Definición de Obstrucción Intestinal <ul><li>La obstrucción u oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien...
Etiologia  <ul><li>El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino g...
 
 
 
EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirúrgicas. </li></ul><ul><li>Las...
MORTALIDAD <ul><li>Obstrucción no estrangulada : 2% </li></ul><ul><li>Obstrucción con estrangulación: </li></ul><ul><li>8%...
CLASIFICACIÓN <ul><li>Según el tiempo de duración: Aguda, Subaguda, Crónica. </li></ul><ul><li>También puede ser: </li></u...
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Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico) <ul><li>Obstrucción Intraluminal </li></ul><ul><ul><li>Ileo biliar </li></ul></ul><ul...
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Funcional : Íleo Paralítico <ul><li>Producto de una detención del peristaltismo normal del intestino </li></ul><ul><li>Par...
Seudo obstrucción Intestinal Idiopática <ul><li>Proceso crónico  </li></ul><ul><li>Alteración de las respuestas motoras a ...
Seudo obstrucción Intestinal Idiopática <ul><li>Tipos: </li></ul><ul><li>Miopatía visceral:  En la que la alteración resid...
Obstrucción con estrangulación <ul><li>Alteración en la circulación del intestino obstruido    obstrucción con estrangula...
Obstrucción con estrangulación <ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Hernia Externa: </li></ul><ul><li>Aproximadamente una ter...
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Obstrucción del intestino grueso <ul><li>Vólvulo sigmoideo.  </li></ul><ul><li>Tumores malignos (carcinomas). </li></ul><u...
a:  hernia b:  intususcepción c:  obstrucción intestinal por bridas d:  vólvulo
CUADRO CLÍNICO <ul><li>Síntomas más importantes: </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos ...
 
CUADRO CLÍNICO <ul><li>Exploración Física: </li></ul><ul><li>Identificación de cicatrices quirúrgicas (bridas y adherencia...
CUADRO CLÍNICO <ul><li>Exploración Física: </li></ul><ul><li>Puede apreciarse distensión abdominal con ondas peristálticas...
CUADRO CLÍNICO <ul><li>E strangulación:   </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal intenso y contínuo </li></ul></ul><ul><ul>...
Contenido Gástrico: <ul><li>Contenido bilioso: claro (obstáculo cerca del treitz). </li></ul><ul><li>Verdoso (yeyuno). </l...
LABORATORIO <ul><li>Hemograma: </li></ul><ul><li>15,000 leucocitos con desviación izquierda (estrangulación). </li></ul><u...
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS <ul><li>Los Rayos X son esenciales para confirmar el diagnóstico clínico y definir con exactitud el ...
<ul><li>Las radiografías de abdomen simple y en bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escale...
<ul><li>Px. Con Obs. Mecánica de ID: NO Presencia de gas en colon. </li></ul><ul><li>Rx. Posición de pie o decúbito latera...
<ul><li>Signos de huellas digitales, pérdida del patrón mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas intrahepáticas d...
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS <ul><li>Estudio del colon con enema de bario. </li></ul><ul><li>Bario no debe utilizarse si se sospe...
IMAGENOLOGÍA <ul><li>Radiografía de abdomen simple: </li></ul><ul><li>Sigmoides distendido en forma de  U  invertido o  gr...
Niveles Hidroaéreos
 
Radiografía de obstrucción del intestino delgado  Íleo: Radiografía de la distensión intestinal
Imagenología <ul><li>Enema baritado:  Bario se detiene en la obstrucción toma  forma de huso  (deformación en pico de pája...
VÓLVULO: Segmento de intestino delgado con una zona de torsión .
Vólvulo Del Ciego <ul><li>20 – 40 % </li></ul><ul><li>90%: torsión axil del segmento proximal </li></ul>
OBSTRUCCION INTESTINAL
NEUMOBILIA
<ul><ul><li>Ecografía:  Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar...
<ul><ul><li>Colonoscopia:  Menos útil por la difícil preparación colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en casos ...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Ileo paralítico </li></ul><ul><ul><li>Colecistitis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Apendi...
TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento Médico preoperatorio </li></ul><ul><ul><li>SNG </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposición de lí...
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO <ul><li>Estrangulación ó  ↑distensión abdominal en las Rx durante el período de descomprensióm (son...
 
 
 
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO <ul><li>INDICACIONES DE CIRUGÍA: </li></ul><ul><li>Falta de alivio de los sínto...
MOMENTO ÓPTIMO PARA LA INTERVENCIÓN <ul><li>Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H 2 O) </li></ul><ul><li>Reposición hidroelect...
La clave para el tratamiento quirúrgico de pacientes con obstrucción del intestino delgado es intervenir antes que aparezc...
TÉCNICA: OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO <ul><li>Incisión en la línea media (preferencial) </li></ul><ul><li>Ev...
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO <ul><li>Después de lisis de adherencias: Examen del intestino delgado, desde el...
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIÓN  <ul><li>Dolor abdominal grave, sostenido y difuso. </li></ul><ul><li>Sensibilidad ...
VALORACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL <ul><li>Angiografía con fluoresceína. </li></ul><ul><li>Ecografía con Doppler </li>...
PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN ADHESIVA RECURRENTE <ul><li>En la primera operación: </li></ul><ul><li>Uso de una técnica qui...
PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS <ul><li>Colocar el contenido abdominal en una situación lo más normal posible antes de cerrar la...
PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS <ul><li>Prevención del deposito de fibrina en el exudado peritoneal. </li></ul><ul><li>Eliminaci...
OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO ADHESIVA <ul><li>La probabilidad de reobstrucción aumenta y el tiempo a la reobstrucción ...
OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO <ul><li>Vólvulo </li></ul><ul><li>Cáncer colorectal primario </li></ul><u...
OBSTRUCCIÓN BAJA: DATOS FISIOPATOLÓGICOS <ul><li>Cambios circulatorios </li></ul><ul><li>Flora intestinal </li></ul><ul><l...
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO GENERAL <ul><li>Reanimación </li></ul><ul><li>Investigaciones </li></ul><ul>...
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  1. 2. Definición de Obstrucción Intestinal <ul><li>La obstrucción u oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos. Hay que saber diferenciar lo que es: </li></ul><ul><ul><li>OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal . </li></ul></ul><ul><ul><li>OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado. </li></ul></ul>
  2. 3. Etiologia <ul><li>El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos. </li></ul>
  3. 7. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirúrgicas. </li></ul><ul><li>Las frecuentes son las obstrucciones incompletas. </li></ul><ul><li>Las adherencias y las hernias son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino delgado. </li></ul><ul><li>Las vólvulos y tumores son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino grueso. </li></ul><ul><li>En los niños las bandas congénitas pueden causar obstrucción. </li></ul>
  4. 8. MORTALIDAD <ul><li>Obstrucción no estrangulada : 2% </li></ul><ul><li>Obstrucción con estrangulación: </li></ul><ul><li>8% (primeras 36hrs.) </li></ul><ul><li> 25 – 30% > 36hrs. </li></ul>
  5. 9. CLASIFICACIÓN <ul><li>Según el tiempo de duración: Aguda, Subaguda, Crónica. </li></ul><ul><li>También puede ser: </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción Intestinal Simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción Intestinal estrangulada </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción en asa cerrada </li></ul></ul><ul><li>Obstrucción Mecánica: </li></ul><ul><ul><li>Alta: Encima del ángulo de Treitz </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja: Debajo del ángulo de Treitz </li></ul></ul>
  6. 10. Obstrucción Intestinal Mecánica <ul><li>Compromete la luz intestinal en forma parcial o completa. </li></ul><ul><li>Es simple, dificulta el pasaje del contenido intestinal. </li></ul><ul><li>Obstrucción estrangulada, cuando adicionalmente hay compromiso vascular. </li></ul><ul><li>El 80% se localiza en el Intestino Delgado. </li></ul><ul><li>El 20% en colon. </li></ul><ul><li>Adulto se debe a adherencias consecutivas a una cirugía abdominal previa. </li></ul>
