Presentación en jornada de SEMG en Madrid sobre la Gestión Clinica en atención primaria

1. Conceptos de Gestión Clínica… y
su aplicación a Atención Primaria
José R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. Índice…
• PRIMERA PARTE: GESTIÓN CLÍNICA en GENERAL
– 01 Lo primero… el marco normativo complejo, confuso y
difuso
– 02 Lo segundo… los posicionamientos
– 03 Lo tercero: aportaciones desde el debate académico
• SEGUNDA PARTE: ¿qué parte es aplicable a primaria?
– 04 El gran primer dilema: externalización profesional o
unidades de gestión clínica
– 05 El segundo dilema: ¿incentivos detallados y duros, o
generales y blandos?
• TERCERA PARTE:
– 06 Ordenado la agenda

3. 01 Lo primero… ver el marco
normativo… complejo, confuso y
difuso

4. https://www.boe.es/
boe/dias/2013/07/2
5/pdfs/BOE-A-20138083.pdf
Disposición final quinta: modifica
Estatuto Marco: servicio activo y
servicios de gestión clínica
Buscando la gestión cínica en el
pajar de una Ley de
farmacovigilancia
Disposición final sexta: modifica LOPS
habilitar para definir
reglamentariamente la gestión clínica
y las garantías para los que opten por
NO ACCEDER A ESTAS FUNCIONES

5. ESTATUTO MARCO actualizado
http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-23101
CAPÍTULO XI: Situaciones del personal estatutario
Artículo 62. Situaciones.
1. El régimen general de situaciones del personal estatutario
fijo comprende las siguientes:
– a) Servicio activo.
– b) Servicios especiales.
– c) Servicios bajo otro régimen jurídico.
– d) Excedencia por servicios en el sector público.
– e) Excedencia voluntaria.
– f) Suspensión de funciones.

6. Artículo 63. Servicio activo. (en rojo lo nuevo)
1. El personal estatutario se hallará en servicio activo cuando
preste los servicios correspondientes a su nombramiento
como tal, o cuando desempeñe funciones de
gestión clínica, cualquiera que sea el servicio de salud,
institución o centro en el que se encuentre destinado, así
como cuando desempeñe puesto de trabajo de las
relaciones de puestos de las Administraciones públicas
abierto al personal estatutario.
Al introducir la conjunción disyuntiva indica , o , indica
que un estatutario, o hace tareas propias como tal, o se
dedica a algo llamado “gestión clínica” (pero las dos cosas
a la vez no se pueden concebir normativamente).

7. Recordatorio
ARTÍCULO 65: estatutarios fijos emigrantes en nuevas formas de
gestión se les garantiza antigüedad, reingreso al servicio activo (x3
años) , pero no reserva de plaza
Artículo 65. Servicios bajo otro régimen jurídico.
• 1. Pasarán a la situación de servicios bajo otro régimen jurídico quienes acepten la
oferta de cambio de su relación de empleo que efectúen los servicios de salud al
personal estatutario fijo, para prestar servicios en un centro cuya gestión sea
asumida bien por una entidad creada o participada en un mínimo de la mitad de
su capital por el propio servicio de salud o comunidad autónoma, bien por otras
entidades surgidas al amparo de nuevas fórmulas de gestión promovidas por el
servicio de salud o comunidad autónoma y creadas al amparo de la normativa que
las regule.
• 2. El personal en situación de servicios bajo otro régimen jurídico tendrá derecho al
cómputo de tiempo a efectos de antigüedad. Durante los tres primeros años
se ostentará derecho para la reincorporación al servicio activo en la
misma categoría y área de salud de origen o, si ello no fuera posible,
en áreas limítrofes con aquélla.

