Qué es la serie Road Map? Si no se dispone de un tutor personal, la serie USMLE Road Map constituye el mejor método para revisar los conceptos principales y la información de las ciencias médicas. ¿Por qué es necesario un Road Map? Se pueden consultar con rapidez y facilidad las notas y los libros de anatomía; además, es de gran utilidad para la preparación del USMLE y otros exámenes.

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2. LANGE
USMLE
ROAD MAP
FARMACOLOGÍA
BERTRAM KATZUNG, MD, PhD
Professor Emeritus
Department of Cellular and Molecular Pharmacology
University of California,San Francisco
ANTHONY TREVOR, PhD
Professor Emeritus
Department of Cellular and Molecular Pharmacology
University of California,San Francisco
Traducción:
Dr. Camilo de la Fuente Sandoval
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA
MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

3. Editor sponsor: Javier de León Fraga
Corrección de estilo: Aurelio García Magaña Supervisor
de edición: Camilo Heras Martínez Supervisora de
producción: Olga A. Sánchez Navarrete
USMLE ROAD MAP PARA FARMACOLOGÍA
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español por,
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Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C.P. 01376, México, D.F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736
ISBN 13: 978-9-70-106141-1
ISBN 10: 970-10-6141-1
Translated from the second English edition of USMLE Road Map: Pharmacology
Copyright © 2006, 2003 by McGraw­Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN 0­07­144581­1
1234567890
Impreso en México
09865432107
Printed in Mexico
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosifi-
cación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo,
ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que
haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa
o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha infor-
mación se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular,
habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que
la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o
en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fárma-
cos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información
sobre los valores normales.

4. C O N T E N I D O
Uso de la serie Road Map para una revisión satisfactoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Capítulo 1 ­ Principios generales de farmacología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
I. Definiciones 1
II. Principios de farmacocinética 1
III. Principios de farmacodinámica 6
IV. Regulación y desarrollo de fármacos 11
Problemas clínicos 11
Respuestas 13
Capítulo 2 ­ Farmacología del sistema nervioso autónomo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
I. Anatomía autonómica 14
II. Bioquímica de transmisores 14
III. Fisiología de la acción autonómica 17
IV. Fármacos colinomiméticos 20
V. Fármacos colinolíticos y pralidoxima 22
VI. Simpatomiméticos 24
VII. Bloqueadores de adrenorreceptores 27
Problemas clínicos 29
Respuestas 30
Capítulo 3 ­ Farmacoterapia para enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
I. Hipertensión 31
II. Angina de pecho 36
III. Insuficiencia cardiaca 38
IV. Arritmias cardiacas 41
V. Diuréticos y otros fármacos que actúan en el riñón 44
Problemas clínicos 47
Respuestas 48
Capítulo 4 ­ Fármacos para alergia, inflamación, trastornos sanguíneos e inmunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
I. Histamina y antihistamínicos 49
II. Serotonina y fármacos relacionados 49
III. Eicosanoides 52
IV. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y fármacos utilizados en fiebre, dolor leve y dolor de cabeza 53
V. Fármacos utilizados en la gota 54
VI. Fármacos antilípidos 55
VII. Anticoagulantes, fármacos antiplaquetarios y fibrinolíticos 56
VIII. Fármacos utilizados en anemias y otros trastornos de formación sanguínea 57
IX. Fármacos utilizados en el asma 59
Problemas clínicos 61
Respuestas 62
Capítulo 5 ­ Fármacos del sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
I. Introducción a los fármacos para el sistema nervioso central (CNS) 64
II. Sedantes hipnóticos 64
III. Fármacos antiepilépticos (AED) 68
IV. Anestésicos generales 71
V. Anestésicos locales 72
iii

5. iv Contenido
VI. Relajantes del músculo esquelético 73
VII. Fármacos para el parkinsonismo y otros trastornos del movimiento 75
VIII. Fármacos para la psicosis y el trastorno bipolar 77
IX. Antidepresivos 79
X. Analgésicos opioides 81
XI. Fármacos de abuso 84
Problemas clínicos 85
Respuestas 87
Capítulo 6 ­ Hormonas y otros agentes endocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
I. Fármacos hipotalámicos e hipofisarios 89
II. Fármacos tiroideos 90
III. Esteroides suprarrenales y antagonistas 91
IV. Fármacos gonadales, antagonistas e inhibidores 93
V. Fármacos pancreáticos 95
VI. Fármacos que afectan el metabolismo mineral del hueso 98
Problemas clínicos 99
Respuestas 101
Capítulo 7 ­ Agentes antimicrobianos: antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
I. Inhibidores de la síntesis de la pared celular: penicilinas 102
II. Inhibidores de la síntesis de la pared celular: cefalosporinas, carbapenems y vancomicina 104
III. Inhibidores de la síntesis de proteínas: macrólidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol 106
IV. Inhibidores de la síntesis de proteínas: aminoglucósidos, estreptograminas y linezolida 108
V. Inhibidores de la síntesis de ácido fólico: sulfonamidas y trimetoprim 110
VI. Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos: fluoroquinolonas 112
VII. Fármacos antimicobacterianos 113
VIII. Antimicrobianos diversos 114
Problemas clínicos 115
Respuestas 117
Capítulo 8 ­ Fármacos antimicóticos, antivíricos y antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
I. Fármacos antimicóticos 119
II. Fármacos antivíricos 121
III. Fármacos antiparasitarios 125
Problemas clínicos 127
Respuestas 131
Capítulo 9 ­ Fármacos antineoplásicos e inmunofarmacología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
I. Quimioterapia para el cáncer 132
II. Inmunofarmacología 137
Problemas clínicos 140
Respuestas 142
Capítulo 10 ­ Toxicología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
I. Introducción 144
II. Químicos ambientales 144
III. Químicos de la agricultura 145
IV. Metales pesados 146
V. Manejo del envenenamiento 147
Problemas clínicos 149
Respuestas 151
Capítulo 11 ­ Temas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
I. Farmacología gastrointestinal 153

6. Contenido v
II. Vacunas y otros materiales de inmunización 155
III. Productos herbolarios y suplementos nutricionales 156
IV. Interacciones farmacológicas 159
Problemas clínicos 160
Respuestas 163
Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

7. U s o d e l a
Serie Road Map
p a ra u n a rev i si ó n sa t i sf a c to ri a
¿Qué es la serie Road Map?
Si no se dispone de un tutor personal, la serie USMLE Road Map constituye el mejor método para revisar los con­
ceptos principales y la información de las ciencias médicas.
¿Por qué es necesario un Road Map?
Se pueden consultar con rapidez y facilidad las notas y los libros de anatomía; además, es de gran utilidad para la pre­
paración del USMLE y otros exámenes.
¿Cómo funciona la serie Road Map?
Forma sinóptica: vincula los datos en un marco de referencia conceptual de tal manera que se comprenden las ideas
y se retiene la información.
Negritas y cursivas: resaltan las palabras y frases para poder recordar con facilidad los conceptos relevantes.
Explicaciones claras: se han depurado a través de años de interacción con los estudiantes. Destacados autores redac­
taron el material, seleccionados por su excelencia académica o su experiencia en la preparación de estudiantes para
presentar diversos exámenes.
Ilustraciones: ofrecen representaciones gráficas que favorecen la comprensión y memorización.
CORRELACIÓN
CLÍNICA
Correlaciones clínicas: vinculan los temas con sus aplicaciones clínicas y,
en consecuencia, simplifican también la comprensión y memorización.
Problemas clínicos: ofrecen casos prácticos para responder las preguntas
del USMLE basadas en situaciones hipotéticas.
Explicación de las respuestas: constituyen herramientas de aprendizaje
que permiten reconocer fortalezas y debilidades.

8. Agradecimientos
Nuestras gracias a Jason Malley, Karen Edmonson
y Regina Y. Brown por sus esfuerzos editoriales
ix

9. 11
PRINCIP IOS GENERALES
FARMA C OL OGÍA
I. Definiciones
A. La farmacología es la ciencia de la interacción a un nivel molecular de los químicos
con los seres vivos.
B. La toxicología es el área de la farmacología que trata con los efectos indeseados de
los químicos en los seres vivos.
C. Los fármacos son químicos que alteran la función de los seres vivos por interacciones a
nivel molecular. Estos cambios funcionales suelen ser benéficos (terapéuticos) o tóxicos.
D. Los sitios de unión de los fármacos son los componentes de los seres vivos con
los que los fármacos interactúan. Si la unión de un fármaco produce un cambio
funcional, el sitio donde ocurre se llama receptor. Si no hay alteración en la función
después de la unión del fármaco, se le nombra sitio de unión inerte.
E. La farmacocinética describe las acciones de los sistemas biológicos en los fármacos,
incluyendo la absorción, distribución y eliminación.
F. La farmacodinámica describe las acciones detalladas de los fármacos en los sistemas
vivos.
II. Principios de farmacocinética
A. Movimiento de los fármacos en el cuerpo
1. Los fármacos, para que los absorba y distribuya el organismo humano, cruzan ba­
rreras como la pared intestinal y la hematoencefálica. Esto requiere difusión pasiva
o transporte activo.
2. La difusión pasiva a través de membranas de lípidos requiere cierto grado de solu­
bilidad en los lípidos.
a. La solubilidad en los lípidos la determina, en parte, la carga eléctrica de la
molécula.
b. Para los ácidos y bases débiles (las cuales incluyen la mayor parte de los fárma­
cos), la carga es determinada por el pH del medio, de acuerdo con la ecuación
de Henderson­Hasselbalch:
Log (forma protonada/forma no protonada) pKa pH
donde la forma protonada de un ácido débil carece de carga y es más liposo­
luble. La forma no protonada de una base débil es más liposoluble y carece de
carga (fig. 1­1).
3. El transporte activo de los fármacos por moléculas acarreadoras especiales ocurre
si los fármacos se estructuran en relación con moléculas endógenas, como los ami­
noácidos o los azúcares. Algunos fármacos muy grandes o muy polares (vitamina
1
CCAA PP ÍÍ TT UU LL OO 11
DE

10. 2 USMLE Road Map Farmacología
Sangre
pH = 7.4
Orina
pH = 5.4
Membrana
lipídica
Difusión
lipídica
RNH2
(1 mg/L)
RNH2
(1 mg/L)
Forma soluble
en lípidos
Henderson-
RN+
H3
(1 mg/L)
RN+
H3
(99 mg/L)
Forma insoluble
en lípidos
Figura 1-1. El atrapamiento Henderson-Hasselbalch ocurre cuando un fármaco ácido
débil o básico débil se equilibra separando regiones con diferente pH a través de la
membrana. Para una base débil, como el fármaco hipotético que se muestra (pKa = 7.4),
la región con un menor pH (mayor concentración de protones) atrapa más fármaco
porque la forma protonada contiene menos lípido soluble y no puede difundirse cuando
regresa a través de la membrana. La ecuación de Henderson-Hasselbalch predice que
si la concentración total de esta base débil en la sangre es 2 mg/L con pH de 7.4 (50%
neutral, 50% protonado), la concentración de equilibrio en la orina con pH de 5.4 será
100 mg/L (1 mg/L no protonada, 99 mg/L protonada). Este principio se usa en la
desintoxicación de pacientes con sobredosis: se acelera la excreción acidificando
la orina cuando el paciente ingiere una base débil, o alcalinizando si es un ácido débil.
B12, hierro) forman un complejo con las proteínas y se transportan activamente
hacia el interior de las células por endocitosis.
4. El tamaño de la molécula del fármaco también afecta el movimiento de un fár­
maco a través del cuerpo.
a. Las moléculas muy pequeñas (litio, alcohol y gases) se difunden rápido a las
distintas partes del cuerpo.
b. Las moléculas de proteína grandes (enzimas trombolíticas y toxina botulínica)
se difunden poco.
B. Absorción
1. Los fármacos pueden administrarse directo en su sitio de acción o absorberse por
la circulación para distribuirse a sitios de acción distantes.
2. Existen numerosas vías de administración.
a. La administración intravenosa provee absorción instantánea y completa.
H+
H+
Efecto
Hasselbalch

