Este documento resume los principales cambios fisiológicos del embarazo y los posparto que afectan al sistema cardiovascular. También describe las características y el manejo anestésico de diferentes cardiopatías congénitas y valvulares durante el embarazo, trabajo de parto y posparto. Se enfatiza la importancia de mantener una adecuada hemodinámica y oxigenación para prevenir complicaciones maternas y fetales.

1. ANESTESIA, CARDIOPATIA
Y EMBARAZO
Residencia Anestesiología
Hospital San Martín de La Plata
Julian Ruggiero

2. Cambios fisiologicos del embarazo
• Aumento del vol. Plasmatico 30-50% (inicio 6ta sem-
pico 22 sem)
• Aumento del GC (40%) al inicio atribuible al >vol
sistolico, con el avance del embarazo el factor
predominante es la Fc
• Aumento de la Fc
• Disminuye Resistencia periferica 30% ya que la
placenta es un circuito de ALTO FLUJO/BAJA
RESISTENCIA
• Aumento de diametros ventriculares (leve)
• Disminucion leve de contractilidad ventricular
• Aumento leve del diametro de raiz aortica

3. Contracciones uterinas
• Generan AUMENTO DEL 50% de la FC y
volumen INTRAVASCULAR
• En cada contraccion se transfiere 300-400 ml
de sangre a la circ. Gral
• Esto genera UN AUMENTO DEL 50% DEL GC
EN CADA CONTRACCION

4. Posparto
• Aumenta el GC un 60-80% por:
- Descompresion de la vena cava inferior
- Transferencia de sangre del utero contraido
• Primeros 4 dias de puerperio situacion de alto
riesgo en embarazada cardiopata
• Valores normales del GC retornan a las 2
semanas de puerperio

5. Otros hallazgos comunes
• Pulso saltatorio
• 3er ruido
• Taq. Sinusal
• Edema periferico
• Soplo suave mesosistolico

6. Hallazgos en el ECG
• Relacionados con el cambio de posicion del
corazon
• Latidos ectopicos auriculares/ventriculares
• Acortamiento P-R y Q-T
• Desviacion del eje
• Onda q en DIII o Avr
• Infra S-T o T- en precordiales anteriores

7. RIESGO ANESTESICO
• 5 PREDICTORES DE POBRES RESULTADOS MATERNO-
FETALES
- EVENTOS CARDIACOS PREVIOS (ICC,AIT)
- ARRITMIAS PREVIAS SINTOMATICAS QUE REQUIEREN
Tto
- CLASIF NYHA III O IV
- OBSTRUCCION VALVULAR
area de valv Ao <1,5 cm2
area de valv mitral < 2 cm
gradiente de presion del flujo vent. izq > 30 mmhg
- DISFUNCION MIOCARDICA Fey VI <40% o cardiopatia
hipertrofica

8. Clasificacion del estado funcional en
cardiopatas de la NYHA
• CLASE I: Sin limitacion act fisica/sin smas
actividades ordinarias
• CLASE 2: Limitacion escasa/ sin smas en
reposo
• CLASE 3: Limitacion marcada/ sin smas en
reposo
• CLASE 4: Con smas en reposo
En el embarazo las demandas aumentan por
ende puede aumentar de clase funcional

9. CARDIOPATIAS CONGENITAS
ACIANOTICAS

10. CIA
• Son bien tolerados en el embarazo
• Despues del 4to decenio: alto riego de
arritmias sv que aumentan RIESGO DE
EMBOLISMO

11. CIV
• Bien toleradas
• Si la comunicación es importante: alto riesgo
de INSUF. CARDIACA y ARRITMIAS

12. DAP
• De muy rara observacion en el embarazo ya
que son de resolucion temprana
• Si es pequeño solo aumenta el riesgo de
endocarditis
• Si es grande: IC, riesgo de mortalidad 5%

13. Coartacion Aortica
• Poco frec. Por resolucion temprana
• Si es NO COMPLICADA es bien
tolerada aunque puede alterar
desarrollo fetal por disminucion
flujo utero-placentario
• Las complicaciones son infrecuentes
pero graves: IC, Hta, Angina de
pecho, Diseccion Ao, Ruptura Ao y
aneurismas cerebrales, endocarditis
infecciosa.