8. Pero… se añade este bis para facilitar la reserva de plaza de origen
a los estatutarios fijos que emigren a nuevas formas de gestión para
desempeñar “servicios de gestión clínica”
Artículo 65 bis. Servicios de gestión clínica.
Se declarará en la situación de servicios de gestión
clínica al personal estatutario fijo que acepte
voluntariamente el cambio en su relación de
empleo que se le oferte por los servicios de salud
para acceder a estas funciones, cuando la
naturaleza de las instituciones donde se desarrollen
las funciones de gestión clínica no permitan que
preste sus servicios como personal estatutario fijo
en activo. En esta situación, este personal tendrá
derecho al cómputo del tiempo a efectos de
antigüedad, así como a la reserva de su plaza de
origen.

9. Ajustes para migrar como estatutario clínico en nuevas formas de
gestión a estatutario que desempeñe “gestión clínica”
Disposición transitoria octava. Pase a la situación de servicios de gestión
clínica desde situaciones distintas al servicio activo.
1. El personal estatutario fijo que, encontrándose en la situación de servicios
bajo otro régimen jurídico del artículo 65 de la Ley 55/2003, de 16 de
diciembre, pase a desempeñar funciones de gestión clínica, será
declarado en la situación de servicios de gestión clínica con
los siguientes efectos:
– a) Si se encontrase dentro de los tres primeros años de la situación de
servicios bajo otro régimen jurídico, tendrá derecho en esta nueva situación al
cómputo de tiempo a efectos de antigüedad y a la reincorporación al servicio
activo en la misma categoría y área de salud de origen o, si ello no fuera
posible, en áreas limítrofes con aquélla.
– b) Si hubiese superado ya los tres primeros años en la situación de servicios
bajo otro régimen jurídico, únicamente tendrá derecho al cómputo de tiempo
a efectos de antigüedad.
– 2. Asimismo, el personal estatutario fijo que pase a la situación de servicios de
gestión clínica desde una situación que no conlleve reserva de plaza o
derecho al reingreso, únicamente tendrá derecho al cómputo de tiempo a
efectos de antigüedad.

10. La LOPS… ¿qué dice, y qué se añade?
https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-21340
Artículo 10. Gestión clínica en las organizaciones sanitarias.
• 1. Las Administraciones sanitarias, los servicios de salud o los órganos de
gobierno de los centros y establecimientos sanitarios, según corresponda,
establecerán los medios y sistemas de acceso a las funciones de
gestión clínica, a través de procedimientos en los que habrán de tener
participación los propios profesionales.
Tales funciones podrán ser desempeñadas en función de criterios que
acrediten los conocimientos necesarios y la adecuada
capacitación.
• 2. A los efectos de esta ley tienen la consideración de funciones
de
gestión clínica las relativas a la jefatura o coordinación de unidades y equipos
sanitarios y asistenciales, las de tutorías y organización de formación especializada,
continuada y de investigación y las de participación en comités internos o proyectos
institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre otros, a asegurar la calidad,
seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles
o el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes.

11. Funciones de gestión clínica en la Ley de
Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS)
• jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y
asistenciales
• tutorías y organización de formación especializada,
continuada y de investigación
• y las de participación en comités internos o proyectos
institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre
otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia,
eficiencia y ética asistencial, la continuidad y
coordinación entre niveles o el acogimiento,
cuidados y bienestar de los pacientes.

12. ¿estatutario raso y estatutario jefe?
¿SE PUEDE SEPARAR COMO “SITUACIÓN DE SERVICIOS
DE GESTIÓN CLÍNICA” del quehacer normal del
estatutario en situación de “servicio activo”
convencional?
LAS FUNCIONES ANTERIORES…
¿SE PUEDEN ACEPTAR VOLUNTARIAMENTE O RECHAZAR
AMABLEMENTE por cualquier profesional fijo de un
centro sanitario?
¿NO SERÍAN UNA OBLIGACIÓN ÉTICA Y PROFESIONAL DE
CUALQUIER MÉDICO O ENFERMERA?

13. Y más Artículo 10 - LOPS…
La ley no habilita, obliga a hacer esto…
• 3. El ejercicio de funciones de gestión clínica estará
sometido a la evaluación del desempeño y de los
resultados. Tal evaluación tendrá carácter periódico
y podrá determinar, en su caso, la confirmación o
remoción del interesado en dichas funciones, y
tendrá efectos en la evaluación del desarrollo
profesional alcanzado.
• 4. El desempeño de funciones de gestión clínica será
objeto del oportuno reconocimiento por parte del
centro, del servicio de salud y del conjunto del
sistema sanitario, en la forma en que en cada
comunidad autónoma se determine.