11. Capítulo 1: Principios generales de farmacología 3
b. La vía oral es la vía de administración más frecuente por su comodidad; sin em­
bargo, la mayor parte de los fármacos presentan una absorción lenta y menos
completa que por otras vías.
c. La mayor parte de las otras vías de administración (p. ej., intramuscular, sub­
cutánea y rectal) cae entre ambos extremos.
d. La vía transdérmica, en la cual un fármaco desde un vehículo especial se libera
lentamente, se utiliza para obtener una acción prolongada.
ABSORCIÓN DE UN FÁRMACO
• Las formulaciones especiales se utilizan con frecuencia para modificar la tasa de absorción de los fárma-
cos.Por ejemplo,la inyección intramuscular de fármacos disueltos en aceite provee una absorción lenta; la
ingesta oral de fármacos encapsulados, que se disuelven despacio, provee, de manera similar, una absor-
ción lenta y continua.
3. El efecto de primer paso se refiere a la eliminación que ocurre cuando un fármaco lo
absorbe primero el intestino y pasa a través del hígado vía la circulación portal. Como
el hígado es el principal órgano metabolizador de fármacos en el cuerpo, los metaboliza
con facilidad logrando un gran efecto de primer paso y una baja biodisponibilidad.
4. La biodisponibilidad (F) para cualquier vía de administración se calcula de una gráfica
de concentración plasmática contra el tiempo. El área bajo la curva de la concentración
plasmática (AUC) se utiliza para cuantificar la absorción hacia la circulación sistémica:
F AUC(vía)/AUC(IV )
C. Distribución
1. Una vez que el torrente sanguíneo absorbe los fármacos, éstos se distribuyen a
otros tejidos.
2. La tasa y extensión de la distribución depende de muchos factores.
a. Flujo sanguíneo al tejido: los tejidos con un alto flujo sanguíneo (vísceras, cere­
bro y músculo) reciben cantidades significativas del fármaco en corto tiempo. Los
órganos con una perfusión pequeña (hueso y grasa) lo reciben con más lentitud.
b. Tamaño del órgano: los órganos muy grandes (p. ej., el músculo esquelético) pue­
den absorber grandes cantidades de fármaco si se le permite llegar al estado estable.
c. Solubilidad del fármaco: los fármacos con solubilidad alta en las grasas alcan­
zan, en estado estable, concentraciones mayores en tejidos con un gran conte­
nido graso (p. ej., tejido adiposo y cerebro).
d. Unión: los fármacos que se unen a macromoléculas en un tejido pueden tener
una distribución restringida. Por ejemplo, los que se unen ávidos a la albúmina
plasmática (p. ej., la warfarina) pueden restringirse con eficacia al comparti­
miento vascular.
e. Volumen de distribución: el volumen de distribución (Vd) de un fármaco es
una constante proporcional definida como
Vd = cantidad de fármaco en el cuerpo/concentración plasmática
D. Eliminación
1. Los fármacos se eliminan (su acción concluye) en formas moleculares inactivas por
el metabolismo o por excreción. Los metabolitos de los fármacos eventualmente
son excretados, pero el término de su acción es de mayor importancia.
2. La mayor parte de los fármacos siguen una cinética de eliminación de primer orden,
esto es, la tasa de eliminación es proporcional a la concentración plasmática (fig. 1­2A).
CORRELACIÓN
CLÍNICA

12. 4 USMLE Road Map Farmacología
A Eliminación de primer orden B Eliminación de orden cero
35
30
25
20
15
10
5
0
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2
Tiempo (h)
3 4 0 1 2
Tiempo (h)
3 4
Figura 1-2. A, en la eliminación de primer orden, la tasa de eliminación es proporcional
a la concentración. B, tres fármacos siguen la eliminación de orden cero:el etanol en
todas las concentraciones clínicas relevantes, y la aspirina y la fenitoína a concentraciones
altas o tóxicas. La tasa de eliminación es constante durante la eliminación de orden cero.
a. Sólo tres fármacos clínicos importantes siguen una cinética de eliminación de
orden cero (fig. 1­2B), esto es, la tasa de eliminación es fija e independiente
de la concentración plasmática.
b. La cinética de orden cero se aplica al etanol en todas las concentraciones clíni­
cas importantes y a la fenitoína y aspirina en concentraciones altas.
3. La eliminación de los fármacos que siguen una cinética de primer orden se carac­
teriza por la depuración, Cl, una constante de proporcionalidad. La depuración se
define como
CI tasa de eliminación/concentraciónplasmática
4. La vida media (t½) de eliminación de los fármacos que siguen a una eliminación
de primer orden se define como el tiempo requerido (después de una distri­
bución completa) para que la cantidad de fármaco en cualquier compartimiento
caiga 50%. Se puede obtener si se deriva de las gráficas de concentración plasmá­
tica contra tiempo (fig. 1­3), o calcularla como:
t1/2 0.693 Vd / CI
5. Para la mayor parte de los fármacos, la eliminación se lleva a cabo por metabo­
lismo hepático o excreción renal.
a. Pocos fármacos son metabolizados por los riñones.
b. La excreción de fármacos y sus metabolitos ocurre con regularidad por la orina,
sin embargo algunos se secretan por la bilis.
c. Los gases con frecuencia se excretan por los pulmones.
6. El metabolismo de los fármacos involucra dos grandes vías químicas.
a. Las vías de fase I involucran alteraciones que hacen al fármaco más reactivo y
capaz de combinarse con grupos polares conjugados.
Concentraciónplasmática(C)p
Concentraciónplasmática(C)p
Resto de los fármacos
Etanol,
altas concentraciones
de fenitoína, aspirina

13. 5Capítulo 1: Principios generales de farmacología
4.0
3.0 Dosis
2.0
distribución
α
1.0
Eliminación,
t1/2β
0.5
Fase de eliminación
0.25
0.12
0.0625
0 4 8 12 24
Tiempo (h) (escala lineal)
36 48
Figura 1-3. Una curva típica de concentración plasmática contra tiempo después de
una inyección intravenosa. Observe que el eje de la concentración es logarítmico. A un
periodo inicial de distribución rápida en los tejidos, la concentración sigue un curso
de eliminación en línea recta, y la vida media de eliminación se determina midiendo el
tiempo en una disminución de 50 por ciento.
b. Las vías de fase II incluyen la conjugación de un grupo polar (sulfato, acetato y
glucuronato) a la molécula del fármaco.
7. La fase I del metabolismo con regularidad involucra a uno o más miembros de la
gran familia de enzimas hepáticas del citocromo P­450 (CYP450). Las enzimas del
citocromo catalizan la oxidación (lo más importante), la reducción y la hidrólisis.
8. Los miembros más importantes de esta familia CYP450 (1A2, 2C9, 2D6 y 3A4) y
otros son susceptibles a inhibición por ciertos fármacos y a amplificación (induc­
ción) por otros. La inhibición o inducción producen importantes interacciones
fármaco­fármaco.
E. Regímenes de dosificación
1. El cálculo del régimen de dosificación requiere el conocimiento de la concentra­
ción plasmática terapéutica efectora y de los parámetros farmacocinéticos para el
fármaco en el paciente.
2. La dosis de carga debe “llenar” el volumen de distribución del fármaco (Vd) para
alcanzar la concentración plasmática efectora (Cp):
Vd Cp
Dosis de carga =
F
Concentraciónsérica(C)(mg/ml)
(escalalogarítmica) Fase de
Distribución
t1/2
t1/2β
TejidosSangre

14. 6 USMLE Road Map Farmacología
3. La dosis de mantenimiento debe sustituir al fármaco que se elimina del cuerpo
a través del tiempo para mantener una concentración plasmática efectora estable
(Cp), lo cual involucra a la depuración (Cl ):
Cl Cp
Dosis de mantenimiento
F
a. El intervalo en la dosificación para un régimen de dosis de mantenimiento por
lo general se basa en la vida media del fármaco, de tal manera que las concen­
traciones pico y estacionarias no varíen en exceso de la Cp efectora.
b. La mayor parte de los fármacos orales se administran una o más veces al día,
rara vez más de cuatro veces.
c. Los fármacos con vida media muy corta se administran por una vía diferente
(p. ej., infusión intravenosa) o en fórmulas de liberación lenta o prolongada.
CORRECCIÓN EN LOS REGÍMENES DE DOSIFICACIÓN
• La corrección en los regímenes de dosificación puede ser necesaria en un paciente específico tomando
en cuenta las variacionesen la farmacocinética.
• La enfermedad afecta en forma significativa la depuración de los fármacos.Por ejemplo,los pacientes con
una enfermedad hepática o renal grave suelen presentar una disminución en la depuración de fármacos
que se eliminanpor estas vías.
• En contraste,el volumen dedistribución rara vez cambia demanera significativa con la enfermedad.
CORRELACIÓN
CLÍNICA
III. Principios de farmacodinámica
A. Tipos de receptor
1. Los receptores de los fármacos pueden dividirse en cinco grupos.
2. Estos grupos tienen diferentes localizaciones y efectos (cuadro 1­1).
B. Interacciones fármaco­receptor
1. La mayor parte de los fármacos agonistas (activadores del receptor) y antagonistas
(bloqueadores del receptor) se unen al receptor con enlaces débiles y reversibles.
2. Unos cuantos antagonistas forman enlaces covalentes fuertes, creando una acción
irreversible.
C. Relaciones dosis­respuesta graduadas
1. Cuando un fármaco antagonista se aplica en dosis crecientes a un sistema que res­
ponde muy bien y los incrementos en la actividad se graban, se obtiene entonces
una curva dosis­respuesta (fig. 1­4). La unión del fármaco a sus receptores sigue una
cur­va similar.
2. Dos propiedades importantes del fármaco se derivan de: la concentración o dosis
para el efecto máximo medio (EC50 o ED50) y el efecto máximo (Emáx).
a. La EC50 es una medición de la potencia del fármaco y la afinidad por su receptor.
b. El Emáx es la medición de la respuesta máxima que se espera de un fármaco en
este sistema.
c. Las mediciones que corresponden a las gráficas de concentración­unión son Kd
y Bmáx.
D. Relaciones dosis­respuesta cuantitativas
1. Cuando una intensidad específica de una respuesta a un fármaco debe defi­
nirse y las dosis requeridas para obtenerla se miden en una población grande de

