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      MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS.                                   Dr. Oscar Jiménez Leighton.                     ...
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  1. 1. Cap22 MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS. Dr. Oscar Jiménez Leighton. 287 MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS. Precisa el mismo artículo 149 del Dr. Oscar Jiménez Leighton. Código Sanitario, que: “la muerte se certificará por dos facultativos, uno de los cuales deberá desempañarse en el campo de la neurología o neurocirugía. Los facultativos que otorguen la Introducción certificación no podrán formar parte del equipo La muerte cerebral se define como la que realiza el trasplante”. pérdida irreversible de las funciones clínicas del Se hace necesario conocer y difundir cerebro, incluyendo el tronco cerebral. Las un criterio de Muerte Cerebral, acorde a lo afecciones neurológicas que derivan en Muerte establecido por la legislación vigente, a las Cerebral con mayor frecuencia, son la Hemorragia recomendaciones de las Sociedades Científicas subaracnoídea espontánea por ruptura de involucradas, deducidas éstas de numerosos aneurisma, y el Traumatismo encéfalo craneal con trabajos clínicos y de aplicación de diversos contusión cerebral gravísima. En las unidades de criterios a lo largo de años. Hay divergencias de tratamiento intensivo se presenta también en cómo realizar el test de apnea, y qué exámenes casos de Encefalopatía hipoxo isquémica post de laboratorio son confirmatorios y/o necesarios. paro cardio respiratorio, y de insuficiencia Estudios realizados y que evalúan el hepática fulminante. En un hospital como el grado de conocimiento de los criterios de Muerte nuestro, centro de referencia regional, es posible Cerebral y de las disposiciones legales y estimar que el diagnóstico de muerte cerebral es reglamentarias vigentes, han evidenciado un requerido al menos 12 veces al año, y en caso de importante grado de desconocimiento sobre el contar con mayores recursos de UTI y de tema. Esto puede perjudicar cualquier acción fomentarse una política de trasplantes, las destinada a la promoción de donación de órganos oportunidades podrían ser hasta 24 o 36 por año. en la población, y así mismo la certificación Este cuadro aparece precisamente en responsable por parte de los médicos, la llamada Muerte Cerebral o mejor, Muerte particularmente los de UTI, cirujanos y encefálica, pues sólo la muerte de todo el cerebro anestesistas. - en concreto del troco encefálico - asegura que, si se suspende la respiración asistida y otras medidas auxiliares, la muerte absoluta con paro Criterio para diagnóstico clínico respiratorio y cardíaco acaecerá en minutos u de Muerte Cerebral: horas. La muerte de la pura corteza cerebral, sin compromiso del tronco, da lugar a los estados Estos criterios de muerte cerebral vegetativos prolongados, por no a la pérdida de la fueron elaborados por el Comité Ad-Hoc de la función respiratoria y a continuación de la Escuela de Medicina de Harvard en 1968 y se cardíaca. El diagnóstico definitivo de muerte convirtieron en ley (Uniform Determination of encefálica exige excluir previamente estados Death Act) en 1982. Desde ese momento se parecidos provocados por grandes hipotermias o abrió un debate aún vigente. Tales criterios por intoxicaciones como las de barbitúricos o afirman que el cerebro estaría muerto para todos benzodiazepinas, que mueven a engaño. los propósitos prácticos cuando ya no funciona ni En Chile el año 1982, en virtud de una volverá a hacerlo, y se identifica la muerte modificación del Código Sanitario, se señala en el cerebral con la muerte del individuo y si paso al artículo 149: que se podrá certificar la muerte estado de cadáver. Se considera que declarar “cuando se haya comprobado la abolición total e muerto al individuo y aconsejar incluso el cese de