14. Valvulopatia Aortica
• La + frec. Es ESTENOSIS POR VALVULA
BICUSPIDE (1-2% de la poblacion)
• Buen pronostico si cuentan con atencion
perinatal adecuada
• Si es GRAVE (gradiente transvalv >50 mmhg)
se recomienda EVITAR EMBARAZO o ABORTO
PRECOZ hasta corregir lesion

15. CARDIOPATIAS CIANOTICAS

16. Tetralogia de Fallot
• CIV, Hipertrofia vent der, aorta
cabalgando el tabique, estenosis
arteria pulmonar
• El aumento del vol
sanguineo+disminucion de RP
EXACERBA EL CORTOCIRCUITO DER-
IZQ, generando CIANOSIS-SINCOPE
• Indicadores mal pronostico
- Hto >60%
- Sat O2 <80%
- ATCD de sincope
- Presion sistolica del VD > del 50% de
la presion sistolica sistemica

17. Morbimortalidad materna por
cardiopatias congenitas(44 casos)
• Complicaciones 32%: IC, Taq SV, Trombosis
cerebral y pulmonar, endocarditis.
• Incidencia cesarea 14%
• Bajo peso al nacer 43%
• Prematuros 37%
• Cardiopatia cong del niño 4,9%
EL Hto(>60) y la sat O2 (<80) fueron considerados
PREDICTORES INDEPENDIENTES DE RIESGO

18. • PACIENTES DE ALTO RIESGO
- Sme Eissenmenger
- Cardiopatia congenita con Ht pulmonar
- Fallot
- Coartacion Ao
- III-IV NYHA
• PACIENTES DE BAJO RIESGO
- CIA,CIV,DAP, FALLOT corregida, I-II NYHA

19. Valoracion preanestesica
• ECG: en el embarazo normal puede estar
alterado por lo que puede confundir
evaluacion
• Gasometria arterial: medicion Sat O2 antes y
despues ejercicio (escalon 60seg) evalua
reserva de O2 en ptes con shunt der-izq
• Ecocardio TT: otorga casi toda la info
requerida, magnitud,direccion shunt, funcion
ventricular, presion art pulmonar

20. Manifestaciones respiratorias
• CIA,CIV,DAP AUMENTAN FLUJO PULMONAR,
producen DISMINUCION distensibilidad pulmonar
• Asociadas a compresion cronica de vias respiratorias
x estructuras vasculares (tronco art pulmonar o AI
dilatada)
• Se suma a cambios propios del embarazo :
- Disminucion VOLUMEN DE RESERV FUNCIONAL
- > tendencia al COLAPSO ALVEOLAR
- Aumento cortocircuitos intrapulmonares
X lo que AUMENTA EL TRABAJO RESPIRATORIO
Y DISMINUYE RESERVA RESPIRATORIA DEL PACIENTE

21. Manifestaciones hematologicas
• La hipoxemia cronica produce AUMENTO DE
PRODUCCION GR (x3), genera
HIPERVISCOSIDAD con Hto >65%
• Esto sumado al estado de hipercoagulabilidad
AUMENTAN EL RIESGO DE TROMBOSIS de
pequeños vasos pulmonares que en pacientes
con Ht pulmonar pueden generar FALLA
VENTRICULAR DERECHA

22. MANEJO ANTEPARTO

23. Farmacos
• Continuar con medicacion que haya estado
recibiendo
• Pfx con heparina 5000-10000 ui/dia para prevenir
coagulos asociados a la hipercoagulabilidad y
hiperviscosidad
• En semana 36 se interna para infusion continua
de Heparina
• Al inicio del trabajo de parto: PROTAMINA para
revertir
• Si se planea cesarea: suspender heparina 4hs
antes
• ATB: Vaginal (ampi 2g+genta 15mg/kg), cesarea
no hay necesidad pfx

24. Monitorizacion
• I-II :
- Tani
- Oximetria
- ECG
• III-IV:
- Monitorizacion invasiva en parto/posparto
- Gasometrias periodicas
- Cateter e.v. central (util como guia para manejo
de liquidos)
- Swan Ganz CUESTIONADO x alto riesgo de
arritmias, embolismos y rupturas de arteria
pulmonar

25. Manejo anestesico

26. Consideraciones generales
• I-II: sin diferencias
• III-IV:
- Induccion electiva y programada del W de parto
confirmada la madurez fetal
- Cesarea: solo si hay indicacion obstetrica o si se
considera que las fluctuaciones en el GC pueden
ser peligrsas (Coart Ao, Fallot no resuelta)
- Despues del alumbramiento: evitar sangrados
excesivos (masajes uterinos, oxito)
- Puerperio inmediato restablecer Pfx heparina
- 24 hs en Uti

27. Consideraciones hemodinamicas
durante el W de parto

28. Cardiopatias congenitas con
sobrecarga de VOLUMEN
• CIA-CIV-DAP
• Generan grado leve de shunt izq-der bien
tolerados
• Cuidado hemodinamico:
- Evitar Aumento de la Resist vasc sistemica y FC
que podria AUMENTAR SHUNT PULMONAR (izq-
der)- aumentar p art pulmonar- falla ventricular
der.
- Evitar marcados descensos de la RVS en ptes con
Ht pulmonar ya que un rapido descenso puede
invertir el shunt de izq- der a der-izq
- Deben recibir O2 suplementario todo el W de
parto