15. 7Capítulo 1: Principios generales de farmacología
Cuadro 1-1. Tipos de receptores de fármacos
Tipo de Receptor Acción Localización Ejemplos de fármacos
Esteroide Modula la expresión
del gen en el núcleo
celular
Citoplasma o núcleo Estrógeno,
corticosteroide,
hormona tiroidea
Canal iónico Se abre para permitir
la difusión iónica
Membrana celular Acetilcolina (en
el receptor nicotínico
de acetilcolina)
Tirosina cinasa
transmembrana
Fosforila proteínas
citoplasmáticas
Membrana celular Insulina
JAK-STAT Activa una proteína
cinasa citoplasmática
(STAT)
Membrana celular
y citoplasma
Citocinas
Unido a proteína G Activa una proteína G
membranal que modula
una enzima o un canal
Membrana celular Noradrenalina,
acetilcolina (en un
receptor muscarínico)
sujetos, las variaciones biológicas resultan en un rango de dispersión de estas
dosis (fig. 1­5).
2. La dosis definida puede tener un efecto terapéutico o tóxico. La comparación de
la dosis media para producir un efecto tóxico se utiliza para determinar el índice
terapéutico (IT).
100
50
0
0 0.5 5.0 50 500
Dosis (escala log)
Figura 1-4. Curva graduada de dosis-respuesta. Cuando la dosis se grafica en un eje
logarítmico, el incremento en la respuesta describe una curva sigmoidal. La dosis que
produce 50% de la respuesta máxima es llamada EC50 o ED50 y el efecto máximo es
llamado Emáx.
Cambioenlafrecuenciacardiaca
(latidos/min)
Emáx
EC50

16. 8 USMLE Road Map Farmacología
100
90
80
orcentaje acumulado
que refleja un efecto
taje acumulado
de muerte en
terapéutico cada dosis
70
60
50
40
30
20
10
0
LD5050
1.25 2.5 5.0 10 20 40 80 160 320 640
Dosis (mg)
Figura 1-5. Curvas dosis-respuesta cuantitativas. Las variaciones biológicas causan una
dispersión de las dosis requeridas para producir una respuesta específica en una
población. En este estudio, las dosis requeridas para producir un efecto terapéutico
(izquierda) y un efecto letal (derecha) fueron graficadas contra el porcentaje de
ratones que muestran el efecto.
IT LD50/EC50
3. El índice terapéutico en ocasiones se utiliza en investigación para comparar la se­
guridad de diferentes miembros de una familia de fármacos.
E. Antagonismo fármaco­fármaco
1. Un fármaco que se une a un receptor sin activarlo actúa como antagonista.
2. De manera similar, un fármaco que se une a cualquier porción de la molécula del
receptor y lo inactiva por una acción química, producirá antagonismo a la acción
de los agonistas.
3. Antagonismo farmacológico competitivo: la unión reversible a un receptor que
es superada por un agonista, aumenta el EC50 medida del fármaco agonista pero
no tiene efecto sobre el Emáx (fig. 1­6A).
4. Antagonismo farmacológico irreversible: si la unión irreversible no es superada a
cualquier concentración del agonista disminuirá en consecuencia el Emáx, pero no
afectará la EC50 para los agonistas (fig. 1­6B). Sin embargo, si existen receptores
sobrantes, la EC50 se desvía hacia la derecha por dosis pequeñas del agonista hasta
que todos los receptores sobrantes se bloqueen. Incrementos posteriores en la dosis
del antagonista disminuirán el Emáx.
5. Antagonismo fisiológico: la unión de un fármaco antagonista a un receptor que
produce el efecto opuesto a los de otro fármaco antagonista que actúa como se­
gundo receptor se llama antagonismo fisiológico. Los efectos en el Emáx y en la
EC50 son farmacodependientes y dosisdependientes.
Porcentajedeindividuosqueresponden
P Porcen
ED

17. 9Capítulo 1: Principios generales de farmacología
A B
100 100
75 75
Efecto del
antagonista
Efecto del
50 50
Agonista Agonista
25 25antagonista antagonista
competitivo reversible
0 0
0.0 0.1 1.0 10 100 1 000 0.0 0.1 1.0 10 100 1 000
Dosis del agonista (escala log) Dosis del agonista (escala log)
Figura 1-6. Curvas de agonista dosis-respuesta en la presencia de antagonistas competitivo e
irreversible. A, un antagonista competitivo desvía la curva graduada dosis-respuesta hacia la
derecha pero no altera el efecto máximo. B, un antagonista irreversible reduce el efecto máximo
pero no altera la ED50 a menos que haya receptores sobrantes.
100
Agonista
75
50
Agonista
parcial
25
0
0.0 0.1 1.0 10 100 1000
Dosis (escala log)
Figura 1-7. Efectos de los agonistas parciales en las curvas graduadas dosis-respuesta.
Cuando se dan por separado, los agonistas parciales producen un efecto máximo
menor al que crea un agonista total. La ED50 puede ser menor o mayor que la del
agonista total. Cuando un agonista parcial se administra en dosis crecientes en presencia
de una concentración fija alta de un agonista total, el agonista parcial disminuye la
respuesta siguiendo el desplazamiento del agonista total (no se muestra en la figura).
Porcentajedelmáximo
Porcentajedelmáximo
Porcentajedelmáximo
total
Agonista más un
solo
ir
antagonista
Agonista más
solo un

18. 10 USMLE Road Map Farmacología
ANTAGONISTAS FISIOLÓGICOS
• Los antagonistas fisiológicospuedensermuy efectivos y de acción rápida.
• Por ejemplo,la adrenalina es el tratamiento de elección en la anafilaxis.
• En esta condición potencial fatal, la adrenalina actúa como antagonista fisiológico a los leucotrienos y
otros mediadores que no actúan enlos receptores de adrenalina.
CORRELACIÓN
CLÍNICA
6. Antagonismo químico: un fármaco que se une químicamente a un agonista y
evita que actúe sobre sus receptores es un antagonista químico.
F. Efecto de agonista parcial
1. Algunos fármacos de una misma familia se unen al mismo receptor, pero no todos
producen el mismo efecto máximo (Emáx).
2. Los fármacos que producen un menor efecto completo observado para ese sistema
de receptores, aun cuando se administren dosis que saturen completamente los
receptores, se llaman agonistas parciales (fig. 1­7).
Cuadro 1-2. Tipos de pruebas de fármacos
Tipo de prueba Propósito Sujetos
Pruebas en animales
Perfil
farmacológico
Determinar todas las acciones útiles y
tóxicas del fármaco y sus mecanismos
Ratones, ratas,
perros, otros
Toxicidad
reproductiva
Determinar efectos teratogénicos,
mutagénicos y en la fertilidad
Ratones, ratas,
conejos, otros
Toxicidad crónica Pruebas a largo plazo para efectos tóxicos Ratones, ratas, otros
Ensayos en humanos (requiere aprobación de una solicitud IND1)
Fase 1 Determinar el rango de dosis útil, la
farmacocinética y los efectos tóxicos mínimos
25 a 30 voluntarios
normales pagados
Fase II Determinar la eficacia del fármaco en la
enfermedad blanco bajo condiciones
altas de control
Cientos de pacientes con
la enfermedad blanco
Fase III Determinar la eficacia del fármaco en la
enfermedad blanco bajo condiciones
de uso frecuente
Cientos a miles
de pacientes
Comercialización para uso en humanos (requiere aprobación de una NDA2)
Fase IV Vigilancia de toxicidades que se
reportan durante el uso normal
Pacientes
1 IND: la Solicitud de Exención de un Nuevo Fármaco en Investigación tramita el permiso para probar el fármaco en humanos.
2 NDA: la Solicitud de Nuevo Fármaco tramita el permiso para comercializar el fármaco.

19. 11Capítulo 1: Principios generales de farmacología
3. Los agonistas parciales que se unen de manera reversible a los mismos receptores,
actúan como antagonistas farmacológicos competitivos cuando se combinan con
agonistas totales.
IV. Regulación y desarrollo de fármacos
A. En Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) es la agencia guber­
namental que regula las condiciones en que se desarrollan, prueban y comercializan
los fármacos previstos para uso médico.
B. Las pruebas de fármacos siguen un patrón de pruebas en animales y ensayos en
humanos (cuadro 1­2).
C. En Estados Unidos, los fármacos de prescripción contienen instrucciones comple­
jas de acuerdo a su uso.
1. Algunos fármacos sólo pueden comprarse con las instrucciones de la persona que
prescribe (prescripción).
2. Los fármacos más simples y seguros, los de venta libre al público, se comerciali­
zan para su venta sin necesidad de una prescripción.
D. En Estados Unidos, los fármacos controlados son considerados con un potencial
significativo para uso ilícito (debido a su potencial adictivo y otras razones).
1. Los fármacos controlados se clasifican de acuerdo al peligro social percibido.
2. Los fármacos controlados clase I, que se emplean para investigación, son prohibidos
para su prescripción u otro uso.
3. Los fármacos controlados clase II incluyen fármacos altamente adictivos (opioides
y estimulantes fuertes) que, sin embargo, tienen importantes usos médicos.
4. Los fármacos controlados clases III, IV y V incluyen los que son progresivamente
menos adictivos.
PROBLEMAS CLÍNICOS
Un niño de 35 kg con enfermedad cardiaca requiere tratamiento inmediato con un fármaco
antiarrítmico, la procainamida. El libro de texto menciona los siguientes valores farmacoci­
néticos para la procainamida en una persona de 70 kg: Vd: 130 L, Cl: 36 L/h, disponibilidad
oral: 83% y concentración terapéutica: 5 mg/L.
1. ¿Qué dosis intravenosa de carga debe administrarse?
A. 180 mg.
B. 225 mg.
C. 270 mg.
D. 325 mg.
E. 783 mg.
2. ¿Qué cantidad de infusión intravenosa debe utilizarse para mantener la concentración
terapéutica de 5 mg/L?
A. 90 mg/h.
B. 108 mg/h.
C. 180 mg/h.

