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Edwin Fernando Arévalo
      Fellow Cardiología
Universidad de Antioquia
Aproximación al paciente con hipertensión arterial secundaria
HT secundaria
             Hiperaldosteronismo primario:
.                           5 – 12% HT 2ª
                            Relación aldosterona/renina
                              (actividad o concentración)
                            > 30 ng/dl/ng/ml/h (actividad)
                            >5.7 ng/dl/ng/l (concentración)
 Origen
             Confirmatoria:
endocrino               2 lit ssn 4 horas
                        Fludrocortisona 0.1 mg VO cada 6 h x 4 d
                        Anormal si aldosterona no baja de 6
                        ng/dl luego de la carga

                         Screening: HT + hipokalemia, HT
                         refractaria,  Hipok      por    Tiazida,
                         incidentaloma suprarrrenal, AF HT+ECV
                         <50 años
HT secundaria
.


 Origen
endocrino
S cushing
Cushing
PRUEBAS DE TAMIZACIÓN
En la actualidad se recomienda usar uno de los siguientes
  estudios como tamización: CUL (al menos 2 muestras),
  Cortisol salival 11 pm (2 mediciones), Supresión con 1mg
  dexametasona 11pm ó 0.5 mg de dexametasona cada 6
  horas por 48 horas.

CUL: son mayores de 3 - 4 veces del valor superior de
 referencia (entre 10-50 ug/día)
Supresión: Un valor de cortisol en la mañana de más de 50
 nmol/l (1.8 ug/dl) o mayor de 10 ug en orina de 24 horas es
 muy sugestivo
Salival: mayor a 145 ng/dl (4 nmol/L, 0.144 ug/dl)
Feocromocitoma
Clásica triada: cefalea, sudoración y taquicardia.
HT paroxística
Otros síntomas incluyen temblores, náuseas, dolor abdominal o
  de pecho.

Metanefrinas libres en plasma > 0.5 nmol/l
Normetanefrinas libres en plasma: > 0.9 nmol/l

Metanefrinas totales urinarias > 1.3 mg/24h
Norepinefrina urinaria > 170 mcg/24h
Catecolaminas séricas totales: >2000 pg/dl

HT renovascular
85% aterosclerosis
Afecta ostium y tercio proximal


10% displasia fibromuscular
Mujeres < 40 años.
Comprometen el tercio distal a renales.
HTA < 30 años o >55 años
HT acelerada, maligna, resistente.
ERC etiologia no conocida
Deterioro azoados, con inicio iECAS y ARA II
Enfermedad coronaria multivaso
ICC refractaria.
Dx
Doppler de a. renal. (I B)
AngioTAC ( I B)
Angiografia convencional. (I C)
Coartación aorta: RM
Perlas Clínicas: coartación aórtica


 Coartación aórtica
Generalidades
Arteriopatia generalizada
Localización: Area de inserción ductus arterioso
Localización ectópica: Raramente.
5-8% de todos defectos cardiacos congénitos
Prevalencia 3 x 10.000 nacidos vivos
Asociaciones

85% se asocia con Válvula aorta bivalva.
Estenosis aortica
Estenosis mitral
S. Turner, neurofobromatosis, Takayasu
Coartación aórtica


Hipertrofia VI
Disfunción VI
Desarrollo de arterias colaterales
Clínica

Dependen de la gravedad.


Asintomaticas primeras 2-3 decadas de la vida
Clínica
Cefalea
Mareo
Tinitus
Astenia
Claudicación
Parestesias miembros inferiores
Frialdad miembros inferiores
Clínica

Falla cardiaca
Hhemorragia intracraneal (aneurisma de Berry)
EI
Ruptura/disección aortica
Diagnostico
HT sistólica miembros superiores
Hipotensión miembros inferiores
Gradiente de presion entre extremidades 20 mmHg:
 significante CoA
Pulso tardus
Colaterales palpables
Soplo sistolico y refuerzo del 2ª tono
Diagnóstico

Thrill supraesternal
Soplo espalda
Soplo continuo ( por vasos colaterales).
Muescas costales- signo de
Roessler
Aproximación al paciente con hipertensión arterial secundaria
Ecocardiografia
Sitio, estructura extención CoA
Función e HVI
Anormalidades cardiacas asociadas
Diametro de los vasos aorticos y supraaorticos.
Gradientes doppler no son útiles cuantificar CoA
Signos mas confiable: fenómeno de “run off”
TAC – RM
Técnica no invasiva preferida
Pre- post Tto
Complicaciónes
Tratamiento
Tratamiento
Indicaciones para intervencionismo transcatéter de la coartación
 Clase I C
Gradiente > 20 mmHg.
Gradiente < 20 mmHg pero con evidencia anatómica por
 imagen de coartación grave y presencia de colaterales
En las coartaciones cortas nativas, se recomienda el
 intervencionismo transcatéter frente a la cirugía

En las recoartaciones con gradiente > 20 mmHg, se recomienda
  el intervencionismo transcatéter Clase IIb

La implantación de stents en segmentos largos se considera una
  posible opción terapéutica, pero no existen datos sobre la
  eficacia y la seguridad a largo plazo
Congenital Cardiovascular Interventional Study
 Consortium
 incluyó a 302
Se implantó un stent en la aorta
Demostró una tasa de éxito inmediato del 96% y sólo un
 1% de complicaciones mediante el abordaje endovascular
 (incluyendo una disección y tres aneurismas).

