1. The Canon of Medicine
Principios de las Pruebas de Medicamentos
• “La droga debe ser libre de calidad accidental
extraordinaria".
• "Debe ser utilizado en una enfermedad simple
no complicada.
• "La droga debe ser probada con dos tipos
opuestos de enfermedades, porque a veces una
droga cura una enfermedad por sus calidades
esenciales y otro por accidente”.
• "La calidad de la droga debe corresponder a la
fuerza de la enfermedad.
• "El tiempo de acción debe ser observado, para
que esencia y accidente no sean confundidos".
• "El efecto de la droga debe ser visto para
ocurrir constantemente o en muchos casos, para
si esto no sucedió, fue un efecto accidental".
• "La experimentación debe ser hecha con el
cuerpo humano, para probar una droga en un
león o un caballo no quizás demuestre nada
acerca de su efecto en el hombre".
Avicenna 1025 DC

2. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Investigación y Buenas prácticas
Clínicas en Neumología
José Torres Sales
Neumólogo
Facultad de Medicina de San Fernando
Universidad Nacional Mayor de San Marcos

3. Experimentos Humanos en Nazis
“Nosotros necesitamos unas 150 mujeres en el mejor
estado de salud posible... Confirmamos su respuesta
positiva, pero consideramos que el precio de 200
marcos por mujer es demasiado alto. Nosotros
proponemos pagar no más de 170 marcos por
mujer... Los experimentos fueron realizados. Todas
las personas murieron. Necesitamos lo más pronto
posible un nuevo envío...” (CGBG).
Compañía IG Farben
Alemania 1943

4. Experimentos Humanos en Nazis
• Vacunas del tifus.
• Edemas gaseosos y con
inyecciones letales fenólicas.
• sulfanilamidas .
• Gas Zyklon-B .
• Efectos de la administración
conjunta de metanfetamina y
fenobarbital.
• Las propiedades anestésicas
de la administración de
hexobarbital sódico e hidrato
de cloral en intervenciones
quirúrgicas a sujetos sanos.
• Inyecciones letales de
apomorfina.
Joachim Mrugowsky Coronel-director del Instituto Central de Higiene de las
Waffen SS Universidad de Berlín

5. En Nüremberg 17 médicos fueron condenados
por excesos durante experimentos en miles de seres humanos

6. Aspectos éticos y regulatorios
en Investigación Clínica
Autorregulación de los médicos no bastó:
 En 1956, infección deliberada de niños deficientes
mentales con virus de hepatitis
 En 1963, inyección de células cancerosas a
pacientes ancianos sin cáncer
 Desde 1932 a 1972, estudio de la evolución de la
sífilis en pacientes, sin indicarles tratamiento con
Penicilina

7. Guías Éticas Fundamentales en
Investigación Biomédica con Seres
Humanos
Año de Revisión y Creación Fuente
Código de Núremberg 1947 Tribunal Militar de Núremberg
Declaración de Helsinki 1964,1975,1983,1989,1996 Asociación Médica Mundial
Informe Belmont 1979 Comisión Nacional para la
protección de Seres humanos en
Investigación Médica y Conductual
Guías éticas Internacionales sobre Propuesta en 1982 Consejo para las organizaciones
Investigación Biomédica con seres Revisada en 1993 internacionales de Organizaciones
humanos Aprobadas en 2002 médicas en colaboración con la
OMS
Las guías Consolidadas de Normas 1996 Conferencia Internacional para la
de Buenas prácticas clínicas armonización de los requisitos
técnicos para el registro de
medicamentos de uso humano
Convenio para la protección de los 1997 Consejo de Europa
derechos humanos con respecto a
la aplicación de Biología y Medicina

8. Compromisos
Principios rectores
1. Respeto a la persona
2. Beneficencia
3. Justicia

9. Respeto a la persona
• Ser tratada como una persona autónoma
– Capáz de deliberar sobre sus metas personales y actuar en
consecuencia.
– Consideración a sus opiniones y elecciones
– Recibir toda la información y el tiempo necesarios para la
toma de sus decisiones comunicandoles.
• Posibilidad de existencia directa de beneficios para ellos
• Probabilidad de que la información aprendida ayude a futuros pacientes.
• No existe seguridad de que el tratamiento sea necesariamente
beneficioso para él o la comunidad.
• Puede desarrollar efectos tóxicos secundarios y alguno de ellos ser
serios.

10. Beneficencia
–Maximizar beneficios con los
menores riesgos.
–Equilibrar los beneficios obtenidos por
la sociedad y el individuo.

11. Justicia
– Distribución equitativa de los riesgos y
beneficios entre los sujetos del estudio.
– Los beneficios pueden alcanzar a otras
personas de igual grupo social.