20. 12 USMLE Road Map Farmacología
D. 217 mg/h.
E. 650 mg/h.
3. ¿Cuál es la vida media de la procainamida prevista en este niño?
A. 2.1 h.
B. 2.5 h.
C. 3.6 h.
D. 5.0 h.
E. 10 h.
Una compañía está desarrollando un nuevo fármaco para la hipertensión en pacientes ambu­
latorios. Las curvas de dosis­respuesta que se muestran en la figura 1­8 son el resultado de las
pruebas de este fármaco en animales.
4. ¿Cuál de los siguientes términos describe mejor a este nuevo fármaco?
A. Antagonista farmacológico competitivo completo.
B. Antagonista farmacológico irreversible.
C. Agonista farmacológico competitivo parcial.
D. Antagonista fisiológico.
E. Antagonista químico.
5. ¿Cuál de los siguientes no necesita terminarse antes de que un fármaco pueda probarse en
humanos?
A. Pruebas de toxicidad aguda en animales.
B. Pruebas de toxicidad reproductiva en animales.
C. Aprobación de una Solicitud de Exención de un Nuevo Fármaco en Investigación
(IND).
D. Aprobación de una Solicitud de Nuevo Fármaco (NDA).
Cambioenlafrecuenciacardiaca
(latidos/min)
100
dosis alta
50
del fármaco
0
Dosis (escala log)
Figura 1-8. Curvas dosis-respuesta.
Isoproterenol
solo a
Isoproterenol +
dosis crecientes
Isoproterenol
solo
Fármaco
nuevo solo

21. 13Capítulo 1: Principios generales de farmacología
RESPUESTAS
1. La respuesta es D. Este paciente tiene la mitad del peso de un adulto promedio, al que le
corresponden los valores de farmacocinética dados. Por tanto, el volumen de distribución
y la depuración en este niño se aproximan a la mitad de estos valores. El fármaco se admi­
nistra por vía intravenosa así que la biodisponibilidad oral es irrelevante. La dosis de carga
llena el volumen de distribución por lo que la dosis requerida es
Dosis de carga Vd Cp (blanco) 130 L/2 5 mg/L
325 mg
2. La respuesta es A. Para mantener una concentración plasmática constante, la tasa de admi­
nistración se iguala a la tasa de eliminación:
Tasa de infusión tasa de eliminación (en estado estable)
Cl Cp (blanco)
En este niño de 35 kg, Cl es 18 L/h, por lo que
Tasa de infusión 5 mg/L 18 L/h 90 mg/h
3. La respuesta es B. La vida media se determina por el cociente de Vd y Cl:
t½ 0.693 Vd/Cl 0.693 130 L/36 L/h 2.5 h
4. La respuesta es C. Las curvas dosis­respuesta muestran que el nuevo fármaco tiene la
misma acción cualitativa en la frecuencia cardiaca que el agonista total isoproterenol. El
efecto máximo del nuevo fármaco es menor al que se observa en el isoproterenol, por lo que
el nuevo fármaco actúa como un agonista parcial en los receptores de isoproterenol (adre­
norreceptores β).
5. La respuesta es D. La NDA es la solicitud formal de permiso para comercializar un
fármaco para uso médico general. Ésta no puede preceder a la colección de datos clínicos
pero se somete a pruebas después de que los ensayos clínicos han sido completados.

22. 14
ARMA C OL OGÍA
DEL SISTEMA
VI UTÓNOMO
I. Anatomía autonómica
A. El sistema nervioso autónomo (ANS) controla las funciones involuntarias del
cuerpo como la respuesta pupilar a la luz, el foco visual, la presión sanguínea, la
digestión y la excreción.
1. El ANS contiene componentes sensoriales (aferentes) y motores (eferentes).
2. Los músculos y tejidos inervados incluyen al músculo liso, músculo cardiaco y
las glándulas (fig. 2­1).
3. El ANS difiere del sistema motor somático (voluntario) en que tiene una sinapsis
ganglionar en la vía eferente.
B. El ANS se divide en sistemas simpático y parasimpático.
1. En el sistema simpático, los ganglios se localizan cerca de la columna vertebral,
así que las neuronas preganglionares son cortas y las posganglionares, largas.
2. En el sistema parasimpático, los ganglios se encuentran próximos a los órganos
inervados, así que las neuronas preganglionares son largas y las posganglionares,
cortas.
II. Bioquímica de transmisores
A. Neurotransmisores del sistema nervioso parasimpático
1. La acetilcolina es el principal neurotransmisor del miembro motor del sistema
parasimpático en las sinapsis de células efectoras ganglionares y posganglionares.
2. Otras sustancias que se encuentran en las vesículas transmisoras (trifosfato de ade­
nosina [ATP] y péptidos) funcionan como cotransmisores cuando se libera acetil­
colina.
3. La acetilcolina sintetiza la colina, la cual es transportada desde el espacio extrace­
lular hacia la neurona, y la acetilcoenzima A (AcCoA) es sintetizada en la mito­
condria en la terminación nerviosa (fig. 2­2).
4. La acetilcolina se bombea a las vesículas de almacenamiento con un acarreador,
y permanece en la vesícula hasta que se libera por la interacción de proteínas espe­
cíficas de membrana relacionadas con la vesícula (VAMP) con proteínas de la
terminación nerviosa de la membrana celular, conocidas como proteínas relacio­
nadas con el sinaptosoma (SNAP).
5. La liberación del transmisor ocurre cuando el calcio entra en la terminación ner­
viosa y dispara una interacción entre VAMP y SNAP, y produce la formación de
un poro desde la vesícula a la hendidura sináptica extracelular. La toxina botulí­
nica es una enzima que se une a ciertas VAMP o SNAP, y así bloquea la liberación
del transmisor desde las terminaciones nerviosas colinérgicas.
14
CC
F
AA PP ÍÍ TT UU LL OO 22
NE R OSO A

23. 15Capítulo 2: Farmacología del sistema nervioso autónomo
ACh
N ACh
M
Parasimpático
Músculo cardiaco y liso,
células glandulares,
terminaciones nerviosas
Médula
oblonga
ACh
N
Simpático
Glándulas sudoríparas
ACh
M
ACh
N NE
α, β
Simpático
Músculo cardiaco y liso,
células glandulares,
terminaciones nerviosasMédula
espinal
ACh
N
D
D1
Simpático
Músculo liso renal vascular
ACh
N
Epi, NE ACh
NMédula suprarrenal
Somático
Músculo esquelético
t
Figura 2-1. Diagrama esquemático del sistema eferente autónomo. Además de las fibras
parasimpáticas de los nervios craneales que se muestran, otras abandonan la columna
espinal a nivel del sacro. Se muestran los transmisores primarios y los tipos de receptor.
6. La terminación de la acción de la acetilcolina ocurre a través de hidrólisis del
transmisor por la acetilcolinesterasa, la cual se encuentra en la sinapsis.
USO DE LA TOXINA BOTULÍNICA
• La toxina botulínica se encuentra disponible como fármaco. Puede inyectarse en áreas localizadas para
producir una inhibición controlada de la liberación de acetilcolina,útil en el alivio de condiciones espásti-
cas,reducción de arrugas faciales y hasta en el control de la sudación excesiva.
B. Neurotransmisores del sistema nervioso simpático
1. El transmisor en los ganglios simpáticos es la acetilcolina, pero el transmisor en
las sinapsis de las células efectoras posganglionares varía con el tejido inervado.
2. Para las glándulas sudoríparas termorreguladoras y para algunas fibras vasodilata­
doras que llegan a los vasos sanguíneos del músculo esquelético, la acetilcolina es
el transmisor que se libera desde la fibra posganglionar.
3. Los procesos de síntesis, almacenamiento, liberación y terminación de acetilcolina
en las neuronas simpáticas son idénticos a los procesos que ocurren en las fibras
parasimpáticas.
4. Para la mayor parte de los tejidos, la norepinefrina (noradrenalina) es el transmi­
sor que se libera desde las fibras simpáticas posganglionares.
5. Síntesis de norepinefrina: la tirosina se bombea hacia el citoplasma de la termi­
nación nerviosa con un acarreador, es hidroxilada a dopa (paso limitado por fre­
cuencia) y entonces se convierte a dopamina.
CORRELACIÓN
CLÍNICA
o

24. 16 USMLE Road Map Farmacología
COLINÉRGICA NORADRENÉRGICA
Hemicolinio
Colina Tirosina
Tirosina
Colina
+ Acetil-CoA Transportador TH
DOPA
ChAT
ACh Dopamina
Vesamicol
ACh NE
Ca2+
Ca2+
+ +
ACh NE
Botulínica Captura 1 Guanetidina
Colina
+
Acetato
Cocaína,
TCA
Difusión,
metabolismo
ACh
AChE
NE
Colinorreceptor Adrenorreceptor
Figura 2-2. Diagrama esquemático de terminaciones nerviosas colinérgicas y noradrenérgicas típicas.
a. La dopamina se bombea hacia vesículas transmisoras donde se transforma en
norepinefrina (fig. 2­2).
b. La hidroxilación de tirosina puede inhibirla el fármaco metirosina.
6. La dopamina y la norepinefrina reciclada se bombean hacia vesículas de almace­
namiento, donde se les protege de la monoaminooxidasa que se encuentra en la
mitocondria de la terminación nerviosa.
7. La norepinefrina se libera de la terminación nerviosa por una interacción del cal­
cio con las VAMP y SNAP, similar a lo que ocurre en las neuronas colinérgicas.
8. La norepinefrina no se metaboliza en la sinapsis. En cambio, su acción termina
cuando regresa hacia la terminación nerviosa (se le recaptura) o se difunde hacia
fuera de la sinapsis.
NEURONAS SINTETIZADORAS DE NOREPINEFRINA Y TOXINA BOTULÍNICA
• Las neuronas sintetizadoras de norepinefrina no poseen el mecanismo endocítico para capturar a la
toxina botulínica. Por tanto, a diferencia de las neuronas colinérgicas, las sintetizadoras de norepinefrina
no soninhibidas.
CORRELACIÓN
CLÍNICA

25. 17Capítulo 2: Farmacología del sistema nervioso autónomo
III. Fisiología de la acción autonómica
A. Tipos de receptor y segundos mensajeros
1. Los transmisores que se liberan de los nervios autónomos activan receptores en la
membrana celular postsináptica. Los principales tipos de receptor para acetilcolina
y norepinefrina (y agentes relacionados) se listan en el cuadro 2­1.
2. Los receptores muscarínicos y de norepinefrina se acoplan a enzimas efectoras y
canales con proteínas G, las cuales traducen la activación del receptor a un efecto
enzimático apropiado para el tipo particular de célula involucrada.
3. Después de la activación de una enzima efectora por parte de una proteína G, sur­
gen los segundos mensajeros (inositol, 1,4,5­trifosfato [IP3], diacilglicerol [DAG]
y AMP cíclico [cAMP]) para producir la acciones posteriores de los transmisores.
4. Además de activar a los receptores postsinápticos, los transmisores activan con fre­
cuencia receptores presinápticos (véase Modulación presináptica, más adelante).
B. Efectos de la activación del ANS
1. La activación de cualquier sección del ANS por lo general desencadena múltiples
efectos, en ocasiones involucrando a todo el cuerpo (cuadro 2­2).
2. Estos efectos proveen blancos terapéuticos importantes para fármacos autónomos.
Las nemotecnias frecuentes son:
Efectos simpáticos: pelear o volar
Efectos parasimpáticos: descansar y digerir
Cuadro 2-1. Tipos de receptores mayores para los transmisores autónomos y fármacos relacionados.
Tipo de
receptor
Efecto y segundos
mensajerosTransmisor Proteína G Localización
Acetilcolina Nicotínico Ninguna Ganglios Abre los canales de
Na , de K ,
despolariza la célula
Muscarínico Gq Músculo liso,
algunas glándulas
Incrementa los
segundos mensajeros
IP3 y DAG
Disminuye el cAMP,
abre canales de K
Gi Músculo cardiaco
Norepinefrina α1 Gq Músculo liso,
algunas glándulas
Incrementa los segundos
mensajeros IP3 y DAG
α2 Gi Músculo liso,
terminaciones nerviosas
preganglionares, CNS
Disminuye el segundo
mensajero cAMP
β1, β2, β3 Gs Músculo liso y cardiaco,
aparato yuxtaglomerular,
adipocitos
Incrementa el segundo
mensajero cAMP