14. Y aquí llega el añadido innovador para
impulsar la Gestión Clínica
• 5. El Gobierno desarrollará Reglamentariamente lo
establecido en los apartados anteriores,
estableciendo las características y los principios
generales de la gestión clínica, y las
garantías
para los profesionales que opten por
no acceder a estas funciones.

15. Profunda trasformación del espíritu
normativo de LOPS y EM
• La LOPS no habilita: obliga a que una serie de funciones
estén especialmente sometidas a mérito, competencia,
participación, evaluación y reconocimiento.
– Incumplimiento clamoroso…
• La LOPS no separa situaciones de estatutario raso / jefe;
habla de funciones cuya consideración se refuerza y
fomenta.
• El EM se modifica para crear una “casta nómada de gestores
clínicos” que pueden fluir por todas las formas de gestión
con reserva de puesto de trabajo.
• Se convierte una función amplia en una condición
limitativa estructural, que además queda mal definida y
escapa de la regulación de la LOPS con habilitación de
desarrollo reglamentario ulterior (¡miedo da el Real Decreto
que puede aparecer de pronto!)

16. 02 Lo segundo… los
posicionamientos

17. Visiones desde la desconfianza
FADSP
– Las Unidades de Gestión Clínica: ¿un rodeo para la
privatización? ;
– Forma edulcorada de introducir recortes.
– Lo asocia a competición y mercado
– Los incentivos se critican como inductores de la
fragmentación, inhibidores de la cooperación, y
generadores de papeleo y distorsión
– Productividad y ahorros son términos puestos bajo
sospecha
– Disconformidad con la diferenciación en retribuciones
por estamentos o individuos.

18. Visiones desde las especialidades
medicas: FACME (borrador)
• GG = trasferencia de capacidad y
responsabilidad de la toma de decisiones de
gestión a los profesionales para mejorar la
relación entre la calidad y el coste de los
servicios.
• Pareciera que ahora no se asignaran los recursos por
parte de los profesionales…
• Aunque está bien establecida la mejora de eficiencia por
tecnología o episodio, no se expande a impacto en salud
individual o poblacional

19. Características de las UGC para FACME
(1)
UNIDADES MUY DENSAS Y POTENTES (micro-hospitales):
• ¿departamentalización como servicios revitalizados?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Contrato de gestión propio
Dirección Única: responsable + órgano colegiado
Recursos definidos y presupuesto anual
Gestión de recursos materiales y humanos
Organización y normas internas propias
Evaluación continua de balance de resultado clínicos,
económicos y de calidad
7. Atención focalizada en el paciente y estructurada por
procesos

20. Características de las UGC para FACME
(2)
• SINGULARIDAD, VOLUNTARIEDAD Y SEGURIDAD
– Iniciativa de constitución de arriba abajo o de abajo
arriba.
• No se visualiza la trasformación del conjunto del hospital
(extrapolación de los Institutos Clínicos de los años 90)
– El profesional se “adhiere” a una UGC y conserva su
relación jurídica y derechos adquiridos.
• PAPEL DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
– Indicadores de evaluación de resultados para los
contratos de gestión …

21. Otro texto… CESM: plantea debates más
específicos para la aceptación:
• 1 Dependencia de las Gerencias. Carencia de personalidad
jurídica propia.
– Parece lógico evitar los altos costes de transacción de crear intraempresas, y la disfuncionalidad en el hospital de establecer
relaciones comerciales entre unidades que han de cooperar
establemente (los procesos productivos son de carácter múltiple y
acoplado entre servicios y unidades).
• 2 Respeto, en todo caso, de la relación jurídica contractual
del personal sanitario, que podrá acceder a cualquier
iniciativa de Gestión Clínica en centros de gestión directa o
indirecta, sin precisar modificación de tal relación jurídica.
– Desde la antigua definición de la LOPS de funciones (iniciativas) de
gestión clínica, es obvio que deben ser ejercidas naturalmente por
personal estatutario como parte de su función y responsabilidad, y
sin alejarse un centímetro de dicha condición.

