Clinical Psychiatric questions and interactive multiple choise answer, about difficult casses with psychothopic medications.

1. XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría
“Clínica, Psicopatología y Salud Mental,
Necesidades y Respuestas Terapéuticas”
Primer Foro Nacional de Salud Mental de los Veteranos de la Guerra de Malvinas
21 al 24 de abril de 2010 - Sheraton Hotel - Mar del Plata
Co-organizado con la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata
Metodología: exposición de viñetas psiquiátricas desde
Viñetas clínicas interactivas:
Taller Interactivo
un desarrollo clínico, neurobiológico, psicológico, de
actualidad diagnóstica y de tratamiento prevención y de tratamiento, de manera interactiva
“múltiple choice” con el auditorio. Se demostrarán la
Jueves 22 de abril 2010, de 14:00 a 16:00 hs. concordancias y diferencias en base a medicina basada
Salón Vélez Sársfield “B”, Sheraton Hotel, Mar del Plata en la evidencia.
Con puntaje para la recertificación de la AMA
Director: Prof. Dr. Julio Moizeszowicz Si desea obtener créditos para la recertificación
Secretario: Dr. Sergio Guala, Ma. otorgado por el CRAMA, deberá solicitar el formulario
de evaluación durante el desarrollo del Congreso.
Docentes: Dra. Liliana Fernández, Dra. Patricia Frieder,
Dra. Myriam Monczor Se entregará el material impreso con las pantallas
presentadas al finalizar el curso (versión PDF en
Módulo: Depresión/Trastornos Obsesivos www.fundopsi.com.ar)
Informes e Inscripción
www.apsa.org.ar

2. Declaración de intereses
ORGANIZACIÓN OTORGANTE DE SUBSIDIOS
JULIO MOIZESZOWICZ
PROFESOR Facultad de Medicina UBA (ex)
DIRECTOR DOCENTE FundoPsi
CONSULTOR Roche, Servier, Wyeth, Lundbeck, Gador
RELATOR Wyeth, Lundbeck, Bagó, Servier, Roche, Janssen
INVESTIGADOR Hoechst, Pfizer, Lundbeck (finalización + de 3 años)
PATRICIA FRIEDER
RELATOR FundoPsi, Roche, Casasco, Bagó, Lilly, Phoenix,Lundbeck
SERGIO GUALA
DIRECTOR Equipo Psico-Neurobiología
RELATOR FundoPsi, Roche, Gador, Bagó, Pfizer
MYRIAM MONCZOR
RELATOR FundoPsi, Roche, Bagó, Casasco, Lundbeck, Gador
LILIANA FERNANDEZ
DIRECTOR Interclínicas
RELATOR FundoPsi, Lundbeck, Wyeth, Bago

3. VIÑETA CLÍNICA 1a
ANA, 35 AÑOS, CASADA, UN HIJO DE 4 AÑOS.
Concurre para realizar una interconsulta acompañada
de su marido (está en tratamiento con un colega).
Refiere ansiedad, angustia, y que no puede dejar de
reiterar preguntas a su marido a lo largo de todo el día,
con desesperación e inquietud, desde hace 6 meses.
Durante la entrevista se presenta ansiosa, inquieta y
habla ininterrumpidamente. Le pido hablar con ella a
solas, sin su marido y entonces comienza a hablar de
otra manera y refiere su historia personal, aunque de
vez en cuando interrumpe para ir a la sala de espera
con la necesidad de preguntarle nuevamente.

4. VIÑETA CLÍNICA 1b
Ideas autorreferenciales: en las reuniones familiares
piensa que hay comentarios que son dirigidos a ella.
Afirma sentirse culposa porque decidió no dormir con
su marido para evitar hacerle preguntas durante la
noche.
Refiere angustia desde la infancia.
Describe a sus padres como frecuentemente
“deprimidos”, justificándolos por la historia de guerra
y exilio.
Su hermana mayor abandona el hogar familiar,
cuando ella tenía 3 años.

5. VIÑETA CLÍNICA 1c
Describe conductas inadecuadas verbales de su
cuñado cuando ella era púber.
Su hermana predilecta vive en San Martín de los
Andes desde hace 3 años, y Ana presenta un
recrudecimiento sintomático al despedirse de ella 3
meses antes de la consulta.
El marido la describe como alegre y activa desde
siempre. Están juntos desde los 16 años.
Dice que: “siempre fuí desconfiada y celosa, en
especial de mi suegra”; su esposo lo corrobora.

6. VIÑETA CLÍNICA 1d
ANTECEDENTES
Llega con diagnóstico de Trastorno Bipolar.
En tratamiento con:
Carbonato de Litio (1.350 mg/d),
Lamotrigina (100 mg/d),
Olanzapina (15 mg/d),
Lorazepan (6 mg/d).
Se presenta temblorosa, con rigidez moderada,
mirada levemente fija con una actitud comunicativa
y desbordante de ansiedad.
Aumentó 10 kg en 3 meses.
Presenta rash cutáneo de tipo eritematoso.