26. 18 USMLE Road Map Farmacología
Cuadro 2-2. Efectos de la actividad nerviosa autónoma
Órgano
o tejido
Efecto de descarga simpática
(tipo de receptor)
Efecto de descarga parasimpática
(tipo de receptor)
Ojo Dilata la pupila (α) Contrae la pupila, enfoca para visión
cercana (M)
Vías aéreas Dilata los bronquiolos (β2) Contrae los bronquiolos (M)
Tubo GI Disminuye la motilidad (α, β2) Aumenta la motilidad, secreción (M)
Tracto GU Contrae los esfínteres, media la
eyaculación (α)
Contrae las paredes de la vejiga (M),
media la erección
Vasos Contrae las arteriolas en la piel y los
vasos esplácnicos (α), dilatación en
los vasos del músculo esquelético (β2)
Poco efecto
Corazón Acelera todos los marcapasos y la
conducción AV, aumenta la fuerza
de contracción (β1, β2)
Disminuye la frecuencia sinusal y la
conducción AV, aumenta el periodo
refractario AV (M)
Glándulas
exocrinas
Aumenta la sudación (M), salivación
(leve, α)
Aumenta la salivación de forma marcada,
aumenta las secreciones lagrimal,
gástrica, duodenal y pancreática
Efectos
metabólicos
Aumenta la glucogenólisis, ácidos grasos
en sangre, liberación de renina, y la
liberación y captura de potasio; potencia
los efectos tiroideos (β)
Poco efecto
Músculo
esquelético
Aumenta la fuerza (α); causa
temblor (β2)
Poco efecto
C. Integración de efectos autónomos
1. La integración de la acción del ANS en un sitio con la acción en otros sitios se
acompaña por muchos procesos, los más importantes son la compensación del
nivel de los órganos y la modulación local presináptica.
2. Los procesos compensatorios del nivel de los órganos controlan el sistema cardiovas­
cular y, en menor medida, el tubo gastrointestinal (GI) y el tracto genitourinario (GU).
a. En el sistema cardiovascular, la presión arterial sanguínea se vigila de manera
precisa con los nervios barorreceptores. Cuando suceden cambios (p. ej., de­
bidos a un fármaco que disminuye la presión) existe una fuerte respuesta com­
pensatoria para intentar regresar al nivel de presión previo.
b. Estas respuestas son mediadas por el ANS y por el sistema hormonal, esquema­
tizado en la figura 2­3.
3. La modulación presináptica de la liberación de transmisores se lleva a cabo a tra­
vés de receptores en las membranas de las terminaciones nerviosas.

27. 19Capítulo 2: Farmacología del sistema nervioso autónomo
CENTRO VASOMOTOR (f)
Sistema nervioso
autónomo
parasimpático
Sistema nervioso
autónomo
simpático
Barorreceptores
Resistencia
vascular
periférica
Frecuencia
cardiaca
Fuerza
contráctil
Tono
venoso
Presión arterial
media
Gasto
cardiaco
Volumen
expulsado
Retorno
venoso
Volumen
sanguíneo
Aldosterona
Flujo/presión
sanguínea renal
Renina Angiotensina
Figura 2-3. Control autónomo y hormonal de la función cardiovascular. El circuito autónomo (parte
superior) actúa más o menos rápido (segundos a minutos), mientras que el circuito hormonal actúa más
lentamente (horas a días). Este diagrama también se aplica a la acción de muchos fármacos
cardiovasculares y diuréticos (véase cap. 3).
a. Estos receptores responden al principal transmisor del nervio y a otras muchas
sustancias. Por ejemplo, las terminaciones nerviosas que liberan norepinefrina,
han mostrado tener adrenorreceptores α2 así como receptores muscarínicos, de
histamina, serotonina, angiotensina, opioides y otros más.
b. Estos receptores pueden ser moduladores positivos o negativos, por ejemplo,
pueden aumentar o disminuir la liberación de norepinefrina.
EL RECEPTOR PRESINÁPTICO α2
• El receptor presináptico α2 se estudia con gran detalle debido a que la clonidina, un importante fár-
maco antihipertensivo,tiene su efecto principal sobre este receptor.
• La activación de este receptor disminuye la liberación de norepinefrina.
CORRELACIÓN
CLÍNICA
Circuitode
retroalimentaciónhormonal
Circuitode
retroalimentaciónautónomo

28. 20 USMLE Road Map Farmacología
IV. Fármacos colinomiméticos
A. Mecanismos y espectro de acción
1. Los fármacos que imitan a la acetilcolina pueden actuar por dos mecanismos diferentes:
activando en forma directa los receptores colinérgicos o inhibiendo la acetilcoli­
nesterasa, con lo que bloquean la acción de terminación de la acetilcolina endógena.
a. Al igual que la acetilcolina, los colinomiméticos de acción directa pueden ser
afines para los receptores muscarínicos y los nicotínicos, o más selectivos, y acti­
var sólo uno de los dos.
b. Los colinomiméticos de acción indirecta (inhibidores de la colinesterasa) son
amplificadores que actúan sólo donde la acetilcolina se libera de las reservas
endógenas. Como resultado tienen poco o nulo efecto en los receptores colinér­
gicos no inervados presentes en el endotelio de los vasos sanguíneos.
2. Los prototipos y agentes relacionados se listan en el cuadro 2­3.
B. Acciones de los colinomiméticos muscarínicos
1. Ojo: el músculo liso del constrictor de la pupila y el músculo ciliar están contraí­
dos. La pupila está miótica y el ojo enfoca en visión cercana.
2. Vías aéreas: el músculo liso de las vías aéreas está contraído. Pueden existir sibilancias.
3. Tractos GI y GU: el músculo liso está contraído y la motilidad aumentada. Los
esfínteres por lo general están relajados.
4. Vasos sanguíneos: el músculo liso de la mayor parte de los vasos tiene pocos co­
linorreceptores, pero el endotelio que cubre los vasos contiene muchos receptores
muscarínicos no inervados.
a. Si estos receptores se activan con un colinomimético de acción directa, las célu­
las endoteliales producen óxido nítrico, un potente vasodilatador.
b. El óxido nítrico se difunde muy rápido en el músculo liso vascular contiguo
produciendo relajación.
c. La presión sanguínea puede disminuir de manera significativa y producir re­
flejos en los barorreceptores (fig. 2­3).
5. Corazón: al corazón lo inerva el nervio vago, el cual causa bradicardia y conduc­
ción auriculoventricular (AV) disminuida al descargar de manera activa.
a. Los colinomiméticos de acción indirecta provocan un efecto similar, amplifi­
cando los efectos endógenos de la acetilcolina.
b. En contraste, los colinomiméticos de acción directa por lo general provocan su­
ficiente hipotensión para desencadenar una fuerte taquicardia compensatoria.
Cuadro 2-3. Fármacos colinomiméticos
Mecanismo Afinidad del receptor Fármacos
Directo Ambos, muscarínico y nicotínico Acetilcolina, carbacol
Sólo muscarínico Muscarina, pilocarpina, betanecol
Sólo nicotínico Nicotina, succinilcolina
Indirecto Poco o nulo (se une a la colinesterasa) Edrofonio, neostigmina, fisostigmina, paratión

29. 21Capítulo 2: Farmacología del sistema nervioso autónomo
6. Glándulas exocrinas: las glándulas lagrimales, salivales y sudoríparas termorregu­
ladoras (ecrinas) son estimuladas.
C. Acciones de los colinomiméticos nicotínicos
1. Ganglios autónomos: tanto los ganglios simpáticos como parasimpáticos pueden
activarse. Las acciones sobre órganos con doble inervación (p. ej., la pupila y el
nodo sinoauricular del corazón) son impredecibles.
2. Uniones neuromusculares del músculo esquelético: la apertura de los canales
de Na+ y de K+ en la placa terminal produce la despolarización e inicia las con­
tracciones de las unidades del músculo. La despolarización sostenida, la cual es
causada por agonistas nicotínicos de acción larga como la succinilcolina, ocasiona
el bloqueo de la propagación de impulsos desde la placa terminal a la membrana
del músculo esquelético, llevando a una parálisis.
D. Usos clínicos
1. Los colinomiméticos se utilizan en el tratamiento del glaucoma.
a. Incrementan la salida del humor acuoso por constricción de la pupila y el músculo
ciliar, lo cual disminuye la presión intraocular.
b. La pilocarpina o la fisostigmina se aplican de manera tópica para disminuir la
toxicidad sistémica.
2. Los colinomiméticos son para tratamiento del íleo paralítico, una pérdida de la
actividad peristáltica posible después de cirugía o lesión neurológica.
a. Los medicamentos producen un incremento predecible en la motilidad, pero debe
tenerse cuidado y descartar una obstrucción antes de administrarlos.
b. El betanecol o la neostigmina se administran por vía oral o subcutánea.
3. La retención urinaria es otra complicación de la cirugía o del daño neurológico
que debe tratarse con colinomiméticos. Si se descarta la obstrucción, el betanecol
o la neostigmina son tratamientos eficaces.
4. La miastenia grave es una enfermedad autoinmunitaria, en la cual los receptores
nicotínicos del músculo esquelético se destruyen en forma progresiva y se produce
una debilidad muscular grave.
a. La debilidad se combate aumentando la actividad de la acetilcolina endógena.
b. El edrofonio, un inhibidor de colinesterasa de acción más corta (15 min), en
ocasiones se utiliza para diagnosticar el padecimiento, debido a que al adminis­
trarse por vía parenteral, produce un incremento rápido y un diagnóstico alto
en la fuerza de la musculatura voluntaria.
c. Los inhibidores de la colinesterasa de acción larga (neostigmina, cerca de 4 h o
piridostigmina, cerca de 8 h), por vía oral para tratamiento a largo plazo.
d. Los colinomiméticos de acción directa no aportan beneficio alguno en el trata­
miento de la miastenia grave.
5. Otros usos: los inhibidores de la colinesterasa, en especial los inhibidores de orga­
nofosfatos (p. ej., paratión), se utilizan mucho en la agricultura como insecticidas.
La exposición de los agricultores a estos agentes puede ocasionarles toxicidad grave.
TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVE Y EL GLAUCOMA
• En la miastenia grave, una rara enfermedad, se requiere que se usen colinomiméticos de acción indirecta,
los cuales puedensalvar la vida.Los fármacos inmunosupresores tambiénson importantes.
• El glaucoma es una enfermedad común en la gente anciana que se atiende con frecuencia con bloquea-
dores beta, prostaglandinas o tratamiento no farmacológico. Pueden emplearse colinomiméticos pero no
son fármacos de primera elección para el tratamiento del glaucoma.
CORRELACIÓN
CLÍNICA

