SOPORTE NUTRICIONAL Carlos Goicochea Mancilla
Desnutrición severa
Introducción <ul><li>Nutrición centrada en términos de mantener la vida. </li></ul><ul><li>Primera mitad siglo XX  deficie...
JUSTIFICACIÓN <ul><li>Alta frecuencia de desnutrición en pacientes hospitalizados (30 – 55%) * </li></ul><ul><li>Desnutric...
Indicación <ul><ul><ul><ul><li>¿Requieren de soporte nutricional todos los pacientes que serán sometidos a una intervenció...
Indicación <ul><li>Todos requieren una evaluación adecuada a su condición clínica </li></ul>
Evaluación nutricional – Valoración Global Subjetiva (VGS) <ul><li>DEBE SER ESENCIALMENTE CLÍNICA MULTIFACTORIAL </li></ul...
Valoración Global Subjetiva Cambios en el peso <ul><li>A lo largo de los últimos 6 meses (pérdida ponderal de 10 % o más) ...
Valoración Global Subjetiva Ingesta dietaria <ul><li>Sin cambios </li></ul><ul><li>Con cambios </li></ul><ul><ul><li>Durac...
Valoración Global Subjetiva Síntomas gastrointestinales <ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li>  DESN...
Valoración Global Subjetiva <ul><li>CAPACIDAD FUNCIONAL </li></ul>
Enfermedad aguda: necesidades nutricionales <ul><li>Trauma grave </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Infección gra...
Valoración Global Subjetiva: examen físico <ul><li>Pérdida de grasa subcutánea </li></ul><ul><li>Pérdida de masa muscular ...
Valoración Global Subjetiva <ul><li>MIDE EL NIVEL DE ESTRÉS DEL PACIENTE O GRADO DE ENFERMEDAD (DESNUTRICIÓN) </li></ul>
Diagnóstico nutricional <ul><li>De manera sencilla y rápida </li></ul><ul><ul><li>1)Bien nutrido  </li></ul></ul><ul><ul><...
Evaluación objetiva <ul><li>Antropometría </li></ul><ul><ul><ul><li>Masa grasa y pliegues (I.M.C.)  (18.5 – 23.5  ♂; 19.5 ...
Evaluación objetiva <ul><li>Cálculo del balance nitrogenado </li></ul><ul><li>En pacientes hipercatabólicos </li></ul><ul>...
Balance nitrogenado <ul><li>BN = N ingresado - Pérdidas N </li></ul><ul><li>N ingresado = aminoácidos (gr) / 6,25 </li></u...
Paciente quirúrgico Evaluación nutricional Subjetiva  Objetiva Bien nutrido Magnitud de cirugía Ayuno proyectado<7  d Prob...
VALORACION NUTRICIONAL TERAPIA DE MANTENIMIENTO   TERAPIA REPLECIONAL ¿VIA GASTROINTESTINAL SEGURA? ¿ABSORCIÓN GASTROINTES...
<ul><li>Plan de manejo nutricional </li></ul><ul><li>Objetivo </li></ul><ul><li>Momento </li></ul><ul><li>Cálculo de reque...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Objetivo </li></ul><ul><ul><li>Conservación del estado nutricional </li></ul></ul><ul><...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Momento </li></ul><ul><li>- En pacientes malnutridos: 7-10 días antes de cirugía mayor ...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Evitar “sobrealimentación” - aumenta co...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Calorías  </li></ul></ul><ul><ul><ul><l...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Hidratos de carbono </li></ul></ul><ul>...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Proteinas </li></ul></ul><ul><ul><ul><l...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Lípidos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Vitaminas y minerales </li></ul></ul><u...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Vía de administración </li></ul><ul><ul><li>Enteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Parenter...
NUTRICIÓN ENTERAL POR TIEMPO SUPERIOR A 4 SEMANAS SI NO S. DE ENTEROSTOMÍA   S. NASO OROENTÉRICA RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓ...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Vía oral </li></ul><ul><ul><li>Simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo costo </li></ul><...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Vía enteral </li></ul><ul><ul><li>Buenos aportes </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantiene in...
NUTRICIÓN ENTERAL <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>MALNUTRIDOS CON TRACTO DIGESTIVO INTACTO. </li></ul><ul><li>PACIE...
NUTRICIÓN PARENTERAL   <ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP) </li></ul><ul><li>FÁCIL, RÁPIDA. PARA PACIENTES QUE R...
