CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA

1. R2 COT. DR. JULIO TRILLO

2. 1. Concepto
2. Epidemiologia
3. Mecanismo de Acción
4. Etiologia
5. Clasificaciones
6. Tratamiento
7. Materiales
8. Complicaciones
9. Caso clinico

3. Fractura que involucra uno, dos o
incluso los 3 huesos que conforman la
articulación del tobillo.
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

4. Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

5. • Maleolares 66%
• Bimaleolares 25%
• Trimaleolares 7%
• Abiertas 2%
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

6. Caídas en terreno irregular
Accidentes en vehículo
* Arma de Fuego
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

7. • La mayoría de los pacientes
no pueden recordar el
mecanismo de lesión, pero
recuerdan una torsión brusca
del tobillo mientras
caminaban, corrían o
saltaban o refieren una caída
de cierta altura.
• Las fracturas del tobillo son
lesiones indirectas producidas
cuando una fuerza aplicada a
la articulación desplaza el
astrágalo en la mortaja más
allá del límite de la elasticidad
normal de los ligamentos.
Stephen Ledbetter, MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1

8. • DIRECTO
• INDIRECTOS: rotación, traslación o axiales
– Supinación (inversión)
– Pronación (eversión)
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9. o Puede producirse una fuerza
de mayor magnitud si, por
ejemplo, el pie está unido a un
esquí el eje de movimiento de
la articulación subastragalina
es oblicuo.
o La inversión del talón, produce
una rotación externa del
astrágalo.
El pie actúa como una palanca y
cualquier fuerza rotatoria
aplicada en la región medial del
pie se transmite al astrágalo
amplificada.
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10. El astrágalo puede verse
forzado en una aducción,
como, por ejemplo, cuando
el lateral del pie en
inversión choca con fuerza
contra el suelo
si se aplica una
fuerza sobre la región
medial del talón y el
pie, el astrágalo
tiende a la abducción
en la mortaja del
tobillo
Se producen fuerzas
adicionales
transmitidas a las
región posterior de la
superficie articular
inferior de la tibia
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11. Las lesiones por
compresión pueden
estar causadas por:
 caídas desde
altura
 desaceleración
rápida en
accidentes de
coche
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16. • Weber
Nivel de la fractura en peroné
• Lauge – Hansen
Mecanismo del trauma
• AO
Número de Fragmentos
Localización de los Fragmentos
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

18. • I: DISRUPCIÓN DEL LIGAMENTO TIBIOPERONEO
ANTERIOR, CON O SIN FRACTURA POR AVULSIÓN EN
LA UNIÓN DEL PERONÉ O TIBIA.
• II: FRACTURA EN ESPIRAL DEL PERONÉ DISTAL.
• III: ÍNTERRUPCIÓN EN EL LIGAMENTO
TIBIOPERONEO POSTERIOR O UNA FRACTURA EN
MALEOLO POSTERIOR.
• IV: FRACTURA POR AVULSIÓN TRANSVERSA EN EL
MALEOLO MEDIAL O UNA RUPTURA DEL
LIGAMENTO DELTOIDEO. (Weber B)
Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

19. • I: Fractura transversa del maleolo
medial o ruptura del ligamento
deltoideo
• II: Ruptura del ligamento peroneo-
tibial anterior
• III: Fractura oblicua corta del
peroné por encima de la
articulación
• IV: Ruptura del ligamento peroneo-
tibial posterior o por avulsión al
mismo nivel. (Weber C)
Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

20. • I: Fractura transversa del
maleolo peroneal por debajo
del nivel de la articulación.
(Weber A)
• II: Fractura vertical del maleolo
medial.
Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

21. • I:Fractura transversa del
maleolo medial o ruptura del
ligamento deltoideo.
• II:Ruptura de ligamentos de la
sindesmosis o fractura por
avulsión de sus inserciones.
• III: Fractura transversa del
peroné por encima de la
articulación (Weber C)
Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