  7. 11. Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico) <ul><li>Obstrucción Intraluminal </li></ul><ul><ul><li>Ileo biliar </li></ul></ul><ul><ul><li>Bezoares </li></ul></ul><ul><ul><li>Fecalomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuerpos extraños. Parásitos </li></ul></ul><ul><li>Obstrucción por alteración de paredes del TD </li></ul><ul><ul><li>Congénita: atresia, estenosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Adquirida: inflamación, hematoma, traumatismos, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones tumorales </li></ul></ul>
  8. 12. Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico) <ul><li>Compresión externa o torceduras </li></ul><ul><ul><li>Hernias: interna y externa </li></ul></ul><ul><ul><li>Adherencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Malrotación congénita </li></ul></ul><ul><ul><li>Vólvulos </li></ul></ul><ul><ul><li>Intususcepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Compresión por neoplasia de otros órganos </li></ul></ul><ul><li>Vascular </li></ul><ul><ul><li>Trombosis o embolia de la arteria y vena mesentérica </li></ul></ul>
  9. 13. Funcional : Íleo Paralítico <ul><li>Producto de una detención del peristaltismo normal del intestino </li></ul><ul><li>Parálisis de la motilidad intestinal </li></ul><ul><ul><li>Por cuadros inflamatorios intraabdominales </li></ul></ul><ul><ul><li>Post operatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Por Traumatismos abdominales </li></ul></ul><ul><ul><li>Procesos retroperitoneales </li></ul></ul><ul><ul><li>Procesos infecciosos y metabólicos sistémicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul></ul>
  10. 14. Seudo obstrucción Intestinal Idiopática <ul><li>Proceso crónico </li></ul><ul><li>Alteración de las respuestas motoras a la disminución intestinal. </li></ul><ul><li>Presenta peristalsis del esófago con insuficiencia de la relajación del esfínter esofágico inferior. </li></ul><ul><li>Factores hereditarios. </li></ul><ul><li>Dolores abdominales de tipo espasmódico, vómitos distensión abdominal. </li></ul><ul><li>La seudo obstrucción intestinal es difícil de diferenciar de la obstrucción intestinal mecánica. </li></ul>
  11. 15. Seudo obstrucción Intestinal Idiopática <ul><li>Tipos: </li></ul><ul><li>Miopatía visceral: En la que la alteración reside en la musculatura lisa del intestino. </li></ul><ul><li>Neuropatía visceral: Engloba procesos que pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa del intestino desde el plexo mientérico al SNC. </li></ul>
  12. 16. Obstrucción con estrangulación <ul><li>Alteración en la circulación del intestino obstruido  obstrucción con estrangulación. </li></ul><ul><li>La oclusión en dos puntos de su longitud produce un asa cerrada y obstruida. </li></ul><ul><li>Estrangulación  pérdida de sangre y plasma en el segmento estrangulado  grave si predomina la oclusión venosa. </li></ul>
  13. 17. Obstrucción con estrangulación <ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Hernia Externa: </li></ul><ul><li>Aproximadamente una tercera parte de los casos se debe a encarcelación o estrangulación de una hernia externa. </li></ul><ul><li>Se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presentan las hernias. </li></ul><ul><li>Una hernia encarcelada puede pasar inadvertida en pacientes obesos. </li></ul>
  14. 18. Obstrucción con estrangulación <ul><li>Bridas y Adherencias: </li></ul><ul><li>Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas. </li></ul><ul><li>Presencias de cicatrices abdominales traumatismos. </li></ul><ul><li>Las bridas y adherencias son responsables de una 1/3 parte de los casos. </li></ul>
  15. 19. Obstrucción con estrangulación <ul><li>Hernias Internas: </li></ul><ul><li>Orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior. </li></ul><ul><li>Se debe a malformaciones congénitas. </li></ul><ul><li>Frecuente en Hiato de Winslow, orificio obturador, fosita de treitz. </li></ul><ul><li>Mala técnica de sutura del meso después de una resección intestinal y anastomosis T – T. </li></ul>
  16. 20. Obstrucción del intestino grueso <ul><li>Vólvulo sigmoideo. </li></ul><ul><li>Tumores malignos (carcinomas). </li></ul><ul><li>Diverticulitis crónica. </li></ul><ul><li>Hernias. </li></ul><ul><li>Enfermedad de Crohn. </li></ul><ul><li>Vólvulo de Sigmoides: </li></ul><ul><li>Torsión que se produce alrededor del eje longitudinal del mesosigmoides. </li></ul>