22. • 3 Implicación de los profesionales tanto en la gestión
clínica como en la gestión de recursos, lo que obliga
necesariamente a diseñar un proceso de adhesión
voluntario.
– Las decisiones clínicas son inevitablemente asignativas; todas
condicionan la asignación final de recursos; todas implican e
inducen costes; el trabajo de los profesionales es altamente
interdependiente, por lo cual hay gestión de personas, de
equipos, de procesos… ESTO NO PUEDE SER VOLUNTARIO; es
INHERENTE A LA PRÁCTICA CLÍNICA. No hay adhesión
porque está en la naturaleza de la medicina.
• 4 Respeto de los derechos adquiridos del personal.
– Principio general aceptable, pero que debe ser compatible
con los rediseños organizativos que inevitablemente afectan
al conjunto de los centros y servicios (de forma directa o
indirecta, por la precitada inter-dependencia).

23. • 5 Impulsar una organización basada en los
procesos asistenciales, lo cual supone diversos grados
de complejidad, desde la Unidad de Gestión hasta Áreas
funcionales interdisciplinarias, que incluyen integración
intercentros e interniveles, con modelos organizativos
internos participativos, sencillos y eficaces.
– Una organización basada en procesos podría concebirse:
por ejemplo, acuerdos de gestión clínica y evaluación por
procesos, aunque difícil porque sólo la parte bien
estructurada de la medicina puede estandarizarse
suficientemente
– Pero una ESTRUCTURA no puede basarse en procesos,
sino que debe integrar especialidades y unidades en
ÁREAS DE GESTIÓN CLÍNICA, para facilitar que a su vez
éstas orienten los procesos de forma más integrada.

24. • 6 Liderazgo bien definido, con selección
transparente, basada en la igualdad, mérito, capacidad
y publicidad, alejada de servidumbres políticas, con
proscripción de la libre designación, y adecuada al tipo
de Gestión Clínica (Asistencial médica, Cuidados de
Enfermería etc.).
– Bien el anclaje claro en principios de buen gobierno.
– Discrepancia en los “tipos (estamentales) de gestión
clínica”, pues no hay gestión clínica médica,
enfermera, fisioterapéutica, etc.

25. • 7 Contrato de gestión comprensible, asumible, realista
y posible.
– Pedir claridad en estos tiempos puede ser ingenuo, pero es
justo y necesario.
– Si el acuerdo de gestión clínica es el resultado de un diálogo y
negociación, debería garantizarse que nace consensuado.
• 8 Autonomía de Gestión real que implica un soporte,
apoyo absoluto, constante y leal de Gerencias, áreas
de gestión económica, administrativa, logística,
admisión y documentación, con sistemas de
información de costes y asistenciales, accesibles y
fiables, que permitan una evaluación y un control
periódico y permanente.
– Sin infraestructura informativa y cesión de atribuciones no
hay suporte ni espacio posible de la función directiva en el
ámbito clínico.

26. • 9 Incentivos económicos vinculados al grado de
cumplimiento de objetivos, nunca al ahorro del
presupuesto pactado.
– Interesante opción por el modelo de incentivos vía
“torneo”: un dinero separado del presupuesto del centro
se dirige a señalizar diferencias entre quien cumple y
quien no cumple.
– No parece correcto que el ahorro directo en el pacientes
vaya al bolsillo médico; pero esto no significa que los
objetivos, en equilibrio con el presupuesto, no puedan
incorporar en el buen desempeño el ajuste al gasto
establecido.

