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Lumbalgia

  1. 1. Traumatología y Neurocirugía Libro electrónico de Temas de Urgencia LUMBALGIA AGUDA Y LUMBOCIÁTICA Beaumont C1 , Zazpe I2 , Vázquez A2 . Servicio de Urgencias1 . Servicio de Neurocirugía2 . Hospital de Navarra. Lumbalgia: Dolor de espalda entre los niveles de L1 y L5. Puede irradiar a las piernas pero sin seguir una distribución metamérica y no por debajo de la rodilla. Lumbociática: Dolor irradiado a una o las dos extremidades inferiores que sigue el trayecto de un raíz nerviosa. El dolor lumbar es una de las causas más frecuentes de consulta médica en los servicios de urgencias. En la mayoría de los casos de se trata de lumbalgias de tipo mecánico, aunque no podemos olvidar que existen multitud de patologías graves que pueden debutar o incluir entre su cortejo de síntomas la lumbalgia o lumbociática aguda, y que no se deben pasar por alto por su gravedad y distinto manejo: • Infecciosas: Espondilodiscitis, osteomielitis • Vasculares: Rotura de aneurisma de aorta abdominal, arteriopatía periférica de extremidades inferiores • Tumoral • Nefro-urológicas: Litiasis renal • Digestivas: Pancreatitis, ulcus gástrico o duodenal El motivo de consulta va a ser dolor en región lumbar con limitación de la movilidad, en el caso de la lumbalgia, y con irradiación a una de las extremidades inferiores de distribución radicular si hay ciática (con posible presencia de déficit motor, sensitivo o de reflejos osteotendinosos). La afectación de un determinada raíz (en la gran mayoría de los casos por una hernia discal), provoca dolor en una localización concreta con hipoestesia y disminución de fuerza de ciertos grupos musculares. La raíz afectada la podemos sospechar dependiendo de la clínica del paciente, según la siguiente tabla: Hernia responsable Alteración sensibilidad Localización del dolor Síndrome motor ROT L4 L3-L4 Porción anteromedial de la pierna Cara anterior pierna hasta rodilla Extensión rodilla (cuádriceps) Rotuliano L5 L4-L5 Porción anterolateral y primer dedo Parte externa de la pierna y dorso del pie, entre 1º y 2º metatarsiano Flexión dorsal del primer dedo y pie Ninguno S1 L5-S1 Porción posterior de pierna, cara lateral y planta del pie Cara posterior de pierna y cara lateral del pie (hasta 5º dedo) Flexión plantar del primer dedo y pie Aquíleo No todos los cuadros de ciática son debidos a hernia discal aunque ésta es responsable de aproximadamente el 90% de los casos. En ocasiones la causa puede ser un hematoma o absceso glúteo, tumores pélvicos, infecciones, síndrome piriforme... cuyo diagnóstico debe ser realizado por el especialista (Neurocirugía o Traumatología). EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Anamnesis Descripción, localización y características del dolor, forma de aparición, duración, desencadenantes y factores que lo alivian, tratamiento que ha tomado, antecedentes personales (infecciones, neoplasias, artrosis), presencia o no de otro síntomas tipo fiebre, síndrome general, dolor abdominal... Exploración física: Se debe llevar a cabo una exploración física general, haciendo hincapié en la exploración del sistema locomotor: • Inspección: Posturas antiálgicas, posible atrofia muscular en extremidades inferiores • Palpación espinosas lumbares, sacroiliacas, y musculatura paravertebral lumbar
  2. 2. Traumatología y Neurocirugía Libro electrónico de Temas de Urgencia • Movilidad: Flexo-extensión, lateralizaciones y rotaciones • Comprobar la marcha espontánea, de puntillas (valora la musculatura de la pantorrilla dependiente de la raíz S1) y de talones (músculos peroneos, raíz L5) • Maniobras de Lassegue y Bragard. Lasegue invertido (raíces L3 y L4) • Valorar fuerza y sensibilidad (comparando ambas extremidades). A veces un dolor muy intenso provoca por sí mismo una tendencia a disminuir la movilidad de la extremidad (“impotencia funcional”) sin que ello conlleve necesariamente la existencia de un déficit motor. Por ello, si la existencia de un dolor muy intenso pudiera “artefactar” la exploración de la fuerza de la extremidad, se repetirá la exploración tras tratamiento analgésico y si persiste la duda consultar con el Neurocirujano/Traumatólogo de guardia. • Reflejos osteotendinosos: rotuliano y aquíleo (comparando ambas extremidades) • No