  17. 21. a: hernia b: intususcepción c: obstrucción intestinal por bridas d: vólvulo
  18. 22. CUADRO CLÍNICO <ul><li>Síntomas más importantes: </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Estreñimiento y/o diarrea </li></ul></ul>
  19. 24. CUADRO CLÍNICO <ul><li>Exploración Física: </li></ul><ul><li>Identificación de cicatrices quirúrgicas (bridas y adherencias). </li></ul><ul><li>Hernias (región umbilical, inguinales y crurales). </li></ul><ul><li>Signos deshidratación (sequedad de mucosas, fiebre, taquicardia e hipotensión). </li></ul>
  20. 25. CUADRO CLÍNICO <ul><li>Exploración Física: </li></ul><ul><li>Puede apreciarse distensión abdominal con ondas peristálticas y ruidos intestinales audibles, coincidiendo con episodios de dolor. </li></ul><ul><li>Ruidos abdominales abolidos (en fases tardías). </li></ul><ul><li>Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa). </li></ul><ul><li>Tacto rectal (detectar masas) </li></ul>
  21. 26. CUADRO CLÍNICO <ul><li>E strangulación: </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal intenso y contínuo </li></ul></ul><ul><ul><li>Postración </li></ul></ul><ul><ul><li>Signo de rebote + </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpación de una masa abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Rectorragia </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre, Taquicardia </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock </li></ul></ul>
  22. 27. Contenido Gástrico: <ul><li>Contenido bilioso: claro (obstáculo cerca del treitz). </li></ul><ul><li>Verdoso (yeyuno). </li></ul><ul><li>Pardo maloliente, fecaloide (parte baja del ileon o colon). </li></ul>
  23. 28. LABORATORIO <ul><li>Hemograma: </li></ul><ul><li>15,000 leucocitos con desviación izquierda (estrangulación). </li></ul><ul><li>Deshidratación grave (Hb, Hto ↑ ) </li></ul><ul><li>Electrolitos: </li></ul><ul><li>↓ Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina y Hto (deshidratación). </li></ul>
  24. 29. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS <ul><li>Los Rayos X son esenciales para confirmar el diagnóstico clínico y definir con exactitud el lugar de la obstrucción. </li></ul><ul><li>La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo están. </li></ul>
  25. 30. <ul><li>Las radiografías de abdomen simple y en bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escalera y niveles hidroáereos. </li></ul><ul><li>El gas empieza a acumularse en el I.D. después de 3hrs. del inicio de la obstrucción. </li></ul><ul><li>Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará distendido por gas y niveles líquidos ó ambos (obstrucción sea simple). </li></ul>
  26. 31. <ul><li>Px. Con Obs. Mecánica de ID: NO Presencia de gas en colon. </li></ul><ul><li>Rx. Posición de pie o decúbito lateral: Niveles múltiples de gas y líquido, con distensión intestinal en forma de U invertida </li></ul><ul><li>Rx. Abdomen con Obs. Colon más: </li></ul><ul><ul><li>Válvula ileocecal competente: Distensión del colon </li></ul></ul><ul><ul><li>Válvula ileocecal incompetente: Distensión de ID y Colon. </li></ul></ul>
  27. 32. <ul><li>Signos de huellas digitales, pérdida del patrón mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas intrahepáticas de la vena porta  estrangulación de la obstrucción. </li></ul><ul><li>Placa en bipedestación o en decúbito lateral, aire libre intraperitoneal  perforación intestinal. </li></ul><ul><li>Íleo paralítico  distensión gaseosa de distribución uniforme en estómago, ID. y colon. </li></ul>
  28. 33. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS <ul><li>Estudio del colon con enema de bario. </li></ul><ul><li>Bario no debe utilizarse si se sospecha de perforación. </li></ul><ul><li>TAC abdominopélvica, identifican neoplasias intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal </li></ul>
  29. 34. IMAGENOLOGÍA <ul><li>Radiografía de abdomen simple: </li></ul><ul><li>Sigmoides distendido en forma de U invertido o grano de café </li></ul>
  30. 35. Niveles Hidroaéreos
  31. 37. Radiografía de obstrucción del intestino delgado Íleo: Radiografía de la distensión intestinal
  32. 38. Imagenología <ul><li>Enema baritado: Bario se detiene en la obstrucción toma forma de huso (deformación en pico de pájaro) no en paciente con sospecha de gangrena </li></ul>
  33. 39. VÓLVULO: Segmento de intestino delgado con una zona de torsión .