7. Pregunta 1
¿Qué diagnóstico primario del DSM IV-
código CIE 10 consideraría?
1. Trastorno bipolar
2. Depresión unipolar
3. Trastorno obsesivo-compulsivo
4. Trastorno de ansiedad generalizada
5. Trastorno límite de la personalidad

8. Respuesta 1
¿Qué diagnóstico primario del DSM IV-
código CIE 10 consideraría?
1. Trastorno bipolar
2. Depresión unipolar
3. Trastorno obsesivo-compulsivo
4. Trastorno de ansiedad generalizada
5. Trastorno límite de la personalidad

9. Efectos adversos
dermatológicos por
fármacos

10. “Rash”: Diferencias dermatológicas
RASH ó ERUPCIÓN DESCRIPCIÓN
Rash de color rojo oscuro o violeta
que reaparece en el mismo lugar
Erupción fija
cada vez que se toma un determinado
fármaco (común en boca y genitales)
Erupciones Manchas purpúreas sobre la piel
purpúreas (frecuente en piernas)
Elevaciones de consistencia firme, de
Urticaria
color rojo y blanco de tipo alérgico.
Erupción Erupción plana de color rojo y mal
morbiliforme o definida acompañada de pápulas
maculopapular (semeja al sarampión)

11. ERITEMA
MULTIFORME o POLIFORME (“rash”)
Enfermedad aguda de la piel y/o mucosas de
naturaleza inmunológica.
Puede comportarse como recurrente.
Se caracteriza por lesiones cutáneas eritemo-
bullosas de varios tipos y/o lesiones mucosas
pluriorificiales de tipo vesículo-ampollar.
La forma “menor o recurrente”, cura sin secuelas
(2-4 semanas).

12. ERITEMA
MULTIFORME o POLIFORME (“rash”)
Forma “mayor” (puede ser mortal, se la considera una
entidad separada de la menor):
- Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
- Necrosis Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell, NET)
NET SSJ

13. Pregunta 2
¿Qué fármacos pueden ocasionar
Síndrome de Stevens Jonson (SSJ) y
Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET)?
1. Alopurinol
2. Antibióticos
3. Anticonvulsivantes
4. Antiinflamatorios no esteroides
5. Todas las anteriores

14. Respuesta 2
¿Qué fármacos pueden ocasionar
Síndrome de Stevens Jonson (SSJ) y
Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET)?
1. Alopurinol
2. Antibióticos
3. Anticonvulsivantes
4. Antiinflamatorios no esteroides
5. Todas las anteriores

15. CAUSAS INFECCIOSAS DE
ERITEMA MULTIFORME
Infecciones VIRALES Infecciones BACTERIANAS
SIDA Estreptococo b-hemolítico
Adenovirus Brucelosis
Virus Coxsackie Difteria
Micobacteria
Virus de Epstein-Barr
Mycoplasma pneumoniae
Hepatitis A, B y C Tularemia
Herpes simple 1 y 2 Fiebre tifoidea
Herpes Zoster
Influenza tipo A Infecciones FÚNGICAS
Linfogranuloma inguinal Coccidioidomicosis
Linfogranuloma venéreo Dermatofitosis
Psitocosis Histoplasmosis
Rickettsia Infecciones por PROTOZOOS
Vaccinia Malaria
Viruela Tricomoniasis

16. CAUSAS FARMACOLÓGICAS DE
ERITEMA MULTIFORME
Alopurinol Fenbufen Mostaza nitrogenada
Amino penicilinas Fenobarbital Oxicam
Antipirina Fenolftaleína Penicilina
Arsénico Fenilbutazona Piroxicam
Barbitúricos Fenitoína Rifampicina
Bromuros Fluoquinolona Salicilatos
Busulfán Furadantoína Sulindac
Butazona Sales de oro Sulfadiacina
Carbamacepina Hidralacina Sulfadoxina
Cefalosporinas Hidantoínas Sulfasalacina
Co-trimazol Ibuprofeno Tenoxicam
Clorpropamida Yoduros Tiabendazol
Ciclofosfamida Ketoprofeno Trimetadiona
Diclofenaco Mercuriales Tolbutamida
Digitálicos Naproxeno Vancomycina
Etambutol

17. Pregunta 3
¿Cuál es el porcentaje que considera Ud.
de la producción de rash cutáneo
en los pacientes medicados con
anticonvulsivantes?
1. De 0 a 3 %
2. De 4 a 6 %
3. De 7 a 9 %
4. Más del 10 %

18. Respuesta 3
¿Cuál es el porcentaje que considera Ud.
de la producción de rash cutáneo
en los pacientes medicados con
anticonvulsivantes?
1. De 0 a 3 %
2. De 4 a 6 %
3. De 7 a 9 %
4. Más del 10 %

19. Pregunta 4
¿Cuál es el porcentaje que Ud. considera
de producción de Síndrome de Stevens-
Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica
en medicada con anticonvulsivantes?
1. De 0 a 1 por cien
2. De 0 a 1 por mil
3. De 0 a 1 por millón