olvidar explorar el periné si existe sospecha de síndrome de cola de caballo: dolor lumbar bajo, ciática uni o bilateral, déficit motor en miembros inferiores, trastornos sensitivos (anestesia “en silla de montar”), esfinterianos (vesical y/o anorrectal) y de la esfera sexual. • Explorar articulación de la cadera y sacroíliacas. Exploraciones complementarias En la mayoría de los casos no es necesario hacer ningún estudio radiográfico (paciente generalmente joven, que camina sin dificultad aparente con clara lumbalgia mecánica), ya que el diagnóstico es fundamentalmente clínico. • Radiografía columna lumbar (anteroposterior y lateral): Es la primera prueba a realizar. La radiografía suele ser normal o puede mostrar signos inespecíficos, como rectificación de la lordosis fisiológica lumbar, o signos degenerativos (osteofitos, espondiloartrosis...). No debemos olvidar que la radiología simple únicamente puede mostrar signos indirectos de una discopatía (pinzamiento del espacio discal) pero no sirve para el diagnóstico de hernia discal. • TAC: Únicamente indicado de urgencia en casos de ciática paralizante (previo a la intervención quirúrgica), fracturas vertebrales con inestabilidad o clínica neurológica, y pacientes con clínica compatible con síndrome de cola de caballo. En estas ocasiones se debe solicitar valoración urgente por Neurocirugía. • RMN: Aunque es superior al TAC en el diagnóstico etiológico de la ciática, no está disponible de urgencia Diagnóstico diferencial Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con patologías osteoarticulares (patología de la cadera y/o rodilla, sacroileítis), patología digestiva (pancreatitis, ulcera duodenal), vascular (aneurisma de aorta e isquemia arterial periférica), nefrourológica e infecciosa (espondilodiscitis, absceso psoas), fundamentalmente. ACTUACIÓN EN URGENCIAS Tratamiento: La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta con tratamiento conservador, que es eficaz en una gran mayoría de casos. Podemos remitir al paciente a atención especializada (Neurocirugía, Traumatología) en casos de ciática con sospecha de hernia discal para completar estudio (TAC, RMN...) y valorar indicación quirúrgica. El tratamiento conservador consiste en : • Reposo en cama (en principio, menos de una semana) con las rodillas semiflexionadas sobre un cojín y calor local (manta eléctrica, faja...). • AINES vía oral, o parenteral (iv o im): ketorolaco, diclofenaco, naproxeno • Corticoides: Si con AINES no se consigue la remisión del dolor. Se puede utilizar la vía oral o más frecuentemente la vía intramuscular (Fortecortín®, Nuvachten®, Inzitan®) • Analgésicos: Como complemento de antiinflamatorios, si lo anterior resulta insuficiente (paracetamol, metamizol, tramadol...) • No olvidar protección gástrica en casos indicados (antecedentes de ulcus, mayores de 65 años, asociación de varios antiinflamatorios...) • Relajantes musculares si se comprueba contractura muscular en la exploración.
  3. 3. Traumatología y Neurocirugía Libro electrónico de Temas de Urgencia • Otros tratamientos como las tracciones lumbares, TENS, infiltraciones locales o epidurales con corticoides y anestésicos, corresponden al especialista y no suelen tener sentido en Urgencias. Indicación de ingreso o valoración urgente por Neurocirugía/ Traumatología: • Ciática hiperálgica resistente a tratamiento médico máximo. Antes de afirmar que una lumbociática es resistente a tratamiento conservador, se debe reforzar el tratamiento médico añadiendo fármacos como corticoides im o tramadol, que no son de primera línea. • Ciática paralizante: Con importante paresia de un miembro. Es típica la presentación del “pie caído” sin dolor ya que la ciática puede remitir al instaurarse el déficit motor. • Sospecha de síndrome de cola de caballo • Etiología traumática con clínica neurológica • Lesiones radiológicas (fracturas, luxaciones) con/sin clínica neurológica. BIBLIOGRAFÍA 1. Vázquez A. Lumbociática. En: Oliván AS, Pinillos MA, Agorreta J, Rubio T. Guía de Urgencias Hospital de Navarra 1999. Hoechst Marion Roussel; 1999:.264-266. 2. Greenberg MS. Lumbar disc herniation. En: Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 4ª ed. Lakeland, Florida; Greenberg Graphics, Inc; 1997: 181-198.

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