  34. 40. Vólvulo Del Ciego <ul><li>20 – 40 % </li></ul><ul><li>90%: torsión axil del segmento proximal </li></ul>
  35. 41. OBSTRUCCION INTESTINAL
  36. 42. NEUMOBILIA
  37. 43. <ul><ul><li>Ecografía: Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico. </li></ul></ul>
  38. 44. <ul><ul><li>Colonoscopia: Menos útil por la difícil preparación colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en casos de vólvulos (sería el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulación o se sospecha gangrena o perforación estará indicada la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias). </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC y RMN: Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatación diferenciada de asas, participación o complicación peritoneal y retroperitoneal. </li></ul></ul>
  39. 45. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Ileo paralítico </li></ul><ul><ul><li>Colecistitis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Apendicitis aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Ulcera perforada </li></ul></ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Litiasis renal o ureteral </li></ul>
  40. 46. TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento Médico preoperatorio </li></ul><ul><ul><li>SNG </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposición de líquidos y electrólitos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medida de la PVC y monitorización del GC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de Ringer </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ATB de amplio espectro </li></ul></ul><ul><ul><li>Vendajes elásticos en m.inferiores. </li></ul></ul>
  41. 48. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO <ul><li>Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx durante el período de descomprensióm (sonda)  CIRUGÍA. </li></ul><ul><li>La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se transforma en una obstrucción completa  LAPAROTOMIA. </li></ul><ul><li>Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs.  CIRUGÍA. </li></ul>
  42. 52. OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO <ul><li>INDICACIONES DE CIRUGÍA: </li></ul><ul><li>Falta de alivio de los síntomas con tratamiento expectante durante un plazo de 12 a 24 horas. </li></ul><ul><li>Empeoramiento de los síntomas bajo observación. </li></ul>
  43. 53. MOMENTO ÓPTIMO PARA LA INTERVENCIÓN <ul><li>Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H 2 O) </li></ul><ul><li>Reposición hidroelectrolítica. </li></ul><ul><li>Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora. </li></ul><ul><li>Descompresión gastrointestinal </li></ul><ul><li>Hematocrito >= 36% </li></ul><ul><li>Administración de antibióticos de amplio espectro </li></ul><ul><li>Reconocimiento y tratamiento de enfermedades coexistentes. </li></ul>
  44. 54. La clave para el tratamiento quirúrgico de pacientes con obstrucción del intestino delgado es intervenir antes que aparezca gangrena intestinal
  45. 55. TÉCNICA: OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO <ul><li>Incisión en la línea media (preferencial) </li></ul><ul><li>Evitar enterotomía inadvertida </li></ul><ul><li>Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio que conduzcan a resección intestinal </li></ul><ul><li>Disección de adherencias con bisturí: </li></ul><ul><ul><li>Pared abdominal anterior, a ambos lados de la incisión hasta identificación de colon ascendente y descendente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pelvis, incluyendo sigmoides y recto </li></ul></ul><ul><ul><li>Disección de adherencias entre asas intestinales </li></ul></ul><ul><ul><li>La lisis de adherencias extensas puede requerir varias hojas de bisturí. </li></ul></ul>
