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Micro organismo del mes cryptococcus
- 2. Caso clínico • Rigoberto, 72 años. • Residente en Medellín, Parque Bolívar • Pensionado, viudo, 2 hijos. • Antecedentes: – EPOC, GOLD 3, categoría C no oxigenorrequiriente, manejado hace 2 años con Seretide 50/500. – Diabetes Mellitus Tipo 2, Metformina, 850 mg/día
- 3. Caso clínico • MC (26/09/14): “Se me empeoró la tos” • EA: Paciente con AP de EPOC con cuadro de tres semanas de evolución de empeoramiento de la tos y aumento en la producción de esputo, asociado desde hace 2 semanas a fiebre subjetiva.
- 4. Caso clínico • RxS: – Cefalea global hace 2 semanas que cede con Acetaminofén – Fiebre subjetiva – Disnea de moderados esfuerzos
- 5. Caso clínico Adenopatías occipitales y cervicales anteriores de 2,5 cmMúltiples pápulas únicas, eritematosas, no descamativas, en ocasiones umbilicadas, no pruriginosas distribuidas en rostro y MMSS Sibilancias y crépitos globales con disminución del MV en base pulmonar izquierda. RsCsRs sin soplos Abdomen normal Extremidades cálidas, móviles, sin edemas SNC normal FC: 92 lpm, FR: 22 rpm, PA: 130/78 mmHg, T: 37,5°C, SpO2: 92% (FiO2: 21%)
- 6. Caso clínico N Engl JMed 370;18 , nejm.org ; May 1, 2014
- 7. Caso clínico N Engl JMed 370;18 , nejm.org ; May 1, 2014
- 8. Caso clínico
- 9. Caso clínico • Manejo: - Observación - Nebulizaciones con salbutamol cada 4 horas - Amoxicilina, 1 g cada 8 horas - Prednisolona 1 mg cada 24 horas. • 12 horas después: mejoría de broncoespasmo. • Alta con prednisolona Consulta a dermatología
- 10. Caso clínico • MC (02/10/14): “Me duele la cabeza” • EA: Paciente con cefalea global de 3 semanas de evolución calificada como 7/10 (EVA) que no cede con la analgesia, asociada a fiebre subjetiva.
- 11. Caso clínico • RxS: – Múltiples episodios de náuseas y vómito – Lesiones dermatológicas – Niega síntomas respiratorios, urinarios o gastrointestinales.
- 12. Caso clínico Adenopatías occipitales y cervicales anteriores de 2,5 cmMúltiples pápulas únicas, eritematosas, no descamativas, en ocasiones umbilicadas, no pruriginosas distribuidas en rostro y MMSS Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, crépitos basales izquierdos. RsCsRs sin soplos Abdomen normal Extremidades cálidas, móviles, sin edemas Rigidez de nuca FC: 105 lpm, FR: 17 rpm, PA: 124/76 mmHg, T: 39,3°C, SpO2: 94% (FiO2: 21%)
- 13. Caso clínico • Manejo: - Hospitalizar - TAC de cráneo simple
- 14. Caso clínico
- 15. Caso clínico
- 16. Caso clínico
- 17. Caso clínico
- 18. Caso clínico
- 19. Caso clínico Informe de TAC de Cráneo Simple: Múltiples hipodensidades subcorticales y periventriculares que comprometen ambos hemisferios cerebrales, sugiriendo cambios isquémicos crónicos de origen microangiopático. No hay una zona infarto oclusivo o hemorrágico en evolución demostrable mediante presente estudio que afecte un territorio vascular mayor. No hay colecciones extraaxiales. No hay efecto de masa sobre parénquima cerebral o la línea media. Aumento la profundidad de los espacios subaracnoideos a nivel supratentorial. Fosa posterior y base del cráneo de apariencia normal. Conclusión: Signos sugestivos de leucoencefalopatía posiblemente microangiopática.
- 20. Caso clínico • Paraclínicos: – Anemia normo, normo heterogénea (Hb 10.7) – Sin trombocitopenia – LCR: Color amarillo opalescente, Proteínas: 171, Glucosa: 13, Leucocitos: 27, PMN: 19, Eritrocitos: 25, Crenocitos 9, Gram: Neg, BAAR: Neg, Cultivo: Negativo
- 22. Caso clínico • Paraclínicos: – Hemocultivos (2/2): Crecimiento de hongo: Cryptococcus neoformans – Biopsia de lesión en piel: Numerosas levaduras encapsuladas.
