2. Artritis Reumatoide - Temario
Generalidades
Epidemiología
Etiología
Conductas frente al dolor articular
Criterios de Clasificación ACR 1987
Herramientas claves para diagnóstico de AR
Criterios clasificación ACR-EULAR 2010
Evaluación de un caso clínico
Artritis reumatoidea temprana
3. Artritis Reumatoidea - Generalidades
Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida y
sin tratamiento curativo hasta la actualidad cuyo blanco principal lo
constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen.
Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica
persistente (sinovitis) que compromete las manos y pies, aunque cualquier
articulación con sinovial se puede ver afectada.
LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva
destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales
El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel,
ojos, pulmones, cardíaco.
Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general,
fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición
de los signos inflamatorios evidentes.
Comienzo insidioso, abrupto (10 %)
Remisión espontánea: posible antes de los 3 a 6 meses de inicio, pero muy
infrecuente, no suman más del 10 % de los casos.
4. Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones
Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000
nuevos casos por año.
Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino
Prevalencia: 1 %
Los familiares de primer grado del paciente con AR tienen un
riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3
veces, pero NO ES HEREDITARIA.
Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad
para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo
mayores de 50-60 años.
5. Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida
Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR
Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son
portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema
HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc
Otros genes no pertenecientes al CMH.
Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos como ag
modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,
Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante
el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.
Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas
proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido
que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”
7. Artritis Reumatoide - Temario
Generalidades
Epidemiología
Etiología
Conductas frente al dolor articular
Criterios de Clasificación ACR 1987
Herramientas claves para diagnóstico de AR
Criterios clasificación ACR-EULAR 2010
Evaluación de un caso clínico
Artritis reumatoidea temprana
8. Conducta del clínico/ médico de 1er nivel:
síntoma de dolor articular
En pacientes que se presentan con dolores articulares
agudos/subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en
búsqueda de signos de inflamación en al menos 1 articulación.
¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.
¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en
regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas /signos oculares:
“sensación de cuerpo extraño”, “ojos rojos”, alteración escleras
síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de
estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.
¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFD
de manos, trapezometacarpianas. metatarso falángica de los pies
10. Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos
•20 / 25 % de todos los pacientes
• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos
•Factor reumatoideo títulos altos- AR agresiva
•Característicos de AR seropositiva.
16. Artritis Reumatoide - Temario
Generalidades
Epidemiología
Etiología
Conductas frente al dolor articular
Criterios de Clasificación ACR 1987
Herramientas claves para diagnóstico de AR
Criterios clasificación ACR-EULAR 2010
Evaluación de un caso clínico
Artritis reumatoidea temprana
17. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”
1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.
2.-Artritis de tres o más articulaciones simultánea observadas por médico.
3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.
4.- Artritis bilateral y simétrica.
5.- Presencia de nódulos reumatoideos.
6.- Presencia de factor reumatoideo positivo
7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia periarticular en manos o
carpos - erosiones . ¿Ayudan al diagnóstico precoz?
Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas.
PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR
temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares.
18. Artritis Reumatoide - Temario
Generalidades
Epidemiología
Etiología
Conductas frente al dolor articular
Criterios de Clasificación ACR 1987
Herramientas claves para diagnóstico de AR
Criterios clasificación ACR-EULAR 2010
Evaluación de un caso clínico
Artritis reumatoidea temprana
19. Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal
¿Que es la rigidez matinal?
¿Cómo determinamos su duración?
¿Es importante determinar su duración?
¿Cómo le preguntamos al pacientes?
¿En que sitio nos interesa saber si está presente y porqué?
Hay que “SEPARARLA” del dolor
¿ Sirve como marcador de AR temprana?
20. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para
contribuir al diagnóstico de AR?
¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para
contribuir al diagnóstico?
¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no
contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna
cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso
falángicas de pies
23. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?
24. Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo
Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G e
Técnica de detección: Aglutinación de Partículas de Látex-
Nefelometría- ELISA
Sensibilidad: 80 % Especificidad: 50%
Inconvenientes:
1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informes
inadecuados: “positivo ¼ ”, Límite de positividad: ≥ 1/80
2.- Positivo en sujetos normales de más de 60 años
3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis
pulmonar, infecciones
Solicitarlo cuando se piensa en AR
25. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La citrulinación de los residuos de arginina se produce en
diversos tejidos asociada a la inflamación.
26. Artritis Reumatoidea – ¿Para que sirven los anti CCP?
1- ¿Qué es un anticuerpo anti CCP?
2.-¿ Cuál es la utilidad del test de anticuerpos anti-CCP?
3.-¿ Es mejor un test de anticuerpos anti CCP que el test de Factor
Reumatoideo?
4.- ¿Un test de anticuerpos anti CCP negativo descarta la Artritis
Reumatoidea?
5.- ¿Cuan confiable es un test de anticuerpos Anti CCP para el diagnóstico
de AR?
6.- Los anticuerpos ANTI CCP sólo aparecen en 1 a 3 % de personas sanas
27. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos
anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.
Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80-85 %
Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 %
Son detectables tempranamente en el curso de la
enfermedad y en formas seronegativas
Son predictores de agresividad de la AR
Son predictores de viraje a AR en artritis indiferenciada
Contribuyen al diagnóstico diferencial entre AR del Geronte
y Polimialgia Reumática.
30. Artritis Reumatoide - Temario
Generalidades
Epidemiología
Etiología
Conductas frente al dolor articular
Criterios de Clasificación ACR 1987
Herramientas claves para diagnóstico de AR
Criterios clasificación ACR-EULAR 2010
Evaluación de un caso clínico
Artritis reumatoidea temprana
32. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:
1.- al menos una articulación con sinovitis bien definida
2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad ( lupus,
psoriasis, gota, osteoartritis)
“Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:
1. Compromiso articular
2. Resultados de test serológicos
3. Resultados de reactantes de fase aguda
4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas.
Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.
1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 : AR DEFINIDA
2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo
33. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el
examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por
estudios de imágenes ecografia, RMN.
ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:
1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.
2-10 art. grandes = 2 puntos.
1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF
del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos
4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos
Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o
pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
34. Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía
Luz de articulación MCF
Base de falange Cabeza metacarpiano
35. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el
examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada clínica o
por estudios de imágenes ecografia, RMN.
ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:
1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.
2-10 art. grandes = 2 puntos.
1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF
del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos
4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos
Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o
pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
36. Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular
Monoartritis
articulacion
2 o´+ art
grandes
1 a 3 art
pequeñas
4 a10 art
pequeñas
+ de 10 art c/
1 pequeña
0 punto
Artritis
Séptica?
2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos
37. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario
para la clasificación.
FR negativo y Anti CCP negativo = 0 punto
FR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntos
FR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos
Resultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites.
3 -Resultados de reactantes de fase aguda:
PCR normal y VSG normal = 0 punto
PCR anormal o VSG anormal = 1 punto
4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:
Menos de 6 semanas = 0 punto
Duración de 6 semanas o más = 1 punto
38. Artritis Reumatoidea - Diagnóstico
Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA
Ejercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular?
•Monoartritis severa rodilla izquierda
•Factor reumatoideo : 40 UI/I (VN 20 UI)
•Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)
•VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)
•PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)
•Duración de sinovitis 8 semanas
•Agrega a las 10 semanas artritis de
tobillo izquierdo
Mujer de 28 años de edad
EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR
39. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes
>16 a. que consultan tumefacción
articular con dolor o rigidez
Diagnóstico de AR 2012
Historia
•Dolor y tumefacción articular
•Rigidez articular > 30 minutos
•Episodios previos
•Historia Familiar de AR
•Síntomas grales simil gripe y fatiga
Examen clínico
•Tres o más áreas articulares doloridas
•Compromiso articular simétrico de
manos o pies
•Test de compresión art MCF/MTF +
“squeeze test”
Investigación diagnóstica
•Eritrosedimentación y PCR cuantitativa
•Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP
•Rx de manos, pies y tórax
•Laboratorio general + ANA test.
41. Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana
Reconocimiento como tal.
Terapia inicial analgésicos y DAINEs
Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona
Infiltraciones intrarticulares con esteroides
Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio
Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: ¿MTX?
Consulta con médico reumatólogo .
Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas alcohólicas
Monitoreo de seguridad y comorbilidades.
Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo
0a6semanas06a12semanas
43. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería
lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).
2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de
actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.
3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como
alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2).
4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada
cada 3 meses.
5.- Un índice compuesto para medir actividad de la
enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para
seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las
decisiones.
6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y
objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a
cabo por un reumatólogo.
44. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V
45. Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos
Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)
DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente
Terapia con 1 FARME xenobiótico tras confirmar diagnóstico de AR
mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta.
Terapia con agente biológico tras 3 meses si no se alcanza objetivo.
Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado con
el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.
Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar
de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.
Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la
enfermedad se reactiva.
Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una
excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios
sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin
medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.
46. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Antinflamatorios –Analgésicos
Corticoesteroides
FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la
enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de
función.
Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina
hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina
Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina:
Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab,
golimumab,certolizumab.
Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatcept
Anti IL-6: tocilizumab
Depletor de células B: rituximab
47. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes
Dosis: 7,5 a 25 mg/sem acompañado de ácido fólico.
Latencia: 1 mes
Mecanismo acción:
Indicación: farme de 1ra elección en AR.
Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis pulmonar
moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.
Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones
orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones
herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias:
leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.
49. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Leflunomida: inmunomodulador
Dosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20 mg/VO/d
Latencia: 1 mes
Mecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de pirimidinas
bloqueando la dihidroorato dehidrogenasa
Indicación : FARME en AR, no se recomienda su combinación con
abatacept.
Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia,
plaquetopenia, embarazo
Motivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea,
hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.
Metabolismo: circulación enterohepática
50. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Hidroxicloroquina: inmunomodulador
Dosis: hasta 6,5 mg/kg/d
Latencia: 3 meses
Indicación: farme en AR leve o en combinación con otros para
moderada a severa
Contraindicaciones: alteraciones visuales: maculopatía
Motivos de interrupción más frecuentes: alteración campo visual,
reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.
51. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos
Clasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para la
selección
Diferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,
inhibición daño estructural.
Riesgos afrontar durante su administración:
1. Riesgo de sufrir TB
2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)
3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas
4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:
A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.
B. Reacciones relacionadas con la infusión
52. Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos
Anti TNF α Bloqueador de
coestimulación T
Bloqueador
receptores IL6
Depletor células
B anti CD 20
Etanercept
(Enbrel)
Abatacept (Orencia) Tocilizumab
(Actemra)
Rituximab
(Mabthera)
Infliximab
(Remicade)
Adalimumab
(Humira)
Golimumab
(Simponi)
Certolizumab
(Cimcia)
Beneficio: detención de la progresión de daño estructural
Efecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.
53. Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos
Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones
de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.
Inhiben la progresión de daño estructural: erosiones
Usualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico ha
sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)
Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti
TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab
Monoterapias: tocilizumab, abatacept, certolizumab pegol
54. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos
Clasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para la
selección
Diferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,
inhibición daño estructural.
Riesgos afrontar durante su administración:
1. Riesgo de sufrir TB
2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)
3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas
4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:
A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.
B. Reacciones relacionadas con la infusión
55. Artritis Reumatoidea – Test PPD y su relación con TB
La adecuada pesquisa de una posible TB latente
disminuye notoriamente el riesgo de padecer una
TB activa durante el tratamiento con un agente
biológico
1-Sabemos lo que realmente queremos obtener?
2-Lo aplicamos en situaciones correctas?