N.P.T. <ul><li>PARA PACIENTES QUE REQUIEREN MÁS DE 10 DIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL. </li></ul><ul><li>SE INSTALA...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Vía parenteral </li></ul><ul><ul><li>Buenos aportes de rápido aprovechamiento </li></ul...
Plan de manejo nutricional <ul><li>Control y optimización de los aportes </li></ul><ul><ul><li>Balance hidroelectrolítico ...
<ul><li>“ ENFERMO QUE COME, NO MUERE” </li></ul><ul><li>“ ENFERMO QUE SE NUTRE NO MUERE” </li></ul>
EL MANTENIMIENTO DE UN ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL ES PRIORITARIO PARA EL BUEN CUIDADO DEL PACIENTE
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  • 10 NutricióN En CirugíA

    1. 1. SOPORTE NUTRICIONAL Carlos Goicochea Mancilla
    2. 2. Desnutrición severa
    3. 3. Introducción <ul><li>Nutrición centrada en términos de mantener la vida. </li></ul><ul><li>Primera mitad siglo XX deficiencias de nutrientes </li></ul><ul><li>Interés Infección. </li></ul><ul><li>Trabajos recientes: Prevención de enfermedades crónicas </li></ul><ul><li>N utrición como parte básica del tratamiento médico </li></ul>
    4. 4. JUSTIFICACIÓN <ul><li>Alta frecuencia de desnutrición en pacientes hospitalizados (30 – 55%) * </li></ul><ul><li>Desnutrición aumenta morbilidad y mortalidad </li></ul><ul><li>Altera capacidad inmunitaria y de cicatrización </li></ul><ul><li>Estado nutricional </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Signo Vital </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>* FELANPE -2003 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    5. 5. Indicación <ul><ul><ul><ul><li>¿Requieren de soporte nutricional todos los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>La terapia nutricional debe ser parte integral de la atención a todos los pacientes </li></ul></ul></ul></ul>
    6. 6. Indicación <ul><li>Todos requieren una evaluación adecuada a su condición clínica </li></ul>
    7. 7. Evaluación nutricional – Valoración Global Subjetiva (VGS) <ul><li>DEBE SER ESENCIALMENTE CLÍNICA MULTIFACTORIAL </li></ul><ul><li> Peso en últimos 6 meses y últimos 15 dias </li></ul><ul><li> Cambios en i ngesta de nutrientes , duración Historia clínica Síntomas gastrointestinales > 15 d. </li></ul><ul><li>(anamnesis) Enfermedad (grado de estrés) </li></ul><ul><li> Estado general – Ex. Nutricional </li></ul><ul><li>Examen físico específico , dirigido a evaluar : </li></ul><ul><li>- Pérdida de masa muscular y de grasas </li></ul><ul><li>- Presencia de ascitis, edema de tobillos y de región sacra.b </li></ul><ul><li>- Signos carenciales ( queilosis, glositis). </li></ul><ul><li>- IMC (Kg/m2) (18.5 – 23.5 ♂ ; 19.5 – 24.5 ♀) </li></ul>
    8. 8. Valoración Global Subjetiva Cambios en el peso <ul><li>A lo largo de los últimos 6 meses (pérdida ponderal de 10 % o más) </li></ul><ul><li>En las últimas 2 semanas (pérdida ponderal del 2% o más) </li></ul>
    9. 9. Valoración Global Subjetiva Ingesta dietaria <ul><li>Sin cambios </li></ul><ul><li>Con cambios </li></ul><ul><ul><li>Duración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dieta convencional insuficiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dieta líquida completa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dieta líquida clara (hipocalórica) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ayuno </li></ul></ul></ul>
    10. 10. Valoración Global Subjetiva Síntomas gastrointestinales <ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li> DESNUTRICIÓN </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>Anorexia </li></ul>
    11. 11. Valoración Global Subjetiva <ul><li>CAPACIDAD FUNCIONAL </li></ul>
    12. 12. Enfermedad aguda: necesidades nutricionales <ul><li>Trauma grave </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Infección grave </li></ul>
    13. 13. Valoración Global Subjetiva: examen físico <ul><li>Pérdida de grasa subcutánea </li></ul><ul><li>Pérdida de masa muscular </li></ul><ul><li>Edema de tobillos </li></ul><ul><li>Edema de región sacra </li></ul><ul><li>Ascitis </li></ul>
    14. 14. Valoración Global Subjetiva <ul><li>MIDE EL NIVEL DE ESTRÉS DEL PACIENTE O GRADO DE ENFERMEDAD (DESNUTRICIÓN) </li></ul>
    15. 15. Diagnóstico nutricional <ul><li>De manera sencilla y rápida </li></ul><ul><ul><li>1)Bien nutrido </li></ul></ul><ul><ul><li>2)Moderadamente desnutrido o en riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>3)Desnutrido </li></ul></ul><ul><li>Es muy importante considerar la condición clínica general, patologías asociadas y en curso (potencial hipercatabolismo secundario ) </li></ul>
