Te                                                                                                                 cer    ...
Contenido      Prólogo	                                                          5 1      Guías Latinoamericanas de la Ane...
Contenido      Prematuros	                                                        162      Dosificación 	                 ...
Contenido          Anemia en urgencias	                                               313      	   Lecturas complementaria...
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1Guíaslatinoamericananas de la anemia ferropénicaAspectos generales
Hoover O. Canaval ErazoProfesorDepartamento de Ginecología y ObstetriciaFacultad de SaludUniversidad del Valle.Director de...
Prólogo   Es motivo de orgullo regional po-      tante, teniendo ahora mejores herra-der presentar las Guías Latinoameri- ...
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Introducción   Los estudios sobre deficiencia de       yo del Anemia Working Group Lati-hierro muestran hallazgos interesa...
Epidemiología en Latinoamérica          La prevalencia de la anemia por de-      ses de edad, y del 45% en aquellos de    ...
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Detección / Diagnóstico      El diagnóstico de la anemia re-       mas clásicos de taquicardia, disneaquiere principalment...
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Guías Latinoamericanas de la                         Anemia Ferropénicavena. Posteriormente, se saca la sangre        inmu...
Tratamiento          Confirmada la naturaleza ferropé-       so de cantidades excesivas de hierro       nica de la anemia,...
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  1. 1. Te cer ra Ed ic ió n Edición 2009 Síndrome de Intestino Irritable: guía básica Aprobado y Recomendado por el Anemia Working Group Latin America (AWGLA)y la Asociación Latinoamericana de Farmacología (ALF) Aprobado y Recomendado por el Anemia Working Group Latin America (AWGLA) y la Asociación Latinoamericana de Farmacología (ALF)
  2. 2. Contenido Prólogo 5 1 Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénica 7 Aspectos generales Prólogo 9 Introducción 11 Epidemiología en Latinoamérica 12 Aspectos nutricionales 13 Etiología 20 Impacto de la anemia en la salud 23 Detección / Diagnóstico 27 Tratamiento 38 Profilaxis 51 Lecturas recomendadas 57 2 Guías Latinoamericanas para el tratamiento de la anemia ferropénica con hierro endovenoso Introducción Metabolismo del hierro 61 63 64 Diagnóstico de la anemia ferropénica 65 Tratamiento de la anemia ferropénica con hierro endovenoso 69 Toxicidad 84 Evaluación de la respuesta 85 Lecturas sugeridas 86 3 Guías Latinoamericanas de la Anemia en Obstetricia Introducción Aspectos epidemiológicos Fisiología y diagnóstico Impacto perinatal - neonatal 87 89 91 95 101 Tratamiento 103 Transfusión y embarazo 115 Referencias 119 4 Guías Latinoamericanas de la Anemia en Pediatría 121 Generalidades 123 Hierro y función cerebral 126 Etapas de la deficiencia de hierro 130 Deficiencia de hierro por grupos de edad 132 Requerimientos de hierro 135 Diagnóstico 140 Tratamiento 146
  3. 3. Contenido Prematuros 162 Dosificación 164 Profilaxis 165 Bibliografía 1715 Guías latinoamericananas de diagnóstico y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica en todos los estadíos Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia en Pacientes con 175 Enfermedad Renal Crónica en todos sus Estadios. Consenso del Anemia Working Group Latin America (awgla) 178 Importancia e implicaciones de la anemia en la erc 181 Diagnóstico de la anemia 185 Estudio de la anemia de origen renal 188 Nivel óptimo de hb recomendado en los pacientes con ERC 192 Frecuencia de seguimiento de los parámetros hemáticos 197 Diagnóstico de la ferropenia 199 Tratamiento de la ferropenia 202 Tratamiento de la anemia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESAs) 213 Uso de agentes adyuvantes al tratamiento con ESAs 222 Transfusiones en pacientes con ERC 226 Recomendaciones para el manejo de la anemia en el paciente con trasplante renal 2316 Consenso Colombiano de Síndrome de anemia Cardio-Renal (CRAS) I. Introducción y Aspectos Epidemiológicos 239 242 II. Definición 245 III. Fisiopatología 246 IV. Diagnóstico y seguimiento 254 V. Tratamiento con hierro 257 VI. Tratamiento con agentes 261 estimulantes de la eritropoyesis (AEE) Apéndices 269 Lecturas recomendadas 2737 Guías Latinoamericanas de Anemia en Cirugía Anemia en el preoperatorio Anemia en el intraoperatorio 277 279 301
  4. 4. Contenido Anemia en urgencias 313 Lecturas complementarias 320 8 Guías sobre el diagnóstico y manejo de la deficiencia de hierro y la anemia en enfermedad inflamatoria instestinal Introducción Etiología Diagnóstico 321 323 324 328 Tratamiento de la anemia 335 Referencia 340
  5. 5. Guías Latinoamericanas de la Anemia FerropénicaPRÓLOGO Me complace poner a disposición de los colegas latinoamericanos la Tercera Edición de las GuíasLatinoamericanas de Anemia. Los avances en la fisiopatología y las implicaciones de la anemia fe-rropriva o ferropénica en diversos contextos, nos ha llevado a ser más participativos y concientes denuestro papel en contribuir por un mejor manejo de la anemia en nuestros países. Por otra parte, enla medida que contribuyamos con nuestros conocimientos y experiencia, podremos enriquecer elacervo científico que nos permita mejorar la salud de nuestros pacientes. En esta edición se han incorporado varios hallazgos importantes como el hierro carboximaltosa,una nueva molécula que conlleva ventajas para el manejo del paciente en quien está indicado elhierro parenteral y que demuestra que aunque todavía queda mucho camino, contamos con opcio-nes terapéuticas que nos ayudarán en nuestro quehacer clínico y terapéutico. Sin desconocer el aporte de muchos colegas que han colaborado con las guías, deseo destacarel compromiso y el deseo de contribuir por parte de los partícipes de consensos en EnfermedadRenal Crónica y en Anemia del Síndrome Cardiorrenal (CRAS). En ellos, se hizo un gran esfuerzo paramostrar a través de la evidencia y la experiencia científica, los esquemas que son más apropiadospara nuestra población latinoamericana en estas patologías. También, sea la oportunidad de agradecer al equipo de pediatras que contribuyó con la seccióncorrespondiente, en la cual ya se incluyen los prematuros y otros grupos que deben ser manejadosadecuadamente y no simplemente adaptando los hallazgos en otros grupos de población de loscuales muchas veces no son adecuados para estos pequeños pacientes. Por otro lado, ingresan también patologías como la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, en losque la anemia se contemplaba simplemente como un hallazgo que incluso se consideraba irrele-vante. No obstante diversos grupos de investigadores han comenzado a llamar la atención que laanemia tiene un gran impacto y cada vez más observamos que los grupos de trabajo reconocen suimportancia. Por ello, todo esto nos motiva aún más a participar a través de diversos medios para 5
  6. 6. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénicacontribuir a mejorar nuestros conocimientos y especialmente, valorar la experiencia local lati-noamericana que a su vez también contribuye a nuestra unión profesional. La sensibilización académica hacia la anemia ferropénica, nos motiva a investigar, escudriñar,debatir y participar en las mejores formas para disminuir su perjuicio en nuestra sociedad. Se-guiremos dando pasos hacia ese objetivo y con el apoyo de todos lo podemos lograr.Rodolfo Cançado – BrasilPresidente electo del AWGLA 2010 - 2011Presidente del AWG BrasilHematólogo y Profesor Adjunto de Hematología y OncologíaHemocentro da Santa Casa de São Paulo 6
  7. 7. 1Guíaslatinoamericananas de la anemia ferropénicaAspectos generales
  8. 8. Hoover O. Canaval ErazoProfesorDepartamento de Ginecología y ObstetriciaFacultad de SaludUniversidad del Valle.Director de la Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario delValle “Evaristo García” E.S.E.Presidente Anemia Working Group Latin America 2005-2006Jorge Vargas BahamónMédico Farmacólogo, Universidad Nacional de ColombiaMiembro de la Asociación Colombiana y Latinoamericana de FarmacologíaEditor Asociado Revista del AWGLA