20. Respuesta 4
¿Cuál es el porcentaje que Ud. considera
de producción de Síndrome de Stevens-
Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica
en medicada con anticonvulsivantes?
1. De 0 a 1 por cien
2. De 0 a 1 por mil
3. De 0 a 1 por millón

21. RIESGO DE RASH CON LAMOTRIGINA
METANÁLISIS DE ESTUDIOS EN
TRASTORNO BIPOLAR
Frecuencia Casos
Graves de Rash de Rash
Estudios Controlados
Lamotrigina (n:979) 9% 0
Placebo (n:935) 8% 1
Comparadores (n:307) 7% 0
Estudios Abiertos
Lamotrigina (n:1954) 13 % 2
Vieta. ADIS Drugs Expert, 2003

22. ERITEMAS MULTIFORMES
ERITEMA MULTIFORME MENOR Y MAYOR:
Suele ser causado por virus: herpes simple.
Por Lamotrigina
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ)
Incidencia: 1/1000 adultos; 3/1000 niños.
NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET):
Incidencia: 0,4 - 1,2 casos por millón
Mortalidad: 30 - 60 %
80 % en asociación con ác. valproico que inhibe
la glucuronidación hepática y duplica la vida
media de 30 a 60 hs.

23. Pregunta 5
¿Cuál de los siguientes mecanismos
produce la aparición de los
eritemas mayores
(Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis epidérmica)
1. Reacción histaminérgica inmediata
2. Acumulación del AC por dosis-dependiente
3. Error genético en la detoxificación del fármaco
4. Apoptosis inducida
5. 1 + 2
6. 3 + 4

24. Respuesta 5
¿Cuál de los siguientes mecanismos
produce la aparición de los
eritemas mayores
(Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis epidérmica)
1. Reacción histaminérgica inmediata
2. Acumulación del AC por dosis-dependiente
3. Error genético en la detoxificación del fármaco
4. Apoptosis inducida
5. 1 + 2
6. 3 + 4

25. SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD
A ANTICONVULSIVANTES
Anticonvulsivantes
METABOLISMO DE ANTICONVULSIVANTES
aromáticos AROMÁTICOS Y PRODUCCIÓN DE METABOLITOS
(Fenitoína, Carbamacepina, TÓXICOS DE ÓXIDO DE ARENO
Fenobarbital, Lamotrigina).
Aparece dentro O HO OH
de las 4 primeras semanas Oxidación Detoxificación
después de la exposición.
El sarpullido comienza
como eritema macular, con
R R
o sin prurito,
en el torso y extremidades Óxido de areno Metabolito
tóxico no-tóxico
progresando a dermatitis
exfoliativa. DÉFICIT EN LA ENZIMA EPÓXIDO HIDROLASA EVITA
LA DESINTOXICACIÓN
Se han asociado también
múltiples patologías
dermatológicas.
The Journal of Emergency Medicine, Vol.33, No.2,pp.195–196,2007

26. SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD
A ANTICONVULSIVANTES
TIEMPO PROMEDIO (DÍAS) HASTA
60
APARICIÓN SINTOMÁTICA
40
20
0
Carbamazepina Fenitoína Lamotrigina Lamotrigina +
(n: 15) (n: 10) (n: 3) Valproato
(n: 2)
International Journal of Dermatology 2008, 47, 1184–1189

27. SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD
A ANTICONVULSIVANTES
FORMACIÓN Y DESINTOXICACIÓN DE
METABOLITOS ACTIVOS
H2N N NH2
LAMOTRIGINA Fármaco
N
N Enzima
Metabolismo citocromo Acetilación
Mieloperoxidasa
Cl CYP450 Peroxidasa tiroidea
Sintesis prostaglandina
Cl Metabolitos Metabolitos
Óxido de Areno
tóxicos Glutathione no-tóxicos
Epoxide
PATOGÉNESIS: hydrolases
Defecto enzimático de causa Formación
genética, provoca acumulación de Citotoxicidad
Hapteno
metabolitos, que actúan como
haptenos para desencadenar una
respuesta inmune específica Déficit
Sintomatología enzimático
mediada por linfocitos T contra
el medicamento.
Lancet, • Vol 356 • November 4, 2000. Rev Argent Dermatol 2007; 88: 46-54.

28. EL complejo de antígenos leucocíticos humanos (HLA) es
parte del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)
ayuda a distinguir proteinas ajenas de las propias.
HLA-B* 1502 es un gen que asociado a la carbamazepina,
fenitoína, alopurinol, puede inducir el eritema mayor en el
100% de las poblaciones chinas y thai.

29. SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD
A ANTICONVULSIVANTES
FORMACIÓN Y DESINTOXICACIÓN DE
METABOLITOS ACTIVOS
H2N N NH2
LAMOTRIGINA Fármaco
N
N Enzima
Metabolismo citocromo Acetilación
Mieloperoxidasa
Cl CYP450 Peroxidasa tiroidea
Sintesis prostaglandina
Cl Metabolitos Metabolitos
Óxido de Areno
tóxicos Glutathione no-tóxicos
Epoxide
PATOGÉNESIS: hydrolases
Defecto enzimático de causa Formación
genética, provoca acumulación de Citotoxicidad
Hapteno
metabolitos, que actúan como
haptenos para desencadenar una
respuesta inmune específica Déficit
Sintomatología enzimático
mediada por linfocitos T contra
el medicamento.
Lancet, • Vol 356 • November 4, 2000. Rev Argent Dermatol 2007; 88: 46-54.

30. MODELOS DE MUERTE CELULAR
EN QUERATINOCITOS
LIGANDO Fas
Induce cambios
ESPACIO morfológicos del Fas
EXTRACELULAR
RECEPTOR Fas
MEMBRANA CELULAR Proteina Fas-transmembrana
CITOSOL
Factor de Necrosis
Ejemplo 1: Factor de Tumoral
Apoptosis inducida por Necrosis Tumoral (FASDD; Fas Death
ligando Fas (ApoI) Domain) Procaspasa 8
Apoptosis dérmica Procaspasa 8
inducida por efecto del (múltiples copias de
Caspasa 8 procaspasas 8 son
óxido de areno, por error
en el proceso de activada reclutadas por el FASDD)
detoxificación producido
por fármacos. Cascada caspasa activada
Termina en apoptosis
J Am Acad Dermatol - February 2007

31. MODELOS DE MUERTE CELULAR
EN QUERATINOCITOS
Ejemplo 2:
Apoptosis inducida por
perforina/granzima B.
Célula T citotóxica
Apoptosis dérmica
inducida por efecto de
óxido de arene cuando
ocurre error en proceso
de detoxificación Canales de 16 nm
producida por fármacos. producidos por la perforina
Granzima B
penetración celular por
canales producidos por la
perforina
Perforina
Cascada de caspasa
activada por granzima
Granzima B
B con apoptosis QUERATINOC
ITO
J Am Acad Dermatol - February 2007

32. BIOLOGÍA MOLECULAR-VIRUS-FÁRMACOS
Bacterias
• Sólo el 10 % de bacterias son patológicas.
• Sin bacterias no habría Carbono - Oxígeno - Nitratos -
Proteínas.
• Son seres vivos presentes hace 3.500 millones de años.
Virus
• No son seres vivos - No constan de células.
• No asignados a ningún reino.
• Son partículas abióticas (no vivas) infecciosas consistentes
en un Ac. nucléico envuelto en una proteína cápside.
Cobran vida al infectar otra célula. Posee carga
“Información Invasiva” con sometimiento a la cél. huesped.

33. BIOLOGÍA MOLECULAR-VIRUS-FÁRMACOS
Ciclo Lítico
FIJACIÓN Unión Rec. de pared.
PENETRACIÓN Inyectan Ac. Nucléico con o sin cápside.
MULTIPLICACIÓN Usurpación del sist. Multiplicador del huésped.
ENSAMBLE Se realizan cadenas con nuevo Virus.
LIBERACIÓN Abandonan huésped (destruyéndolo) y atacan
al medio celular global.
Fármacos
• Promueven modificaciones por interacción biomolecular
que estimularía acción viral.

34. Recomendaciones
para el uso de
Anticonvulsivantes

35. Recomendaciones para iniciar
tratamiento con Anticonvulsivantes
(especialmente con Lamotrigina, 8 semanas)
Nuevos fármacos
Nuevos alimentos
Nuevos cosméticos,
EVITAR desodorantes, detergentes
o suavizantes
Si hubo rash por vacunación o por un
síndrome viral, no iniciar el tratamiento con
lamotrigina hasta dos semanas después
Stanford Dermatology Precautiones Given to Patients as Written Instructiones at Lamotrigine Initiation

36. TITULACIÓN GRADUAL
LAMOTRIGINA
Inicio
1ª - 2ª semana: 25 mg/día
3ª - 4ª semana: 50 mg
5ª semana: 100 mg
Siguientes: incrementos de 50 mg
Mantenimiento
100-400 mg en una o dos tomas
Asociada con Valproatos: usar mitad de la dosis
Asociada con Carbamazapina: usar doble dosis

37. DETECCIÓN PRECOZ DEL
ERITEMA MULTIFORME MENOR
1. Aparición a las 4-8 semanas de tratamiento.
2. Apariencia maculopapular.
3. Factores predictivos:
Ingestión de fármacos “sospechosos”.
Dosis iniciales o de incremento superior
a las recomendadas.
Asociación de Lamotrigina y Valproato.