irreversible de todas las funciones encefálicas, lo la respiración mecánica despeja el camino para el que se acreditará mediante certeza diagnóstica de trasplante de órganos; se estima obsoleto el la causa del mal y al menos dos evidencias criterio clásico (o vulgar) de muerte. electroencefalográficas, en la forma que señala al reglamento. Este podrá, además, indicar procedimientos para certificar la muerte. En estos La Muerte Cerebral o Muerte casos, al certificado de defunción expedido por el Encefálica, es la ausencia de funciones médico se agregará un documento en que se encefálicas de etiología conocida e irreversible. dejará constancia de los antecedentes que Se requiere demostración clínica o permitieron acreditar la muerte”. neurorradiológica de enfermedad aguda o Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  2. 2. Cap22 MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS. Dr. Oscar Jiménez Leighton. 288 catastrófica del SNC acorde a Muerte Cerebral. (3) Medir paO2, paCO2, y pH arteriales al cabo de Deben excluírse condiciones clínicas o 3 minutos, y reconectar el respirador. complicaciones médicas que dificultan una (4) Si los esfuerzos ventilatorios están ausentes apropiada valoración de las funciones del SNC y la paCO2 es igual o superior a 60 mm de Hg. como los trastornos hidroelectrolíticos, (alternativa: incremento de paCO2 de 20 mm sobre desequilibrio ácido base, y trastornos endocrinos. la linea de base normal de paCO2), la prueba Establecer de manera segura que no hay puede considerarse positiva (apoya el diagnóstico intoxicación por drogas, depresores del SNC ni de Muerte Cerebral). otros tóxicos. La temperatura corporal debe ser a (5) Si se observaran movimientos respiratorios lo manos igual o superior a 32º C. ventilatorios, el Test de Apnea debe considerarse negativo y no contribuye al diagnóstico de Muerte Tres son los hallazgos clínicos más Cerebral. importantes en Muerte Cerebral: coma arreactivo, (6) Conectar el ventilador si durante el test la ausencia de respuestas reflejas del tronco presión sistólica desciende de 90 mm de Hg. o si cerebral, y apnea. el oxímetro de pulso indica desaturación de I. Coma: Falta de respuesta motora al estímulo oxígeno y se observan arritmias cardíacas. Tomar de dolor nociceptivo. al momento una muestra de sangre arterial para II. Ausencia de reflejos del tronco cerebral. examen de gases: si la paCO2 es igual o mayor de (a) Pupilas: reflejo fotomotor ausente, tamaño en 60 mm de Hg. o ha tenido un incremento de 20 mm posición intermedia o dilatada (4-9mm). Hg. o mayor en relación a la linea de base normal (b) Oculomotilidad: reflejo oculocéfalogiro ausente de paCO2, el Test de Apnea puede considerarse (realizado únicamente en ausencia de traumatismo positivo; otro resultado de gases arteriales con vertebral cervical). Falta de respuesta a la paCO2 < 60 mm Hg. o incrementos < de 20 mm de irrigación de cada oído con agua fría (emplear al Hg. sobre la linea de base normal de paCO2, son menos 50 ml. de agua a 0º C y esperar un minuto indefinidos y se requieren de otros exámenes para respuesta de desviación ocular, y esperar 5 confirmatorios de Muerte Cerebral, ya que el test minutos para la irrigación del segundo oído. de Apea no se completó por el período de 3 (c) Respuesta motora y sensitiva facial: reflejo minutos, ni se produjeron los cambios requeridos corneal ausente. Reflejo corneo pterigoídeo en el examen de gases. ausente. Arreactividad al estímulo doloroso nociceptivo supraorbitario o estilomastoídeo. Es importante tener presente que (d) Reflejos faríngeos y traqueales: falta de algunas condiciones pueden inducir a error en el respuesta al estimular la faringe posterior con un examen y diagnóstico de Muerte Cerebral, por lo bajalenguas. Ausencia de tos o bradicardia al que éste no debe fundamentarse solamente en realizar aspiración bronquial con sonda. base a los hallazgos clínicos. Se recomienda III. Apnea: El Test de