Angina de pecho

Dr. Erick Flores Idraac
Alumno: Juan Carlos Estrada Garduño
Trastorno en que parte del miocardio recibe sangre
y oxígeno insuficientemente
Causa + frec: Ateroesclerosis de coronarias
13 millones en EUA
– 6 millones angina de pecho
– 7 millones IAM

Relacionado con alimentación abundante
CHO, tabaquismo y...
Sinónimos: Angina crónica estable
Definición: síndrome clínico caracterizado por
dolor o malestar precordial secundario a ...
2 tipos de placas:
– Estables: escaso contenido lipídico y recubrimiento
fibroso grueso de músculo liso
– Inestables: Alto...
Factores determinantes de la necesidad de O2:
– FC
– Contractilidad

75% de resistencia al flujo está en 3 partes:
– Grand...
Al reducir la luz coronaria, se limita perfusión
cuando aumenta la demanda: ej
– Ateroesclerosis
– Trombos
– Espasmos
– Ém...
Principales características:
– Ocurre en umbrales de esfuerzo predecibles, fijos
– Recurrentes
– Reversible mediante repos...
La angina microvascular o síndrome cardiaco X se
caracteriza por angina de pecho, alteraciones
electrocardiográficas compa...
Alteraciones electrolíticas: incremento de Na
citosólico por corrientes tardías de Na y por
intercambiadores Na-H
Llega a centros
nerviosos
ganglionares
C7-T4

Estímulos
post-isquemia

Estimulación
nervios
sensitivos
simpáticos

Córtex ...
Son 3: NYHA, CCS y SAS; cuestionario DASI
(Duke Activity Status Index)
Grupos de especial atención:
– Ancianos: edad rel a 2-3 veces riesgo de mortalidad por procedimiento
intervencionista. Sol...
Angina refractaria
– Pacientes con cardiopatía mas grave y avanzada
– Mayor incidencia de infartos previos
– Procedimiento...
Diagnóstico
Meramente clínico
Angina típica:
– Localización: retroesternal
– Relación con ejercicio o aumento del GC
– Desaparición co...
Pacientes con factores de riesgo
La gravedad de la angina se evalúa con la
clasificación de la Sociedad Canadiense de Card...
El dx se completa con prueba de comfirmación para
isquemia
ECG a todo pacicente con dolor torácico (50% con
enf sintomátic...
Prueba de esfuerzo
– Puntuación de la U. de Duke (Duke Treadmill Score)
• Puntuación = Tiempo de ejercicio [en min] – (5 ×...
Ecocardio
Angiografía
RM
Inducción por fármacos (dobuta o adenosina)
TC multidetectores
– Calcio coronario: medido por índice de calcificación
– Coronariografía: principalmente buscar aucenci...
Pruebas complementarias:
Bh y Química Sanguínea
Rx de tórax
Electrocardiograma de 12 derivaciones mostrando
elevación inferior del segmento ST en las derivaciones II, III,
y aVF junt...
Estratificación del paciente
Tx médico óptimo: principal objetivo
Se basa en las guías NICE
– Pretest >90%  Dx de angina e indicar
coronariografía
– P...
Pacientes con dolor torácico y antecedente de
enfermedad coronaria  Prueba funcional p/detectar
isquemia
Ecocardio
¿¿¿Bio...
Tratamiento
Aspectos clave
– Valoración del paciente con sus factores de riesgo CV
– Dx específico de isquemia miocárdida y cuantifica...
Objetivos:
– Alivio del dolor
– Control de síntomas
– Mejora del px
Alivio del dolor
– Quitando el estímulo
– Administración de nitritos
– Acudir a urgencias

