1. Gastro–
yeyuno
anastomosis
Juan Manuel Sanguinetti
Honorario DBC 2008

2. Gastro–yeyuno Anastomosis.
Departamento Básico de Cirugía
31-10.08
BR.JM SANGUINETTI

3. Definición
 La gastroyeyunostomía es el procedimiento quirúrgico
con el cual se confecciona una anastomosis entre el
estómago y el yeyuno mediante la realización de una
sutura digestiva.
 Se establece así una continuidad anatómica luminal y
parietal entre ambas vísceras.
 La gastroyeyunostomía es el procedimiento
habitualmente utilizado en las gastroenteroanastomosis.

4. Reseña Historica
 El primer cirujano que efectuó una gastroyeyunostomía
fue Wolfler en el año 1881, realizándose luego
numerosas modificaciones a la técnica con el objetivo de
perfeccionarla.
 Petersen ( EEUU 1900).
 Mayo y Moynihan.
 La posibilidad de establecer una vía derivativa en el
estómago surgió de la necesidad de encontrar un
procedimiento de evacuación gástrica frente a patologías
neoplásicas y las estenosis gastroduodenales entre
otros.

5. Delimitación del tema
 Definición.
 Reseña historica.
 Objetivos.
 Fundamentos.
 Aspectos Técnicos.
 Evaluación de resultados.
 Complicaciones.

6. Clasificación general :
 Con resección gástrica
 Sin resección gástrica

7. Objetivos Generales
 Enseñanza: de los fundamentos básicos teóricos y prácticos de
este procedimiento quirúrgico.
 Entrenamiento técnico: en la realización de suturas y
anastomosis digestivas.
 Manejo de vísceras: como estómago e intestino delgado, de
capital importancia en la formación quirúrgica.

8. Objetivos Generales
 Aspectos experimentales:
 Permite evaluar numerosos procedimientos y técnicas de
derivación gástrica.
 Estudiar los procesos de cicatrización en las suturas digestivas.
 Creación de modelos experimentales.

9. Aplicación en la práctica
quirúrgica humana:
 Es un procedimiento quirúrgico de realización frecuente.
 Excelentes resultados en la cirugía digestiva derivativa
gastroentérica:
 Generalmente en la patología obstructiva maligna
 Cáncer de antro gástrico,
 Cáncer páncreas con invasión duodenal.
 Otros.
 Patologia benigna (infrecuente)
 Estenosis gastroduodenal por enfermedad ulcerosa.

10. Fundamentos
 Cuatro conceptos principales :
 Asegurar un drenaje gástrico eficaz por lo cual debe estar
situada en el punto más declive del estómago.
 Estar ubicada lo más cerca posible del píloro, para evitar todo
receso yuxtapilórico causante de estasis.
 El segmento preanastomótico del asa aferente yeyunal debe
ser lo más corta posible y no quedar a tensión.
 La anastomosis debe ser amplia.

11. Fundamentos
anatómicos:
 Estómago: el sector más declive del mismo lo
constituye la porción inferior del antro pilórico, a nivel
de la cara posterior.
 Por esto, la anastomosis debe ser emplazada a este
nivel para cumplir una efectiva función de drenaje.
 El ser una víscera
 Voluminosa,
 Distensible, facilita su manejo
 Móvil dentro de la cavidad peritoneal
 Ricamente vascularizada.

12. Reseña Anatómica
Configuración externa
Relaciones
•Anteriores
•Posteriores
Configuración interna
•Mucosa
•Submucosa
•Muscular
•Serosa
Seminario de cáncer gástrico.
Matías Mancebo

13. Reseña Anatómica
Irrigación
 Arterial
• Curvatura menor
• Curvatura mayor
 Venoso
• Satélite al arterial.
Seminario de cáncer gástrico.
Matías Mancebo

14. Fundamentos
 anatómicos:
Relaciones peritoneales importantes.
 Forma la pared anterior de la transcavidad de los
epiplones.
 De la curvatura mayor se origina el epiplón mayor o
gastrocólico
 Fusionándose sus hojas durante el desarrollo
(ley de Ranvier: “dos serosas que no se deslizan
se fusionan”) y se une al borde anterior del colon
transverso.

15. Fundamentos
anatómicos:
 La disposición de estos repliegues peritoneales son el
fundamento del abordaje de la cara posterior del
estómago por vía transmesocólica.
 Recordamos la presencia de la arcada vascular de
Riolano.
 Debe ser respetada cuando se labra la brecha
mesial para el abordaje de la transcavidad de los
epiplones.
 Ver cólica media y tronco venoso de Henle.