  9. 9. Prólogo Es motivo de orgullo regional po- tante, teniendo ahora mejores herra-der presentar las Guías Latinoameri- mientas para el diagnóstico y manejo.canas de la Anemia por Deficiencia El advenimiento de múltiples for-de Hierro, su producción premia el mas de hierro oral, así como la calidadesfuerzo de muchos científicos inspi- del soporte científico y la amplia ex-rados en educar y orientar a sus cole- periencia en seguridad obtenida congas. De vital importancia en el grupo los preparados de hierro parenteralde profesionales de la salud es el pro- abren un panorama cada vez más ha-fundizar el conocimiento en el diag- lagador en el abordaje y manejo denóstico y tratamiento de este tipo la anemia por deficiencia de hierro,específico de anemia, patología que entidad con altísima prevalencia enrepercute de manera importante en Latinoamérica.el normal desarrollo del ser humano, El manejo integral de la anemiasu calidad de vida y su capacidad para superó las fronteras de la hematologíadefenderse frente a múltiples agresio- pura, la medicina interna y la pediatría.nes en la salud. Hace ya muchos años la nefrología in- Con frecuencia médicos, enferme- cursionó fuertemente en el manejo deras y otros agentes de salud nos acos- la misma, y posteriormente se ve contumbramos a ver con relativa pasivi- orgullo como muchas otras ramas dedad a los pacientes con algún grado la medicina profundizan en el conoci-de anemia ferropénica y no siempre miento y terapéutica de las diferentesdedicamos nuestro máximo esfuerzo expresiones de la anemia. Ginecólogospara combatirla. Esto deriva de sus y obstetras, así como cirujanos y orto-manifestaciones crónicas que permi- pedistas cada vez más se involucranten a muchos pacientes desarrollar fuertemente en el campo científico deuna vida aparentemente normal. Por la anemia en todas sus expresiones.fortuna, en los últimos veinte años El médico familiar y el médico gene-el conocimiento se ha venido forta- ral lideran ahora un nuevo caminoleciendo y las opciones de terapia de manejo en anemia por deficienciase han ampliando de manera impor- de hierro. Los farmacólogos aportan 9
  10. 10. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénicade manera excepcional una gama de a asesorar y direccionar el adecuadoconocimientos valiosos que permiten plan de manejo integral de la anemiafortalecer los diversos planes terapéu- ferropénica. Los Anemia Workingticos que el clínico debe ejecutar y Group de Latinoamérica participaronhan robustecido entonces el manejo con sus integrantes en estructurarintrahospitalario y ambulatorio de los este magnífico elemento de consultapacientes con anemia. y de orientación que estoy seguro se El desarrollo de estas Guías permi- convertirá en una excelente herra-te optimizar el accionar profesional mienta para el diario vivir del profe-de los agentes de salud en nuestros sional en salud. El apoyo de farmacó-países, en pro de orientar, agilizar y logos enriqueció contundentementenormatizar el ejercicio profesional en el esfuerzo académico de estas guías,la anemia, permitiendo alcanzar el lo cual permitirá al lector y consultormejor perfil de desarrollo propedéu- obtener información de altísima cali-tico en el manejo diario de nuestros dad y de fácil ejecución en su prácticapacientes. diaria. Las Guías serán un importante Dr. Hoover O. Canaval Erazoelemento orientador, fruto de la me- Presidente AWGLA 2005-2006jor producción intelectual orientada Cali, Colombia 10
  11. 11. Introducción Los estudios sobre deficiencia de yo del Anemia Working Group Lati-hierro muestran hallazgos interesan- namerica (AWGLA) realizados con eltes y preocupantes: se pueden pre- objetivo de servir de orientación a lossentar alteraciones importantes en el profesionales de la salud en su diariaorganismo antes que se manifieste la contribución para mejorar la salud enanemia y aunque la anemia por de- los países latinoamericanos.ficiencia de hierro tiene una mayor Las recomendaciones sobre elprevalencia en los países en desarro- manejo de la anemia por deficienciallo, también es un problema de salud de hierro, tanto por vía oral como pa-grave en los países desarrollados. renteral, se basan en el conocimien- Desafortunadamente, continúa to alcanzado respecto a las diversassiendo la alteración nutricional de preparaciones de hierro, con el fin demayor prevalencia en el mundo. ofrecer las mejores alternativas que se En general, la deficiencia de hie- ajusten a las condiciones más conve-rro se presenta cuando no se absor- nientes en los diferentes países.be una cantidad suficiente de hierro Finalmente, debido a las reper-para satisfacer los requerimientos del cusiones patológicas de la anemiaorganismo, dada por una ingesta in- por deficiencia de hierro, en la queadecuada de hierro, una dieta pobre algunos daños incluso pueden seren hierro, un aumento en las necesi- irreversibles, la prevención deberíadades de hierro o a causa de una pér- ser indudablemente el objetivo másdida sanguínea crónica. La manifes- importante. Sin embargo, aunque estación clínica de la anemia es por lo más difícil su recomendación que sutanto, consecuencia de un disbalance ejecución, se puede recurrir a diversasen la homeostasis del hierro. medidas sencillas aplicables desde Las Guías Latinoamericanas para los niveles primarios en los serviciosel Manejo de la Anemia Ferropénica de salud, que permitan disminuir alo Anemia por Deficiencia de Hierro, máximo la anemia por deficiencia dehacen parte de los materiales de apo- hierro en Latinoamérica. 11
  12. 12. Epidemiología en Latinoamérica La prevalencia de la anemia por de- ses de edad, y del 45% en aquellos de ficiencia de hierro es significativamente 12-24 meses. Cuba informó que 64% de mayor en los países en desarrollo que los niños de 1-3 años sufren de anemia; en los industrializados (36% - o aproxi- en Misiones, Argentina, la prevalencia madamente 1400 millones de personas es del 55% en los niños de 9-24 meses, – de una población estimada de 3800 y en México, del 50.7% en una muestra millones en los países en desarrollo, de 152 niños cuya edad oscilaba entre versus 8% - o un poco por debajo de los 6 y los 36 meses. 100 millones de personas – de una En general, la población más afecta- población estimada de 1200 millones da corresponde a los recién nacidos de en países desarrollados). África y el sur bajo peso, los menores de dos años y las de Asia tienen las tasas de prevalencia mujeres embarazadas. Lo cual no obvia regional global más altas. Excepto para la necesidad de examinar, e intervenir si hombres adultos, la prevalencia esti- se requiere, otros grupos poblacionales. mada de anemia en todos los grupos Los niños jóvenes y las mujeres es más del 40% en ambas regiones y embarazadas son los más afectados, es tan alta como el 65% en mujeres con una prevalencia global estimada embarazadas en el sur de Asia. En Lati- del 43% y 51%, respectivamente. La noamérica, la prevalencia de anemia es prevalencia de anemia entre niños es- más baja, variando en el rango de 13% colares es de 37%, mujeres no emba- en hombres adultos a 30% en mujeres razadas 35% y hombres adultos 18%. embarazadas. Existen pocos datos concernientes a En los países del Caribe se notifi- la anemia en adolescentes y en an- can prevalencias del orden del 60% en cianos, lo cual impide cualquier esti- mujeres embarazadas. Desafortuna- mado preciso para estos dos grupos, damente, pocos países cuentan con pero se piensa que la tasa de preva- información detallada acerca de la pre- lencia para adolescentes es cercana a valencia de la anemia. Así, Ecuador, por la de mujeres adultas y la tasa para los ejemplo, notificó una prevalencia na- ancianos es ligeramente más alta que cional de 70% en los niños de 6-12 me- para los hombres adultos. 12