Control de angina/isquemia a la...
Betabloqueadores
Calcioantagonistas
Nitritos
Inhibidores de los Canales de K (nicorandil)
Inhibidores de la corriente I (i...
Betabloqueadores: primera línea
– Reducen episodio de angina
– Mejoran capacidad funcional
– Reducen mortalidad (pacientes...
Ivabradina + atenolol  efecto antiisquémico y
aumento de capacidad funcional
Ranolazina
– Efecto antiisquémico
– Aumenta capacidad funcional
– Aumenta capacidad de ejercicio
– Disminución de isquemia...
Revascularización miocárdica (percutánea o qx)
– Principalmente en estenosis significativas y en
combinación
– Indicacione...
Abandono del tabaco
Practicar ejercicio
Dieta saludable mediterránea
Tratamiento y control de factores de riesgo
– HTA
– D...
Fármacos
– Aspirina
– Estatinas
– IECA (excepto pacientes bajo riesgo)
Casioclínico
Varón de 66 años en seguimiento en nuestro centro
por cardiopatía isquémica crónica, se lo remitió para
reevaluación por s...
Entre sus factores de riesgo vascular destacaban
haber sido fumador de más de 20 cigarrillos diarios
durante
40
años,
diab...
• Claudicación intermitente por arteriopatía distal.
• Insuficiencia renal crónica leve (tasa de filtrado glomerular [TFG]...
¿¿¿Segunda línea si los BB no son tolerados???
A) lamotrigina y aspirina
B) Ivabradina
C) atenolol y aspirina
D) ranolazin...
Se trata de un paciente afecto de cardiopatía
isquémica crónica, cuya instauración clínica se
produjo en 2001 en forma de ...
Indicación de coronariografía
A) Pretest 11-29%
B) Pretest >90%
C) Pacientes de bajo riesgo
D) Pacientes con Bilroth 2 en ...
Cuatro años después requirió ingreso hospitalario
por angina inestable. La función ventricular
izquierda era normal y la c...
Se implantaron dos stents en la coronaria derecha
media y se realizó angioplastia coronaria
transluminal percutánea (ACTP)...
En nuestra primera visita, el paciente refería
episodios de angina ante esfuerzos moderados y a
frigore y también claudica...
La exploración física reveló una presión arterial de
115/70 mmHg, un índice de masa corporal de 26 y
un perímetro abdomina...
La frecuencia cardiaca al iniciar la prueba era de 68
lpm, y al inicio de los síntomas, 126 lpm. Alcanzó
el 90% de la frec...
¿¿¿Fármacos de prevención secundaria??
A) ARA II, IECA y paracetamol
B) Aspirina, estatina e IECA
C) 5HT, dopa, GABA
D) Am...
Fue positiva eléctrica con recuperación tardía. El
ecocardiograma se apreciaba hipocinesia de los
segmentos basales y medi...
En los seguimientos durante los 3 años
siguientes, el paciente ha continuado clínicamente
estable y refiriendo sólo episod...
Los eventos adversos aparecidos en el seguimiento
son:
– Ictus lacunar, por el que ingresó en neurología.
– Sangrado diges...
Por el contrario, desde el punto de vista analítico, el
control de los factores de riesgo vascular es correcto,
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López Sendón “Angina estable. Un desafío terapéutico”. Rev.
Esp. Cardio. 2º ed. 2011
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Angina estable 2014