16. Fundamentos
anatómicos:
 Constitución de la pared del estómago :
 Serosa
 Muscular
 tres estratos,
 Superficial: fibras longitudinales.
 Media: fibras circulares.
 Profunda: fibras oblicuas.
 Submucosa,
 Fundamental para el proceso cicatrizal.
 Ricamente vascularizada.
 Mucosa:
 Desliza sobre la submucosa y se separa claramente de ésta facilitando la sutura en
monoplano extramucoso.
 Exuberante.

17. Fundamentos
anatómicos:
 Yeyuno:
 Gran movilidad
 Buena longitud.
 Vascularización de carácter segmentario y terminal.
 Fácil resección.
 Zonas críticas: primera asa yeyunal y última asa ileal.

18. Fundamentos
anatómicos:
 Yeyuno: La constitución de
la pared:
 Serosa:
 ocluye la línea de sutura
 gran poder plástico
 Muscular:
 Aporta colágeno a la sutura.
 Submucosa:
 otorga resistencia,
 riqueza del plexo vascular
 ESQUELETO DE LA SUTURA.
 Mucosa:
 contaminada
 colagenasa
 carece de poder plástico
Seminario de asas desfuncionaizadas: Garcia-Sanguinetti

19. Fundamentos fisiológicos:
 Peristaltismo: el desplazamiento de la onda peristáltica del asa
anastomosada puede ser de dos maneras
 Isoperistáltica. Cuando en la anastomosis se coloca el asa
yeyunal de izquierda a derecha, de modo que las
contracciones del estómago e intestino y por ende el tránsito
se efectúen en el mismo sentido.
 Anisoperistáltica. En la cual el curso de la onda peristáltica
se realiza de izquierda a derecha en el estómago y en sentido
opuesto en el asa yeyunal anastomosada.

20. Fundamentos fisiológicos:
 Cuando el objetivo es el drenaje y evacuación gástrica,
 la anastomosis a confeccionar debe ser isoperistáltica.
 Luego de confeccionada la anastomosis, el contenido gástrico
sigue por dos vías,
neoboca.
píloro
 En caso de que se desee evitar totalmente la evacuación por el
píloro se debe efectuar un bloqueo de esta vía mediante ligadura
o resección entre otros.

21. Fundamentos
fisiopatológicos:
 Conceptos básicos de la cicatrización:
 Fase 1: inflamatoria.
 Fase 2: proliferativa o fibroblástica.
 Fase 3: de remodelación o resortiva.
 Importancia la vascularización y la sutura.
 La sutura es el medio que permite mantener en aposición los
tejidos previamente seccionados,
 La función es mantener los bordes de la herida herméticamente
cerrados para promover su unión definitiva.

22. Fundamentos
fisiopatológicos:
 La sutura
 No estenosante.
 No isquemiante
 Hermeticidad.
 Resistencia.
 La sutura NO debe introducir
modificaciones en los tejidos,
porque podría alterar el proceso
de cicatrización.

23. Fundamentos
microbiológicos:
 Estómago:
 La flora microbiana es reducida
 Por la acidez del medio
(relativo).
 Intestino:
 contiene gran cantidad de
bacterias
 aeróbias,
 anaeróbias,
 Gram negativos y positivos,
problemas infecciosos

24. Fundamentos
microbiológicos:
 Extremar las medidas de asepsia
debiendo:
 Dar ATB previos
 Evitar la contaminación
peritoneal,
 uso de clamps de coprostasis,
 bloqueo con compresas y
 cambio de guantes y material.
 Evitar la contaminación de la
sutura .
 Sin involucrar la mucosa,
 Arrastre de gérmenes que
 Formación de pseudodivertículo
 Que impiden la cicatrización.

25. Anastomosis
Intestinales
 1.- Colocación de suficiente números de puntos poco separados
(surget).
 2.- Invertir la mucosa para evitar que sobresalga por la línea de sutura.
 3.- Poner frente a frente las superficies serosas para formar una unión
plastica lo más rápido posible.
 4.- Cohibir la hemorragia de la pared intestinal en forma muy precisa.
 5.- Aproximar los bordes seccionados de la mucosa para evitar un
“efecto rodete”.
 6.- Evitar la tensión en la línea de sutura.
 7.- El cierre o las anastomosis, deben realizarse siempre en bordes con
buena irrigación sanguínea.