Apnea debe realizarse de practicar exámenes confirmatorios. Las siguientes la siguiente forma, ya que mal realizado puede son algunas causas que interfieren con un precipitar la muerte. apropiado diagnóstico clínico de Muerte Cerebral: Prerequisitos: (1) Trauma facial severo. (1) Temperatura corporal igual o superior a 36,5 º (2) Anomalías pupilares preexistentes C. (3) Niveles tóxicos de drogas sedantes, (2) Presión sistólica igual o superior a 90 mm Hg. aminoglucósidos, antidepresivos tricíclicos, (3) Diabetes insípida corregida (alternativa: anticolinérgicos, drogas anticonvulsivantes, balance hídrico positivo las últimas 6 horas). agentes quimioterapeúticos o bloqueadores (4) paCO2 normal (alternativa paCO2 arterial igual neuromusculares. o mayor de 40 mm Hg.). (4) Apnea del sueño o enfermedad pulmonar (5) paO2 normal (alternativa: preoxigenación para severa con resultado de retención crónica de obtener paO2 igual o mayor de 200 mm de Hg.). CO2. Procedimiento: Hay hechos clínicos compatibles con el (1) Conectar un oxímetro de pulso y desconectar diagnóstico de Muerte Cerebral, observados unos el respirador (alternativa: colocar cánula a nivel de u otros en forma ocasional, y que no deben la carina para oxigenación con 8 litros por min. de estimarse como actividad del tronco cerebral: O2 100 %). (1) Movimientos de extremidades de origen (2) Observar cuidadosamente por movimientos espinal, mioclonías espinales, que no deben ser respiratorios. confundidos con las respuestas patológicas de Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  3. 3. Cap22 MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS. Dr. Oscar Jiménez Leighton. 289 sinergia de decorticación ni descerebración (de ausencia bilateral de respuesta N20-P22 a la flexión y extensión respectivamente). estimulación del nervio mediano. Los registros (2) Movimientos que simulan esfuerzo respiratorio: deben realizarse acorde a lo establecido en elevación y abducción de hombros, expansión comité de expertos. intercostal sin desplazamiento de volumen aéreo, arqueamiento de la espalda. Análisis crítico (3) Sudoración, rubor, taquicardia. (4) Presión arterial normal sin soporte Cabe preguntarse, si son necesarios farmacológico. para el hombre común y para el ejercicio de la (5) Ausencia de diabetes insípida (control osmolar práctica médica, un nuevo concepto de muerte. Si normal). la respuesta fuere afirmativa, resulta difícil definir (6) Presencia de reflejos miotáticos, clonus, un concepto que conforme a las diversas posturas respuesta de triple flexión. filosóficas y religiosas. (7) Respuesta cutáneo plantar extensora o reflejo El concepto de Muerte Cerebral o de Babinski. Muerte Encefálica, constituye un estricto criterio clínico, cuyo valor predictivo de muerte Exámenes de laboratorio próxima no podemos desconocer. Sin embargo confirmatorios. esta certeza no obsta para darle el significado de Muerte cerebral es un diagnóstico muerte definitiva, por cuanto la muerte es la clínico. Se recomienda una nueva evaluación ausencia de vida, tiene por ello, como todo valor, transcurridas 6 horas, pero este intervalo es polaridad de signo opuesto ¡y excluyente! con su arbitrario. Un examen confirmatorio no es antivalor: no se puede estar vivo y muerto al imperativo pero es aconsejable en aquellos mismo tiempo, ¡ni de modo alguno compartido! pacientes en quienes no se pudo realizar una La vida constituye un valor, como la apropiada valoración de los reflejos del tronco o muerte la pérdida del mismo; por lo tanto cualquier no se pudo completar el Test de Apnea. Debe definición del concepto de muerte debe considerar resaltarse que cualquiera de os test la ausencia de los signos del comportamiento recomendados pueden dar resultados semejantes vital, como argumento esencial en la definición del en pacientes con daño cerebral catastrófico que concepto e idea de muerte. Dicho de otra forma: (aún) no cumplen con los criterios clínicos de