- 23. Caso clínico N Engl JMed 370;18 , nejm.org ; May 1, 2014
- 24. Caso clínico • Conclusión: Criptococosis diseminada: - Pulmón - Piel - SNC • Se inició tratamiento…
- 25. Realizado por Daniel E. Atehortúa Ceballos Adriana M. Trejos Tenorio
- 27. Definición Infección micótica sistémica Oportunista Complejo Cryptococcus spp. • Sistema Nervioso Central (SNC) • Cualquier órgano. Blanco Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL), with identification number #3771.
- 28. Agente etiológico •Esfera oculta. •Levadura encapsulada. •Más de 73 especies descritas. Cryptococcus spp: Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL), with identification number #3974.
- 29. Agente etiológico • Cryptococcus diffluens (Zach) Lodder & Kreger-van Rij; • Cryptococcus dimennae Fell & Phaff; • Cryptococcus flavus (Saito) Á. Fonseca, Boekhout & Fell; • Cryptococcus gastricus Reiersöl & di Menna; • Cryptococcus gattii (Vanbreus. & Takashio) Kwon-Chung & Boekhout; • Cryptococcus laurentii (Kuff.) C.E. Skinner; • Cryptococcus luteolus (Saito) C.E. Skinner; • Cryptococcus macerans (Freder.) Phaff & Fell; • Cryptococcus magnus (Lodder & Kreger-van Rij) Baptist & Kurtzman; • Cryptococcus neoformans (San Felice) Vuill.; • Cryptococcus oeirensis Á. Fonseca, Scorzetti & Fell; • Cryptococcus podzolicus (Babeva & Reshetova) Golubev; • Cryptococcus skinneri Phaff & Carmo Souza; • Cryptococcus terreus Di Menna; • Cryptococcus victoriae M.J. Montes et al.podzolicus (Babeva & Reshetova) Golubev; Fundamentos de Medicina: Microbiología de las Infecciones Humanas. Cap. 53: El complejo Cryptococcus neoformans. CIB, 2008. págs. 666-677.
- 30. Agente etiológico Complejo Cryptococcus Cryptococcus neoformans C. neoformans var. grubii (Serotipo D) C. neoformans var. neoformans (Serotipo A) Cryptococcus gattii Serotipos B y C.
- 32. Agente etiológico Factores de Virulencia: •Cápsula polisacárida •Crecimiento a 37°C •Ureasa: Hidroliza úrea a amonio, aumentando pH. •Lacasa o Fenoloxidasa (síntesis melanina)
- 38. Epidemiología Clinical Epidemiology 2014:6 169–182
- 44. Infecciones fuera del SNC Crryptococcus neoformans infection outside the central nervous system. UpToDate 2014 Criptococcemia - 2 zonas no contiguas AsintomáticoSDRA Granulomas Sx constitucionales Rx-TAC: nódulo solitario no calcificado, derrame pleural exudativo adenopatías hiliares / mediastinales. Biopsia pleural Enfermedad diseminada
- 45. Manifestaciones clínicas Biomédica 2007; 27:94-109.