38. DETECCIÓN PRECOZ DEL ERITEMA
MULTIFORME MAYOR (SSJ/NET)
1. Malestar general
2. Fiebre
3. Sensación de quemazón en la piel
4. Dolor cutáneo (similar a las quemaduras térmicas)
5. Signo de Nikolsky: despegamiento laminar de la
epidermis al presionar lateralmente con el dedo
sobre la piel, sin que se produzcan ampollas.
6. Afectación rápida (80%) de las mucosas
orofaríngeas, ocular, genital y anal
7. Fotofobia
8. Micción dolorosa

39. Conducta terapéutica

40. Pregunta 6 (de opinión)
¿Qué cambios psicofarmacológicos haría
con la paciente en esta etapa diagnóstica?
1. Continuar con la medicación del otro profesional
(Litio, Lamotrigina, Lorazepan, Olanzapina)
2. Cambiar todo por un IRSS
3. Cambiar por un IRSS y olanzapina
4. Cambiar por un IRSS y risperidona
5. Continuar con otro anticonvulsivante y
otro APs Atípico

41. Conducta terapéutica
1/ Se disminuyó el litio y el lorazepan.
2/ Se indicó un IRSS:
Sertralina hasta 200 mg/d
3/ Se indicó un APs Atípico:
Risperidona hasta 2 mg/d
4/ Se cambió el ansiolítico:
Clonazepan hasta 4 mg/d.
5/ Se recalcó la necesidad de Psicoterapia y
Psicoeducación.

42. Tratamiento del TOC

43. Pregunta 7
¿Qué elige como primer paso terapéutico
para el TOC?
1. Antidepresivos IRSS
2. Antidepresivos Duales
3. Anticonvulsivantes
4. Antipsicóticos Atípicos

44. Respuesta 7
¿Qué elige como primer paso terapéutico
para el TOC?
Antidepresivos IRSS
1. Antidepresivos IRSS
2. Antidepresivos Duales
3. Anticonvulsivantes
4. Antipsicóticos Atípicos

45. TOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1er IRSS en tiempo y dosis máxima.
2do IRSS en tiempo y dosis máxima.
Clorimipramina en tiempo y dosis
máxima.
Alternativa a IRSS: venlafaxina.

46. TOC DEFINICIONES
TOC
Resistente: Fracaso de 1 IRSS
TOC
Refractario: Fracaso a 2 IRSS
10 niveles
1: No respuesta a 1 IRSS solo o TCC sola.
10: No respuesta a 3 IRSS, TCC, psicoeducación,
otros antidepresivos (IMAO, tricíclicos),
psicocirugía.
Pallanti S, Hollander E, Goodman W. A qualitative analysis of nonresponse:
Management of Treatment-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(suppl 14):6-10

47. TRATAMIENTO TOC RESISTENTE
POTENCIACIÓN COMBINACIÓN
Haloperidol IRSS + CMI
Quetiapina (dosaje plasmático)
Risperidona
IRSS + IRSS
Olanzapina
Aripiprazol IRSS + VFX
IRSS a dosis supramáximas
CMI endovenosa (hasta 200 mg en 4 semanas)
CTL endovenoso (hasta 80 mg en 21 días)
Psicocirugía: cingulectomía

48. SERTRALINA EN DOSIS SUPRAMÁXIMAS
66 pacientes que
no respondieron a sertralina
200 mg en 16 semanas.
Randomizados en forma doble-ciego
a continuar con 200 mg o aumentar
(250 a 400 mg/d) durante 12 semanas.
RESULTADOS
33 % respuesta con 200 mg
40 % respuesta con 250 - 400 mg
Ninan PH et al. High-Dose Sertraline Strategy for Nonresponders to Acute Treatment
For Obsessive-Compulsive Disorder: A multicenter Double-Blind Trial. J Clin Psychiatry 2006;67:15-22

49. Conducta terapéutica
La paciente mejora rápidamente.
A los 15 días de tratamiento, su esposo
afirma que está muy preocupado porque
Ana, a quien siempre le fue muy bien en
matemáticas y se hacía cargo de la
contabilidad del negocio, no podía hacer
una cuenta simple.

50. Pregunta 8
¿Qué diagnósticos diferenciales
del trastorno cognitivo de ésta paciente
consideraría en primera instancia?
1. Demencia
2. Tumor cerebral
3. Trastorno cognitivo asociado al trastorno por
ansiedad
4. Trastorno cognitivo de origen hormonal
5. 1 y 3 son correctas
6. 3 y 4 son correctas

51. Respuesta 8
¿Qué diagnósticos diferenciales
del trastorno cognitivo de ésta paciente
consideraría en primera instancia?
1. Demencia
2. Tumor cerebral
3. Trastorno cognitivo asociado al trastorno por
ansiedad
4. Trastorno cognitivo de origen hormonal
5. 1 y 3 son correctas
6. 3 y 4 son correctas
son correctas

52. Pregunta 9
Luego de pruebas de rutina, ¿cuál de los
siguientes exámenes complementarios prioriza
frente a este trastorno cognitivo?
1. Estudios hormonales
2. RMN
3. EEG
4. Testeo neuropsicológico
5. 1 y 2
6. 3 y 4

53. Respuesta 9
Luego de pruebas de rutina, ¿cuál de los
siguientes exámenes complementarios prioriza
frente a este trastorno cognitivo?
1. Estudios hormonales
2. RMN
3. EEG
4. Testeo neuropsicológico
5. 1 y 2
6. 3 y 4