30. 22 USMLE Road Map Farmacología
E. Toxicidad
1. Las toxicidades de los colinomiméticos de acción directa e indirecta son similares,
pero debido a que los inhibidores de la colinesterasa amplifican las acciones nicotíni­
cas y muscarínicas de la acetilcolina endógena, se observan más manifestaciones nico­
tínicas. Las toxicidades se recuerdan mejor con la mnemotécnica DUMBBELSS.
D Diarrea, defecación (un efecto muscarínico)
U Urgencia urinaria (un efecto muscarínico)
M Miosis (constricción de las pupilas, un efecto muscarínico)
B
B
E
Broncoespasmo (un efecto muscarínico)
Bradicardia (un efecto muscarínico)
Excitación (del sistema nervioso central [CNS] y los receptores nicotínicos del
músculo esquelético, seguido de depresión posexcitatoria o bloqueo)
Lagrimeo (un efecto muscarínico)
Salivación (un efecto muscarínico)
Sudación (un efecto muscarínico)
L
S
S
2. La exposición a insecticidas, poderosos inhibidores de la colinesterasa, como el
paratión, puede producir efectos fatales muy pronto, y el diagnóstico y un trata­
miento rápidos son esenciales.
V. Fármacos colinolíticos y pralidoxima
A. Mecanismos y espectro de acción
1. Los bloqueadores de receptores muscarínicos son antagonistas farmacológicos
competitivos que desvían hacia la derecha la curva graduada dosis­respuesta para
los agonistas. La atropina es el fármaco prototipo (cuadro 2­4) y existen muchos
otros fármacos para su uso clínico.
SOBREDOSIS MUSCARÍNICA
• La sobredosis con fármacos antimuscarínicoscomo la atropina por lo general se trata de manera sinto-
CORRELACIÓN
CLÍNICA
mática.Si se requiere tratamiento farmacológico,el antídotoque seemplea es la fisostigmina, un inhibi-
dor de la colinesterasa.
2. Los bloqueadores de receptores nicotínicos incluyen dos grupos separados de
fármacos que bloquean de manera selectiva los ganglios o la unión neuromuscular
en el músculo esquelético.
a. Los bloqueadores de los ganglios se usan rara vez, pero los neuromusculares
(cap. 5) son muy importantes en la anestesiología moderna.
b. Los bloqueadores nicotínicos actúan como antagonistas farmacológicos com­
petitivos.
B. Acciones y toxicidades de los bloqueadores muscarínicos
1. CNS: en dosis terapéuticas, los bloqueadores muscarínicos producen sedación,
alguna disminución del mareo por movimiento y una reducción en el temblor par­
kinsoniano. En dosis tóxicas pueden causar alucinaciones o convulsiones.
2. Ojo: estos fármacos causan midriasis y cicloplejía marcadas. Incluso en dosis bajas,
los pacientes con glaucoma pueden experimentar un incremento peligroso en la
presión intraocular.
3. Vías aéreas: los bloqueadores muscarínicos tienen poco efecto sobre las vías aéreas nor­
males, pero es posible disminuir el broncoespasmo en algunos pacientes con asma.
4. Tubo GI: las dosis terapéuticas elevadas disminuyen la hipermotilidad y la secre­
ción de ácido gástrico, pero se prefiere el uso de otros fármacos. La salivación se
disminuye de manera marcada con dosis bajas.

31. Capítulo 2: Farmacología del sistema nervioso autónomo 23
Cuadro 2-4. Algunos fármacos antimuscarínicos representativos
Fármaco Propiedades Usos
Atropina Soluble en lípidos, entra al CNS y al ojo
fácilmente, duración de acción de 4-8 h
excepto el ojo, > 72 h
Disminuye las secreciones de la vía aérea y
el bloqueo AV; causamidriasis y cicloplejía;
es un antídoto importante para la
sobredosis por colinomiméticos
Escopolamina Similar a la atropina, fuerte efecto
antimareo por movimiento
Disminuye el mareo por movimiento;
causa midriasis y cicloplejía
Benzotropina Entra fácilmente al CNS Tratamiento parkinsoniano
Glucopirrolato Entra de forma insuficiente al CNS, buen
bloqueo muscarínico periférico
Disminuye los efectos parasimpáticos
en los tractos GI y GU
Ipratropio Entra de forma insuficiente al CNS, vida
media corta en sangre
Utilizado para asma por vía inhalada
Oxibutinina Entra al CNS pero tiene un fuerte
bloqueo muscarínico periférico
Disminuye la urgencia urinaria, espasmo
5. Tracto GU: las dosis moderadas disminuyen el tono vesical y precipitan la reten­
ción urinaria, en particular en hombres mayores.
6. Sistema cardiovascular: en dosis terapéuticas no hay efecto sobre los vasos, pero
por lo general ocurre un aumento en la frecuencia cardiaca y en la velocidad de
conducción AV debido a bloqueo vagal. En dosis altas produce enrojecimiento
de la piel (por un mecanismo desconocido).
C. Acciones y toxicidades de los bloqueadores nicotínicos (cuadro 2­5)
1. Aunque los bloqueadores de nivel ganglionar entran muy poco al CNS, tienen efecto
insuficiente o nulo sobre la unión neuromuscular, bloquean los ganglios simpáticos y
los parasimpáticos por lo que tienen una gran variedad de acciones autónomas.
a. Debido a que disminuyen la presión sanguínea de manera marcada, se emplean
principalmente en el tratamiento de la hipertensión.
b. Sin embargo, se utilizan poco porque sus toxicidades autonómicas son muy
poco tolerables (cicloplejía, hipotensión ortostática, estreñimiento, retención
urinaria y disfunción sexual).
2. Los bloqueadores neuromusculares comparten dos modelos de acción: el anta­
gonismo farmacológico competitivo de la acetilcolina o la acción agonista pro­
longada de tipo acetilcolina (véase cuadro 5­7).
a. Los antagonistas, también conocidos como bloqueadores no despolarizantes,
que previenen la despolarización normal de la placa terminal, se les pueden su­
perar aumentando la concentración de acetilcolina en la sinapsis (p. ej., con
inhibidores de colinesterasa).
(1) Estos agentes se emplean con mucha frecuencia en procedimientos quirúr­
gicos de duración media y larga.

32. 24 USMLE Road Map Farmacología
Cuadro 2-5. Propiedades de algunos fármacos bloqueadores nicotínicos
Fármaco Propiedades Usos
Hexametonio Prototipo de bloqueador ganglionar,
sin efectos en CNS
Ninguno (antihipertensivo obsoleto)
Trimetafán Bloqueador ganglionar de muy poca
duración, sólo parenteral
Utilizado en urgencias hipertensivas
D-Tubocurarina Larga duración (30-60 min), prototipo
de bloqueador neuromuscular no
despolarizante, liberador de histamina y
bloqueador ganglionar débil; requiere
buena función renal para la eliminación
Produce parálisis neuromuscular para
cirugía, por lo general se requiere
ventilación mecánica
Succinilcolina Un agonista que causa bloqueo
neuromuscular despolarizante, tiempo
de acción muy corto (3-10 min)
Produce parálisis neuromuscular
de muy corta duración
(2) Las toxicidades de los agentes no despolarizantes consisten en hipotensión
(por la liberación de histamina y el bloqueo ganglionar) y por un bloqueo
neuromuscular excesivo que requiere apoyo respiratorio prolongado.
b. La succinilcolina, un agente despolarizante, es un agonista que causa despo­
larización prolongada de la placa terminal neuromuscular y bloquea la conduc­
ción de los impulsos a la membrana muscular provocando parálisis.
(1) La fase de despolarización (fase I) no puede superarse o revertirse.
(2) Después de un periodo variable, la parálisis que produce la succinilcolina
se convierte a un tipo no despolarizado (fase II) y puede revertirse con la
administración de inhibidores de la colinesterasa.
(3) Un mayor empleo de succinilcolina contribuye a facilitar la intubación y a
otros procedimientos de corta duración.
(4) La toxicidad de la succinilcolina produce un aumento de la presión intraab­
dominal, arritmias y dolor muscular posoperatorio.
D. Pralidoxima: un regenerador de la colinesterasa
1. La pralidoxima se utiliza como un antídoto en casos de envenenamiento grave
por inhibidores de la colinesterasa que producen el empleo de insecticidas orga­
nofosforados (la atropina también se utiliza en todos los casos de envenenamiento
por inhibidores de la colinesterasa).
2. La pralidoxima, un antagonista químico, posee una muy alta afinidad con el
átomo de fósforo de los insecticidas. Se combina con el fósforo rompiendo los
enlaces entre el insecticida y la enzima colinesterasa y regenerando la enzima libre.
3. La pralidoxima se utiliza en infusión intravenosa durante las primeras 24 a 48 h
después de la exposición a insecticidas.
4. Toxicidades: la sobredosis puede causar debilidad muscular.

33. 25Capítulo 2: Farmacología del sistema nervioso autónomo
VI. Simpatomiméticos
A. Clasificación: acción directa e indirecta
1. Los fármacos simpatomiméticos de acción directa se combinan con y activan
adrenorreceptores (receptores adrenérgicos; algunos ejemplos incluyen las cateco­
laminas epinefrina, norepinefrina, dopamina e isoproterenol.
2. Los simpatomiméticos de acción indirecta producen un aumento en la norepi­
nefrina (o, en el CNS, dopamina) en la sinapsis, lo que a su vez activa los adreno­
receptores. Esto ocurre por dos mecanismos.
a. Las anfetaminas y la efedrina desplazan al transmisor de las reservas dentro de
la terminación nerviosa.
b. La cocaína y los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptura del transmisor
en la terminación nerviosa después de su liberación.
B. Clasificación: selectividad de receptores
1. Cada una de las tres mayores familias de adrenorreceptores comprenden muchos
tipos diferentes de receptores.
a. Los receptores α están divididos en dos grandes familias, α1 y α2. Los agonis­
tas prototipo se listan en el cuadro 2­6.
b. Los receptores β se dividen en tres familias: β1, β2 y β3 (cuadro 2­6).
c. Los receptores de dopamina se dividen en cinco familias: de D1 a D5. Sólo las
familias D1 y D2 se han relacionado con funciones mayores en los tejidos perifé­
ricos, pero las cinco juegan papeles importantes en la función del CNS.
C. Acciones a nivel de los órganos
1. CNS: al contrario de las catecolaminas, la mayor parte de los agentes actúan de
manera indirecta, como las anfetaminas, a través de la barrera hematoencefálica.
a. Los agentes de acción indirecta producen una secuencia de efectos estimulantes
dosis­dependiente, que va desde el alertamiento leve y la reducción de la fatiga
hasta una elevación definitiva del estado de ánimo, insomnio, anorexia marcada y
euforia.
b. Aunque no están del todo entendidas, estas acciones en el CNS se encuentran
más cercanas en relación con la liberación de dopamina que en la liberación de
norepinefrina.
2. Ojo: la activación de los receptores α1 en el músculo dilatador de la pupila pro­
duce midriasis.
3. Vías aéreas: la activación de receptores β2 ocasiona broncodilatación.
4. Tubo GI: tanto los receptores α como los β median la disminución de la motilidad.
5. Tracto GU: los receptores α1 median el aumento del tono de esfínter en la vejiga y
la próstata; los receptores β2 median la relajación uterina.
6. Vasos sanguíneos: véase el cuadro 2­7 para estos efectos.
7. Corazón: los receptores β (los β1 y β2) median la contractilidad miocárdica au­
mentada y la frecuencia cardiaca incrementada. Los efectos netos de los simpato­
miméticos sobre la frecuencia cardiaca dependen de los reflejos evocados por los
cambios en la presión sanguínea, como se indica en el cuadro 2­7.
8. Otros efectos: los receptores β median la glucogenólisis y la hiperglucemia.
a. Los niveles sanguíneos de insulina y de ácidos grasos libres aumentan.
b. Puede ocurrir hiperpotasemia seguida de hipopotasemia y leucocitosis.
c. En el músculo esquelético los agonistas β2 producen temblor con casi todas las
dosis, y los agonistas α pueden aumentar la fuerza con dosis altas.