27. Profundizando en el tema de incentivos en
el texto de CESM (1)
• Los incentivos no pueden en ningún caso estar ligados a un ahorro
sobre el presupuesto pactado, sino al grado de cumplimiento del
mismo, y de los objetivos asistenciales y de calidad establecidos de
acuerdo con las estipulaciones contenidas en el contrato de gestión,
con la excepción expresada en el apartado anterior de aumento de
actividad y aumento de gasto, justificados, que no pueden
suponer una penalización para el personal, en ningún caso.
– Interesante, pero debería haber algún equilibrio entre
actividad adicional y gasto adicional; los contratos
COSTE-VOLUMEN permiten una actividad extra
financiable limitada, pero a partir de un nivel no se
aceptan incrementos adicionales.

28. • Ello conlleva que la administración sanitaria que decida
impulsar la Gestión Clínica, debe posicionar fondos
económicos adicionales para afrontar el pago de esos
incentivos a quienes cumplan los objetivos. Estos fondos son
independientes de la asignación presupuestaria realizada a las
unidades que se integren en el modelo de Gestión Clínica……
• … que tal provisión debe suponer un 25-35% por encima de las
retribuciones fijas hasta ahora vigentes y que deben tener un
componente global, ligado al cumplimiento de objetivos por la
Unidad, Equipo, Instituto o Área y otro individual ligado al
cumplimiento de cada miembro del equipo correspondiente.
CESM estima que la asignación por facultativo no ha de ser
inferior a 12.000 € anuales.
– Bien… esto ya es un debate más sindical que de
modelo; el debate teórico sobre incentivación de
actividades profesionales está en plena ebullición…

29. Profundizando en el tema de incentivos en
el texto de CESM (2)
• La distribución de incentivos ha de guardar
proporcionalidad con el grado de responsabilidad de
cada categoría y en modo alguno ha de existir trasvase
de fondos entre las distintas bolsas asignadas a cada
categoría profesional.
– ¿Bolsas por estamentos? No parece sensato, lo lógico
es que el hospital como un todo integrado se juegue
su bonificación, y luego el reparto interno sea una
tarea del propio hospital (y de sus órganos
colegiados de gobierno y participación)

30. • Debe abandonarse definitivamente el concepto de
incentivos que no sean económicos. Considerar
incentivos al empleo de parte de esos fondos en
reposición de material o formación de personal, es
cargar sobre la economía de los profesionales la
obligación de la empresa de inversión en tales
conceptos, prostituyendo el propio concepto de
incentivo.
– Muy interesante y fundamentado: los incentivos no
monetarios que tiendan a incrementar el abismo
entre las unidades con buen y mal desempeño son
contradictorios (quizás en los mediocres se precise
inversión extra de capital humano y tecnológico).
– Pero los motivadores extrínsecos (reconocimientos no
monetarios del empleador), los intrínsecos
(reputación por benchmarking visible para toda la
red), o los trascendentes (premios y agradecimiento
social) pueden ser altamente incentivadores…

31. • 10 Diseño específico para la Atención
Primaria en función de sus características
peculiares.
– La reflexión en primaria parece más
retrasada que en el resto… Pregunta latente:
• ¿externalización profesional?... Es viable, porque
existe en muchos países, aunque en España
(EBAS catalanas) no han conseguido
generalizarse…
• ¿Internalización como unidades especiales de
gestión clínica? Modelo estatutario adaptado…
pero estatutario

32. 03 Lo tercero… aportaciones
desde el debate académico

33. UNA APROXIMACIÓN DESDE LAS
CIENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN
GESTIÓN CLÍNICA
• Es el Buen Gobierno sanitario
que se desarrolla fomentando el
profesionalismo,
reforzando el papel de las unidades
asistenciales y del trabajo por procesos,
para mejorar los resultados en salud de
pacientes y población
en el contexto de los recursos asignados.

34. 1 Naturaleza
• Enfoque de gobernanza (buen gobierno)
– Rendición de Cuentas
– Transparencia
– Participación
– Inteligencia
– Integridad
• Aplicado al los servicios asistenciales.
– Foco en servicios asistenciales e interacción
clínica

35. Acción:
• Movilización de motivación intrínseca y
trascedente: profesionalismo
• Rediseño organizativo con empoderamiento de
los microsistemas asistenciales:
–
–
–
–
más confianza
más competencias cedidas
mayor espacio de decisión autónoma
más control por resultados y menos por actividad.
• Articular el trabajo por procesos para mejorar la
calidad, la continuidad e integración asistencial.