22. Stephen Ledbetter, MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1

23. Tipo-A: Distales al nivel del pilón tibial
Tipo-B: Comienzan a nivel del pilón y se
extienden proximalmente en espiral
Tipo-C: Comienzan proximales al nivel del
pilón tibial y se asocian con un grado
variable de lesión de la sindesmosis.
No discrimina adecuadamente entre Fx
que son diferentes desde el punto de
vista biomecánico

25. • Sindesmosis indemne
• RO maleolo perone
Banda de tension o Placa
de neutralizacion
• RO maleolo medial.
Tornetta JOT
2003
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26. • Tornillo de compresion +
placa de neutralizacion
peroneo
• Placa puente
• Evaluar sindesmosis
• Ligamento deltoideo ?
• Evaluar fx maleolo posterior
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27. Tornetta JOT 2002
Stephen Ledbetter, MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1

28. • RO maleolo peroneo Placa
puente MIPPO
• Placa 1/3 Caña vs Placa de
3.5mm
• RE = sindesmosis
• RO maleolo medial
• Evaluar fx maleolo posterior
Stephen Ledbetter, MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1

29. Lesion cartilago Articular.
Pronostico?
Placa Puente MIPPO +
Reparacion de
Ligamento Deltoideo
TORNILLO
TRANSINDESMAL
4.5MM
?
Injerto
Oseo
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30. • PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Ruedi y allgower (1969)
Mast, spiegel, pappas (1988)
1-RESTAURACIÓN DEL LARGO Y
FIJACIÓN DEL PERONÉ
2-REDUCCIÓN INDIRECTA DE LA
FRACTURA
3-ESTABILIZACIÓN ARTICULAR
4-FIJACIÓN DE LA FACTURA
5-AUMENTACIÓN DE DEFECTOS
ÓSEOS
Stephen Ledbetter, MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1

31. Ruedi y allgower (1969)
Stephen Ledbetter, MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1

32. Personalidad de la
fractura:
• Mec. de producción,
localización,
configuración, estado
de partes blandas,
lesiónes asociadas,
calidad ósea, etc.

35. Tipo Danis Lauge-Hansen Weber
I (5%) Subligamentaria o
Infrasindesmotica
Supinación-Aduccion A
II (20%) Supraligamentaria o
suprasindesmotica
Pronación-Abducción C
III (20%) supraligamentaria Pronación-Rotación externa B
IV (50%) Interligamentaria o
transindesmotica
Supinación-Rotación externa B

36. • AISLADAS DE MALEOLO EXTERNO
– Las más comunes
– No hay lesión de maleolo medial o ligamento
Deltoideo
• TRATAMIENTO. Conservador
– Yeso de 6 – 8 semanas
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

37. MALEOLO EXTERNO
• Banda de tension (Tipo A)
• Tornillo de compresion + placa de neutral
Lateral vs posterior.
• Placa puente 1/3 Caña vs DCP 3.5mm
• Evaluacion de la sindesmosis

38. • AISLADAS DE MALEOLO EXTERNO + LESIÓN
DE LIGAMENTO DELTOIDEO
– Fractura BIMALEOLAR
– Rotura completa: Sensibilidad medial,
desplazamiento lateral de astrágalo
– Tratamiento. Si compromete al peroné:
• Estabilización quirúrgica + inmovilización por 3 semanas en dorsiflexión.
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

39. • FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR
– Por rotación externa, o abducción
– Mecanismo
• Avulsión de ligamentos posterolaterales de Tibia
• Impacto de astrágalo en rotación externa contra el
borde posterior de la Tibia
• Tratamiento: Con o sin fijación interna (25%)
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

40. • LESIÓN DE LA SINDESMOSIS
– Mecanismo: Abducción o rotación externa
del astrágalo sobre la mortaja
– Estabilidad del tobillo:
• Complejo medial (el maléolo interno y el
ligamento deltoideo)
• Complejo lateral (el maléolo externo y el complejo
ligamentario externo)
• Complejo sindesmótico.
– 2 INESTABILIDAD
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

41. • LESIÓN DE LA SINDESMOSIS
– TRATAMIENTO:
• Inestable: Fijación
transindesmal + Reducción de
fractura maleolar + Yeso 6 – 8
semanas
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

42. FIJACION TRANSINDESMAL
• Reduccion adecuada perone
• Dorsiflexion
• 1-2 tornillos de posterolateral a
2 cm.
• Tornillos de rosca total / parcial
Evitar excesiva compresion
• Evitar movimiento
• Retiro del tornillo ? Cuando?