  13. 13. Aspectos nutricionales Una ingesta adecuada de hierro es el volumen sanguíneo materno. Estenecesaria para reemplazar la pérdida alcanza una cantidad de aproxima-de hierro en las heces y la orina y a damente 1000 mg de hierro durantetravés de la piel. Estas pérdidas basa- todo el embarazo. Los requerimientosles representan aproximadamente 14 durante el primer trimestre son rela-mg por kg de peso corporal por día, tivamente pequeños, 0.8 mg por día,o aproximadamente 0.9 mg de hierro pero se elevan considerablementepara un adulto hombre y 0.8 mg para durante el segundo y tercer trimes-una mujer adulta. tres hasta 6.3 mg por día (Figura 1). El hierro perdido en la sangre Parte de este requerimiento incre-menstrual debe ser tomado en con- mentado puede ser satisfecho por lossideración para la mujeres en edad depósitos de hierro y por un incre-reproductiva. Varios estudios han mento adaptativo en el porcentajemostrado que la mediana de la pér- de hierro absorbido. Sin embargo,dida sanguínea durante la menstrua- cuando los depósitos de hierro estánción es cercana a 25 y 30 mL por mes. bajos o inexistentes y hay bajo aporteEsto representa una pérdida de hierro o baja absorción del hierro dietario,de 12.5 – 15 mg por mes ó 0.4 – 0.5 como sucede a menudo en el caso demg por día en los 28 días. Cuando se países en desarrollo, es esencial la su-agregan las pérdidas basales, la pérdi- plementación de hierro.da total de hierro debido a la mens- Durante la lactancia, la ausenciatruación es cercana a 1.25 mg por día. de pérdida sanguínea menstrual esEsto significa que los requerimientos parcialmente compensada por la se-de hierro del 50% de todas las muje- creción de unos 0.3 mg de hierro porres superan 1.25 mg por día. día en la leche materna, además de Mientras que la menstruación las pérdidas basales. Se estima que elexige un aporte de hierro para com- requerimiento promedio de la mujerpensar la pérdida, en el embarazo en lactancia durante los primeros 6se requiere hierro adicional para el meses es aproximadamente 1.3 mgfeto, la placenta y el incremento en de hierro por día. 13
  14. 14. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénica Los lactantes, niños y adolescen- reemplazar las pérdidas; de aquí que, tes, requieren hierro para su expan- durante este período existe un reque- sión de la masa de eritrocitos y el rimiento mínimo por hierro dietario. tejido corporal en crecimiento. Un Hacia los 4 – 6 meses, sin embar- lactante normal al nacimiento tiene go, los depósitos de hierro han dismi- alrededor de 75 mg de hierro por kg nuido significativamente y el lactante de peso corporal, dos tercios de los necesita una ingesta dietaria genero- cuales se presentan en los eritrocitos. sa en hierro. Durante el primer año de Durante los primeros dos meses de vida, un niño triplica su peso corporal vida, existe una disminución marcada y duplica sus depósitos de hierro. Los en la concentración de hemoglobina cambios en la concentración de ferri- con un incremento consecuente en tina sérica con la edad van en paralelo los depósitos de hierro. Estos depó- con los cambios en los depósitos de sitos son movilizados subsecuente- hierro. mente para suministrar hierro para En general, los requerimientos de las necesidades del crecimiento y hierro por kg de peso corporal sonFigura 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO EN 97.5% DE LAS MUJERES (PROMEDIO ± 2 SD) ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL EMBARAZO. 7 embarazo 6Requerimientos de hierro (mg/día) 5 feto 4 menstruación menstruación lactancia 3 eritrocitos 2 1 pérdida de hierro 0 no gestante primero segundo tercer postparto Trimestre 14
  15. 15. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénica Tabla 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL 97.5% DE LOS INDIVIDUOS (PROMEDIO + 2 S.D.) EN TÉRMINOS DE HIERRO ABSORBIDOa, POR GRUPO DE EDAD Y SEXOb. Edad/sexo En mg/kg/día En mg/díac 4 – 12 meses 120 0.96 13 – 24 meses 56 0.61 2 – 5 años 44 0.70 6 – 11 años 40 1.17 12 – 16 años (niñas) 40 2.02 12 – 16 años (niños) 34 1.82 Hombres adultos 18 1.14 Mujeres embarazadas d Mujeres en lactancia 24 1.31 Mujeres con menstruación 43 2.38 Mujeres post-menopáusicas 18 0.96 a Hierro absorbido es la fracción que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional. b Véase referencia 29. c Calculado con base en la mediana del peso por edad. d Requerimientos durante el embarazo, dependen del estado de hierro de la mujer previo al embarazo. Véase el texto para explicación adicional.sustancialmente más altos en lactan- como heme o hemo, dependiendo lates y niños que en adultos. Ya que fuente bibliográfica) y hierro no hem.ellos tienen requerimientos de ener- El hierro hem es un constituyente degía total más bajos que los adultos, la hemoglobina y la mioglobina y porcomen menos y por lo tanto tienen lo tanto está presente en la carne,mayor riesgo de desarrollar deficien- el pescado y el ganado, así tambiéncia de hierro, especialmente si el hie- como los productos sanguíneos. Elrro en su dieta es de baja biodisponi- hierro hem explica una fracción relati-bilidad (Tabla 1). vamente pequeña de ingesta total de hierro – usualmente menos de 1-2 mg Tipos de hierro dietario de hierro por día, o aproximadamen- te 10-15% del hierro dietario consu- mido en países industrializados. En Existen dos tipos de hierro dieta- muchos países en desarrollo, la dietario – hierro hem (también se conoce 15
  16. 16. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénica Tabla 2. FUENTES DE HIERRO EN LA DIETA Forma química y tipo de hierro Fuente Hierro hem Carne, pescado, ganado y productos sanguíneos. Expli- ca 10-15% de la ingesta de hierro en países industrializa- dos. Usualmente representa menos del 10% de la inges- ta total (a menudo cantidades insignificantes) en países en desarrollo. Biodisponibilidad alta: absorción 20-30%. Hierro no hem - hierro en los alimentos Se encuentra principalmente en cereales, tubérculos, ve- getales. Biodisponibilidad determinada por la presencia de factores consumidos en la misma comida que la au- mentan o la inhiben (véase texto). - hierro por contaminación Suelo, polvo, agua, sartenes de hierro, etc. Biodis- ponibilidad potencial usualmente baja. Puede estar presente en grandes cantidades, en cualquier caso su contribución a la ingesta total de hierro no es insig- nificante. - hierro por fortificacióna Varios compuestos de hierro usados, de variable biodis- ponibilidad potencial. Biodisponibilidad de la fracción soluble determinada por composición de la comida. a La fortificación es el proceso por el cual uno o más nutrientes son agregados a los alimentos para mantener o mejorar la calidad de la dieta de un grupo, una comunidad o una población (30). 16
  17. 17. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénicade hierro es muy baja o incluso insig- y la sal que son fortificados delibera-nificante. El segundo tipo de hierro damente con hierro o sales de hierro.dietario, hierro no hem, es una fuente Absorción del hierro dietariomás importante; se encuentra en gra-dos variables en todos los alimentos La absorción del hierro dietario esde origen vegetal (Tabla 2). influenciada por la cantidad y forma Además del hierro derivado de los química del hierro, al igual que delalimentos, la dieta también puede consumo de factores que aumentancontener hierro exógeno que se ori- y/o inhiben la absorción del hierro; segina del suelo, el polvo, el agua o los deben tener en cuenta igualmente, elutensilios de cocina. Este es más fre- estado de salud y de hierro del indivi-cuentemente el caso en países en de- duo (Tabla 3).sarrollo, donde la cantidad de tal con- Los compuestos de hierro quetaminación con hierro en una comida son usados para fortificación de ali-puede ser varias veces mayor que la mentos varían considerablemente encantidad de hierro en los alimentos. biodisponibilidad. Compuestos fácil-Cualquier hierro liberado durante la mente solubles, como por ejemplo,cocción es integrado en el acúmulo sulfato ferroso, están fácilmente dis-de hierro no hem y está disponible ponibles pero a menudo decoloranpara absorción. Otra forma de hierro los alimentos o los tornan rancios. Elexógeno es aquel presente en los ali- hierro no hem de estas fuentes y dementos tales como la harina, el azúcar los alimentos es absorbido en una for- Tabla 3. PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA ABSORCIÓN DE HIERRO FACTORES DIETARIOS: factores que aumentan la absorción de hierro no hem: ácido ascórbico (vitamina C) carne, ganado, pescado y otros alimentos de mar bajo pH (por ejemplo, ácido láctico) factores que inhiben la absorción de hierro no hem: fitatos polifenoles, incluyendo taninos FACTORES DEL HUÉSPED: estado de hierro estado de salud (infecciones, malabsorción) 17