  46. 56. OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO <ul><li>Después de lisis de adherencias: Examen del intestino delgado, desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal. </li></ul><ul><li>Áreas pequeñas de abrasión, no requieren aproximación serosa. </li></ul><ul><li>Lesiones francas: sutura o resección. </li></ul>
  47. 57. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIÓN <ul><li>Dolor abdominal grave, sostenido y difuso. </li></ul><ul><li>Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote. </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Pulso rápido </li></ul><ul><li>Leucocitosis </li></ul><ul><li>Choque </li></ul><ul><li>Diarrea hemática </li></ul><ul><li>Hernia dolorosa a la presión irreductible </li></ul><ul><li>Ausencia de ruidos intestinales </li></ul>
  48. 58. VALORACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL <ul><li>Angiografía con fluoresceína. </li></ul><ul><li>Ecografía con Doppler </li></ul><ul><li>Tc radiactivo </li></ul><ul><li>Actividad eléctrica </li></ul><ul><li>Métodos clínicos prácticos: Aplicación de compresas e irrigación con agua caliente por 10 a 15 min. </li></ul><ul><li>- Viabilidad: </li></ul><ul><li>* Color rosado y serosa brillante </li></ul><ul><li>* Vasos mesentéricos pulsátiles </li></ul><ul><li>* Transmisión de la actividad peristáltica </li></ul><ul><li>* Resección con hemorragia franca del borde intestinal </li></ul><ul><li>- Duda: </li></ul><ul><li>* Laparotomía de second-look </li></ul>
  49. 59. PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN ADHESIVA RECURRENTE <ul><li>En la primera operación: </li></ul><ul><li>Uso de una técnica quirúrgica cuidadosa. </li></ul><ul><li>Evitar la isquemia tisular. </li></ul><ul><li>Minimizar el uso de materiales extraños. </li></ul><ul><li>Reducir la cantidad de manipulación o manejo del intestino con instrumentos y apósitos ásperos. </li></ul>
  50. 60. PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS <ul><li>Colocar el contenido abdominal en una situación lo más normal posible antes de cerrar la cavidad abdominal. </li></ul><ul><li>Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible. </li></ul><ul><li>Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado como barrera entre éste y el peritoneo anterior. </li></ul><ul><li>Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el peritoneo anterior. Evitar la reperitonealización con suturas; a excepción de defectos mesentéricos y reaproximacion de serosa en anastomosis. </li></ul>
  51. 61. PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS <ul><li>Prevención del deposito de fibrina en el exudado peritoneal. </li></ul><ul><li>Eliminación de la fibrina que ya se ha formado. </li></ul><ul><li>Intentos para separar las asas de intestino una de otra. </li></ul><ul><li>Prevención de la proliferación fibroblástica en los depósitos de fibrina. </li></ul>
  52. 62. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO ADHESIVA <ul><li>La probabilidad de reobstrucción aumenta y el tiempo a la reobstrucción disminuye en la medida que se incrementa el n° de episodios previos de obstrucción. </li></ul><ul><li>Pacientes con adherencias múltiples tienen una mayor tasa de recurrencia que aquellos con adherencias en banda. </li></ul><ul><li>El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes estables resulta en una estancia hospitalaria más corta y en tasas de recurrencia y reoperación similares pero tiene un intervalo reducido a la obstrucción cuando se compara con el tratamiento quirúrgico </li></ul>
  53. 63. OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO
  54. 64. CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO <ul><li>Vólvulo </li></ul><ul><li>Cáncer colorectal primario </li></ul><ul><li>Enfermedad diverticular </li></ul><ul><li>Obstrucción extrínseca por carcinoma metastásico. </li></ul><ul><li>Otra causas: </li></ul><ul><ul><li>Estrechez </li></ul></ul><ul><ul><li>Hernia </li></ul></ul><ul><ul><li>Impacto fecal </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudoobstrucción </li></ul></ul><ul><ul><li>Adherencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Indeterminada </li></ul></ul>
  55. 65. OBSTRUCCIÓN BAJA: DATOS FISIOPATOLÓGICOS <ul><li>Cambios circulatorios </li></ul><ul><li>Flora intestinal </li></ul><ul><li>Cambios de la carga fecal </li></ul><ul><li>Cambios de motilidad </li></ul><ul><li>Cambios de la hidratación </li></ul>
  56. 66. OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO GENERAL <ul><li>Reanimación </li></ul><ul><li>Investigaciones </li></ul><ul><li>Administración perioperatoria de antibióticos </li></ul><ul><li>Profilaxis de trombosis venosa profunda </li></ul><ul><li>Marcado preoperatorio del estoma </li></ul><ul><li>Posición de litotomía modificada </li></ul><ul><li>Incisión en la línea media </li></ul><ul><li>Desinflación del colon (aguja Nº 12) </li></ul>
  57. 67. OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO ESPECÍFICO <ul><li>Habilidad operatoria del cirujano </li></ul><ul><li>Estado del paciente y de la parte proximal del colon </li></ul><ul><li>Presencia de enfermedad concomitante </li></ul><ul><li>Causa de la obstrucción </li></ul>
  58. 71. Ileocecal Transverso Sigmoides INTESTINO VIABLE Resección o pexia Resección + Anastomosis primaria Descompresión nasogástrica Reposición hidroelectrolítica Antibioticoprofilaxis VOLVULO DE COLON: ALGORITMO DE MANEJO Cecopexia o Hemicolectomía derecha + Anastomosis primaria
  59. 72. GANGRENA INTESTINAL <ul><li>PAM <= 70 </li></ul><ul><li>Secreción purulenta o fecaloidea </li></ul><ul><li>Perforación </li></ul><ul><li>PSGC <=4 </li></ul><ul><li>PAM > 70 </li></ul><ul><li>Secreción Serosanguinolenta </li></ul><ul><li>No perforación </li></ul><ul><li>PSGC > 4 </li></ul>Resección + Colostomía Tratamiento del choque séptico Monitoreo en UCI Descompresión nasogástrica Reposición hidroelectrolítica Antibioticoterapia para cobertura mixta Resección + Anastomosis Primaria Ileocecal Transverso Sigmoides Sigmoides Ileocecal Transverso Resección + Ileo-colostomía
  60. 75. Distribución porcentual del cáncer colorectal (n = 105 ) Hospital Belén. Trujillo - Perú (1966-1993) 19.1 5.7 6.7 5.7 2.8 2.8 20 10.5 14.3 12.4
  61. 76. MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVO SÍNTOMAS: ESTREÑIMIENTO, DISTENSIÓN, SANGRADO, ANEMIA. <ul><li>RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO </li></ul><ul><li>PERFIL HEPÁTICO </li></ul><ul><li>ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPÍA </li></ul><ul><li>RX DE TORAX </li></ul><ul><li>CEA PREOPERATORIO </li></ul>OBSTRUCCIÓN DE COLON INZQUIERDO OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO OBSTRUCCIÓN RECTAL
  62. 77. MANEJO DEL CANCER DE COLON DERECHO OBSTRUCTIVO OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO NO ES NECESARIA PREPARACIÓN INTESTINAL <ul><li>HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJE </li></ul><ul><li>EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD EXTRACÓLICA </li></ul>ANASTOMOSIS PRIMARIA (ILEOCOLOSTOMIA)
  63. 78. MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVO OBSTRUCCION DE COLON IZQUIERDO Lavado Transoperatorio POSIBLE RESECCIÓN OBSTRUCCION RECTAL Tercio inferior. Lavado transoperatorio NO POSIBLE Colostomía en sigmoides RAP (Miles) inmediata o diferida 2/3 superiores (6-12cm. del margen anal) Lavado Transoperatorio NO POSIBLE RESECCIÓN Anastomosis primaria Colostomía Mickulicz o Hartmann
  64. 79. ATENCIÓN POSTOPERATORIA <ul><li>Líquidos y electrolitos </li></ul><ul><li>ATB </li></ul><ul><li>Descompresión gastrointestinal </li></ul><ul><li>Nutrición parenteral </li></ul>
  65. 80. GRACIAS!!!

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