43. • Maisonneuve. Fractura del peroné
proximal asociado a una ruptura de la
sindesmosis con subluxación lateral del
astrágalo.
• Bordillo. Avulsión posterior tibia
• LeForte-Wagstaffe. Avulsión de
tuberosidad peronea anterior
• Tillaux-Chaput. Avulsión de
borde tibial anterior

44. • Fracturas estables no desplazadas con
sindesmosis intacta
• Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas
• Fracturas inestables con reducción
anatómica estable
• Fracturas de peroné más lesión interna con
astrágalo centrado
• Radiografías semanales durante 4 semanas

45. • Fracturas estables, con fragmentos
osteocondrales de cúpula o cuello de astrágalo
• Fracturas inestables, desplazamiento
astragalino o ensanchamiento del espacio
intraarticular >2mm
• Diastasis tibioperoneal
• Fracturas maleolares internas desplazadas
• Fracturas abiertas

46. Ejemplo de una prótesis de tobillo (Luer)
La prótesis total de tobillo es una buena alternativa
ante la artrodesis.

47. Ramses

48. Predictors of Functional Outcome Following
Transsyndesmotic Screw Fixation of Ankle
Fractures
425 tobillos -51 Tornillo transindesmal
•70% Weber C –30% Weber B
•16% Sobreindicado
•16% Mala reduccion
•1 Tornillo de 3.5 mm
•76% Buenos resultados
• Factor predictivo = Calidad de Reduccion
Bhandari
JOT 2005

50. • 2% del total.
• En esta lesión el ligamento deltoideo está roto
o desprendido y existe una fractura del
maléolo lateral o una rotura de los ligamentos
tibioperoneos distales

51. • Se estabiliza tobillo
mediante un clavo
introducido a través
del calcáneo hasta el
canal medular de la
tibia.

53. PERDIDA TOTAL Y PERMANENTE DE
ARTICULACION TIBIOPERONEOASTRAGALINA.

54. POSTERIORES
LATERALES
ANTERIORES
traumatismo directo -> C. Post tibia,
con el pie en flexión plantar
Asociadas a alguna Fx de reborde
ant de la tibia
Con el pie en fijo o una dorsiflexión
forzada del pie
eversión o inversión forzada del pie
y siempre se acompañan de Fx.
maleolo

133.  Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas
por los cirujanos.
 Es una articulación con una biomecánica compleja que
condiciona el resultado definitivo. Al plantear el
tratamiento deben considerarse las consecuencias
biomecánicas de la lesión para ambos lados del tobillo.
 Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son
las más utilizadas.

134. • El resultado final esta relacionado con la
Personalidad de la Fractura, el Implante, el
Cirujano y el Paciente.
• La severidad de la lesión de las partes blandas
• El daño osteo-articular inicial.

135. • Selección del paciente.
• Plan preoperatorio.
• Reducción anatómica superficie articular.
• Restaurar eje, rotación y longitud del perone.
• Osteosíntesis estable.
• Mínima devitalización de partes blandas.
• Cuidado postoperatorio. Movimiento precoz.
• Carga tardía.

136. Gracias…

137. • FRACTURA DE ASTRÁGALO
– `Fracturas del aviador’
– Mecanismo: Hiperflexión dorsal
– Desplazadas: Reducción abierta
y osteosíntesis
– No desplazadas: Conservador
Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

138. CLASIFICACION SEGÚN
LOCALIZACION
• Fx de la cabeza (5 -10%)
• Fx del cuello (50%); lo
más importante
• Fx del cuerpo (15 – 20%)
• Fx osteocondrales y
apofisarias

139. CLASIFICACION HAWKINS