es indispensable definir la muerte como la Muerte encefálica. Los siguientes son, en orden ausencia de la vida, y no como la conjunción de sensibilidad decreciente: de requisitos presentes en un sujeto. Estará (1) Angiografía convencional: ausencia de muerto aquel que no presente evidencias ni circulación en la bifurcación carotídea o del signos de vida. polígono de Willis. La circulación de carótida La consideración que la pérdida total e externa puede estar presente y puede haber irreversible de las funciones encefálicas como retardo en el llene del seno sagital superior. sinónimo de muerte no es aceptable. Los (2) Electroencefalograma: ausencia de actividad fenómenos cognitivos y la conciencia son durante un período de observación de 30 min. Con esenciales en el género humano, pero no técnica acordada por el comité de expertos para constituyen funciones vitales. Reconocemos vida exámenes de sospecha de Muestre Encefálica. en un organismo cuando ellos son capaces de (3) Ultrasonografía Doppler transcraneal: el 10 % ejercer funciones como percepción, irritabilidad, el de los pacientes pudiera no tener ventana desplazamiento, la nutrición, etc. Los organismos temporal por lo que la ausencia de Doppler no vivos complejos tienen la capacidad fisiológica de puede interpretarse como consistente con Muerte integrar funciones de diversos órganos y Cerebral. Pequeños peaks sistólicos en sistemas, como por ejemplo, la respiración, la protosístole sin flujo diastólico o flujo circulación, la reproducción, la nutrición, que reverberante, son indicativos de elevada funcionan como un todo, reflejo de la integración resistencia vascular asociada a una gran morfo funcional. La pérdida de alguna función u hipertensión endocraneal. órgano que no desintegra al individuo no implica (4) Examen de Scan cerebral con Tecnecio 99 m que éste se encuentre muerto. hexamethylpropyl - leneamina-oxime; no se De las funciones tenidas por vitales observa captación del isótopo por el tejido sólo algunas están presentes en todos los cerebral, con fenómeno de “cráneo vacío”. organismos vivos, por lo que biológicamente (5) Potenciales evocados somatosensitivos: Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  4. 4. Cap22 MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS. Dr. Oscar Jiménez Leighton. 290 deben estimarse como esenciales al momento de En suma la Muerte encefálica no calificar la presencia de vida, aquello que es significa simultáneamente la muerte del cuerpo común y necesario en todos. Por oposición en su entero; ésta ocurrirá rápidamente debido a la ausencia podríamos estimar que el organismo apnea y la detención de la circulación si no hay vivo está muerto, genéricamente. De las diversas ayuda tecnológica. funciones vitales, la nutrición perece ser la medida El donante de órganos realiza un más adecuada, común a todos los seres auténtico acto de generosidad, al desprenderse vivientes, por cuanto integra diversos procesos de órganos cuya ausencia pondrá punto final a la como la circulación y el transporte energético, los vida (que resta) justamente por no ser todavía un que permiten el desarrollo de las demás facultades cadáver. vitales esenciales. Estimar que los sujetos que El concepto de Muerte Encefálica, cumplen con el criterio de muerte cerebral corresponde a la muerte de un órgano (del están muertos, como lo hace la legislación encéfalo), y los sujetos que cumplen con los vigente, significa una modificación del enunciados, preservan funciones estimadas como conocimiento vulgar de lo que entendemos vitales (incluida la nutrición). La condición de por estar muerto. muerte cerebral no desintegra en el individuo lo esencial, y comúnmente reconocido como Aquí otro punto crítico, ya que el común característica vital, son capaces de cumplir la de las personas no conocen el hecho que existe función nutritiva. un nuevo concepto de muerte. Al preguntarsele al hombre común si una vez muerto dona sus