54. Trastornos cognitivos por
Toc y
causas hormonales

55. Tiroides y Trastorno Cognitivo
Prom. Incorrecto Eutiroideos Vs.
1,8 Hipotiroidismo subclínico:
p=0,02
1,2
disminución de la working
0,6
memory en el hipotiroidismo
0 subclínico.
Samuels, J clin endocrinol metab 2007; 92: 2545
6 8 10 12 SOP
Nº Correcto Los trastornos de la working
16 memory y de la función ejecutiva.
14 Son mínimos y no específicos en
12 pacientes con disfunción tiroidea.
p=0,01
10
8
Samuels, Current opin in endocr…, 2008
1 Nº CT 3 Nº CT

56. TOC y Trastorno Cognitivo a
Regiones cerebrales implicadas:
corteza órbitofrontal y cingulada anterior, ganglios
basales, tálamo y estructuras límbicas.
Alteraciones de tests neuropsicológicos: disfunción
en habilidades visuoespaciales, de la working memory,
de la atención, de la disfunción ejecutiva y de la falta
de flexibilidad cognitiva (a veces la disfunción ejecutiva
puede asociarse a depresión comórbida).
El síntoma predominante de disfunción
ejecutiva/frontal es la conducta
perseverante.
Deckersbach Am J Psychiatry 2002, Basso Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001, Trivedi. Afr J Psychiatry, 2008

57. TOC y Trastorno Cognitivo b
Los pacientes presentaron bajo rendimiento
en todos los parámetros neurocognitivos en
comparación con los controles.
La severidad del trastorno tenía una
correlación positiva con los menores
resultados; no hubo correlación significativa
entre la duración de la enfermedad y algún
parámetro cognitivo.
Deckersbach Am J Psychiatry 2002, Basso Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001,
Trivedi. Afr J Psychiatry, 2008

58. TOC HIPERACTIVACIÓN CIRC.
FRONTO - ESTRIADOS: FMRI
TOC:
Hiperactividad en circuitos
fronto-estriados y procesos
reguladores de la acción.
Señales falsas o exageradas
de error generadas por el
Cingulado Anterior subyacen
Comportamiento Compulsivo
(sentimiento “algo no está del
todo bien”, aunque no haya error Imágenes sagitales muestran activación Cingulado
real). Anterior durante error por falso positivo y rechazo
adecuado en control, TOC y control vs. TOC.
Se repite la tarea
comportamental una y otra Nota: En el grupo TOC frente a una acción ejecutiva
vez para aliviar ansiedad. hay encendido intrínseco a la actividad y extrínseco
(aberrante) por hipercontrol.
NeuroImage 24 (2005) 495–503

59. NEUROIMAGENES TOC. Vías hiperactivadas del
Circuito Orbito-Subcortical generan:
en TOC
ERROR RUTINA EXCESIVA
INDECISION
EMOCIONAL CONTROL INEFECTIVO
Ineffective control of
repetitive behavior Indecisiveness
Emotional
OFC DLPC ACC consequences
Misinterpretation of error
of error detection detection
Glu
Modulation MD VA AN Amygdala
Ventral striatum
Thalamus Hippocampus
Focalisation
Excessive
GABA
compulsive routines
MB
reinforcement Ventral pallidum
mechanisms VTA
DA SNc Hypothalamus
5-HT Autonomic responses
Dorsal
Raphe
Lancet 2009; 374: 491–99 Progress in Neurobiology 72 (2004) 195–221

60. Corteza frontal-orbital Alteraciones
Factores
Corteza cingulada senso-perceptivas
socio-
culturales Alcohol, drogas,
Percepción del alteraciones
agresor metabólicas
“Freno
hacia abajo” Información
Presencia de Hiperactivación Bottom-Up (“Drive”)
inicial / Procesos Estímulos /
TOC: y Déficit de Supresión Top-Down (“Brake”). provocaciones
Valoración sensoriales
- Sistema de activación similar en modulación de la agresión -
cognitiva
“Impulso hacia
arriba”
Alteraciones Desarrollo de Alteraciones
cognitivas estrés-traumas sensoriales
Ideas paranoides,
teorías Percepción Pérdida de
conspirativas negativa de la audición y visión
Amígdala insula vida
Siever, “Neurobiology of agression...”, American J Psychiatry 2008; 165: 429-442

61. FLEXIBILIDAD COGNITIVA EN TOC
(RMNf n:21)
En TOC hay una disminución en la flexibilidad cognitiva.
Testeo de flexibilidad cognitiva /
función ejecutiva:
quitar la atención del objetivo previo
y resolver el nuevo objetivo
abstrayéndose de la interferencia
del anterior.
TOC y controles: Activación de corteza orbitofrontal.
TOC: Activó también corteza cingulada ant.
El TOC tiene un disbalance de la activación entre circuitos
estriatales dorsales y frontales.
Gu y col. Brain, 2008