  18. 18. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénicama fundamentalmente diferente del yendo taninos) y la proteína de soya.hierro hem. El hierro hem está fácil- La proteína de soya puede alterar lamente disponible (absorción 20-30%) absorción de hierro bajo ciertas cir-y puede explicar hasta un cuarto del cunstancias, especialmente cuandohierro absorbido en una dieta rica en se usa como un sustituto de la carne.carne. Su biodisponibilidad se afecta Sin embargo, debido al contenidopoco por la naturaleza y composición intrínsecamente alto de hierro de losde una comida dada. Por el contrario, productos a base de proteína de soya,la absorción del hierro no hem es al- el efecto neto de su adición a una co-tamente variable y depende de que mida aumenta, en lugar de disminuir,otros alimentos son consumidos con la cantidad total de hierro absorbido.la comida, especialmente sobre el Los fitatos están presentes en elbalance entre los alimentos que pro- trigo y otros cereales. Incluso canti-mueven y los que inhiben la disponi- dades muy pequeñas de fitato redu-bilidad de hierro. cen marcadamente la absorción de La carne y el pescado aumentan la hierro. Afortunadamente, este efectoabsorción de hierro. inhibitorio puede ser contrarrestado Esto significa que ellos son doble- con ácido ascórbico. Los taninos, pre-mente valiosos. No solamente contri- sentes en el té y en un menor gradobuyen con cantidades ricas de hierro en el café, también son inhibidoreshem sino que aumentan la absorción de la absorción de hierro. Se encuen-del hierro no hem contenido en el res- tran otros polifenoles en las nueces yto del alimento. El ácido ascórbico (vi- las legumbres. Sin embargo, el efectotamina C) es otro factor aumentador. inhibitorio de todos los polifenolesEn países en desarrollo, donde la in- puede ser contrarrestado agregandogesta de carne es baja, el ácido ascór- ácido ascórbico a los alimentos.bico es el aumentador más importan- Así mismo, la educación en saludte de la absorción de hierro. Agregar tiene un papel vital para lograr que lastan poco como 50 mg de ácido ascór- personas conozcan los efectos de lasbico a una comida, sea de forma pura diversas combinaciones de alimentos.o contenido en vegetales o frutas (por Por ejemplo, el efecto inhibitorio de losejemplo, una naranja o un limón), du- taninos podría evitarse sugiriendo a lasplica la absorción de hierro. personas que esperen hasta después Se sabe que muchos compuestos de la comida antes de beber té o café.inhiben la absorción de hierro, entre En general, sin embargo, puedeellos los fitatos, los polifenoles (inclu- ser culturalmente más aceptable 18
  19. 19. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénicaalentar la adición de un aumen- hierro y menos en quienes cuentantador de la absorción a la comida con depósitos plenos de hierro. Des-que desalentar el consumo de un afortunada mente, este incrementoinhibidor. adaptativo en la absorción de hierro Finalmente, la absorción de hie- no es suficientemente grande pararro está relacionada con el estado de prevenir la deficiencia en personashierro del individuo. Se absorbe más que consumen dietas típicas delhierro en las personas deficientes de mundo en desarrollo. 19
  20. 20. Etiología Las causas de la deficiencia de hie- En los hombres adultos y las mu- rro son básicamente: muy poco hierro jeres postmenopáusicas, la anemia en la dieta, poca absorción corporal de generalmente es provocada por pér- hierro y pérdida de sangre (incluyendo dida de sangre gastrointestinal aso- el sangrado menstrual abundante). ciada con úlceras, el uso de aspirina La anemia se desarrolla lentamen- o medicamentos antiinflamatorios no te después de agotadas las reservas esteroideos (AINES) o a algunos tipos normales de hierro en el cuerpo y de cáncer (esófago, estómago, colon). en la médula ósea. En general, las En la Tabla 5 se presentan en forma mujeres al tener depósitos más pe- resumida los factores de riesgo para queños de hierro que los hombres y deficiencia de hierro. perder más hierro que ellos debido a Las enfermedades infecciosas — la menstruación, presentan un mayor en particular el paludismo, las hel- riesgo de anemia (Tabla 4). mintiasis y otras infecciones como la Tabla 4. Principales causas de la deficiencia de hierro Dieta deficiente en hierro Disminución de la absorción del hierro Aumento de los requerimientos Embarazo Lactancia Pérdida de sangre Gastrointestinal Parasitismo Menstruación Donación de sangre Hemoglobinuria Atrapamiento de hierro Hemosiderosis pulmonar 20
  21. 21. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénica Tabla 5. Factores de riesgo para deficiencia de hierro Ingesta inadecuada de Requerimientos / pérdidas incrementadas de hierro / absorción / depósitos hierro • Estilos de alimentación vegetariana, espe- • Períodos menstruales abundantes/ prolonga- cialmente dietas radicales dos • Dieta macrobiótica • Rápido crecimiento • Bajas ingestas de carne, pescado, aves o ali- • Embarazo (reciente o actual) mentos fortificados en hierro • Enfermedad intestinal inflamatoria • Baja ingesta de alimentos ricos en ácido as- • Uso crónico de aspirina o fármacos antiinflama- córbico torios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno) • Dietas frecuentes o restricción en las comi- o uso de corticosteroides das • Participación en deportes de resistencia (por • Pérdidas significativas o crónicas de peso ejemplo, maratón, nadar, ciclismo) • Saltarse las comidas • Entrenamiento físico intensivo • Abuso de sustancias • Donaciones frecuentes de sangre • Historia de anemia por deficiencia de hie- • Parasitismo rro • Inmigración reciente de un país en desarro- llo • Necesidades especiales en el cuidado de la saludtuberculosis y la infección por el VIH/ Las helmintiasis, en particular laSIDA— muchas de ellas de alta pre- anquilostomiasis y la esquistoso-valencia en Latinoamérica, son fac- miasis, causan pérdida de sangre ytores importantes que contribuyen por lo tanto también dan origen a laigualmente a una alta prevalencia de anemia. La infección por el VIH/SIDAanemia en muchas poblaciones. Por representa una causa cada vez másejemplo, la anemia relacionada con el común de anemia y esta última se re-paludismo causado por Plasmodium conoce como un factor independien-falciparum contribuye notablemente te de riesgo de muerte prematura ena la mortalidad materna y del niño; las personas infectadas por el VIH/por lo tanto, revisten una importancia SIDA. Además, debe tenerse en cuen-capital la prevención y el tratamiento ta la repercusión de las hemoglobino-de la anemia en mujeres embaraza- patías en la prevalencia de anemia endas y en niños de corta edad. algunas poblaciones o en pacientes 21
  22. 22. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénicacon enfermedades crónicas que pue- tes, particularmente mujeres, puedenden acompañarse de anemia. tener ingestas de hierro de sólo 10-11 Respecto a los adolescentes, las mg/día de hierro total, resultando ennecesidades de hierro son más altas aproximadamente 1 mg de hierro ab-en los hombres durante el desarrollo sorbido. Se calcula que tres cuartospuberal máximo debido al mayor in- de las mujeres adolescentes no re-cremento en el volumen sanguíneo, únen los requerimientos dietarios dela masa muscular y la hemoglobina. hierro, comparadas con 17% de losDespués de la menarquia, las nece- hombres.sidades de hierro continúan siendo Otro punto importante es que noaltas en las mujeres debido a las pér- siempre la deficiencia de hierro sedidas sanguíneas menstruales, las debe a disminución del consumo ocuales alcanzan en promedio unos 20 la presencia de una enfermedad, semg de hierro por mes, pero pueden deben tener en cuenta también lasser tan altas como 58 mg. Los anti- condiciones propias del individuo,conceptivos orales disminuyen las ya que personas con incremento depérdidas menstruales, mientras que su actividad como atletas, aquellosalgunos dispositivos intrauterinos encargados de labores físicas inten-pueden incrementar las pérdidas. sas y otras, pueden entrar en balance A pesar del aumento en las nece- negativo de hierro y posiblemente desidades de hierro, muchos adolescen- otros micronutrientes. 22