  1. 1. Angina de pecho Dr. Erick Flores Idraac Alumno: Juan Carlos Estrada Garduño
  2. 2. Trastorno en que parte del miocardio recibe sangre y oxígeno insuficientemente Causa + frec: Ateroesclerosis de coronarias
  3. 3. 13 millones en EUA – 6 millones angina de pecho – 7 millones IAM Relacionado con alimentación abundante CHO, tabaquismo y vida sedentaria en grasas y – Obesidad – Resistencia a insulina – DM 2 Principalmente de estratos socioeconómicos bajos Los mas afectados son varones de Asia sudeste (India) Para 2020 se considera que la cardiopatía isquémica será la principal causa de muerte.
  4. 4. Sinónimos: Angina crónica estable Definición: síndrome clínico caracterizado por dolor o malestar precordial secundario a isquemia miocárdica y sin características clínicas de inestabilidad Principal causante: placas aterotrombosis
  5. 5. 2 tipos de placas: – Estables: escaso contenido lipídico y recubrimiento fibroso grueso de músculo liso – Inestables: Alto contenido lipídico, propensas a fisura, erosión o rotura de placa  aterotrombosis La placa puede formarse: – Excéntrica sin estenosis angiográfica – Concéntrica Con estenosis angiográfica
  6. 6. Factores determinantes de la necesidad de O2: – FC – Contractilidad 75% de resistencia al flujo está en 3 partes: – Grandes arterias epicárdicas (R1) – Vasos prearteriolares (R2) – Capilares arteriolares e intramiocárdicos (R3)
  7. 7. Al reducir la luz coronaria, se limita perfusión cuando aumenta la demanda: ej – Ateroesclerosis – Trombos – Espasmos – Émbolos – Hipertrofia VI – Anemias o carboxihemoglobina
  8. 8. Principales características: – Ocurre en umbrales de esfuerzo predecibles, fijos – Recurrentes – Reversible mediante reposo El mecanismo implicado en angina crónica estable es aumento de la demanda de 02 cuando hay aporte insuficiente
  9. 9. La angina microvascular o síndrome cardiaco X se caracteriza por angina de pecho, alteraciones electrocardiográficas compatibles con isquemia miocárdica durante el esfuerzo y arterias coronarias epicárdicas sin estenosis angiográficamente significativas.
  10. 10. Alteraciones electrolíticas: incremento de Na citosólico por corrientes tardías de Na y por intercambiadores Na-H
  11. 11. Llega a centros nerviosos ganglionares C7-T4 Estímulos post-isquemia Estimulación nervios sensitivos simpáticos Córtex y tálamo
  12. 12. Son 3: NYHA, CCS y SAS; cuestionario DASI (Duke Activity Status Index)
  13. 13. Grupos de especial atención: – Ancianos: edad rel a 2-3 veces riesgo de mortalidad por procedimiento intervencionista. Solo se busca mejorar calidad de vida. – Mujeres: tienen más prevalencia de comorbilidades, aterotrombosis mas difusa y menos obstructiva, mas sensible a erosión. – Angina microvascular y Sx X: principalmente en mujeres (70 – 80%), episodios mas frecuentes, duraderos, peor respuesta a Tx con nitritos. Angina refractaria: síntomas clínicos de cardiopatía isquémica (angina pectoris) presentes durante al menos 3 meses desde el inicio y caracterizados por su persistencia clínica a pesar de un tratamiento médico completo óptimo y agotadas las opciones de revascularización coronaria.
  14. 14. Angina refractaria – Pacientes con cardiopatía mas grave y avanzada – Mayor incidencia de infartos previos – Procedimientos de revascularización – Disfunción ventricular izquierda – Comorbilidades – Mayor mortalidad al año
  15. 15. Diagnóstico
  16. 16. Meramente clínico Angina típica: – Localización: retroesternal – Relación con ejercicio o aumento del GC – Desaparición con reposo o nitroglicerina Angina atípica: solo dos síntomas Dolor torácico no anginoso si solo tiene una o ninguna Se debe combinar con edad y sexo
  17. 17. Pacientes con factores de riesgo La gravedad de la angina se evalúa con la clasificación de la Sociedad Canadiense de Cardio
  18. 18. El dx se completa con prueba de comfirmación para isquemia ECG a todo pacicente con dolor torácico (50% con enf sintomática es normal) – Manifestar isquemia – Manifestar bloqueo de rama izquierda del has de his – Detectar cambios en repol en la crisis es S y E
  19. 19. Prueba de esfuerzo – Puntuación de la U. de Duke (Duke Treadmill Score) • Puntuación = Tiempo de ejercicio [en min] – (5 × máxima desviación del ST durante el esfuerzo [en mm]) – (4 × angina clínica durante la prueba [0, sin angina; 1, angina; 2, angina que obliga a suspender la prueba]). • >4 puntos: Bajo riesgo CV y supervivencia en 5 años del 97% • 4 – (-10): riesgo moderado, supervivencia 91% • <-11: Alto riesgo, supervivencia 72%