36. Rediseño organizativo con empoderamiento
de los microsistemas asistenciales:
• ESTRUCTURA: Desfragmentación del especialismo
y el abismo entre niveles, y rediseño de áreas de
gestión clínica y redes que fomenten la integración
asistencial.
• ORGANIZACIÓN: Liderazgo clínico meritocrático y
participativo, acuerdos de gestión clínica plurianual,
y trasparencia de red en recursos, actividad y
resultados.
• FUNCIONAMIENTO: evidencia, procesos,
delegación, calidad, activación de pacientes,
integración de funciones (docencia, investigación,
evaluación de las tecnologías y resultados…) …

37. 3 Propósito
• Resultados de la acción
–mejorar resultados en salud de
pacientes
• IOM: seguridad, efectividad, eficiencia,
personalización, diligencia, equidad…
–mejorar salud población: ampliación
de foco a pacientes que no acceden, y
a acción comunitaria y preventiva.

38. 4 Contexto
• Delimita el marco de acción social y económico
de la gestión clínica (que es la “sostenibilidad
interna”
– Trabajar dentro de los recursos asignados para la
atención sanitaria a la población.
– No aliena a los profesionales de problemas de
sostenibilidad externa: permite y debería fomentar la
abogacía política y social por conseguir más recursos,
cuando el coste de oportunidad sea bajo (frente a
otras alternativas de políticas de bienestar).

39. MACRO
MESO
Entorno
financiero y
regulatorio
que de
soporte
Organización
que facilite el
trabajo de
los equipos
MICRO
Equipos de
alto
rendimiento
centrados en
los pacientes
RESULTADOS
Seguridad
Efectividad
Eficiencia
Personalización
Diligencia
Equidad
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20F
iles/2001/Crossing-the-QualityChasm/Quality%20Chasm%202001%20%20repo
rt%20brief.pdf
RETOS DE REDISEÑO
Reingeniería por procesos
Uso efectivo de TICs
Gestión del conocimiento y competencias
Desarrollo de equipos efectivos
Coordinación-integración asistencial de patologías,
servicios, lugares-niveles, y a lo largo del tiempo
CROSSING THE
QUALITY CHASM:
A NEW HEALTH
SYSTEM FOR THE
21ST CENTURY

40. DOS TEMAS CLAVE
• Olvidar error de la década pasada:
– Poco a poco no parece llegarse a ningún sitio: hay que
trasformar el conjunto del hospital en Áreas de Gestión
Clínica con acuerdos que cubren todo el contrato programa
del centro
– Los pilotajes de Institutos Clínicos singulares, no se
generalizaron, recibieron anticuerpos del resto, y tendieron
a enquistarse.
• Imposible entrar y salir de la gestión clínica:
– no es una situación de régimen de personal a la que se
entra y sale voluntariamente, sino un destino inevitable
del profesionalismo moderno, precondición de la
sostenibilidad de los sistemas públicos de salud para
mantener amplia cobertura y prestaciones.

41. SEGUNDA PARTE: ¿qué parte es aplicable
a primaria?
04 El primer dilema: externalización
profesional o unidades de gestión
clínica

42. COORDINADOR
ÉPICO
TURNO ÉLFICO DE
MAÑANA
TURNO DE TARDE
PARA ENANOS
PRECARIADO DE
REFUERZOS,
GUARDIAS y
URGENCIAS
MUCHA BIODIVERSIDAD EN LAS ESPECIES QUE HABITAN EL
MUNDO DE LA PRIMARIA