  23. 23. Impacto de la anemia en la salud Los notables avances en la fisio- en el primer mes de vida. Cuando sepatología de la deficiencia de hierro mide el registro de la concentracióny la anemia por deficiencia de hie- de ADN, el incremento más dramáticorro muestran los desafortunados y de neuronas ocurre durante el emba-graves efectos que ocasionan estas razo pero continúa en los primerospatologías. Una de las áreas que más años de vida. Ciertamente, existe unha recibido atención por sus claras amplio despliegue de los efectos ad-implicaciones, es la repercusión en el versos ocasionados por la deficienciacerebro, especialmente en las prime- de hierro y la anemia por deficienciaras etapas de la vida. de hierro (Tabla 6). El cerebro es el sitio más signifi-cativo de concentración de hierro Lactantes (6-24 meses)en el cuerpo humano. En ciertas re-giones del cerebro, la concentración Los lactantes con anemia por de-de hierro es igual o incluso más alta ficiencia de hierro a menudo mues-que en el hígado, «considerado el de- tran dificultad en el lenguaje, pobrepósito de hierro del organismo». La coordinación motora y del equilibrio,concentración de hierro puede llegar y quizás más evidente, calificacionesa ser tan alta como 21.3 mg/100 mg más pobres en atención, capacidadde peso fresco comparada con 13.4 de respuesta y evaluaciones del hu-mg/100 mg para el hígado. mor. Se ha postulado, que la atención La importancia del hierro durante y el desempeño más pobre sobre laslos primeros años de vida se vuelve tareas motoras, o ambos, pueden me-más evidente cuando se considera diar los puntajes más bajos sobre lasque 80% del total de hierro que se pruebas de desarrollo mental.encuentra en el cerebro de los adul-tos ha sido almacenado durante la Pre-escolares (2-5 años)primera década de la vida. El cerebro de un niño se desarrolla Los beneficios cognoscitivos deldurante los 9 meses del embarazo y tratamiento con hierro en niños pre- 23
  24. 24. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénica Tabla 6. Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro.Menor capacidad aeróbica máxima Alteración en la función cognitiva y la memoria Disminución del desempeño atlético Disminución del desempeño escolar Menor resistencia Compromiso del crecimiento y el desarrollo Menor capacidad laboral Aumento de la absorción de plomo y cadmio Alteración en la regulación de la temperatura Incremento en el riesgo de complicaciones delDepresión de la función inmune embarazo, incluyendo prematurez y retardo delIncremento en las tasas de infección crecimiento fetal escolares son más aparentes que en niños a tareas que están más allá de los lactantes. Aunque todavía no se sus capacidades. comprenden las razones para esto, puede ser que las pruebas disponi- Escolares y adolescentes (5-16 años) bles para uso en niños mayores son inherentemente más sensibles o que Existe fuerte evidencia que entre los niños preescolares han pasado la los niños escolares, los puntajes ini- edad crítica en la cual la anemia por cialmente más bajos sobre las prue- deficiencia de hierro puede tener bas del área cognoscitiva o el logro efectos de larga duración. Se pien- escolar debidos a la anemia por de- sa que las principales áreas que se ficiencia de hierro pueden ser me- afectan en los preescolares son la jorados, y en algunos casos incluso atención, el entusiasmo y la motiva- revertidos, después del tratamiento ción más que las capacidades cog- con hierro. noscitivas básicas. La distinción entre Una razón de esta evidencia pue- atención y problemas de adquisición de ser el gran número de ensayos de conceptos es de particular interés controlados con placebo, los cuales porque las dificultades en la atención pudieron capturar los efectos del tra- pueden ocultar capacidades cognos- tamiento. Otra razón puede ser la sen- citivas en los niños. Tales dificultades sibilidad incrementada de las pruebas pueden, a largo plazo, resultar en des- usadas. Alternativamente, podría ser empeño más pobre sobre las pruebas que los efectos de la anemia por de- de función cognoscitiva. También es ficiencia de hierro en los niños esco- posible que la atención más pobre y lares son más transitorios que en los la irritabilidad sean reacciones de los 24
  25. 25. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénicalactantes y por lo tanto responden Si la anemia por deficiencia de hie-más a los efectos del tratamiento con rro del lactante es verdaderamentehierro. una amenaza para el desarrollo cog- Así como con los estudios en lac- noscitivo, psicomotor y del compor-tantes y pre-escolares, parece haber tamiento del individuo, el estado deluna indicación de alteraciones en hierro materno durante el embarazola atención y el comportamiento en y la lactancia necesita ser tratado. Elniños con anemia por deficiencia de embarazo en la adolescencia, cuandohierro. Es posible que los puntajes la menstruación ha comenzado re-más bajos en la basal en la función cientemente, coloca a la mujer en uncognoscitiva en niños con deficiencia riesgo aún mayor de anemia.de hierro y anemia por deficiencia de La anemia por deficiencia de hie-hierro sean el resultado de una insu- rro en el embarazo es un factor deficiencia hematológica más temprana riesgo para el parto pretérmino y elen la vida. subsecuente bajo peso al nacer, y po- En verdad, si los factores que pre- siblemente para la inferior salud neo-disponen a los niños escolares a la natal. Los datos son inadecuados paradeficiencia de hierro o la anemia por determinar el grado al cual la anemiadeficiencia de hierro no son recien- materna puede contribuir a la morta-tes, existe una alta probabilidad de lidad materna. Incluso para mujeresque estos niños hayan sido anémicos que llegan al embarazo con depósitosantes, como lactantes y como prees- de hierro razonables, los suplementoscolares. de hierro mejoran el estado de hierro durante el embarazo y por una consi- Mujeres embarazadas derable duración de tiempo postpar- to, proporcionando así alguna protec- La anemia frecuentemente observa- ción contra la deficiencia de hierro enda en las mujeres embarazadas se con- el embarazo subsecuente.sidera un cambio fisiológico normal;sin embargo, la anemia severa parece Mujeres no embarazadas yafectar no solamente el estado fisioló- adultosgico de la madre, sino también al feto Los adultos con anemia por defi-durante el embarazo y al lactante. Esto ciencia de hierro tienen el riesgo deconlleva un riesgo para el crecimiento no poder cumplir su potencial cognos-normal del lactante y posiblemente citivo, y debido a que muchas madrestambién en los niveles de actividad y jóvenes también se encuentran en ac-desarrollo emocional temprano. 25
  26. 26. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénicatividades académicas, están sujetas al del adulto también genera preocu-desarrollo de los riesgos asociados con pación; la deficiencia de hierro nola deficiencia de hierro. Si se acepta que solamente puede impedir que losla escolaridad de los padres es un deter- individuos lleven a cabo su poten-minante importante del desarrollo cog- cial individual, sino que cuando unanoscitivo del niño, la prevención exi- sociedad de adultos sufre de efectostosa y el tratamiento de la anemia por físicos por deficiencia de hierro, sedeficiencia de hierro en todos aquellos compromete la productividad laboralpotenciales padres y madres son alta- y el potencial económico de ella.mente importantes. La deficiencia de Existe abundante literatura experi-hierro en los padres debe ser tratada y mental que describe los efectos de laprevenida para buscar la productividad deficiencia de hierro sobre los proce-cognoscitiva y física tanto de los padres sos involucrados en los mecanismoscomo de los hijos. de defensa del huésped y frecuente- La deficiencia de hierro en el adul- mente se piensa que los lactantes yto también puede tener efectos per- niños que tienen deficiencia de hierrojudiciales en la capacidad física y la moderada a severa tienden a tenerproductividad. Las repercusiones de más infecciones que aquellos que no.tales efectos son muchas. Cuando los La deficiencia de hierro no solamen-padres están fatigados, la interacción te incrementa el riesgo de infección,hijo-padre se alterará, y esto por sí sino que ciertas infecciones (especí-solo puede afectar la salud emocio- ficamente varias parasitosis) puedennal, motora, del comportamiento y dar lugar también a anemia por defi-cognoscitiva. El propio estado físico ciencia de hierro. 26