Pero volvamos a la pregunta ¿ Es órganos, se le está solicitando un acto de necesaria una nueva definición de muerte? ¿Qué desprendimiento en condición de Muerte beneficios puede tener predecir con exactitud que Encefálica, y no en la situación de muerte un organismo morirá pronto? cadáver, que su dimensión vulgar de la muerte. Es Reconozcamos que muerte es un imprescindible, y un acto éticamente ineludible, proceso, que no se cumple para todos los órganos educar al hombre común, realizar esfuerzos por a un mismo instante, y que media un plazo entre difundir este nuevo concepto de muerte, su inicio y su consumación plena y definitiva. El relacionado al acto de donación de órganos, tal criterio de Muerte Encefálica pudiera encontrarse que exista una plena compresión de qué estiman en esta dimensión, en este tránsito. A partir de la los médicos como muerte al refererirse que un muerte cerebral se desencadenan hechos sujeto se encuentra en Muerte Cerebral. biológicos de degradación, que por ende no son Muchas personas desconocen que BIOlógicos (bio = vida) sino de putrefacción, que existe un nuevo criterio médico y jurídico, y han resultan en la muerte definitiva. expresado su voluntad a favor y a veces en contrario a la donación órganos, frente a una solicitud que no les ha sido explicada en lo que al En el caso de Muerte encefálica, no nuevo concepto de muerte se refiere. estamos hablando de vida residual de un u otro La legislación debe respetar los tejido, frecuente en los cadáveres, sino de vida valores éticos, y no imponerlos a una comunidad, corpórea en cuanto a unidad, como cuando se por esto, el acto de donación debe ser del todo tenía plena salud, salvo el hecho naturalmente voluntario, pero además ilustrado, esto es, el muy importante de que se necesita apoyo sujeto debe tener plena conciencia que será tecnológico para mantener la respiración, y la donante en la condición de muerte cerebral, circulación; pero, en que a diferencia de un concepto distinto a la muerte vulgar. Una cadáver, las células son capaces de asimilar, algo respuesta sin el necesario conocimiento de qué inconcebible en un cadáver, en proceso de se pregunta y a qué se esta respondiendo, putrefacción. significa burlar la fe pública, y un acto arbitrario, Por eso el trasplante de órganos se que en otra dimensión - la del conocimiento pleno realiza de un cuerpo todavía vivo (pronto a morir) del concepto de muerte encefálica - eleva al a otro necesitado; el corazón, el hígado, los sujeto donante a la mayor virtud, a la máxima riñones trasplantados, no son cadavéricos sino caridad, por su gesto generoso, loable y justo, y vivos, pese a que el donante ya ha muerto porque renuncia libremente al resto de vida que encefálicamente (y jurídicamente). queda en su cuerpo al morir, para salvar a otro. Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  5. 5. Cap22 MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS. Dr. Oscar Jiménez Leighton. 291 BIBLIOGRAFÍA: World Neurology. Vol 10 Nº1. The Newsletter of World Federation of Neurlogy. Revisión crítica de los criterios de Murete Cerebral y situación actual de la legislación chilena. Dr. Fernando Vergara. M.L. Fonck. Rev.Med.de De Chile 115: 447-482. 1987. Aspectos clínicos y legales de los criterios de Muerte Cerebral: evaluación de su grado de conocimiento por neurólogos y neurocirujanos. J.L.Castillo y cols. Rev.Med.de De Chile 119: 908- 912. 1991. Report of Ad-Hoc Commitee of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death. A definition of irreversible coma. J.A.M.A. 1968; 205: 337-340. Plumb F, Posner J. The diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia, F.A. Davis Company 1982. La muerte Cerebral y los trasplantes . Dr. A. Serani Vida Médica. Vol 43 Nº3. Octubre 1991; 17-26. Ética y Bioética. Dr. Armando Roa. Ed. Andrés Bello. 1998. Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total

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