    16. 16. Evaluación objetiva <ul><li>Antropometría </li></ul><ul><ul><ul><li>Masa grasa y pliegues (I.M.C.) (18.5 – 23.5 ♂; 19.5 – 24.5 ♀ ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Masa muscular (circunferencias) </li></ul></ul></ul><ul><li>Exámenes </li></ul><ul><ul><ul><li>Proteínas viscerales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Albúmina > 3.5 g/dl </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prealbúmina (18 – 45) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfocitos > 1500 linfocitos/ mm3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transferrina > 200 mg/dl </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>* Sólo en pacientes grupos 2 y 3 </li></ul></ul></ul>
    17. 17. Evaluación objetiva <ul><li>Cálculo del balance nitrogenado </li></ul><ul><li>En pacientes hipercatabólicos </li></ul><ul><ul><ul><li>Quemados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades inflamatorias </li></ul></ul></ul><ul><li>Paciente con aporte teórico adecuado pero sin mejoría de los parámetros </li></ul>
    18. 18. Balance nitrogenado <ul><li>BN = N ingresado - Pérdidas N </li></ul><ul><li>N ingresado = aminoácidos (gr) / 6,25 </li></ul><ul><li>Pérdidas N </li></ul><ul><ul><li>NUU + 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>NUT + 1 (parenteral) </li></ul></ul><ul><ul><li>NUT + 2 (oral o enteral) </li></ul></ul>
    19. 19. Paciente quirúrgico Evaluación nutricional Subjetiva Objetiva Bien nutrido Magnitud de cirugía Ayuno proyectado<7 d Probable desnutrición En riesgo Desnutrido Cirugía mayor No requiere soporte Plan de manejo nutricional
    20. 20. VALORACION NUTRICIONAL TERAPIA DE MANTENIMIENTO TERAPIA REPLECIONAL ¿VIA GASTROINTESTINAL SEGURA? ¿ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL ADECUADA? SI NO NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL
    21. 21. <ul><li>Plan de manejo nutricional </li></ul><ul><li>Objetivo </li></ul><ul><li>Momento </li></ul><ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><li>Vía de administración </li></ul><ul><li>Control y optimización de los aportes </li></ul>
    22. 22. Plan de manejo nutricional <ul><li>Objetivo </li></ul><ul><ul><li>Conservación del estado nutricional </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperación del estado nutricional </li></ul></ul>
    23. 23. Plan de manejo nutricional <ul><li>Momento </li></ul><ul><li>- En pacientes malnutridos: 7-10 días antes de cirugía mayor electiva. </li></ul><ul><li>- Mantener en el postoperatorio de acuerdo a patología basal y a objetivo </li></ul>
    24. 24. Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Evitar “sobrealimentación” - aumenta complicaciones metabólicas y sépticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe ser adecuado </li></ul></ul>
    25. 25. Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Calorías </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>20-35 cal/Kg de peso - depende de la condición clínica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Balancear aporte </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hidratos de carbono 50-60% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Proteínas 15-20% (calorías x 0.04) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lípidos 20-30% </li></ul></ul></ul></ul>
    26. 26. Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Hidratos de carbono </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No superar los 5 gr/Kg/día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo de hígado graso </li></ul></ul></ul>
    27. 27. Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Proteinas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1-1.5 gr/Kg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lograr BN equilibrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BN positivo (4-8g/d) en desnutridos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(6.25 g de proteínas = 1 g de Nitrógeno) </li></ul></ul></ul>
    28. 28. Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Lípidos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidos grasos de cadena larga (16-20 C) incluyen ácidos grasos esenciales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidos grasos de cadena mediana (6-12 C) se utilizan fácilmente </li></ul></ul></ul>