43. Externalización profesional
• Tipo EBAS; concesión de facto de un monopolio local de
prestación de servicios a un grupo de médicos de AP,
para que actúen
– Como proveedores de servicios asistenciales
– Como gestores de la prescripción farmacéutica
– Como gestores de la indicación de pruebas y tratamientos
de prescripción directa
– Como organizadores y gestores del resto de personal del
centro de salud
• Con motivadores tanto contractuales (incentivos) como
de propiedad (centro propio y valorización de activos)
– Implica gestionar la propiedad, y el funcionamiento de todos
los elementos estructurales y tecnológicos

44. EBAS: desde 1996 y aún no llegan
al 4% de la AP catalana… ¿es un
modelo realmente generalizable?

45. Internalización como UGC AP…
• Se mantiene propiedad, gestión de
infraestructuras y contratación de personal por el
servicio público de salud
• Se pueden desarrollar diferentes marcos
organizativos
– Gestión contractual convencional (pero bien hecha)
– Modelo reforzado de auto-organización pero sin
modificación del régimen de personal
– Modelo basados en migración hacia relación
estatutaria especial y activación del papel sistémico
(copilotar el área de salud)

46. Modelo de reforzado de auto-organización
(sin modificación del régimen de personal) (1)
• Organización colegiada y autónoma de jornada
laboral semanal
– Reconsiderar diferenciaciones por turnos y tareas
– Reparto justo y solidario de tiempo y esfuerzos
• Gestión local de temas cotidianos de:
– recursos humanos (suplencias, interinidades, etc.)
– y de gastos menores (sistemas de cajas pagadoras)
• Acuerdo de gestión clínica con evaluación y
fijación de bonificaciones y penalizaciones

47. Modelo de reforzado de auto-organización
(sin modificación del régimen de personal) (2)
• Director: figura funcional, aliviada de parte de su
carga asistencial, y con nombramiento y cese
basado en modelos de buen gobierno
– EQUIPO + EQUIPOS DEL AREA + GERENCIA
– apoyo por junta facultativa (¿área?)
• Reforzar la capacidad de influencia en hospital y
en servicios socio-sanitarios: director de orquesta
– Determinar la cartera de pruebas diagnósticas y
servicios auxiliares de tratamiento (servicios de
indicación directa)
– ¿Pactos de consumo / utilización, con especializada?

48. Modelo con relación estatutaria especial y
activación del papel sistémico
• Debate sobre relación estatutaria especial…
– Oposición (evaluación competencias) habilita o
acredita ejercicio como especialista en SNS
– Concurso (ajuste a desempeño requerido a nivel
local) se desarrolla en las áreas, distritos o centros
(¿comité conjunto de credenciales?)
• Ventaja de que los miembros de un equipo puedan
opinar sobre incorporaciones sucesivas
• ¿También desventajas?: el peligro de nepotismo a ras
de suelo se debe minimizar con las estructuras de buen
gobierno

49. La atención primaria no es sólo el
centro de salud: debates organizativos
• ¿Gestionar desde una gerencia autonómica remota?
• ¿Qué papel ha de tener el área?: el declive del paradigma
del hospital general rodeado de sus centros de salud.
• ¿Hay un papel para el “distrito” como unidad construida de
abajo a arriba por los centros de salud / EAPs?
– Para mancomunar servicios centrales y generales
– Para los servicios sanitarios de apoyo o relacionados con la
atención primaria
•
•
•
•
•
•
Fisioterapia
Psico-profilaxis obstétrica
Equipos de soporte de atención domiciliaria
La salud buco-dental
La salud mental
Los servicios socio-sanitarios

50. CONSEJO DE GOBIERNO
DEL ÁREA DE SALUD
COMISIÓN DELEGADA
HOSPITAL
Director – Gerente del Área de Salud
(Unidad de apoyo a la gestión)
C
Director Gerente
del Hospital
EAP
EAP
EAP
EAP
EAP
EAP
EAP
Unidades de
apoyo
Fisio+ obstetric+
ESAD
Bucodental
S Mental
Socio-Sanit
H
Modelo basado en la propuesta del Libro
Blanco de la Sanidad de Madrid , 2011
http://librosanidadmadrid.es

51. 05 El segundo dilema: ¿incentivos
detallados y duros, o agregados y
blandos?