12. Qué es Buenas Practicas
Clínicas?
“ Es el standard para el diseño , conducción,
performance, monitoreo , auditoría,
registro,análisis y reporte de estudios clínicos
que provee datos y resultados de reportes
creibles y exactos , y que los derechos,
integridad y confidencialidad de los sujetos de
estudio esten protegidos ”
(ICH GCP)

13. ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas
(mayo de 1996)
Principios
• CRI/CE: responsabilidades, composición,
funciones, funcionamiento, procedimientos.
• Investigador: calificaciones, acuerdos, recursos,
cuidado de los sujetos, adherencia al protocolo,
consentimiento, etc.
• Patrocinante: funciones, control de calidad,
diseño del estudio, financiamiento, monitoreo,
etc.

14. ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas
(mayo de 1996)
• Protocolo:
información, objetivo, diseño, selección, tr
atamientos, pruebas de eficacia y
seguridad, estadística, ética, control de
calidad, política de publicación.
• Manual del investigador

15. Buenas Prácticas Clínicas
Resumen principal (1)
• Derechos, seguridad y el bien de los pacientes
prevalecen sobre los intereses de la ciencia y la
sociedad.
• Los Inidividuos involucrados en un estudio
deben ser calificados para
educación, entrenamiento y experiencia para
realizar sus tareas.
• Los estudios deberían ciéntificamente
escuchados y guiados por principios éticos y en
todos sus aspectos.
• Los procedimientos necesarios para asegurar la
calidad del estudio deben ser completados.

16. Buenas Prácticas Clínica
Resumen principal (2)
• Información Clínica y No clinica en un Registro debe ser
adecuado para soportar el estudio.
• Conducir el estudio de acuerdo a la Declaración de
Helsinky (1996)
• El protocolo debe proveer los criterios de Inclusión y
exclusión, monitoreo y política de publicación.
• El Investigador/sponsor deben considerar una guía
relevante.
• La información registrada, transportada y almacenada
debe permitir un reporte exacto,interpretación y
verificación y registros confidenciales del sujeto.

17. Normatividad
• Declaración de Helsinski
• GCP-ICH
• Dpto. de Capacitación
• Aprobación Comité de Etica
• Aprobación Comité de Investigación
• Aprobación Gerencia hospitalaria
• Aprobación INS (MINSA)

18. Fase Clínicas de Investigación
No. de Ensayos
NRO DE ENSAYOS
70 65
60
50
41
40
NRO DE ENSAYOS
30
22
20
10
1 1
0
I II III IV Total:
Perú 2009 - INS

19. Fases Clínicas de Investigación
Fase I: (Farmacocinética y Farmacodinámica)
• OBJETIVO : Evalua la seguridad y tolerabilidad de
la droga y determinar sus características
farmacocinéticas y farmacodinámicas.
• Pacientes o voluntarios sanos, dependiendo de la
enfermedad para la que se está desarrollando la
droga.
• Varones y mujeres post-menopáusicas.
• Grupos pequeños entre 20 y 100 en condiciones
altamente controladas.

20. Fases Clínicas de Investigación
Fase II: (Eficacia y Dosis)
• Participan en esta fase aproximadamente 300
- 1000 pacientes portadores de la enfermedad
a fin de determinar la eficacia del producto.
Esta fase continúa recolectando información
sobre la seguridad del producto.

21. Fases Clínicas de Investigación
Fase III: (Confirmación de Dosis, Eficacia y Seguridad)
• Se evalúa la nueva terapia en una población mucho
más grande y diversa para ampliar los hallazgos sobre
la eficacia y la seguridad demostradas en ensayos
anteriores.
• Evalúan la droga en personas con grandes problemas
médicos subyacentes, en pacientes jóvenes o
mayores, en pacientes que toman diferentes
medicamentos en forma concomitante y en pacientes
con una gran diversidad racial y étnica.

22. Fases Clínicas de Investigación
Fase IV: Evaluación de seguridad a largo plazo.
• Son exigidos por los organismos regulatorios y
pueden ser de vigilancia de seguridad de la droga
y/o otros tipos de estudios para ampliar la
información acerca de la droga que siendo
importante, no se ha incluido en el expediente
inicial.
• Incluye datos no obtenidos en las fases previas y
observar y vigilar cualquier efecto secundario .

23. Una propuesta para cambios radicales en el proceso
de Aprobación de una droga
• Sólo el 8% de los modelos animales de estudios clínicos pasan a estudios
humanos.
• Los estudios Fase I tiene una tasa de falla de 40%.
• Los que pasan a Fase II tiene una tasa de falla 70%.
• Los estudios de Fase III tiene una tasa de falla del 50%.
Wood AJ. N Engl J Med. 2006;355:618-623.