Estos datos parecen superiores a los hallados en las series
  quirúrgicas, en las que la morbilidad es más elevada (e
  incluye sangrado, hemotórax, parálisis de los nervios
  laríngeo y frénico y formación de aneurismas). Short-
        McElhinney DB, Hellenbrand WE, Zahn EM, Jones TK, Cheatham JP, Lock JE, et-al.
           and medium-term outcomes after transcatheter pulmonary valve placement in the expanded
           multicenter US melody valve trial. Circulation. 2010; 122:507-16.

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Aproximación al paciente con hipertensión arterial secundaria

  • 1. Edwin Fernando Arévalo Fellow Cardiología Universidad de Antioquia
  • 3. HT secundaria Hiperaldosteronismo primario: . 5 – 12% HT 2ª Relación aldosterona/renina (actividad o concentración) > 30 ng/dl/ng/ml/h (actividad) >5.7 ng/dl/ng/l (concentración) Origen Confirmatoria: endocrino 2 lit ssn 4 horas Fludrocortisona 0.1 mg VO cada 6 h x 4 d Anormal si aldosterona no baja de 6 ng/dl luego de la carga Screening: HT + hipokalemia, HT refractaria, Hipok por Tiazida, incidentaloma suprarrrenal, AF HT+ECV <50 años
  • 5. Cushing PRUEBAS DE TAMIZACIÓN En la actualidad se recomienda usar uno de los siguientes estudios como tamización: CUL (al menos 2 muestras), Cortisol salival 11 pm (2 mediciones), Supresión con 1mg dexametasona 11pm ó 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas por 48 horas. CUL: son mayores de 3 - 4 veces del valor superior de referencia (entre 10-50 ug/día) Supresión: Un valor de cortisol en la mañana de más de 50 nmol/l (1.8 ug/dl) o mayor de 10 ug en orina de 24 horas es muy sugestivo Salival: mayor a 145 ng/dl (4 nmol/L, 0.144 ug/dl)
  • 6. Feocromocitoma Clásica triada: cefalea, sudoración y taquicardia. HT paroxística Otros síntomas incluyen temblores, náuseas, dolor abdominal o de pecho. Metanefrinas libres en plasma > 0.5 nmol/l Normetanefrinas libres en plasma: > 0.9 nmol/l Metanefrinas totales urinarias > 1.3 mg/24h Norepinefrina urinaria > 170 mcg/24h Catecolaminas séricas totales: >2000 pg/dl 
  • 7. HT renovascular 85% aterosclerosis Afecta ostium y tercio proximal 10% displasia fibromuscular Mujeres < 40 años. Comprometen el tercio distal a renales.
  • 8. HTA < 30 años o >55 años HT acelerada, maligna, resistente. ERC etiologia no conocida Deterioro azoados, con inicio iECAS y ARA II Enfermedad coronaria multivaso ICC refractaria.
  • 9. Dx Doppler de a. renal. (I B) AngioTAC ( I B) Angiografia convencional. (I C)
  • 11. Perlas Clínicas: coartación aórtica  Coartación aórtica
  • 12. Generalidades Arteriopatia generalizada Localización: Area de inserción ductus arterioso Localización ectópica: Raramente. 5-8% de todos defectos cardiacos congénitos Prevalencia 3 x 10.000 nacidos vivos
  • 13. Asociaciones 85% se asocia con Válvula aorta bivalva. Estenosis aortica Estenosis mitral S. Turner, neurofobromatosis, Takayasu
  • 14. Coartación aórtica Hipertrofia VI Disfunción VI Desarrollo de arterias colaterales
  • 15. Clínica Dependen de la gravedad. Asintomaticas primeras 2-3 decadas de la vida
  • 17. Clínica Falla cardiaca Hhemorragia intracraneal (aneurisma de Berry) EI Ruptura/disección aortica
  • 18. Diagnostico HT sistólica miembros superiores Hipotensión miembros inferiores Gradiente de presion entre extremidades 20 mmHg: significante CoA Pulso tardus Colaterales palpables Soplo sistolico y refuerzo del 2ª tono
  • 20. Muescas costales- signo de Roessler
  • 22. Ecocardiografia Sitio, estructura extención CoA Función e HVI Anormalidades cardiacas asociadas Diametro de los vasos aorticos y supraaorticos. Gradientes doppler no son útiles cuantificar CoA Signos mas confiable: fenómeno de “run off”
  • 23. TAC – RM Técnica no invasiva preferida Pre- post Tto Complicaciónes
  • 25. Tratamiento Indicaciones para intervencionismo transcatéter de la coartación Clase I C Gradiente > 20 mmHg. Gradiente < 20 mmHg pero con evidencia anatómica por imagen de coartación grave y presencia de colaterales En las coartaciones cortas nativas, se recomienda el intervencionismo transcatéter frente a la cirugía En las recoartaciones con gradiente > 20 mmHg, se recomienda el intervencionismo transcatéter Clase IIb La implantación de stents en segmentos largos se considera una posible opción terapéutica, pero no existen datos sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo
  • 26. Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium  incluyó a 302 Se implantó un stent en la aorta Demostró una tasa de éxito inmediato del 96% y sólo un 1% de complicaciones mediante el abordaje endovascular (incluyendo una disección y tres aneurismas). Estos datos parecen superiores a los hallados en las series quirúrgicas, en las que la morbilidad es más elevada (e incluye sangrado, hemotórax, parálisis de los nervios laríngeo y frénico y formación de aneurismas). Short- McElhinney DB, Hellenbrand WE, Zahn EM, Jones TK, Cheatham JP, Lock JE, et-al. and medium-term outcomes after transcatheter pulmonary valve placement in the expanded multicenter US melody valve trial. Circulation. 2010; 122:507-16.

Notas del editor

  1. Buenos días. Mi nombre es edwin arevalo, soy residente 3 año MI. Staff de hoy de MI presento el caso de ….