  27. 27. Detección / Diagnóstico El diagnóstico de la anemia re- mas clásicos de taquicardia, disneaquiere principalmente de una ade- de esfuerzo, palidez mucocutánea ycuada historia clínica, desarrollando palpitaciones deben evaluarse rigu-un completo examen físico, y una rosamente, en búsqueda de anemiasevaluación de laboratorio bien diri- moderadas o severas. Esta sintomato-gida. La historia clínica debe incluir la logía también puede anunciar trastor-descripción detallada de los síntomas nos hematológicos raros subyacentes(Tabla 7), incluyendo la evaluación del como leucemias o enfermedades delestado general del paciente, lo cual es sistema cardio-respiratorio.útil para establecer la magnitud de la Un rasgo central de la anemia es laenfermedad y planificar el efecto de palidez, causada por el nivel reducidola terapia. de hemoglobina, por ello se deberá Los síntomas de una anemia leve, siempre evaluar en mucosas, lechocomo la fatiga fácil y el malestar, son ungüeal y piel. La presencia de glosi-comunes en embarazos normales. tis se relaciona con anemia por defi-Pacientes que presentan los sínto- ciencia de hierro, pero también es im- Tabla 7. Síntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro • Fatiga • Uñas aplanadas, brillantes (uñas en cuchara) Letargo • Estomatitis angular (laceraciones • Mareo en las esquinas de la boca) • Cefaleas • Glositis • Disnea • Escleras azules • Tinitus • Conjuntivas pálidas • Alteraciones del gusto • PICA (deseo de comer hielo o tierra o car- bón, etc.) • Síndrome de piernas inquietas 27
  28. 28. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénica Tabla 8. Valores normales de hemoglobina y hematocrito. Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito % Nacimiento 17 52 Niñez 12 36 Adolescencia 13 40 Hombre adulto 16 (±2) 47 (±6) Mujer adulta (menstruando) 13 (±2) 40 (±6) Mujer adulta (postmenopáusica) 14 (±2) 42 (±6) Embarazada 12 (±2) 37 (±6) Tabla 9. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar. Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Niños 6 meses - 5 años <11 Niños 6 - 14 años <12 Hombre adulto <13 Mujer adulta (menstruando) <12 Mujer adulta (embarazada) <11** Véase la sección de anemia en la embarazada portante que se evalúen el hígado, el ca de laboratorio que indique especí- bazo y los ganglios linfáticos para de- ficamente anemia por deficiencia de terminar alteraciones de su tamaño u hierro, se utilizan varias pruebas para otras anormalidades que pueden in- determinar el estado del hierro y la dicar la presencia de una enfermedad presencia de anemia. En programas hematológica primaria o secundaria. de detección, usualmente sólo se ob- La anemia se define como una tiene el nivel de hemoglobina. Cuan- disminución en la concentración de do se encuentra anemia en estos pro- hemoglobina y la masa de eritrocitos gramas, también se debe realizar un (RBC) comparada con la de controles cuadro hemático completo. Se debe correlacionados por edad (Tablas 8 y mirar primero el volumen corpuscular 9). Aunque no existe una prueba úni- medio (VCM), el cual permite clasificar la anemia en microcítica, normocítica 28
  29. 29. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénicay macrocítica. Después de afinar el sérico o los niveles TIBC. Los nivelesdiagnóstico diferencial con base en el de ferritina sérica son los primeros enVCM, se puede proceder a una aproxi- disminuir en pacientes con deficien-mación diagnóstica más precisa. cia de hierro y son sensibles y espe- El siguiente paso debe incluir un cíficos. Sin embargo, como la ferritinaextendido periférico con medición sérica es una reactante de fase aguda,del conteo de reticulocitos. Los hallaz- puede presentar falsos positivos. Sigos patológicos sobre el extendido se sospecha hemodiálisis, una prue-periférico pueden indicar la etiología ba de Coombs directa, un ensayo dede la anemia con base en la morfolo- G6PD, una electroforesis de hemog-gía eritrocitaria. El conteo de reticulo- lobina y determinaciones de lactatocitos (o porcentaje) ayuda a distinguir deshidrogenasa (LDH), haptoglobinauna anemia hipoproductiva (dismi- y bilirrubina (indirecta) pueden ayu-nución de la producción de RBC) de dar a confirmar el diagnóstico. Paraun proceso destructivo (aumento de el niño anémico con un VCM elevado,la destrucción de RBC). Un bajo con- se debe examinar el nivel de vitaminateo de reticulocitos puede indicar al- B12, folato y niveles de hormona esti-teraciones de la médula ósea o crisis mulante de la tiroides.aplásica, mientras que un conteo alto La forma de anemia microcíticageneralmente indica un proceso he- más prevalente y prevenible es lamolítico o pérdida sanguínea activa. anemia por deficiencia de hierro. EsEl conteo corregido de reticulocitos, importante destacar que puede ha-como lo dice su nombre, corrige las ber un porcentaje importante de pa-diferencias en el hematocrito y es un cientes con deficiencia de hierro sinindicador más preciso de la actividad anemia. El diagnóstico de la deficien-eritropoyética. cia de hierro severa usualmente es Si después del análisis de los hallaz- sencillo; sin embargo, un mayor desa-gos iniciales de laboratorio, el diagnós- fío son las formas leves y moderadastico todavía no está claro, se pueden de deficiencia de hierro.requerir otros estudios confirmatorios. Si la historia y los hallazgos de la-Los exámenes para determinar si el boratorio sugieren una anemia porVCM es demasiado bajo incluyen el deficiencia de hierro (ferropénica onivel de hierro sérico y la capacidad de ferropriva), es apropiado un ensayounión total de hierro (TIBC). empírico de un mes con suplementa- Un nivel de ferritina sérica sería ción de hierro en lactantes asintomá-un sustituto aceptable para el hierro ticos de nueve a 12 meses de edad. 29
  30. 30. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénicaUn bajo VCM y una elevada anchura do sangre obtenida mediante veno-en la distribución de eritrocitos (red punción.cell distribution width: RDW) sugie- En Latinoamérica existen muchasren deficiencia de hierro. El RDW es un poblaciones que viven a gran altitud,índice de la variabilidad en el tamaño por lo que se eleva el valor límite parade los eritrocitos (anisocitosis), la cual anemia debido a una presión parciales la manifestación más temprana de de oxígeno más baja, una reducciónla deficiencia de hierro. en la saturación de oxígeno sanguí- Es recomendable para la detección neo y un incremento en la producciónde la anemia en mujeres adolescen- de eritrocitos. El tabaquismo tambiéntes, realizar exámenes a todas al me- eleva el valor límite para anemia debi-nos una vez cada cinco años, excepto do a que la carboxihemoglobina for-cuando estén presentes factores de mada del monóxido de carbono porriesgo para anemia, lo que requeriría el hábito de fumar no tiene capacidaddetecciones de anemia anuales. Los transportadora de oxígeno.hombres adolescentes sólo necesitan El ajuste en los valores de hemo-ser sometidos a detección de anemia globina y hematocrito para los efec-en presencia de factores de riesgo. tos de altitud y/o hábito de fumar en el diagnóstico de la anemia se resu- Hemoglobina / Hematocrito men en la Tabla 10. Anemia en el adolescente La medición de la hemoglobina oel hematocrito es el método más cos- Con una baja hemoglobina/hema-to eficiente y frecuentemente usado tocrito, un diagnóstico presuntivo depara detectar anemia. La determina- anemia por deficiencia de hierro seción de la concentración de hemoglo- apoya por una respuesta a la terapiabina en los eritrocitos es el indicador con hierro (Tabla 11). Si la hemoglo-más sensible y directo de anemia que bina del adolescente no mejora des-el hematocrito (porcentaje de eritro- pués de tomar suplementos de hierrocitos en sangre completa). Los valores por un mes, se indican valoracionesobtenidos de sangre capilar son me- adicionales.nos confiables que los de la sangre - Una ferritina sérica baja (<15 ng/venosa, ya que la variación en la téc- mL), además de una hemoglobinanica puede alterar los resultados. Por o hematocrito bajos, confirma ello tanto, los valores bajos de sangre diagnóstico de anemia por deficien-capilar deben ser confirmados usan- 30
  31. 31. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénica Tabla 10. Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para el diagnóstico de anemia Altitud (pies) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) 3.000 – 3.999 +0.2 +0.5 4.000 – 4.999 +0.3 +1.0 5.000 – 5.999 +0.5 +1.5 6.000 – 6.999 +0.7 +2.0 7.000 – 7.999 +1.0 +3.0 Cigarrillos/día 10 – 19 +0.3 +1.0 20 – 39 +0.5 +1.5 40+ +0.7 +2.0 Tabla 11. Valores de hematocrito y hemoglobina diagnósticos de anemia en adolescentes Género / Edad (años) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) Mujeres 12 – 14.9 11.8 35.7 15 – 17.9 12.0 35.9 18+ 12.0 35.9 Hombres 12 – 14.9 12.5 37.3 15 – 17.9 13.3 39.7 18+ 13.5 39.9 Exámenes de laboratorio Ferritina <15 ng/mL Concentración de receptor e transferrina >8.5 mg/L sérica Saturación de transferrina <16% Volumen corpuscular medio <82/85 fL* Ancho de distribución eritrocitaria >14% Protoporfirina eritrocitaria <70 µg/dL* <15 años / >15 años de edad 31