24. Porqué desarrollar nuevos antibióticos?
Continuo desarrollo y diseminación de Cepas resistentes
Resistencia Emergente a Antibióticos
actuales
DRSP: Incidencia de Multiresistencia
VRE: Incidencia cada vez mayor.
GNB: Incidencia cepas Multi y
panresistentes.
MRSA: Aumento de Infecciones en la
comunidad
VISA /VRS: Mínima emergencia
Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl. 4): 23–31

25. Nuevos Antibacterianos en desarrollo( FDA)
Problema 1: La mayoría son derivados de antibióticos ya aprobados
Fase Medicamentos
I (PK) FQ, No FQs,
Oxazolidinonas,
Inhibidores de
deformilasa
• Problema 1: La mayoría son II ( Dosis ) Cefalosporinas anti
MRSA, Doripenem
miembros modificados de
familias ya existentes III ( Ensayos Clínicos) Ceftobiprol,
Garenoxacina,
Telavancina,
Dalvabancina,
IV ( Aprobación FDA) Telitromicina y
Gemofloxacina
Power JH Clin Microbiol Infect 2004, 10:23.31

26. Nuevos Antibacterianos en desarrollo( FDA)
Problema 2 : Largo proceso ( 10 años) muy pocos alcanzan el
mercado.
Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl. 4): 23–31

27. Nuevos antibacterianos en desarrollo ( FDA)
Problema 3: La seguridad ( Los eventos adversos) no se logran establecer
plenamente antes de la introducción al mercado.Muchos son retirados
precozmente.
Quinolonas Total (%) TGI(%) SNC(%) Piel(%)
Ciprofloxacina 5.8 3.4 1.1 0.7
Levofloxacina 2-10 5.1 0.2-1-1 Menor 1
Sparfloxacina 13.7 11.4 4.2 5.1
Grepafloxacina 47 15 5 2.0
Trovafloxacina 12.7 6.1 4.4 0.2
Gatifloxacina 29 9 4 1
Moxifloxacina 33 20 7 3
Bal P JAC 2003; 51: 21-27

28. Nuevos Antibacterianos* Papel de la Industria
Problema 4: Los antibióticos no son rentables como otros
grupos de medicamentos (Cardiovasculares o SNC)
2. Antibióticos
1. Cardiovascular
Estatina más vendida más vendido 2003
2003: 2.1 Billones
9.23 Billones doláres doláres
3. SNC
Analgésico más vendido
5.86 Billones
doláres
Power JH Clin Microbiol Infect 2004, 10:23.31

29. Número de Ensayos Clínicos
Especialidad
NRO DE ENSAYOS
70
60
50
40
30
NRO DE ENSAYOS
20
10
0
Perú 2009- INS

30. Estudios Clinicos Respiratorios
2009

31. Estudios Clínicos Respiratorios
2009
Sudamérica

32. Estudios Respiratorios activos en
Asma/EPOC
1. Recruiting Study to Investigate the Efficacy of Symbicort SMART. Condition: Asthma
Interventions: Drug: Symbicort Turbuhaler; Drug: Terbutaline Turbuhaler.
2. Recruiting Montelukast Asthmatic Smoker Study Condition: Asthma Interventions:
Drug: montelukast sodium; Drug: Comparator: Placebo; Drug: Comparator: fluticasone; Drug: Compa
rator: Placebo.
3. Recruiting Effects of Mometasone Furoate/Formoterol Combination Versus Formoterol and
Mometasone Furoate Alone in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (Study P04230AM4)
Condition: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Interventions: Drug: Mometasone
furoate/formoterol (MF/F) combination; Drug: Mometasone furoate/formoterol (MF/F)
Combination; Drug: Mometasone furoate MDI (MF MDI); Drug: Formoterol MDI;Drug: Placebo
4. Recruiting Effects of Mometasone Furoate/Formoterol Combination Versus Formoterol and
Mometasone Furoate Alone in COPD (Study P04229AM4) Condition:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Interventions: Drug: Mometasone furoate/formoterol
(MF/F) combination; Drug: Mometasone furoate/formoterol (MF/F)
combination; Drug: Mometasone furoate MDI (MF MDI); Drug: Formoterol MDI; Drug: Placebo
5. Recruiting Phase 4 Fluticasone Furoate Nasal Spray (VERAMYST) Long Term Pediatric Growth Study.
Condition: Perennial Allergic Rhinitis Intervention: Drug: fluticasone furoate nasal spray
Asthma Perú | Open Studies