26. Aspectos técnicos

27. Aspectos técnicos
 La sutura a elegir puede ser
 reabsorbible o no,
no,
 mono o multifilamento.
 Aguja atraumática
 En cuanto a la sutura reabsorbible (poliglactina 910), generalmente es multifilamentosa.
 Ofrece determinadas ventajas:
 Menor permanencia en la línea de sutura,
 reduciendo la reacción a cuerpo extraño.
 Suturas monofilamentosas sintéticas como el polipropileno :
 Su elevada relación resistencia/calibre.
 Excelente tolerancia tisular.
 Menor rozamiento.
 Menor traumatismo.
 Menor arrastre de gérmenes.

28. Clasificación de las
gastroyeyunoanastomo
sis
 Sin resección
 Con resección  Antrectomía  Billroth 1 o 2
 Los procedimientos se distinguen por:
 la manera de atravesar el mesocolon y sus elementos vasculares,
 por la localización de la anastomosis
 por la orientación de la neoboca.

29. Clasificación de las
gastroyeyunoanastomo
sis
 En términos generales se admite por todos los autores
que:
 La anastomosis debe estar situada en el punto más declive del
estómago.
 Cerca del píloro
 Segmento preanastomótico del asa aferente debe ser lo más
corto posible.

30. Clasificación de las
gastroyeyunoanastomo
sis
De acuerdo a la localización de la anastomosis
en el estómago tenemos:
 Gastroyeyunostomía posterior
Transmesocólica
a) supramesocólica
b) inframesocólica
Precólica
 Gastroyeyunostomía marginal o en escotilla prepilórica.
 Gastroyeyunostomía anterior
. Transmesocólica
. Precólica

31. Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
Supramesocólica.
Inframesocólica.

32. Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
Supramesocólica.
 Se opera totalmente en el compartimiento
supramesocólico.
 Se realiza una brecha en el mesocolon en el sector
avascular.
 Atravesando el mesocolon transverso de abajo arriba.
 Atención a los elementos vasculares.
 Se aborda la transcavidad de los epiplones
esqueletizando la curvatura mayor en una extensión de 7
a 8cm.

33. Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
Supramesocólica.
 Se levanta la porción de yeyuno que sigue inmediatamente al ángulo
duodenoyeyunal (primer asa).
 Se presenta en posición isoparistáltica.
 Confecciona la anastomosis cerca del píloro y en la cara posterior del
estómago.
 Junto a la curvatura mayor.
 Se finaliza suturando el labio mayor del mesocolon por delante de la
anastomosis.

34. Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
 Inframesocólica:
 La operación se desarrolla en el piso inframesocólico.
 Se exterioriza el colon transverso,
 Se tensa el mesocolon.
 Se abre una brecha en la zona avascular.
 Acceso a la transcavidad de los epiplones.

35. Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
 Inframesocólica:
 Se atrae la cara posterior del estómago a través de la brecha mesial.
 Se confecciona la anastomosis con la primer asa yeyunal en sentido
isoperistáltico.
 Se cierra la brecha mesocólica suturándola al perímetro de la porción
gástrica traccionada.
 Esta maniobra se realiza antes de la anastomosis
 Para disminuir el riesgo de incarceración posoperatoria del intestino
delgado
 Evitar la posible contaminación de la transcavidad.

36. Gastroyeyunostomía
anterior precólica
 Consiste en levantar el asa yeyunal al compartimiento
supramesocólico, pasando entre la pared abdominal y el colon
transverso.
 Fue la primera operación realizada por Wolfler.

37. Gastroyeyunostomía anterior
precólica
Tenía como inconvenientes:
 La elección del asa yeyunal a mayor
distancia del ángulo duodenoyeyunal
(asa larga)
 Riesgo de aparición de círculo
vicioso,
 Oclusión del asa,
 Distensión,
 Ulcera péptica,
 Tracción.
 Falla de sutura.
 Si el asa es muy corta existe el
riesgo de que se formen adherencias
al colon transverso.
 Falla de sutura por presión y peso del
epiplón mayor

38. Gastroyeyunostomía anterior
precólica
Ventajas:
 No se abre el mesocolon transverso
 más fácil de realizar

39. Variantes de ejecución
 Cuando el grosor y el peso del epiplón mayor dificultan la técnica.
 Puede atravesarse el mismo luego de la ligadura de sus vasos.
 Despegando el epiplón mayor de la curvatura mayor.
 Por lo que:
 Permite la confección de la anastomosis sobre la curvatura
mayor en posición marginal.
 El drenaje de la anastomosis es adecuado.
 La distancia del asa utilizada al ángulo duodeno yeyunal es
perfectamente compatible con la noción de asa corta.