- 46. Diagnóstico Clínico •Sospecha •Estado inmunológico Paraclínico •Punción lumbar •Cultivo (GS) •Ag Criptococo Imagenológico •Criptococoma (SNC) •Nódulos pulmonares Histológico •Biopsias (ej: Ganglio linfático) Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014 • Glucocorticoides • Transplantados • Neoplasia hematológica • Sarcoidosis • Falla hepática
- 47. Diagnóstico Meningoencefalitis •Presentación variable:días-semanas- meses •Isup: Sospechar fiebre, cefalea, somnoliencia, pérdida memoria. •Icom:meningitis subaguda o crónica Enfermedad diseminada •Pulmonar •Cutánea •Ósea Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014
- 48. Diagnósticos Ag en LCR • Resultado más temprano • S: 93-100% y E: 93-98% • (+) en sangre, enfermedad diseminada • Mediciones seriadas poca relación con terapia instaurada. Cultivo • LCR • Positivo 90% VIH (-) • 3 a 5 días crecimiento • Hemocultivos • (+) 2/3 VIH (+) Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014 Falsos Positivos Falsos negativos Hongos:T.asahii Bacterias: Stomatococcus Capnocytophaga Efecto prozone
- 49. Diagnóstico LCR normal LCR C.neoformans VIH (-) VIH (+) Presión de apertura >200 mm H2O Celularidad <10 20-200 Mononuclear es 50-80% 0-50/mm3 Mononuclea res 50-80% Respuesta inflamatoria Escasa Linfocitos Linfocitos* Glucosa >2/3 s <2/3 sérico <2/3 sérico Proteínas - Elevadas Elevadas Tinción tinta china Negativa 50% (+) 75% (+) Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014
- 50. Levaduras en Gram de LCR Tinta china: levaduras en LCR Cultivo agar Sabouraud
- 51. Diagnóstico •TAC cerebral (RMN) o pulmonar (TACAR) •Atrofia cerebral sin obstrucción •Criptococoma 10% Imágenes Clinical manifestations and diagnosis of C.neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients UpToDate 2014
- 52. Tratamiento
- 53. Tratamiento Inducción • Fungicidas potentes: AnfB (AmBd- AmLp) y Flucitosina • Esterilización LCR •Actividad fungicida temprana Consolidación • Fungistático: fluconazol • Limpieza Mantenimiento • Evitar recaídas
- 54. Tratamiento
- 55. Para tener en cuenta… Inducción Consolidación Mantenimiento VIH (+) y Menigoencefalitis 80-95% casos C.neoformans más frecuente Cultivo LCR (-)2ss TARV: iniciar pasadas 2-10ss (?¿) Fin: CD4>100 CV indetectable x 3m Indicios IRIS Cultivo (+) 2ss Deterioro clínico Coma PIC >25cm evacuarla* o Esteroides Prolongar tto 1-6ss PL* a las 2ss o evacuantes Ag (+): PL y cultivo Reiniciar: CDA <100 Trasplante y eningoencefalitis Reacaídas a los 6m si no se realiza completa. Ag esputo enf pulmonar?? Interacciones medicamentosas (tacrolimus, ciclosporina) Ni VIH ni Trasplante Reto….buscar inmunosupresión: CA, Inmunodef, enf tejido conectivo. Cultivo LCR (-)2ss Deterioro SNC: 6ss tto
- 56. Para tener en cuenta… Inducción Consolidación Mantenimiento Ni VIH ni Trasplante C.gattii más fq Deterioro SNC: 6ss tto Isup Pulmonar IRISSDRA como manifestación inicial Isup/Ic “Extrapulmonar” Descartar foco pulmonar o SNC. Lesiones en piel, molusco contagioso like, óseas (verterbales), megalias…. Embarazadas AnfoB Categ B Fluconazol cat C Iniciar posparto (defectos craneofaciales, pélvicos, renales) Flucitosina Categ C
- 57. Conceptos Infección persistente: •Cultivos LCR (+) •>4ss •Terapia adecuada Recaída: •Recuperación previa •Reaparición Sx y sg en el mismo sitio
- 58. Pronóstico Mal pronóstico • Inmunocompromiso • Neumonía intersticial difusa Rx-TAC Buen pronóstico • Mejoría clínica • Normalización imágenes • Cultivos (-) • Actividad fungicida temprana (10ss sobrevida)
Notas del editor
- Different micrographs and compositions showing the polysaccharide capsule of C. neoformans. A) Suspension of the cells in India Ink; B) Scanning electron microscopy; C-H) Immunofluorescence using specific mAbs to the capsule (green and red fluorescence) showing also the cell wall localization (blue flurorescence). D) 3D image composition of a C. neoformans cell labeled with two different mAbs to the capsule. In blue, the cell wall. E) Side view of a section of cell shown in D. F-H) Sections showing the 3 dimension of the capsule, visualized after staining with mAbs (green and red). Pictures by Oscar Zaragoza, and from (Maxson et al, 2007b).