34. 26 USMLE Road Map Farmacología
Cuadro 2-6. Subtipos de adrenorreceptor en tejidos autónomos y sus propiedades
Segundo
mensajeroReceptor Prototipos Proteína G Efectos
α (todos) Norepinefrina,
epinefrina, fenilefrina
Depende de
la subfamilia
Depende
de la subfamilia
Depende
de la subfamilia
α1 Midodrina Gq ↑ IP3, DAG Contracción de
músculo liso
α2 Clonidina Gi ↓ cAMP Inhibición de liberación
de transmisor, contrac-
ción de músculo liso
β (todos) Isoproterenol,
epinefrina
Gs ↑ cAMP Depende de la beta
subfamilia
β1 Dobutamina Gs ↑ cAMP Estimulación cardiaca,
aumento en la libera-
ción de renina
β2 Albuterol Gs ↑ cAMP Estimulación cardiaca,
relajación de músculo
liso, glucogenólisis, temblor
β3 — Gs ↑ cAMP Lipólisis
Dopamina
(todos)
Dopamina Depende de
la subfamilia
Depende de
la subfamilia
Depende de
la subfamilia
D1 Fenoldopam Gs ↑ cAMP Vasodilatación
D2 — Gi ↓ cAMP Inhibición de la liberación
de transmisor
USOS DE LOS SIMPATOMIMÉTICOS
• CNS: las anfetaminas se utilizan para tratar el trastorno por déficit de atención hipercinético,la nar-
colepsia y para disminuir el apetito.
• Pulmonar y cardiaco: la epinefrina es el fármaco de elección para el choque anafiláctico. Los agonistas
β2 (por inhalación) son los fármacos de elección para el broncoespasmo asmático agudo, y los agonis-
tas β seutilizan ocasionalmente para aumentarla frecuenciacardiaca.
• Vascular: los agonistas α se emplean para disminuir el flujo sanguíneo (para reducir el sangrado y la con-
gestión y para prolongar la anestesia local). La dopamina se utiliza para mantener el flujo sanguíneo
renalenelchoque.Lamidodrina seusa para eltratamientodelahipotensiónortostáticaidiopática.
• GU: los agonistas α se utilizan en ocasiones para disminuir la incontinencia urinaria; los agentes orales
de acción indirecta prolongada como la efedrina son apropiados.Los agonistas β2 como la ritodrina y la
CORRELACIÓN
CLÍNICA

35. 27Capítulo 2: Farmacología del sistema nervioso autónomo
Cuadro 2-7. Efectos de algunos simpatomiméticos en los vasos sanguíneos, presión sanguínea
y frecuencia cardiaca
Efecto en el tono vascular en
Efecto en
la presión
sanguínea
Efecto en la
tendencia
cardiaca
Piel,
víscera
Músculo
esqueléticoFármaco Receptores Riñones
Norepinefrina α1, α2, β1 ↑↑ (↑) (↑) ↑↑↑ ↓↓ (Reflejo)
Epinefrina α1, α2, β1, β2 ↑↑ ↓↓ (↑) ↑↑ Variable
Isoproterenol β1, β2 — ↓↓ — ↓↓ ↑↑↑
Dopamina D2 (β, α en con-
centración mayor)
— — ↓↓ ↑ Variable
Fenilefrina α1, α2 ↑ (↑) ↑ ↑ ↓↓ (Reflejo)
Albuterol β2 — ↓↓ — ↓ ↑
Los paréntesis alrededor de las flechas indican un efecto pequeño.
terbutalina se emplean en ocasiones para suprimir el trabajo de parto pretérmino, aunque su utilidad
es controversial.
D. Toxicidades
1. Las anfetaminas y la cocaína tienen un alto potencial adictivo, y son fármacos
controlados a menos que sean mezclados con otros agentes. También pueden pro­
vocar convulsiones.
2. Todos los simpatomiméticos pueden causar arritmias e infarto al miocardio.
3. En concentraciones sistémicas altas, los agonistas α pueden causar un accidente
cerebrovascular hemorrágico; en concentraciones locales altas pueden causar is­
quemia al tejido local y necrosis.
VII.Bloqueadores de adrenorreceptores
A. Clasificación y espectro de acción
1. La mayor parte de los bloqueadores de adrenorreceptores son selectivos a los recep­
tores α y β.
2. Dos fármacos con acciones combinadas se analizan con los bloqueadores β.
B. Bloqueadores α
1. Los bloqueadores selectivos α1 (p. ej., prazosín) y el bloqueador no selectivo fen­
tolamina son antagonistas farmacológicos competitivos; estos bloqueos pueden
ser sobrepasados por grandes concentraciones de agonistas α, lo cual puede pro­
ducirse por la descarga de catecolaminas desde un feocromocitoma.
2. El bloqueador no selectivo fenoxibenzamina es irreversible en su modo de acción
y, por tanto, se prefiere en el manejo del feocromocitoma.
3. Los bloqueadores α previenen la contracción del músculo liso que producen de
manera normal los agonistas α endógenos o exógenos.

36. 28 USMLE Road Map Farmacología
a. El mayor efecto cardiovascular que producen los bloqueadores α es una dismi­
nución en la resistencia periférica y la presión sanguínea, que se acompaña
con frecuencia de taquicardia refleja.
b. En presencia de concentraciones altas de epinefrina, los bloqueadores α causan
una inversión de respuesta al agonista en la presión sanguínea: la respuesta hi­
pertensiva normal (mediada por receptores α) se convierte en una respuesta hi­
potensiva (mediada por receptores β2). Este fenómeno único se llama inversión
de epinefrina.
c. En el tracto GU, los receptores α median la concentración del músculo liso
prostático; los bloqueadores α son capaces de disminuir la obstrucción urina­
ria en los hombres con hiperplasia prostática benigna.
USO DE BLOQUEADORES α
• Los bloqueadores selectivos α1 se utilizan por vía oral en la hipertensión esencial (primaria) y en la hiper-
plasia prostática benigna.
• Los bloqueadores no selectivos α se utilizan casi exclusivamente para el feocromocitoma.
4. Toxicidades: todos los bloqueadores α causan taquicardia, una respuesta refleja a
la disminución de la presión sanguínea, aunque los bloqueadores α no selectivos
causan una taquicardia más marcada que los bloqueadores α1 selectivos. La fe­
noxibenzamina y la fentolamina causan malestar GI; los agentes selectivos α1 en
ocasiones suelen producir una respuesta hipotensiva postural exagerada después de
la primera o segunda dosis.
C. Bloqueadores β
1. Los bloqueadores β se utilizan en una gran variedad de condiciones y, por tanto, se
producen con una variedad de propiedades. Todos los bloqueadores β que tienen
uso clínico son antagonistas farmacológicos competitivos.
2. El propranolol es el prototipo de un bloqueador β antagonista completo.
3. El pindolol es el prototipo de un agonista parcial β y se utiliza exclusivamente
como un antagonista. El atenolol es un prototipo de antagonista β1 selectivo.
4. El carvedilol y el labetalol promueven acciones de bloqueo α y β.
5. Todos estos fármacos se activan por la vía oral y mantienen periodos de acción
intermedia. Algunos también se emplean por vía tópica en el ojo.
6. El esmolol es un bloqueador β de muy corta acción que se administra por vía pa­
renteral.
7. Los bloqueadores β tienen importantes efectos a nivel de los órganos.
a. CNS: los bloqueadores β producen con frecuencia sedación y letargo, y dismi­
nución en la ansiedad.
b. Ojo: los bloqueadores β disminuyen la secreción de humor acuoso. No hay
efecto significativo sobre la pupila o el foco.
c. Vías aéreas: los bloqueadores β causan broncoespasmo marcado en pacientes
con enfermedad de las vías aéreas, en especial asma.
d. Sistema cardiovascular: los bloqueadores β disminuyen la frecuencia cardiaca
y la conducción AV y decrecen la contractilidad miocárdica. Esto produce una
reducción muy útil de la presión sanguínea en pacientes hipertensos.
e. Tractos GI y GU: los bloqueadores β tienen poco efecto en ellos.
f. Otros: los bloqueadores β disminuyen el temblor del músculo esquelético, la
liberación de glucosa por parte del hígado, la liberación de renina por parte del
riñón y los efectos de la hormona tiroidea.
CORRELACIÓN
CLÍNICA

37. Capítulo 2: Farmacología del sistema nervioso autónomo 29
EMPLEO DE LOS BLOQUEADORES β
• Los bloqueadores β seutilizanmucho en el tratamiento de la hipertensión,la angina y las arritmias.
• El uso a largo plazo ha mostrado una disminución en la mortalidad y morbilidad en pacientes que tuvie-
ron uninfarto al miocardio y en aquellos con insuficiencia cardiaca.
• Los bloqueadores β orales disminuyen el temblor familiar y el pánico escénico.
• Los bloqueadores βtópicos se emplean con frecuencia en el tratamiento del glaucoma.
• Los bloqueadores β intravenosos y orales son útiles enel tratamiento de la tirotoxicosis.
8. Toxicidades: los bloqueadores β pueden causar depresión cardiaca sintomática
(bradicardia, bloqueo AV y disminución en el gasto cardiaco) y broncoespasmo
grave en pacientes con asma. La terapia crónica produce una elevación moderada
de los niveles de glucosa, lípidos y ácido úrico. Los síntomas de hipoglucemia (p.
ej., de la sobredosis de insulina) se enmascaran.
CORRELACIÓN
CLÍNICA
PROBLEMAS CLÍNICOS
Un adolescente se presenta al dentista local para la extracción de un molar impactado. Nunca
le aplicaron un procedimiento dental y se encontraba tan nervioso que el dentista no pudo
administrar el anestésico local. Por tanto el dentista inyectó un fármaco sedante por vía in­
travenosa, el cual produjo un efecto calmante inmediato. El dentista en ese momento admi­
nistró el anestésico y pudo realizar la extracción. No hubo complicaciones y el sangrado fue
mínimo.
Cuando al paciente se le pidió que regresara a la sala de espera, se desmayó al ponerse de
pie. Inmediatamente recobró la conciencia, pero tenía taquicardia marcada cada vez que in­
tentaba pararse. Después de 30 min de descanso los síntomas ortostáticos se resolvieron y fue
capaz de marcharse.
1. ¿Qué mecanismo causó el desmayo en el paciente?
2. ¿Qué efecto del fármaco sedante pudo haber causado el desmayo?
3. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el más apropiado para uso oral en pacientes que
con frecuencia se desmayan cuando se levantan?
A. Epinefrina.
B. Isoproterenol.
C. Atropina.
D. Efedrina.
E. Prazosín.
Un granjero entra a la sala de urgencias después de exponerse en el campo a un insecticida
organofosforado. Tiene sibilancias y muestra signos de broncoespasmo grave.
4. ¿Cuál de los siguientes no se espera como signo de envenenamiento por un insecticida
inhibidor de la colinesterasa?
A. Midriasis.
B. Incremento en la salivación.