62. HIPERACTIVACIÓN COMPENSATORIA ÓRBITOFRONTAL
COMO MARCADOR DE DISFUNCIÓN DE LA WORKING
MEMORY EN PACIENTES CON TOC
Estudio con RMNf
Henseler y col, J Psychiatry Neurosci 2008

63. Evolución de la paciente Ana
§ Galactorrea al mes siguiente
§ Antecedente de galactorrea post lactancia.
§ TSH: 5.9 UI/ml; Prolactina 98 ng/ml.
§ Interconsulta endocrinológica.
§ RMN de hipófisis: normal.
§ Se indica Levotiroxina 100 ug/d;
Cabergolina 2 mg/sem.
§ TSH se regulariza; Continúa con hiperprolactinemia.
§ Se suspende risperidona (luego de 9 meses) y se
normaliza la prolactina

64. Hiperprolactinemia:
Causas y consecuencias

65. Pregunta 10
Causas de hiperprolactinemia
1. Adenoma de hipófisis
2. Tratamiento con antipsicóticos
3. Tratamiento con antidepresivos
4. Tratamiento con hioscina, ranitidina,
metoclopramida, anticonceptivos
5. Todas son correctas

66. Respuesta 10
Causas de hiperprolactinemia
1. Adenoma de hipófisis
2. Tratamiento con antipsicóticos
3. Tratamiento con antidepresivos
4. Tratamiento con hioscina, ranitidina,
metoclopramida, anticonceptivos
5. Todas son correctas
Todas son correctas

67. PROLACTINA
Estimuladores del eje Inhibidores del eje
TRH Dopamina (vía recept D2)
Serotonina
Glucocorticoides
Estrés (no inhibido por PIF)
VIP GABA
Sustancia P Acetilcolina
Angiotensina II Noradrenalina
Neurotensina Histamina
Oxitocina
Zinc
Melatonina
Estrógenos Hipotiroidismo secundario
Succión del pezón Otros PIFs
Tomado de: Lopez-Mato Andrea, 2004 en Psiconeuroinmunoendocrinología II

68. CAUSAS DE
HIPERPROLACTINEMIA
Fisiológicos Patológicos Farmacológicos
Embarazo Drogas psicotrópicas
Tumores secretorios
Puerperio (con acción DA)
hipofisarios
Madres sin lactancia Precursores y
(días 1 al 7) Trastornos agonistas 5-HT
Madres con lactancia hipotálamo -
Anticonceptivos orales
post amamantamiento hipofisiarios
Antihipertensivos
Estimulación del Hipotiroidismo (reserpina)
pezón
Coito Metoclorpramida
Inflamación
Ejercicio (TBC, sarcoidosis, Ranitidina
Estrés encefalitis)
Otros
Tomado de: Lopez-Mato Andrea, 2004 en Psiconeuroinmunoendocrinología II

69. CONSECUENCIAS DE LA
ELEVACION DE PROLACTINA
CORTO PLAZO LARGO PLAZO
Trastornos menstruales  Densidad ósea
Galactorrea (por deficiencia relativa o absoluta
de estrógenos)
Ingurgitación de mamas
Disfunción sexual Depresión (?)
Infertilidad Enfermedad cardiovascular (?)
Cáncer (mama, endometrio ?)
CORTO PLAZO LARGO PLAZO
 Libido  Densidad ósea
Disfunción eréctil (por deficiencia relativa o absoluta
de testosterona)
Disfunción de la eyaculación
Enfermedad cardiovascular (?)
 Espermatogénesis Depresión (?)
Ginecomastia

70. Antipsicóticos y niveles de prolactina
Hanssens y col, BMC Psychiatry, 2008

71. Pregunta 11
¿Cuál de los siguientes estudios considera
de mejor utilidad para evaluar la
hiperprolactinemia/adenoma hipofisario?
1. TAC de hipófisis sin contraste
2. TAC de hipófisis con contraste
3. RMN de hipófisis sin contraste
4. RMN de hipófisis con contraste
5. 1 y 2
6. 3 y 4

72. Respuesta 11
¿Cuál de los siguientes estudios considera
de mejor utilidad para evaluar la
hiperprolactinemia/adenoma hipofisario?
1. TAC de hipófisis sin contraste
2. TAC de hipófisis con contraste
3. RMN de hipófisis sin contraste
4. RMN de hipófisis con contraste
5. 1 y 2
6. 3 y 4

73. Pregunta 12
¿ Con que nivel de prolactina solicita la
consulta endocrinológica para realizar
tratamiento con estimulantes
dopaminérgicos?
1. 20 - 40 ng/ml
2. 41 - 80 ng/ml
3. 81 - 120 ng/ml
4. + 121 ng/ml

74. Respuesta 12
¿ Con que nivel de prolactina solicita la
consulta endocrinológica para realizar
tratamiento con estimulantes
dopaminérgicos?
1. 20 - 40 ng/ml
2. 41 - 80 ng/ml
3. ng/ml
81 - 120 ng/ml
4. + 121 ng/ml

75. ABORDAJES PRÁCTICOS
§ Evaluar niveles de prolactina antes de iniciar
el tratamiento.
§ Rango normal: 5-25 ug/l
§ + DE 100 ug/l: RMN DE HIPÓFISIS
§ Elevaciones transitorias al inicio de los
tratamientos que luego se normalizan.
§ No es dosis dependiente.