53. http://bma.org.uk/news-viewsanalysis/news/2013/november/gp-contract-changesput-care-before-targets

54. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1312287
Quizás el único acuerdo entre Republicanos y Demócratas es la
necesidad de moverse desde los pagos a proveedores basados en el
volumen de actividad, hacia los pagos basados en el valor añadido.
Más que pagar por actividad, se aspira a pagar por resultados que
tengan en cuenta calidad y costes

55. http://www.ohe.org/publications/article/contr
acting-for-quality-in-the-nhs-140.cfm
Revisión del papel de los incentivos
financieros y no financieros, así como
del papel de la competencia por
comparación en entornos de servicios
públicos

56. http://www.nhsemployers.org/Aboutus/Public
ations/Documents/qof-2013-14.pdf

57. principles relating to the QOF
(Quality and Outcomes Framework)
• Los indicadores deberían basarse en lo posible, en la mejor evidencia
disponible
• El número de indicadores en cada condición clínica debería quedar
reducido a una cantidad compatible con la evaluación precisa de la
asistencia prestada al paciente.
• Los datos nunca deben ser recogido para el mero propósito de la
evaluación
• …
• Nunca pedir y recoger el mismo dato dos veces…
•
•
•
•
•
1. Indicators should, where possible, be based on the best
available evidence.
2. The number of indicators in each clinical condition should be
kept to the minimum number compatible with an accurate
assessment of patient care.
3. Data should never be collected purely for audit purposes.
4. Only data which is useful in patient care should be collected.
The basis of the consultation should not be distorted by an over
emphasis on data collection. An appropriate balance has to be
struck between excess data collection and inadequate sampling.
5. Data should never be collected twice e.g. data required for
audit purposes should be data routinely collected for patient
care and obtained from existing practice clinical systems.

58. AHORROS
%
%
objetivos
Bolsa de
incentivos
%
%

59. TERCERA PARTE:
06 Ordenando la agenda

60. Cinco nodos de decisión
1. Modelo base: externalización profesional o
internalización vía UGC AP
2. Intensidad del autogobierno: desde mayor confort
funcional, hasta asumir trasferencias de riesgo
mayores
3. Papel sistémico: desde buena medicina y enfermería
de atención primaria, hasta papel de director de
orquesta (copilotos)
4. Uso de los incentivos: diferenciación individual o
integración grupal; ¿qué intensidad?
5. Rol de las profesiones: ¿momento para redefinir y
estabilizar un nuevo equilibrio?

61. SALVAR A LOS MAS FRÁGILES Y
TERMINALES DEL COMBINADO
ABANDONO + OBSTINACIÓN
TERAPÉUTICA
ACOTAR LA ACTUACIÓN DEL
ESPECIALISTA DEL HOSPITAL Y
ASUMIR EL PAPEL DE DIRECTOR
DE ORQUESTA
ACTIVAR A PACIENTES Y FAMILIA
PARA QUE SEAN SUS PROPIOS
MÉDICOS Y ENFERMERAS

62. 5 mensajes del sistema sanitario para la
primaria
1. Dejad de ver gente tan sana y dad más prioridad a
crónicos, graves y frágiles
2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su
familia
3. Automatizad y matad la burocracia con tecnología,
inteligencia, e ingenio
4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los
hospitales
•
•
Necesitamos directores de orquesta
No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos
5. Decargarse y descargar a los servicios sociales

63. Y algunos mensajes de la primaria al
sistema
• A los políticos:
– Controlar la pulsión de accesibilidad (aunque enfade a algún
alcalde)
– Controlar la fascinación tecnológica
• Del high-tech al high-touch
– Acompañar las preferencias expresadas por la AP con la
correpondiente dedicación, atención y recursos
• A los responsables institucionales y técnicos:
– Evitar modas cambiantes y complejidades gerencialistas
• Que no sea necesario ser economista para ser médico
– Razonabilidad, diálogo, sensatez y perspectiva
• Y sobre todo, cumplir los acuerdos y consolidar capital de confianza