    29. 29. Plan de manejo nutricional <ul><li>Cálculo de requerimientos </li></ul><ul><ul><li>Vitaminas y minerales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agregar de manera proporcional a los requerimientos y a la condición clínica </li></ul></ul></ul>
    30. 30. Plan de manejo nutricional <ul><li>Vía de administración </li></ul><ul><ul><li>Enteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Parenteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Mixta </li></ul></ul>
    31. 31. NUTRICIÓN ENTERAL POR TIEMPO SUPERIOR A 4 SEMANAS SI NO S. DE ENTEROSTOMÍA S. NASO OROENTÉRICA RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN SI NO S. NASODUODENAL S.N.G. TOLERANCIA SI NO CONTINÚA N. PARENTERAL PERIFÉRICA
    32. 32. Plan de manejo nutricional <ul><li>Vía oral </li></ul><ul><ul><li>Simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo costo </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe alcanzar los requerimientos </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede requerir suplementos (ADN ® , Osmolite ® , Enterex ® ,Ensure ® ) </li></ul></ul>
    33. 33. Plan de manejo nutricional <ul><li>Vía enteral </li></ul><ul><ul><li>Buenos aportes </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantiene integridad de barrera intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos complicaciones infecciosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Fácil administración (Nuevos productos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo costo </li></ul></ul><ul><ul><li>En general debe preferirse la vía enteral cada vez que sea posible </li></ul></ul><ul><ul><li>SI EL TRACTO DIGESTIVO ES PERMEABLE. </li></ul></ul><ul><ul><li> ¡USARLO! </li></ul></ul>
    34. 34. NUTRICIÓN ENTERAL <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>MALNUTRIDOS CON TRACTO DIGESTIVO INTACTO. </li></ul><ul><li>PACIENTES CON TRAUMA ENCEFÁLICO. </li></ul><ul><li>QUEMADOS. </li></ul><ul><li>ANOREXIA NERVOSA. </li></ul><ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>INTESTINO CORTO. </li></ul><ul><li>DIARREA. </li></ul><ul><li>FÍSTULAS ENTÉRICAS. </li></ul><ul><li>SANGRADO GASTROINTESTINAL </li></ul>
    35. 35. NUTRICIÓN PARENTERAL <ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP) </li></ul><ul><li>FÁCIL, RÁPIDA. PARA PACIENTES QUE REQUIEREN CORTO PERÍODO DE SOPORTE NUTRICIONAL. </li></ul><ul><li>LAS SOLUCIONES PARA NPP CONTIENEN DEXT. AL 10% , AMINOÁCIDOS AL 10% Y LÍPIDOS, DE TAL MANERA QUE PUEDAN PROPORCIONAR 2200Kcal Y 150 GM DE PROTEÍNAS DIARIAMENTE. </li></ul><ul><li>PROBLEMA : TROMBOSIS PERIFÉRICA </li></ul>
    36. 36. N.P.T. <ul><li>PARA PACIENTES QUE REQUIEREN MÁS DE 10 DIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL. </li></ul><ul><li>SE INSTALA EN VENAS CENTRALES. </li></ul><ul><li>CONTIENE TODOS LOS ELEMENTOS NUTRICIOS. </li></ul><ul><li>DEBE INICIARSE GRADUALMENTE, ESPECIALMENTE EN LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS (SINDROME DE REALIMENTACIÓN) </li></ul><ul><li>ADICIÓN DE FOSFATO DE SODIO A LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS. </li></ul><ul><li>CONTROLARSE LA GLICEMIA, ENZIMAS HEPÁTICAS, CREATININA Y HEMOGRAMA DIARIAMENTE. </li></ul>
    37. 37. Plan de manejo nutricional <ul><li>Vía parenteral </li></ul><ul><ul><li>Buenos aportes de rápido aprovechamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Fácil administración (instalación de catéter por personal entrenado) </li></ul></ul><ul><ul><li>No mantiene integridad de barrera intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Más complicaciones infecciosas (incluídas las sepsis por catéter) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto costo </li></ul></ul>
    38. 38. Plan de manejo nutricional <ul><li>Control y optimización de los aportes </li></ul><ul><ul><li>Balance hidroelectrolítico </li></ul></ul><ul><ul><li>BN 1-2 veces por semana </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de parámetros bioquímicos </li></ul></ul><ul><ul><li>El control y optimización se fundamenta en el control y manejo de las enfermedades y problemas en curso </li></ul></ul>
    39. 39. <ul><li>“ ENFERMO QUE COME, NO MUERE” </li></ul><ul><li>“ ENFERMO QUE SE NUTRE NO MUERE” </li></ul>
    40. 40. EL MANTENIMIENTO DE UN ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL ES PRIORITARIO PARA EL BUEN CUIDADO DEL PACIENTE

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