38. 30 USMLE Road Map Farmacología
C. Aumento en los ruidos intestinales.
D. Urgencia urinaria.
E. Espasmos de músculo esquelético seguidos de parálisis.
5. ¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos debe emplearse en el tratamiento de
este granjero?
A. Atropina y epinefrina.
B. Epinefrina e isoproterenol.
C. Norepinefrina y propranolol.
D. Atropina y pralidoxima.
E. Pralidoxima y propranolol.
RESPUESTAS
1. El desmayo ocurre por un gasto cardiaco y una perfusión del cerebro inadecuados. El
desmayo transitorio de este tipo es común que aparezca debido a la reserva venosa –la
reserva venosa en las partes dependientes del cuerpo y una disminución del retorno venoso
al corazón– en el momento en que el sujeto se levanta.
2. La constricción de las arteriolas y las venas de las piernas es un reflejo postural impor­
tante que maneja el sistema nervioso simpático cuando los barorreceptores marcan una
caída en la presión sanguínea. Debido a que los receptores β todavía son funcionales, se
observa una taquicardia marcada. El fármaco sedante probablemente tuvo un efecto signi­
ficativo de bloqueo β. Un ejemplo de este fármaco es la prometazina.
3. La respuesta es D. Los pacientes con hipotensión ortostática crónica pueden tener
hipovolemia, la cual se trata empleando fármacos hormonales que aumentan la retención
de sal, tales como fludrocortisona. Los pacientes con un volumen sanguíneo normal, que
es posible presenten disfunción autónoma, se tratan mejor con un agonista α de acción
prolongada por vía oral como la efedrina.
4. La respuesta es A. Los pacientes que muestran envenenamiento por un inhibidor de la
colinesterasa presentan el síndrome DUMBBELSS (véase el texto). El efecto en el ojo es
la constricción pupilar (miosis) no la dilatación (midriasis).
5. La respuesta es D. Los pacientes con envenenamiento por un insecticida inhibidor de
la colinesterasa siempre deben recibir atropina y, por lo general, también pralidoxima.

39. 25
TERAP IA
ARA DADES
CARDIO VASCUL ARES
I. Hipertensión
A. Grupos de fármacos antihipertensivos
1. La hipertensión tiene consecuencias graves, y con frecuencia fatales, que incluyen
embolia, infarto al miocardio e insuficiencia renal.
2. La hipertensión se trata con cuatro grandes grupos de fármacos: diuréticos, sim­
patopléjicos, vasodilatadores y antagonistas de angiotensina (fig. 3­1).
3. Estos fármacos son muy efectivos para disminuir la presión sanguínea.
B. Diuréticos
1. Los diuréticos disminuyen la presión sanguínea, al menos, por dos mecanismos:
la reducción del volumen sanguíneo y la alteración del tono del músculo liso
vascular (véase sección V en diuréticos).
2. Las tiazidas (p. ej., la hidroclorotiazida) son adecuadas para la hipertensión leve a
moderada, pero se requieren los diuréticos de asa para el tratamiento de la hiper­
tensión grave (p. ej., furosemida).
3. Las tiazidas se administran por vía oral, y los diuréticos de asa por vía oral o pa­
renteral, lo cual depende de la urgencia de la situación. Por ejemplo, en la hi­
pertensión maligna (hipertensión grave con daño orgánico rápido progresivo), la
furosemida se administra por vía intravenosa.
4. Toxicidades: las toxicidades se presentan en la sección V, en diuréticos.
C. Fármacos simpatopléjicos
1. Los fármacos simpatopléjicos disminuyen la descarga simpática, o sus efectos,
en el sistema cardiovascular (fig. 3­2).
2. Los simpatopléjicos de acción central son agonistas selectivos α2.
a. La clonidina y la metildopa son útiles en la hipertensión leve a moderada.
b. La clonidina y la metilnorepinefrina (el metabolito activo de la metildopa) ac­
tiva los receptores α2 del tallo cerebral y disminuye el tono simpático, y por
tanto reduce el gasto cardiaco y, en menor medida, la resistencia periférica.
c. La clonidina se activa al momento que se ingiere, mientras la metildopa es un
profármaco que convierte el sistema nervioso central (CNS) en metilnorepinefrina.
La metilnorepinefrina se almacena en las vesículas de las neuronas noradrenér­
gicas y se libera lentamente.
d. El tiempo de acción de la clonidina oral es de 8 a 12 h y la preparación dér­
mica, cerca de 7 días.
e. El tiempo de acción de la metildopa oral es de 12 a 24 horas.
31
CC
FAR
AA PP ÍÍ TT UU LL OO
MA C O
ENFERME
33
P

40. 32 USMLE Road Map Farmacología
Simpatopléjicos
Sistema
autónomo
simpático
Corazón
Diuréticos
Riñón
ReninaArteriolas
Aldosterona
Angiotensina
Vasodilatadores
Antagonistas de angiotensina
Figura 3-1. Los sitios de acción de los diuréticos, simpatopléjicos, vasodilatadores y
antagonistas de angiotensina, los cuales comprenden los cuatro mayores grupos de
fármacos empleados para disminuir la presión sanguínea.
f. Toxicidades: en las dosis antihipertensivas comunes, la clonidina tiene una
toxicidad mínima, pero la suspensión súbita puede causar hipertensión de re­
bote grave. La toxicidad de la metildopa incluye sedación, bradicardia y, de ma­
nera rara, anemia hemolítica.
3. Los bloqueadores ganglionares son agonistas del colinorreceptor nicotínico
(véase cap. 2).
a. El trimetafán, un agente parenteral, es muy raro que se emplee en la disminu­
ción rápida de la presión arterial elevada grave o para la inducción de hipo­
tensión controlada (la cual es útil en algunos tipos de cirugía).
b. El trimetafán bloquea el canal nicotínico en las células autónomas ganglionares
y previene la transmisión sináptica.
c. El fármaco se administra por infusión intravenosa continua, y el tiempo de ac­
ción es de uno a tres minutos.
d. Toxicidades: el trimetafán puede causar hipotensión ortostática marcada, vi­
sión borrosa, estreñimiento y retención urinaria.
4. Los bloqueadores de las neuronas simpáticas posganglionares incluyen a la re­
serpina y la guanetidina.
a. La reserpina y la guanetidina, que alteran el almacenamiento y la liberación
de la norepinefrina y otros neurotransmisores amina, se emplean rara vez.
b. La reserpina bloquea la captura de catecolaminas y de 5­hidroxitriptamina
(5­HT) en vesículas de almacenamiento, mermando las reservas de transmiso­
res en las terminaciones nerviosas.

41. 33Capítulo 3: Farmacoterapia para enfermedades cardiovasculares
CNS
(1)
Terminación nerviosa
adrenérgica (3)
Ganglios
(2)
Corazón
Receptor-β
(4)
Terminación nerviosa
adrenérgica (3)
Vasos
Receptor-α
(4)
Figura 3-2. Los sitios de acción de los cuatro grupos de simpatopléjicos: 1) agentes
de acción central, 2) bloqueadores ganglionares, 3) bloqueadores de neurona simpática
posganglionar y 4) bloqueadores de adrenorreceptores.
c. La guanetidina evita la liberación de las vesículas del transmisor y, de ma­
nera secundaria, también reducen las reservas de norepinefrina.
d. La reserpina es activa por la vía oral y tiene una duración de 12 a 24 horas.
e. La guanetidina también se emplea por la vía oral y tiene un tiempo de acción
de varios días.
f. Toxicidades: la reserpina puede causar depresión psiquiátrica grave, así que
la dosis tiende a limitarse; el fármaco no debe ser utilizado en pacientes depri­
midos. La reserpina también puede causar diarrea, congestión nasal y disfunción
sexual. La guanetidina no penetra al CNS, pero causa las mismas toxicidades
periféricas que la reserpina, además de hipotensión ortostática marcada y reten­
ción de sal y agua.
5. Los bloqueadores de adrenorreceptores α incluyen el prazosín, el doxazosín y
el terazosín, los cuales se emplean en la hipertensión leve a moderada.
a. Estos fármacos bloquean de manera selectiva los receptores α1, causando una
disminución en la resistencia periférica.
b. Los bloqueadores selectivos α1 son agentes activos por la vía oral con un tiempo
de acción de 10 a 24 horas.
c. Toxicidades: pueden surgir hipotensión marcada ocasional en la primera dosis,
taquicardia leve, y retención de sal y agua.

42. 34 USMLE Road Map Farmacología
6. Los bloqueadores de adrenorreceptores β son muy importantes como monote­
rapia para la hipertensión moderada y también como parte de la polifarmacia
para la hipertensión moderada a grave.
a. Estos fármacos incluyen múltiples subgrupos: agentes β1­selectivos (p. ej.,
atenolol y metoprolol), fármacos con pocos efectos en el CNS (atenolol),
agonistas bloqueadores β parciales (pindolol), bloqueadores β que carecen
de efectos anestésicos locales (timolol), fármacos con alguna acción vasodi­
latadora (carvedilol) y bloqueadores β de muy corta duración (esmolol).
b. El esmolol se utiliza para urgencias hipertensivas y arritmias agudas.
c. Excepto el esmolol (sólo intravenoso), los bloqueadores β son activos por la vía
oral, el tiempo de acción varía de 6 a 24 h (excepto para el esmolol, el cual es
activo por 15 min).
d. Toxicidades: los bloqueadores β pueden causar asma, bradicardia, bloqueo au­
riculoventricular (AV) e insuficiencia cardiaca. Dentro de las toxicidades menos
peligrosas se incluyen lentitud mental, alteraciones en el sueño, disfunción
sexual y aplanamiento en la respuesta a la hipoglucemia.
D. Vasodilatadores
1. Los fármacos vasodilatadores son importantes como parte de la polifarmacia para la
hipertensión grave (cuadro 3­1). El subgrupo de los bloqueadores de los canales de
calcio también se utiliza en la monoterapia para la hipertensión leve a moderada.
2. La hidralazina se activa por la vía oral y tiene un tiempo de acción de 4 a 8 horas.
a. Toxicidades: la hidralazina causa taquicardia compensatoria moderada (la cual
se previene con reserpina o un bloqueador β) y retención de sal y agua (las cua­
les se deben prevenir con un diurético de asa).
b. La hidralazina también puede causar lupus eritematoso sistémico reversible.
3. El minoxidil se activa por la vía oral y se convierte a su metabolito activo, sulfato
de minoxidil. Su tiempo de acción es de 4 a 5 horas.
a. Toxicidades: el minoxidil causa taquicardia compensatoria grave (la cual debe
prevenirse con un bloqueador β) y retención de sal y agua (que se deben preve­
nir con un diurético de asa).
b. El minoxidil causa hirsutismo, lo cual impulsó a que se comercialice como una
preparación en loción para restaurar el cabello (Rogaine).
4. Los bloqueadores (tipo L) de los canales de calcio cardiacos y vasculares ba­
lanceados, como el verapamilo y el diltiazem, poseen una eficacia similar para
deprimir el músculo liso cardiaco y el vascular.
Cuadro 3-1. Mecanismos de acción del vasodilatador
Mecanismos de vasodilatación Ejemplos de fármacos
Liberación de óxido nítrico Hidralazina, nitroprusiato
Apertura de los canales de potasio
e hiperpolarización
Sulfato de minoxidil, diazóxido
Bloqueo de los canales de calcio tipo L Bloqueadores de los canales de calcio
(verapamil diltiazem, nifedipina)