33. Ensayos Clínicos en un Servicio de
Neumología en un Hospital de IIIer Nivel
Año EC Enfermedad NEC/Enfermedad
2000 6 Asma, EPOC, Fibrosi 5
s quística,Sindrome
de Distres
2001 8 Asma, EPOC, 7
trastorno del sueño
2002 5 Asma, EPOC, 4
trastorno del sueño
2003 8 Fibrosis quística, 7
EPOC, trastorno del
sueño, Asma
Archivos de Bronconeumología 2004

34. Tipos de investigación clínica
Diseño local Diseño internacional
• Hospital • Grupos académicos internacionales
• Grupos académicos nacionales • Industria farmacéutica

35. Diseño
• Prospectivo
• Aleatorizado
• Doble ciego
• Series paralelas
• Objetivos :
– seguridad
– tolerabilidad
– eficacia

36. Selección del centro
Evaluación del centro
Aprobación del centro
Presentación del proyecto intrahospitalariamente
Aprobación local del proyecto
Aprobación por el MINSA
Reunión de investigadores
Inicio del reclutamiento
Trabajo asistencial
Fin del estudio

37. Evaluación del centro
Facilidades disponibles
1. De la Unidad de Investigación
1. Recursos humanos calificados
2. Ambiente que garantice la confidencialidad
3. Medios de comunicación
2. Del Centro Hospitalario
1. Laboratorio
2. Imágenes
3. Servicio de emergencia
4. Archivo de Hras. Clínicas
3. Capacidad de reclutamiento
1. Base de datos
2. Interrelación con otros Servicios

38. Desarrollo del estudio
• Pre-selección del paciente
• Consentimiento informado
• Selección
• Aleatorización
• Evaluación médica
• Administración de tratamiento
• Evaluación durante y post – tratamiento:
– respuesta
– eventos adversos
• Registro en historia clínica
• Registro en formatos del estudio (papel o electrónico)
• Monitoreo : limpieza de datos
• Transmisión a casa matriz (base de datos)
• Resolución de inconsistencias
• Cierre
• Análisis y publicación

39. Equipo de investigación
• Investigador principal
• Co - investigadores
• Coordinadora de estudio
• Enfermera de estudio
• Técnico administrativo
• Monitor local

40. Requerimientos infraestructura
• Oficina • Equipo de cómputo
• Muebles de oficina • Impresora
– mesa de trabajo
• Líneas telefónicas (2)
– sillas
– archivadores • Fax
• Almacén de drogas • Fotocopiadora
• Almacén de muestras / • Acceso internet
equipos
• Archivo de H.Cl

42. Debemos hacer investigación?
SI
• Ventajas
– País
– Institución
– Hospital
– Personal
– Paciente

43. Ventajas : País
• Generación de puestos de trabajo.
• Prestigio internacional.
• Brindar Rp a pacientes:
– sin otras alternativas terapéuticas
– de bajos recursos.
– que de otra forma no tendrìan acceso a estas
opciones terapéuticas.
• Ingreso de divisas

44. Ventajas : institución
• Prestigio internacional.
• Relaciones internacionales.
• Capacitación del personal.

45. Ventajas : Hospital
• Académicas :
– Prestigio internacional
– Difusión de metodología de trabajo
– Cumplimiento de uno de sus roles como nivel IV
– Capacitación del personal.
– Mayor permanencia del personal médico
• Económicas :
– Ahorro ( fármacos, laboratorio, imágenes)
– Overhead (reconocimiento)
• Equipamiento
– Informática
– Mobiliario
– Comunicaciones : teléfono, fax, e - mail, fotocopiadora
– Cadena de frío : refrigeración.

46. Ventajas :Médicos
• Académicas
– Prestigio
– Relaciones internacionales
– Rigurosidad metodológica
– Participación en generación de conocimientos
– Capacitación en últimas tecnologías
• Económicas
– Mejora de ingresos

47. Ventajas : Pacientes
• En pacientes con enfermedad avanzada
Oportunidad de recibir alternativas nuevas de tratamiento
ante ausencia de rp convencional.
– evaluación internacional de su situación.
• En pacientes con enfermedad temprana
– Oportunidad de recibir alternativas nuevas de
tratamiento.
– Oportunidad de recibir el mejor tratamiento
convencional.
– Realización de pruebas y exámenes de ayuda al
diagnóstico no disponibles en la instituciòn.
• Para todos los participantes
– Acceso permanente a sus médicos tratantes.
– Seguimiento riguroso.

48. Investigación Clínica
Es la expresión de
la relación de confianza que une
tradicionalmente al
médico y al paciente:
el encuentro de
una conciencia y de una confianza
Contreras MC, Rev. Peruana de Oncología Médica Vol 4 N`1,4-6