  20. 20. Ecocardio Angiografía RM Inducción por fármacos (dobuta o adenosina)
  21. 21. TC multidetectores – Calcio coronario: medido por índice de calcificación – Coronariografía: principalmente buscar aucencia de lesiones – Solo pacientes con bajo riesgo pretest
  22. 22. Pruebas complementarias: Bh y Química Sanguínea Rx de tórax
  23. 23. Electrocardiograma de 12 derivaciones mostrando elevación inferior del segmento ST en las derivaciones II, III, y aVF junto con depresión recíproca del segmento ST en las derivaciones I y aVL.
  24. 24. Estratificación del paciente
  25. 25. Tx médico óptimo: principal objetivo Se basa en las guías NICE – Pretest >90%  Dx de angina e indicar coronariografía – Pretest <10%  dolor torácico no anginoso e investigar causas – Pretes 61 – 90%:  coronariografía invasiva – Pretest 30 – 60%:  Prueba funcional diagnóstica – Pretest 11 – 29%:  TC multicorte con ICa
  26. 26. Pacientes con dolor torácico y antecedente de enfermedad coronaria  Prueba funcional p/detectar isquemia Ecocardio ¿¿¿Biomarcadores??? – Se asocia a peor pronóstico – No demostrado incremento en valor predictivo con datos clínicos e imagen – Solo la fracción amino terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) hamostrado capacidad dx (>95% debajo de 25 ng/L)
  27. 27. Tratamiento
  28. 28. Aspectos clave – Valoración del paciente con sus factores de riesgo CV – Dx específico de isquemia miocárdida y cuantificación – Tx médico para isquemia y prevención secundaria – Revascularización miocárdica
  29. 29. Objetivos: – Alivio del dolor – Control de síntomas – Mejora del px
  30. 30. Alivio del dolor – Quitando el estímulo – Administración de nitritos – Acudir a urgencias Control de angina/isquemia a largo plazo – Reducción/control de los episodios: eventos que incrementen consumo de O2 – Mejoría de capacidad funcional
  31. 31. Betabloqueadores Calcioantagonistas Nitritos Inhibidores de los Canales de K (nicorandil) Inhibidores de la corriente I (ivabradina) Inhibidores de la corriente tardía de los canales de Na (ranolazina)
  32. 32. Betabloqueadores: primera línea – Reducen episodio de angina – Mejoran capacidad funcional – Reducen mortalidad (pacientes con IC) Si el BB no es suficiente, se añade otro fármaco – Calcioantagonista • Dihidripiridínico – – – – Nitrato de acción prolongada Nicorandil Ivabradina Ranolazina
  33. 33. Ivabradina + atenolol  efecto antiisquémico y aumento de capacidad funcional
  34. 34. Ranolazina – Efecto antiisquémico – Aumenta capacidad funcional – Aumenta capacidad de ejercicio – Disminución de isquemia inducida – Beneficio en pacientes con Sx coronario agudo sin elevación del S-T – Uso en segunda línea
  35. 35. Revascularización miocárdica (percutánea o qx) – Principalmente en estenosis significativas y en combinación – Indicaciones • Tx médico insuficiente • Alto riesgo de complicaciones isquémicas • Mala función ventricular – A medio y largo plazo se tiene que revascularizar
  36. 36. Abandono del tabaco Practicar ejercicio Dieta saludable mediterránea Tratamiento y control de factores de riesgo – HTA – Dislipidemias
  37. 37. Fármacos – Aspirina – Estatinas – IECA (excepto pacientes bajo riesgo)
  38. 38. Casioclínico
  39. 39. Varón de 66 años en seguimiento en nuestro centro por cardiopatía isquémica crónica, se lo remitió para reevaluación por su médico de familia en octubre de 2008. Se incluye el seguimiento desde entonces hasta ahora.
  40. 40. Entre sus factores de riesgo vascular destacaban haber sido fumador de más de 20 cigarrillos diarios durante 40 años, diabetes mellitus insulinodependiente desde hacía 15 años, hipertensión arterial y dislipemia. Entre sus comorbilidades destacaban:
  41. 41. • Claudicación intermitente por arteriopatía distal. • Insuficiencia renal crónica leve (tasa de filtrado glomerular [TFG], 50 ml/min/1,7 m2). • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tipo enfisema (difusión pulmonar de monóxido de carbono [DLCO], 43%). • Historia de úlcera gástrica, asintomática durante los últimos 10 años. • Hiperuricemia con crisis de podagra. • Síndrome depresivo en tratamiento crónico con inhibidores de la recaptación de serotonina. • El paciente no había tolerado diversos bloqueadores beta por su claudicación y los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) por tos pertinaz.
  42. 42. ¿¿¿Segunda línea si los BB no son tolerados??? A) lamotrigina y aspirina B) Ivabradina C) atenolol y aspirina D) ranolazina E) A y B son correctas F) B y D son correctas