40. Variantes de ejecución
 En presencia de un mesocolon corto o
con bridas:
 El procedimiento de elección es
precólico.

41. Conducta:
 Respeto máximo por los tejidos.
 Delicadeza en los movimientos.
 Minuciosidad y prolijidad.

42. Abordaje
 La elección de la incisión en cirugía surge de la evolución de una
serie de parámetros entre los que destacamos:
 Que sea amplia y obtenga una buena visibilidad y manualidad
del sector a tratar.
 Que sea ampliable.
 Que sea fácil de realizar y de reconstruir.
 Que ocasione la mínima destrucción parietal (eventración)

43. Abordaje
 Por lo tanto es de elección la mediana abdominal
supra-infraumbilical
 Solo secciona aponeurosis.

44. Exploración
 Visual y palpatoria.
 Gran importancia:
 Valoración de todas las vísceras abdominales.
 Ubicar el ángulo duodenoyeyunal.
 Valorar las características del epiplón.
 Valorar las características del mesocolon
transverso.
 Elección del asa yeyunal
 Elección del sitio de anastomosis.

45. Procedimiento
 Exteriorización y ascenso del asa a utilizar.
 Protección de la zona con compresas o gasas para evitar la
contaminación
 Coprostásis y clampeo del intestino y estómago.
Clamps muy cerca
Sin compresas

46. Confección de la
gastroyeyunostomía
 Emplazamiento:
 Debe realizarse en el punto más declive del antro gástrico .
 Cara anterior próxima a la curvatura mayor y cerca del píloro.
 Anastomosis debe ser isoperistáltica y amplia (por lo menos una vez y
media el diámetro del asa).
 Afrontamiento del asa con el sector gástrico o anastomosis por un
plano seroseroso.

47. Confección de la
gastroyeyunostomía
 Conformación del plano seroseroso posterior ….. surget
 (Prolene®, vicril®, seda, etc)
 Los puntos
 En el estómago deben ser cerca de la curvatura mayor.
 En el intestino cerca del borde antimesentérico.
 Dejando margen para la anastomosis.

48. Confección de la
gastroyeyunostomía
 Se procede al clampeo gástrico y yeyunal.
 Se realiza la apertura del estómago sin atravesar la mucosa,
 Conformando una neoboca:
 vertical,
 u oblicua
 de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha,
 Debido a que la posición elevada de una comisura asegura la
suspensión del asa yeyunal
(presenta dificultad para suturar dicha comisura).
 Se hace hemostasis con bisturí eléctrico.

49. Confección de la
gastroyeyunostomía
 Posteriormente se procede con la apertura del yeyuno
 En la mitad de la cara posterior.
 Tratando de no seccionar la mucosa.
 Volviéndose a realizar una correcta hemostasis con el
bisturí eléctrico.
 Se realiza la anastomosis mediante surget en 2 planos
seroso y total o
 seroso y monoplano extramucoso.

50. tension

51. Tension!!

53. Billroth II

54. Cancer gastrico m. mancebo
Cirugía pretendidamente curativa
Reconstrucción del tránsito digestivo

55. Control y evaluación
inmediato de la técnica
 Aspecto externo,
 buscar:
 Mucosa evertida ,
 Soluciones de co.tinuidad.
 Hematomas.
 Signos de isquemia.
 Coloración.
 Heridas arteriales.
 Pasaje,
 buscar:
 Ausencia de estenosis por maniobra bidigital
 Fugas:
 Buscar por compresión de ambos extremos

56. Precauciones y accidentes
 Problemas de vascularización
- mala elección del sitio a anastomosar
- hematomas
 Problemas de técnica
 Problemas de contaminación peritoneal

57. Precauciones y accidentes
Problemas de Problemas de
técnica contaminación
peritoneal
- soluciones de continuidad
- surget con poca tensión
- correcto bloqueo del campo
operatorio
- surget a mucha tensión
(isquemia o desgarro) - correcto manejo de la
anastomosis
- asa muy larga
- cambio de guantes y material
- efectos mecánicos y peso del
epiplón - ATB profiláctica

58. COMPLICACIONES
 INMEDIATAS:
 Falla de sutura
 Falta de sutura.
 Mediatas:
 Efecto sumidero.
 Ulcera peptica.
 Gastritis por reflujo.
 Dumping: precoz y tardio.
 Sindromes de asas:
 Aferente
 Eferente
 Y de Roux

59. Muchas gracias por su atención:
PROFESORES
GRADOS 1
Y COMPAÑEROS HONORARIOS!!!!
Bibliografia:
-ENCICLOPEDIA MEDICO QUIRURGICA.
CIRUGIA DE MICHANS.
ANATOMIA DE LIPPERT.
ANATOMIA DE ROUVIERE
SCINCEPHOTO LIBRARY