  32. 32. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénica cia de hierro. - La concentración sérica de TfR per-- Ya que el rango normal de hemog- manece normal cuando la enfer- lobina en afroamericanos es aproxi- medad crónica, la inflamación o la madamente 0.8 g/dL más bajo que infección están presentes, diferen- en los blancos, un nivel de ferritina ciando la anemia por deficiencia de sérica también puede ser útil en hierro de la anemia de una enfer- identificar deficiencia de hierro en medad crónica. aquellos con anemia leve. - Si la anemia por deficiencia de hie-- Un nivel de ferritina sérica en o por rro y la anemia asociada con enfer- encima de 15 ng/mL es sugestivo medad crónica ocurren simultánea- de anemia no relacionada con de- mente, la concentración de TfR está ficiencia de hierro. Sin embargo, ya elevada. que la ferritina es una proteína de fase aguda, los niveles de ferritina Mujer embarazada pueden ser normales o elevados cuando la deficiencia de hierro y la La anemia por deficiencia de hie- infección, la inflamación crónica, la rro, corresponde al 75% de todas las neoplasia o condiciones que cau- anemias diagnosticadas durante el san daño orgánico o tisular (por embarazo. La pérdida de los depósi- ejemplo, artritis, hepatitis) ocurren tos férricos sin la sintomatología clási- simultáneamente. ca de anemia es muy común durante- Una concentración elevada del re- la gestación. Se encuentran depósitos ceptor de transferrina sérica (TfR) férricos agotados hasta en un 25% de (>8.5 mg/L) es un indicador tem- las mujeres jóvenes, aparentemente prano y sensible de deficiencia de sanas, en su primera visita prenatal. hierro. Sin embargo, también se Algunos estudios revelan que si al eleva en la talasemia y las anemias 80% de las embarazadas normales, hemolíticas. con buenos depósitos de hierro, no- La transferrina sérica, una proteína se les suministra un suplemento de transportadora de hierro, se incre- hierro, es probable que presenten menta cuando los depósitos de hie- anemia en el embarazo. rro son bajos. El TfR refleja el número Los hallazgos más frecuentes en de receptores de transferrina sobre una paciente con anemia por defi- eritrocitos inmaduros, y por esto la ciencia de hierro son: disminución del necesidad tisular de hierro. hematocrito (Hcto) y la hemoglobina (Hb), con hipocromía y microcitosis, 32
  33. 33. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénicaobservadas en sangre periférica (Ta- descubrir las anormalidades en po-blas 12 y 13). blaciones celulares mixtas. Si los re- Puede evaluarse el hierro sérico, ticulocitos se encuentran por debajola ferritina y la saturación de transfe- del 3%, el mecanismo de la anemia esrrina, para confirmarla, aunque estos producto de una eritropoyesis dismi-exámenes no se ordenan rutinaria- nuida. Si el conteo es mayor del 3%,mente durante el control prenatal. se debe a una excesiva hemólisis o aDebe sospecharse si el hierro sérico es la pérdida aguda de sangre. Por otramenor de 60 mg/dL, la ferritina está parte, un conteo de reticulocitos nor-debajo de 30 ng/mL, la saturación de mal, entre 1% a 2%, durante el emba-transferrina es menor de un 20%. Es razo en una paciente con diagnósticoimportante descartar procesos hema- de anemia, indica la presencia de untológicos más severos o la presencia proceso hipoproliferativo en el quede enfermedades sistémicas. la paciente no puede responder con nueva producción de RBC. El examen La valoración del laboratorio para de médula ósea, rara vez se realizaanemia es más difícil durante el em- durante el embarazo, por la hipervas-barazo (Tabla 14). En general, las cularidad y el riesgo materno subsi-mujeres con suficientes depósitos guiente.de hierro, libres de enfermedad, consolo anemia relativa durante el em- El diagnóstico por laboratorio debarazo, tienen un nivel de Hb supe- las anemias ferroprivas depende derior a 11 g/dL y un Hcto por encima la severidad de la pérdida de hierro.de 35%. La relación de los niveles de En la fase más leve, se manifiesta porHb con respecto al Hcto es más difícil una disminución en la concentraciónen la gestación, las medidas de RBC, de ferritina, pero tanto el hierro séri-el volumen corpuscular medio (VCM), co, como el VCM y la Hb permanecenla hemoglobina corpuscular media normales.(HCM) y la concentración de hemog- Esta anemia en su forma mode-lobina corpuscular media (CHCM) no rada se manifiesta por una ferritinalogran ser tan útiles como en la mujer reducida, hierro sérico bajo y dismi-no embarazada. nución de la saturación de transfe- El VCM parece ser un buen discri- rrina; además, refleja principalmenteminador entre los diversos tipos de una masa eritrocitaria (RBC) reducida,anemias y el tipo hipoproliferativo. donde los descensos en el Hcto y laTodos los índices reflejan los valo- Hb se correlacionan con hipocromíares medios de la célula y no llegan a y microcitosis. Durante el post -parto 33
  34. 34. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénica Tabla 12. Valores límite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante la gestación (Valores promedio). Periodo gestacional - Trimestre - Hb (g/dL) Hcto (%) 1 o 11,0 33 2 o 10,5 32 3o 11,0 33 Tabla 13. Clasificación de la OMS de la anemia durante la gestación con respecto a los valores de hemoglobina. Severa Menor de 7,0 g/dL Moderada Entre 7,1 –10,0 g/dL Leve Entre 10,1- 10,9 g/dL Tabla 14. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada No Embarazada Embarazada Valoración general Hemoglobina (Hb) 12.6 g/dL 11 - 14 g/dL Hematocrito (Hcto) 37 - 47 % 33 - 44 % Recuento GR 4.8 x millón/mm3 40 x millón/mm3 VCM 80 - 100 cu m/cel 70 - 90 cu m/cel HCM 27 - 34 pg/célula 23 - 31 pg/célula CHCM 31 - 36 g/dL No alterado Plaquetas 130.000-400.000/mL Leve descenso Reticulocitos 0.5 - 1.0 % 1,0 - 2,0 % Hierro 135 ug/dL 90 ug/dL Ferritina Sérica 25-200 ng/mL 15 - 150 ng/mL Transferrina 250 - 460 ug/dL 300 – 600 ug/dL 34
  35. 35. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénicatemprano, los niveles del hierro sérico anemia, especialmente aquellos dedisminuyen durante los primeros 4 a grupos conocidos de alto riesgo;5 días antes de volver al rango normal ellos pueden ser repetidos con elal final de la primera semana. tiempo para monitorear la efectivi- dad del tratamiento. Los exámenes Detección adicional de laboratorio pueden ser usados también para determinar la preva- En adolescentes que tienen defi- lencia y severidad de la anemia enciencia de hierro que no responde a una población así también comola terapia de hierro, puede estar in- para descartar los grupos que estándicada una detección adicional para más afectados.descartar lo siguiente:- Células falciformes y talasemia en Se debe recordar que los indivi- adolescentes de origen afroameri- duos empiezan a sufrir los efectos cano, africano, del suroriente asiáti- adversos de la deficiencia de hierro co o de ascendencia mediterránea. bastante antes de que ellos se vean- Infecciones parasitarias (por ejem- francamente anémicos. Por lo tanto, plo, en países en desarrollo). se han desarrollado exámenes de la- boratorio especiales para la detección de la deficiencia de hierro. Tales exá- Los signos y síntomas de la anemia menes también pueden servir para mostrar que la anemia presente en– palidez de la piel y la conjuntiva, una población dada se debe a defi- fatiga, diseña, anorexia – no son es- ciencia de hierro o a otra causa, como pecíficos y son difíciles de detectar. infección parasitaria, la cual requeriría En verdad, la detección clínica de la medidas terapéuticas completamen- anemia está influenciada por diver- te diferentes o preventivas. Los exá- sas variables, tales como engrosa- menes de deficiencia de hierro por lo miento de la piel y pigmentación, tanto son adecuados para monitorear que no es confiable a menos que el estado de hierro de grupos pobla- la anemia sea muy severa. Por lo cionales. Ellos no deben ser usados tanto, los exámenes de laboratorio rutinariamente para propósitos diag- deben ser usados para diagnosti- nósticos y en el cuidado primario de car anemia y determinar su severi- la salud. En las mujeres embarazadas dad. Tales exámenes son útiles en es importante notar que la confirma- individuos en quienes se sospecha ción por laboratorio de rutina de ane- 35