  43. 43. Se trata de un paciente afecto de cardiopatía isquémica crónica, cuya instauración clínica se produjo en 2001 en forma de infarto de miocardio apical. Se documentó una enfermedad coronaria significativa de la descendente anterior en su tercio medio, que se revascularizó con un stent convencional.
  44. 44. Indicación de coronariografía A) Pretest 11-29% B) Pretest >90% C) Pacientes de bajo riesgo D) Pacientes con Bilroth 2 en Y de roux
  45. 45. Cuatro años después requirió ingreso hospitalario por angina inestable. La función ventricular izquierda era normal y la coronariografía documentó entonces enfermedad coronaria de tres vasos: estenosis del 80% en la descendente anterior distal, estenosis del 75% en la circunfleja distal, estenosis del 70% en la coronaria derecha media y estenosis del 75% en el ramo posterolateral.
  46. 46. Se implantaron dos stents en la coronaria derecha media y se realizó angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con balón en el ramo posterolateral, con resultado subóptimo
  47. 47. En nuestra primera visita, el paciente refería episodios de angina ante esfuerzos moderados y a frigore y también claudicación intermitente a distancias intermedias En aquel momento recibía clopidogrel, nitritos percutáneos, diltiazem 240 mg e irbesartán 150 mg.
  48. 48. La exploración física reveló una presión arterial de 115/70 mmHg, un índice de masa corporal de 26 y un perímetro abdominal de 94 cm; el resto de la exploración cardiovascular era normal, exceptuando signos de arteriopatía distal. El electrocardiograma (ECG) basal mostraba ritmo sinusal a 58 lpm. Se realizó una ergometría en cinta continua según protocolo de Bruce, en la cual apareció angina desde el minuto 3.30 de ejercicio y se detuvo en el minuto 4.29 por claudicación.
  49. 49. La frecuencia cardiaca al iniciar la prueba era de 68 lpm, y al inicio de los síntomas, 126 lpm. Alcanzó el 90% de la frecuencia máxima teórica y una presión arterial máxima de 170/70 mmHg. Se decidió entonces agregar ranolazina. La respuesta clínica inicial fue excelente. Se realizó un ecocardiograma de esfuerzo, según protocolo de Bruce, en el que completó 9.12 min de duración y alcanzó la frecuencia submáxima.
  50. 50. ¿¿¿Fármacos de prevención secundaria?? A) ARA II, IECA y paracetamol B) Aspirina, estatina e IECA C) 5HT, dopa, GABA D) Ampi, genta, IBP
  51. 51. Fue positiva eléctrica con recuperación tardía. El ecocardiograma se apreciaba hipocinesia de los segmentos basales y medios inferoseptales e inferiores. A la vista de los datos clínicos (angina estable), el resultado ergométrico, concordante con la anatomía coronaria previa, y los datos anatómicos previos (enfermedad distal), parecía apropiado continuar con el manejo médico, con el que había experimentado una evidente mejoría.
  52. 52. En los seguimientos durante los 3 años siguientes, el paciente ha continuado clínicamente estable y refiriendo sólo episodios de angina «emocional» aislados, con mínimos requerimientos de nitroglicerina sublingual.
  53. 53. Los eventos adversos aparecidos en el seguimiento son: – Ictus lacunar, por el que ingresó en neurología. – Sangrado digestivo con leve anemización, por lo que se lo sometió a gastroscopia y pancolonoscopia, con diverticulosis como único hallazgo. Se indicó como causa probable el uso concomitante de cilostazol para su enfermedad vascular periférica. – Polineuropatía diabética sensitiva axonal, de grado grave
  54. 54. Por el contrario, desde el punto de vista analítico, el control de los factores de riesgo vascular es correcto, con glucohemoglobina en el 7,1%, colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad en 62 mg/dl y colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad en 51 mg/dl. No se identificó deterioro significativo de la función renal, con TFG en 52 ml/min/m2 y albuminuria de 152 mg/g.
  55. 55. López Sendón “Angina estable. Un desafío terapéutico”. Rev. Esp. Cardio. 2º ed. 2011 Borras Pérez. “Diagnóstico y estratificación de angina estable”. Rev. Esp. Cardio. 2012 Barriales Álvarez. Lambert Rodríguez. “Stable Angina and Associated Comorbidities”. Rev. Esp. Cardio. 2012 López Sendón, Castro Conde. “Treatment guidelines; Stable angina. A New treatment option”. Rev. Esp. Cardio. 2011 Harrisson. Medicina interna, ed 18 Ruesga, Cardiología
  56. 56. Merci, mes amis, pour votre attention. Je T’aime, les gars

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