3-Creemos que diagnostica enfermedad tuberculosa?
4- En que contexto adquiere mayor relevancia?
5- Cómo interpretamos y leemos un test de PPD?
56. Artritis Reumatoidea – Test PPD y su relación con TB
1.Sirve para detectar infección por micobacteria y 30%
población mundial ha sido infectada por la M. tuberculosis.
2.En poblaciones seleccionadas (distintos valores de corte),
un resultado positivo permite demostrar la presencia de
Tuberculosis Latente que por definición tienen baciloscopía
de esputo negativa, radiologia negativa, y ausencia de
sintomas clínicos .
3. Primoinfeción reciente en un sujeto no vacunado con
BCG
4. Diagnostica TB latente: Alto riesgo de progresar de TB
clínica activa y manifiesta.
5.La pápula solamente deber ser leida en mm en sentido del
diámetro perpendicular al eje del antebrazo
57. Artritis Reumatoidea – Consideraciones con respecto a TB
Interpretación de resultados:
Nunca asumir como secundaria a BCG una PPD positiva luego de 10 años de
aplicada BCG
Nunca asumir como secundaria a BCG una PPD de 20 mm
Test de dos pasos en vacunados más de 5 años antes: 1er aplicación 0 mm , se
repite test entre 1 y 2 semanas y debería dar igual o no mayor de 5 mm se
considera positivo, y con posterioridad conversión. SOLO SE GENERA
INDURACIÓN EN OCASIONES POSTERIORES SI HAY INMUNIDAD
PREVIA, PORQUE TUBERCULINA NO GENERA RESPUESTA INMUNE,
SOLO LA PONE A PRUEBA.
Interpretación del test de tuberculina: PPD ≥ 5 mm es POSITIVA
Corticoideoterapia crónica más de 15 mg prednisona /d, durante 30 días;
signos claros de TBC antigua en la radiog de tórax, paciente que recibirá
tratamiento con agentes biológicos especialmente ANTI TNF = TB LATENTE
A TRATAMIENTO
58. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos
Clasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para la
selección
Diferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,
inhibición daño estructural.
Riesgos afrontar durante su administración:
1. Riesgo de sufrir TB
2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o
IV ATB)
3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas
4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:
A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.
B. Reacciones relacionadas con la infusión
59. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos:
Infecciones más severas que lo habitual y que requieren adecuado tratamiento
Celulitis de todo el MMSS derecho
60. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos
Infecciones más severas que lo habitual y que requieren adecuado tratamiento
Celulitis de mano con flictena necrótica
61. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos
Clasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para la
selección
Diferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,
inhibición daño estructural.
Riesgos afrontar durante su administración:
1. Riesgo de sufrir TB
2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)
3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas
4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:
A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.
B. Reacciones relacionadas con la infusión
62. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos
Infecciones oportunistas :requieren alto nivel de sospecha y adecuado diagnóstico
Histoplasmosis diseminada fatal
63. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber de
biológicos
Clasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para la
selección
Diferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,
inhibición daño estructural.
Riesgos afrontar durante su administración:
1. Riesgo de sufrir TB
2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)
3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas
4. Riesgos asociados con la administración propiamente
dicha:
A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.
B. Reacciones relacionadas con la infusión
64.
65. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Terapias combinadas:
1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin)
2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina
3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar)
4. MTX + agentes biológicos:
Mandatorias:
1. Infliximab (Remicade)+ MTX
2. Rituximab (Mabtera + MTX
Convenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia
1. Etanercept (Enbrel) o Adalimumab (Humira) o Golimumab+ MTX
2. Abatacept (Orencia) + MTX
Monoterapia:
1. Tocilizumab
2. Abatacept
3. Certolizumab Pegol
REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR CUMPLIR
“TREAT TO TARGET” : REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD
RA is an autoimmune disorder that causes inflammation of the lining of the joints. The body tissue is mistakenly attacked by its own immune system. RA may also affect the skin, eyes, lungs, heart, blood, or nerves. Rheumatoid arthritis is a chronic disorder, meaning that although there may be occasional symptom-free periods, the disease can worsen over time and may never go away. Early, aggressive treatment is key to slowing or stopping its progression. La Ar es un desorden autoinmne que causa básicamente inflamación de las articulaciones con membrana sinovial. Los tejidos coprporales son erróneamente atacadospor el propio sistema inmune. AR: afecta la piel: nódulos reumatoideos, pápulas reumatoideas, ojos, pulmones, corazón, sangre, nervios periféricos, vasos sanguíneos. El curso habitual es el crónico, pidiendo tener remisiones y exacerbaciones. Un tratamiento temprano agresivo es la clave para detener o enlentecer la progrésión. Por eso vamos a desarrollar los conceptos de artritis indiferenciadas y artritis reumatoidea temprana
Población mundial actual: 6.900.000.000 Incidencia anual: 3/ 10.000 h: 690.000 casos nuevos Incidencia máxima:30 a 50 años Prevalencia:1%,Frecuencia de AR: constante, menor en raza negra, 69.000.000
Factor genetico: 50 % USA: 60 % epitope compartido, (sitio del antígeno de unión con el acpo) Agentes antiinfecciosos Hormonas Factores inmunológicos implicados.
Figura con red de actores en AR
Paciente que consulta con dolores articulares crónicos.
Área central de necrosis fibrinoide, zona media de fibroblastos e histiocitos dispuestos radialmente en empalizada y zona periférica de linfocitos y plasmocitos.
1.-Vasculitis leucocitoclástica o de pequeño vaso en MMII 2.-Vasculitis digital 3.- Arteritis necrotizante tipo PAN arterias de pequeño y mediano calibre
LES EMTC Sme de superposición Dermatomiositis –polimiositis ESP
Criterios de clasificación ACR 1987.
Síntoma característico de presencia de inflamación pos reposo que se traduce en dificultad para la movilidad. ¿A qué hora se levantó hoy o ayer?¿Cuanto tiempo después sintió podía mover sus manos para realizar las actividades de su vida cotidiana? Duración de 1 hora, media hora para sospechar AR temprana Tiene Ud las manos “duras” cuando se levanta, Están entumecidas o torpes para moverlas. Manos y pies Sí Sí si al menos dura 30 minutos y localiza en manos Rigidez matinal ≠ Dolor Sí, si dura más de 30 minutos
Homúnculo
1-Sensibilidad de FR para AR: 70 a 80 % - Especificidad: 50% Positivo 10 a 15 % de sanos y en hasta 25 % de los con más de 70 años Sensibilidad es la probabilidad de presentar una prueba positiva estando enfermo , es un buen método diagnóstico, hay riesgo de falsos positivos si se piensa en una unica enfermedad. Es la fracción de verdaderos positivos . Especificidad es la probabilidad de presentar una prueba negativa estando sanos , si da negativa indica que no se padece la enfermedad. Si la especificidad es alta su valor es importante para excluir patología, es decir caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos. Es la fracción de verdaderos negativos.
ANTI CCP: La citrulinación de péptidos proteicos es un proceso que se produce en las articulaciones inflamadas casi exclusivamente cuando la causa es AR, como consecuencia de la deaminación de péptidos que contengan residuos de arginina, y pasan en consecuencia a ser portadores de citrulina. El ensayo que se utiliza actualmente tiene una sensibilidad de 85 % y especificidad de 98%, debido a que se realiza con péptidos citrulinados cíclicos sintéticos dotados de este modo de estructura tridimensional para hacerlos más antigénicos in vitro y aumentar la sensibilidad.