  36. 36. Compendio de guías latinoamericanas para el manejo de la anemia ferropénicamia por deficiencia de hierro no es embargo, muestras capilares cuida-médicamente necesaria ni justificada dosamente colectadas proporcionandesde un punto de vista, costo – be- resultados aceptables.neficio. Debido a que la mayoría demujeres embarazadas eventualmente Sangre capilarse vuelven anémicas, tiene sentidocomo medida preventiva darle a to- Se obtiene de la punta del dedo (odas las mujeres suplementación con del talón en el lactante). Para obtenerhierro medicinal durante la segunda la mejor muestra posible, se sugieremitad del embarazo. Esto se puede calentar primero la punta del dedohacer a través de cuidado primario de (o talón) para estimular el flujo san-la salud. La suplementación no oca- guíneo. Después de esterilizar el área,sionará daño a las pocas mujeres que se hace una punción limpia con unano lo requieren. Para la vasta mayoría lanceta estéril para obtener un flujodeficientes de hierro será de gran be- de sangre libre. Es importante evitarneficio. apretar la extremidad, para minimizar La punción de la piel es más fácil la contaminación de sangre con líqui-de llevar a cabo bajo condiciones de do tisular. Dependiendo del procedi-campo, especialmente en países en miento a seguir, se toma la sangre endesarrollo, pero el uso de sangre ca- el recipiente más apropiado.pilar disminuye sustancialmente la Sangre venosaconfiabilidad diagnóstica. En el casode sangre venosa, los valores secuen- La sangre venosa generalmente seciales de hemoglobina en el mismo toma de la vena antecubital con unaindividuo usualmente permanecen aguja estéril de calibre 20 ó 21 en unadentro de 0.6 g/dL. La discrepancia jeringa estéril. Agujas de calibre másentre los rangos de valores capilares pequeño no son adecuadas. Alterna-y venosos de hemoglobina está entre tivamente, se puede usar un tubo de0.5 y 1.0 g/dL. En el cuidado primario vacío (por ejemplo, Vacutainer). Ende la salud de rutina, un error de 0.5 personas cuyas venas no se observan og por dL es de poca o ninguna con- palpan fácilmente, el área cutánea pue-secuencia. Puede ser una desventaja de ser calentada o se puede aplicar unmás seria cuando el trabajador de la torniquete o un esfigmomanómetro. Sesalud primaria está intentando seguir limpia el área de la venopunción con al-el efecto de la terapia con hierro en cohol al 70% y se permite que se sequeun individuo anémico. En general, sin antes de insertar la aguja estéril en la 36
  37. 37. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénicavena. Posteriormente, se saca la sangre inmunodeficiencia adquirida (SIDA).en la jeringa, se remueve el torniquete Las lancetas, agujas y jeringas cono mango del esfigmomanómetro y se las que se toman muestras de sangreretira la aguja, manteniendo el copo en deben ser desechadas idealmenteel lugar por unos pocos minutos para después de un sólo uso. Sin embargo,asegurarse que no escapa más sangre. esto no siempre es practicable y las medidas de esterilización aprobadas Precauciones de seguridad deben ser seguidas estrictamente. No es adecuado abandonar los equipos Es muy importante, tanto en el la- en un baño de alcohol. Los procedi-boratorio como en el campo, evitar la mientos siempre deben ser estable-transmisión a través de la sangre de cidos para prevenir cualquier riesgoinfección por virus de la hepatitis B o de transmisión de sujeto a sujeto o devirus de la inmunodeficiencia huma- sujeto al técnico.na (VIH) el cual causa el síndrome de 37
  38. 38. Tratamiento Confirmada la naturaleza ferropé- so de cantidades excesivas de hierro nica de la anemia, se inicia la inter- a la circulación general. Este efecto es vención nutricional y/o farmacoló- más relevante cuando se administra gica, encaminada a la normalización suplementación de hierro oral. de la hemoglobina, el hematocrito, La eficacia del tratamiento con hie- los niveles de hierro sérico y la resti- rro se evalúa a través de la medición tución de los depósitos de hierro. Los de reticulocitos, hematocrito, hemo- estados carenciales favorecen mucho globina e índices eritrocitarios; el au- más la absorción férrica a nivel gastro- mento en los reticulocitos es evidente intestinal, por ello se debe tener en a los 7 días de iniciar el tratamiento, cuenta que a mayor grado de anemia, mientras que el incremento en los ni- mayor será la absorción del hierro su- veles de hemoglobina y hematocrito plementado. deben ser evaluados un mes después de comenzar la suplementación. En Principios generales este periodo, la hemoglobina debe La respuesta al tratamiento de la haberse incrementado en 1 a 2 g/dL anemia por deficiencia de hierro, de- como mínimo para describir como pende de varios factores, entre ellos, exitoso el manejo. la causa y la gravedad del estado Recomendación nutricional del condicionante, la presencia de otras hierro enfermedades concomitantes y la capacidad innata del paciente para El profesional de la salud debe tolerar y absorber el hierro. Este últi- efectuar una evaluación nutricional mo factor es fundamental en la deter- básica para identificar los factores de minación de la respuesta, dado que riesgo, corregirlos e iniciar la inter- existen límites bien definidos de la vención dietaria. El hierro en los ali- tolerabilidad gastrointestinal al hierro mentos se encuentra en dos formas, debido a que el intestino delgado re- la forma hem en los alimentos es de gula la absorción y previene el ingre- origen animal, principalmente vísce- 38
  39. 39. Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénicaras y carnes y la forma no hem en los Para mejorar el aporte de hierroalimentos es de origen vegetal. La di- en la dieta se recomiendan: alimen-ferencia entre estas dos formas esta tos de origen animal, incluir unadada por la biodisponibilidad o capa- fuente de vitamina C en las comidascidad de utilización por parte del or- (frutas principalmente), no ingerirganismo. La absorción del hierro hem té o café con las comidas, recomen-es de un 18 - 25% comparada con 5 dar el consumo de frutas y verduras- 8% del hierro no hem. como fuentes de vitaminas, minera- La eficacia en la absorción del hie- les y fibra, más no como fuentes derro además depende de los alimentos hierro.en que se encuentra. Algunos alimen- Terapia con hierro oraltos pueden contener sustancias quela aumentan, como el ácido ascórbi- En 1832 Blaud introdujo la terapiaco. Otros pueden contener fitatos, de hierro en la forma de lo que se co-oxalatos o fosfatos que inhiben la ab- noció como “píldora de Blaud”: unasorción; las verduras, las leguminosas tableta que contenía carbonato férri-(fríjol, lenteja, garbanzo) y los cereales co como su principal constituyente.integrales que son ricos en estas sus- Efectivo en la corrección de la anemiatancias no deben ser considerados por deficiencia de hierro, permaneciócomo fuentes de hierro. como el pilar del tratamiento hasta Comer una pequeña cantidad de que se introdujeron otras preparacio-carne junto con otras fuentes de hie- nes.rro, tales como vegetales, ayuda a ob- El beneficio real de un suplementotener hierro a partir de los alimentos. de hierro está condicionado por fac-Tomar tabletas de vitamina C o comer tores como la efectividad terapéutica,alimentos ricos en vitamina C —tales la incidencia de eventos adversos y elcomo cítricos o jugo de frutas— al número de tomas diarias necesarias.tiempo que se comen alimentos ricos La respuesta de la anemia a la terapiaen hierro o tomar un suplemento de con hierro, está influenciada por lahierro igualmente ayuda a absorber severidad de la anemia, la capacidadmejor el hierro. Algunos alimentos del paciente para tolerar y absorbercomo café, té, yema de huevo, leche, los suplementos de hierro y la presen-fibra y la proteína de soya disminuyen cia de otras enfermedades concomi-la absorción del hierro, por lo tanto, se tantes.debe sugerir evitarlos cuando se con- Al evaluar la terapia oral con hie-suman alimentos ricos en hierro. rro, la capacidad del paciente para to- 39

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