76. Evolución de la paciente Ana:
§ Continúa con sertralina 200 mg d.
§ Síntomas leves eventualmente.
§ Desde hace 1 año reinició su trabajo
§ Tiene un buen vínculo con su esposo e
hijo.
§ Hace gimnasia
§ Quieren tener otro hijo y preguntan como
planificarlo.

77. Pregunta 13
Tiempo de tratamiento del TOC
1. 6 meses
2. 1 a 2 años
3. 5 años
4. A largo plazo

78. Respuesta 13
Tiempo de tratamiento del TOC
1. 6 meses
2. años
1 a 2 años
3. 5 años
4. A largo plazo

79. ANTIDEPRESIVOS IRSS EN EL
1ER. TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Malformaciones vs. Controles
sin diferencias estadísticas
MALFORMACIONES Totales Con Irss Sin Irss
n: 9.849 n (%) %
Sinostosis craneal 115 1,7 0
Fluox: 0, Sertr: 0,9, Parox: 0,9
Omfalocele 127 2,4 0,8
Fluox: 0, Sertr: 2,4, Parox: 0
Cardíacos 3.724 2,7 0,6
Fluox: 1, Sertr + Parox: 0,8-1,7
Paladar 704 3,1 0,9
Fluox: 1,6, Sertr: 0,4, Parox: 0,6
Miembros 193 4,7 0,5
Sin malformaciones 5.860 2,7 0,8
“First trimestrer use of selective serotonin...”, Louik, N England J Medcine 2007; 356: 2675-2683

80. RIESGO DE HIPERTENSIÓN
PULMONAR DEL RECIÉN NACIDO
POR ANTIDEPRESIVOS IRSS
(20º semana de embarazo)
n: 637 vs. 836 controles n: 377 con
Hipertensión pulmonar
del recién nacido
14 niños con exposición
a IRSS Hipertension pulmonar
(fluoxetina, sertralina, paroxetina del recién nacido
y citalopram + 20 semanas)
vs. Controles: 1 - 2/1.000
6 niños no expuestos Estudio: 6 -12/1.000
“Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk pof persistent pulmonary hypertension of the newborn”;
Chambers N England J Medcine 2006; 354: 579-´587

81. IRSS EN EL EMBARAZO
CONCLUSIONES (I)
No se observaron aumentos estadísticos
significativos en malformaciones congénitas.
Partos prematuros más frecuentes
en madres solteras.
Bebés de madres tratadas con no-Irss
presentaron mayor peso que el esperado
al nacer.
Louik, “First trimester use of SSRI...”, New England J Medicine 2007; 356: 2675-2683
Wisner, “ Mayor derpession and antiderpressant treatment...”; American J Psychiatry 2009; 166: 557-566

82. IRSS EN EL EMBARAZO
CONCLUSIONES (II)
No hubo incremento de anomalías congénitas
o reducciones del peso de embarazadas:
Aumento de malformaciones cardíacas, onfalocele y
craneosinostosis por paroxetina y sertralina administradas
en primer trimestre (población normal malformaciones
cardíacas: 5/10.000 nacimientos, con Irss aumentaría 0.2%)
Hipertensión pulmonar del RN el riesgo de verificarse
sería el doble del habitual
El riesgo de la depresión no tratada excede
el riesgo de los riesgos neonatales.
Louik, “First trimester use of SSRI...”, New England J Medicine 2007; 356: 2675-2683
Wisner, “ Mayor derpession and antiderpressant treatment...”; American J Psychiatry 2009; 166: 557-566

83. Pregunta 14
Durante el embarazo, para indicar o deshechar un
tratamiento psicofarmacológico, aclarados los
beneficios e inconvenientes a la embarazada,
¿por qué alternativa debe optar el psiquiatra?
1. Debe indicar la medicación psicofarmacológica
(de acuerdo a la severidad sintomática y antecedentes de la
embarazada)
2. Debe respetar la decisión de la embarazada.
3. Debe aceptar la decisión del médico obstetra.
4. Debe tener consenso de:
a) la embarazada
b) la pareja y/o familiar responsable
c) del obstetra
e) del pediatra/neonatólogo seleccionado

84. Respuesta 14
Durante el embarazo, para indicar o deshechar un
tratamiento psicofarmacológico, aclarados los
beneficios e inconvenientes a la embarazada,
¿por qué alternativa debe optar el psiquiatra?
1. Debe indicar la medicación psicofarmacológica
(de acuerdo a la severidad sintomática y antecedentes
de la embarazada)
2. Debe respetar la decisión de la embarazada.
3. Debe aceptar la decisión del médico obstetra.
4. Debe tener consenso de:
a) la embarazada
b) la pareja y/o familiar responsable
c) del obstetra
e) del pediatra/neonatólogo seleccionado