2.- Marcador de AR de alta confiabilidad en paciente con síntomas y signos de artritis de causa inflamatoria previamente no diagnosticada 3.- Marcador más específico; valor predictivo de 100 % si los dos son positivos. 4.- No 5 y 6.- Sí 1.- Sensibilidad de ANTI CCP para AR: 85% y especificidad: 98% 2.-Sensibilidad de FR para AR: 70 a 80 % - Especificidad: 50% Positivo 10 a 15 % de sanos y en hasta 25 % de los con más de 70 años Sensibilidad es la probabilidad de presentar una prueba positiva estando enfermo , es un buen método diagnóstico, hay riesgo de falsos positivos si se piensa en una unica enfermedad. Es la fracción de verdaderos positivos . Especificidad es la probabilidad de presentar una prueba negativa estando sanos , si da negativa indica que no se padece la enfermedad. Si la especificidad es alta su valor es importante para excluir patología, es decir caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos. Es la fracción de verdaderos negativos . 98 % para ANTI-CCP
Sensibilidad es la probabilidad de presentar una prueba positiva estando enfermo , es un buen método diagnóstico, hay riesgo de falsos positivos si se piensa en una unica enfermedad. Es la fracción de verdaderos positivos . Especificidad es la probabilidad de presentar una prueba negativa estando sanos , si da negativa indica que no se padece la enfermedad. Si la especificidad es alta su valor es importante para excluir patología, es decir caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos. Es la fracción de verdaderos negativos.
Artritis reumatoidea temprana
Because RA is a systemic disease, it can affect organs and areas of the body other than the joints, including: Rheumatoid Nodules (shown here): firm lumps under the skin and in internal organs Sjogren's syndrome: inflammation and damage of the glands of the eyes and mouth; other parts of the body can also be affected Pleuritis: inflammation of the lung lining Pericarditis: inflammation of lining surrounding the heart Anemia: reduction of red blood cells Felty syndrome: reduction of white blood cells, associated with enlarged spleen Vasculitis: blood vessel inflammation, which can impair blood supply to tissues Because RA is a systemic disease, it can affect organs and areas of the body other than the joints, including: Rheumatoid Nodules (shown here): firm lumps under the skin and in internal organs Sjogren's syndrome: inflammation and damage of the glands of the eyes and mouth; other parts of the body can also be affected Pleuritis: inflammation of the lung lining Pericarditis: inflammation of lining surrounding the heart Anemia: reduction of red blood cells Felty syndrome: reduction of white blood cells, associated with enlarged spleen Vasculitis: blood vessel inflammation, which can impair blood supply to tissues RA’s Toll on the Body Because RA is a systemic disease, it can affect organs and areas of the body other than the joints, including: Rheumatoid Nodules (shown here): firm lumps under the skin and in internal organs Sjogren's syndrome: inflammation and damage of the glands of the eyes and mouth; other parts of the body can also be affected Pleuritis: inflammation of the lung lining Pericarditis: inflammation of lining surrounding the heart Anemia: reduction of red blood cells Felty syndrome: reduction of white blood cells, associated with enlarged spleen Vasculitis: blood vessel inflammation, which can impair blood supply to tissues Pr RA’s Toll on the Body Because RA is a systemic disease, it can affect organs and areas of the body other than the joints, including: Rheumatoid Nodules (shown here): firm lumps under the skin and in internal organs Sjogren's syndrome: inflammation and damage of the glands of the eyes and mouth; other parts of the body can also be affected Pleuritis: inflammation of the lung lining Pericarditis: inflammation of lining surrounding the heart Anemia: reduction of red blood cells Felty syndrome: reduction of white blood cells, associated with enlarged spleen Vasculitis: blood vessel inflammation, which can impair blood supply to tissues
Artritis reumatoidea temprana
Anticuerpos anti CCP- Producción- Significado Cuando pedirlos
Derivación al especialista Marcadores de actividad: inflamatoria VSG , PCR ultrasensible
Diagnosing RA: Imaging Tests X-rays are helpful in diagnosing RA, to provide a baseline for comparison later as the disease progresses. An MRI or ultrasound may also be done to help detect joint damage and inflammation.