- GXM: Glucuroxilomanano, GalXM: galactoxilomanano
- PULMONAR: inhalación de basidiosporas o levaduras pobremente encapsuladas, evaden macrófagos alveolares y se depositan en bronquilos y alvéolos terminales. Dx diferencial de nódulo pulmonar. Factores determinantes de infección a enfermedad: inóculo y virulencia de la cepa. Less common symptoms include rash and gastrointestinal complaints. Rare manifestations include obstruction of the superior vena cava, Pancoast syndrome due to granulomatous inflammation from the host response to C. neoformans, eosinophilic pneumonia, and extension from the lung to the chest wall. NO REQUIERE REALIZACIÓN DE PL. Criptococcemia: poco usual en ausencia de enfermedad pulmonar o de SNC, 15% enf diseminada y VIH. Enfermedad ósea es rara, puede simular metástasis (lesión osteólítica)
- Antígeno es menos sensible en pacientes VIH (-) Enfermedad diseminada sobretodo en pacientes transplantados. Therefore, lumbar puncture should be considered for patients with positive serum cryptococcal antigen or extraneural culture to rule out CNS involvement. Immunocompetent individuals with only pulmonary involvement who have no CNS signs or symptoms may not require a lumbar puncture prior to treatment.
- Imágenes sirven para detectar las complicaciones. Antígeno es menos sensible en pacientes VIH (-) Enfermedad diseminada sobretodo en pacientes transplantados. Therefore, lumbar puncture should be considered for patients with positive serum cryptococcal antigen or extraneural culture to rule out CNS involvement. Immunocompetent individuals with only pulmonary involvement who have no CNS signs or symptoms may not require a lumbar puncture prior to treatment. Radiographic imaging of the brain with computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) prior to lumbar puncture is important in the setting of focal neurologic signs, papilledema or impaired mentation. MRI is more effective than CT for identifying CNS cryptococcal lesions Hay lesiones que persisten en el tiempo y desarrollan edema perilesional asociado con la respuesta inmune de huésped.
- AnfoB (act [dep])y flucitosina han demostrado ser el régimen fungicida más rápido. Si en la fase de inducción el paciente persiste comatoso, deterioro clínico, PIC sintomática y elevada y cultivos aún positivos extender por 1 a 6 semanas más el tto. Itraconazol y otros azoles no logran altas concentraciones en LCR, por lo que no se recomiendan y se sigue utilizando el fuconazol. No hay buena validación de sensibilidad invitro y no es tan necesaria porque hay bajas tazas de resistencia al manejo, excepto en Africa con el Fluconazol.
- VIH:Aún no hay consenso sobre cuándo iniciar TARV, hay que anticipar las interacciones medicamentosas de los ARV y los antifúngicos. TRASPLANTE: 2,8 ptes, media 21 meses post Tx. 25-4% tienen infección pulmonar. Se recomienda poco AnfBdioxicolato por impacto renal. Contraindicada suspender inmunosupresión por riesgo de respuesta Th1 y rechazo de trasplante o IRIS. Si es inevitable…primero corticoides y luego inh de calcineurina, pq inhiben actividad directa de cript. Cultivo negativo a las 2 ss y control PIC (asociada a morbi-mortalidad) son META Si PIC persiste elevada, evacuar hasta por 2 días…sin persiste, derivar o ventriculostomía. IRIS: SDRA puede ser un indicativo en ptes VIH+ Embarazo: AnfoB no alcanza niveles del 30 a 100% en circulación fetal, placenta y cordón umbilical. No se ha demostrado teratogenicidad (extrapolado de tto a ptes con Coccidioidomicosis)
- VIH:Aún no hay consenso sobre cuándo iniciar TARV, hay que anticipar las interacciones medicamentosas de los ARV y los antifúngicos. TRASPLANTE: 2,8 ptes, media 21 meses post Tx. 25-4% tienen infección pulmonar. Se recomienda poco AnfBdioxicolato por impacto renal. Contraindicada suspender inmunosupresión por riesgo de respuesta Th1 y rechazo de trasplante o IRIS. Si es inevitable…primero corticoides y luego inh de calcineurina, pq inhiben actividad directa de cript. Cultivo negativo a las 2 ss y control PIC (asociada a morbi-mortalidad) son META Si PIC persiste elevada, evacuar hasta por 2 días…sin persiste, derivar o ventriculostomía. IRIS: SDRA puede ser un indicativo en ptes VIH+ Embarazo: AnfoB no alcanza niveles del 30 a 100% en circulación fetal, placenta y cordón umbilical. No se ha demostrado teratogenicidad (extrapolado de tto a ptes con Coccidioidomicosis)
- Hay que diferenciarlos porque es más temporal que microbiológico el concepto. Vigilar resistencia (comparado con el agente aislado al principio) MIC >16 ug/mL para Fluco y 32 para Flucitosina.