29. Cardiopatias congenitas con
sobrecarga de PRESION
• Estenosis Ao, estenosis art pulmonar, Coartacion
de Ao
• Mantener RVS normal, tiene un VOLUMEN
SISTOLICO FIJO por lo que no compensan
efectivamente caidas de la RVS
• Mantener FC normal o elevada: los aumentos del
GC que se requieran se hacen a expensas de la Fc
ya que el VS es fijo
• Mantener precarga : ante la obstruccion fija a la
eyeccion ventricular se requieren VOLUMENES
VENTRICULARES AL FINAL DE LA DIASTOLE POR
ENCIMA DEL LIMITE SUPERIOR PARA
GARANTIZAR VS adecuado

30. Cardiopatias congenitas con SHUNT
DER-IZQ
• T. Fallot:
- Evitar caidas de la RVS ya que AUMENTAN
SHUNT DER-IZQ
- Se recomienda estado de HIPERVOLEMIA, el
aumento del vol. Ventricular disminuye la
magnitud de la obstruccion de salida del VD
ASEGURANDO LA PERFUSION PULMONAR.

31. • Sme de Eissenmenger:
- Hay comunicación e/ circ sistemica-pulmonar
de tal severidad que se INVIERTE EL SHUNT de
izq-der a der-izq
- Mortalidad materno-fetal 50%
- Evitar DESCENSOS de la RVS porque aumentan
el SHUNT y hipoxemia MF

32. Anestesia en el trabajo de parto
• En pacientes que no toleran descensos
importantes de la RVS (est Ao o pulmonar),
administracion cuidadosa de analgesia
peridural con control estricto de la volemia.
• No realizar dosis de prueba con EPINEFRINA
por alto riesgo de arritmias

33. Anestesia en Cesarea
• Se recomienda BLOQUEO EPIDURAL
- Genera un bloqueo simpatico lento , con
efectos hemodinamicos mas estables
- Permite administracion de liquidos y
vasopresores para el manejo de descensos de
la RVS

34. Eissenmenger
• Se recomienda AG
- Debe realizarse con induccion lenta
- Maniobra de sellik
- Metoclopramida •Mantiene la Ta
•No genera depresion
- Ketamina de eleccion miocardica
•No genera aumentos de la
resistencia vascular pulmonar
•Evita por ende modificaciones
en la magnitud o direccion de
los shunts der-izq

35. Cardiopatias valvulares

36. - Estenosis: crea un obstaculo fijo al aumento
del GC aumentando riesgo de mortalidad
materna, parto pretermino, bajo peso, apgar
bajo.
- Insuficiencias: mejor toleradas, la disminucion
de las RVS mejora el flujo periferico y limita
efectos de la regurgitacion

37. Estenosis mitral
• 90% de cardiopatias reumaticas en el EMB
• Mortalidad 10% (50% si III o IV)
• El GC aumenta en el EMB, aumentando asi la
magnitud del gradiente e/ auricula y
ventriculo izq, generando ARRITMIAS, FALLA
CARDIACA, EDEMA PULMONAR, COLAPSO CV
• Se recomienda cesarea electiva con AG en III-
IV, en los pacientes I o II BLOQUEO EPIDURAL
• Oxitocina: contraindicada por Hipotension e
hipertension pulmonar

38. Insuficiencia mitral
• Bien tolerada
• El DESCENSO DE LA RVS alivia el stress
generado por esta lesion(disminuye fraccion
de regurgitacion)
• Se recomienda bloqueo Nax.

39. Estenosis Aortica
• Toleran pobremente el aumento de la FC,
hipovolemia y vasodilatacion periferica
• Contraindicacion relativa de BLOQUEO Nax
• Se recomienda cesarea con AG con monitoreo
invasivo y mantenimiento agresivo de la Ta
• Oxitocina: no esta contraindicada pero hay
que evaluar RIESGO/BENEFICIO

40. Insuficiencia Aortica
• Genera DISMINUCION importante del GC
• Principios anestesicos a tener en cuenta para
DISMINUIR la fraccion de regurgitacion :
- Disminucion de la precarga
- Mantener Fc elevada
• Se recomienda bloqueo Nax

41. Cardiopatia isquemica
• Poco frec. por efecto protector de los
estrogenos
• Mortalidad elevada (45% si aparece en el 3er
trimestre)
• Objetivos:
- Aumentar aporte de O2 al miocardio
- Disminuir requerimientos miocardicos
- Prevenir extension del infarto

42. Recomendaciones cardiopatia
isquemica
• O2 a 2 L/min
• Control de la ansiedad con opioides (morfina)
• Vasodilatadores (NTG)
• Anticoagulacion con Heparina (suspender 4 hs
antes del parto)
• Monitoreo invasivo y continuo en UCO

43. En el trabajo de parto
• Decubito lateral izquierdo
• Bajo analgesia epidural con OPIOIDES sin AL o
a minimas dosis ya que pueden producir
vasodilatacion y secuestro sanguineo en
miemb inferiores, causando HIPOTENSION
• Oxitocina esta permitido
• Ergotamina por su vasocontriccion esta
absolutamente contraindicada

44. MUCHAS GRACIAS