ANTIBIOTICOS EN CIRUGÍA
Clasificación de los antibióticos <ul><li>Por su origen </li></ul><ul><ul><li>Biológicos, semisintéticos, sintéticos </li>...
Espectro de acción de los antibióticos Virus Eucariotes Bacterias Bacterias parásitas obligadas Myco bacterias Bacterias G...
MECANISMOS DE ACCIÓN Y CLASIFICACIÓN <ul><li>2 mecanismos: Matando los microorganismos existentes (acción bactericida), e ...
ANTIBIOTICOS BETA-LACTÁMICOS : <ul><li>PENICILINAS: </li></ul><ul><li>Las penicilinas son los antibióticos más antiguos, y...
ANTIBIOTICOS  BETA-LACTAMICOS   <ul><li>CEFALOSPORINAS :   </li></ul><ul><li>Las cefalosporinas son uno de los grupos de a...
CEFALOSPORINAS :   <ul><li>USO CLINICO: </li></ul><ul><li>Profilaxis en Cirugía: en cirugías con alto riesgo de infección,...
CEFALOSPORINAS   <ul><li>DE 1º GENERACIÒN  :_ </li></ul><ul><li>cefadroxilo, cefalexina, cefalotina, cefazolina. Cefalorid...
CEFALOSPORINAS   <ul><li>DE 2º GENERACIÒN:_   </li></ul><ul><li>cefaclor, Acetil cefuroxima, cefonicida, cefamandol, cefox...
CEFALOSPORINAS   <ul><li>De 3ra Generaciòn : </li></ul><ul><li>Ceftriaxona Cefotaxima Cefodizima Cefetamet Cefixima Cefpod...
CEFALOSPORINAS   <ul><li>DE 4ta GENERACIÓN:_   </li></ul><ul><ul><li>CEFEPIMA: IM- EV ; CEFPIROMA: IM- EV   </li></ul></ul...
AMINOGLÚCIDOS :_ <ul><li>ESTREPTOMICINA: </li></ul><ul><li>Fue el 1er aminoglucósido  </li></ul><ul><li>Reservado para los...
AMINOGLUCIDOS <ul><li>GENTAMICINA : </li></ul><ul><li>Activa frente a bacilos gram negativos y P. Aeruginosa  </li></ul><u...
AMIKACINA:_ <ul><li>Activa frente a P. Aeruginosa y muchas enterobacterias resistentes a genta y tobra  </li></ul><ul><li>...
 
MACROLIDOS <ul><li>La  eritromicina  y fármacos similares (claritromicina, azitromicina, etc) son activos, sobre todo, fre...
CLORAMFEMICOL :_ <ul><li>Es un antibiótico de espectro muy amplio, pero puede producir una  anemia aplásica  (falta comple...
METRONIDAZOL <ul><li>Trichomona vaginalis, entamoeba hystolítica, giardia lamblia, bacterias anaerobias  </li></ul><ul><li...
SULFAMIDAS <ul><li>Son agentes antimicrobianos sintéticos, bacteriostáticos, con un espectro amplio que abarca la mayoría ...
ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DE ACUERDO A LOS GERMENES MAS FRECUENTES: _ <ul><li>ANTIBIOTICOS: </li></ul><ul><li>CEFAZOLINA (...
Flora boca y vias respiratorias <ul><li>Estreptococos viridans (30 a 60%) boca </li></ul><ul><li>Estreptoccus mitior  Cel ...
Flora del tracto gastrointestinal <ul><ul><ul><ul><ul><li>Duodeno yeyuno </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lac...
Flora urogenital <ul><li>Difteroides </li></ul><ul><li>Staphiiloccus epidermidis </li></ul><ul><li>Esptreptococs aerobios ...
Cirugía digestiva
Cirugía obstétrica y ginecológica
Urología
Cirugía cardiovascular
Cirugía torácica
Neurocirugía
Cirugía ortopédica y traumatológica
Cirugía del trasplante de órganos
Cesárea.  Indique cefalotina 1 g IV inmediatamente después de ligar el cordón. Dosis única.  Colecistectomía, cirugía bili...
<ul><li>Herniorrafia.  Cefalotina 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Cirugía de cabeza y cuello, entrando por la boca. ...
<ul><li>Autor:  </li></ul><ul><li>Pierre Gonzales Rodríguez </li></ul>ANALGESICOS EN CIRUGIA
DOLOR Percepción subjetiva desagradable, fabricada en el cerebro y es alimentada por estímulos procedentes de la periferia...
 
Estimulación Nociceptores Piel, estructuras músculo - esqueléticas y vísceras Axones medula espinal A- beta A- delta C Dol...
A-delta <ul><li>Pequeño </li></ul><ul><li>Ligeramente mielinizada.  </li></ul><ul><li>Rápida (20m/seg). </li></ul><ul><li>...
C <ul><li>Pequeño </li></ul><ul><li>No  mielinizada </li></ul><ul><li>Lenta (0.5 a 2.0 m/seg) </li></ul><ul><li>Alto </li>...
<ul><li>Fibras A-delta responsables de la transducción del dolor primario (inmediato al insulto). </li></ul><ul><li>Fibras...
Mecanismos, Vías y Mediadores sensitivos <ul><li>Dolor resultado de la estimulación de los receptores del dolor (nocicepto...
Estímulo doloroso Fosfolipasa Fosfolipidos libres Acido araquidónico Ciclo-oxigenasa Prostaglandina  PGG 1 Prostaglandina ...
Estimulación secundaria <ul><li>Los impulsos generados se propagan a la médula  espinal. </li></ul><ul><li>Se liberan pépt...
Modulación del dolor <ul><li>La transmisión de la información nociceptiva proveniente de la zona afectada enlaza en el cer...
ANALGESIA PREOPERATORIA <ul><ul><ul><ul><ul><li>Alivio del dolor </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sed...
ANALGESIA POST QUIRURGICA <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Minimizar el malestar y la ansiedad. </li></ul><ul><li>Aten...
Analgésicos  actualmente disponibles <ul><li>Narcóticos </li></ul><ul><li>(Opioides - Opiáceos) </li></ul><ul><li>No Narcó...
Clases de analgésicos <ul><li>Analgésicos de acción central </li></ul><ul><ul><li>Narcóticos (opioides) </li></ul></ul><ul...
Clases de analgésicos <ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><li>Relajantes musculares ...
Narcóticos (Opioides - Opiáceos ) <ul><li>Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia. </li></ul><ul><li>Los ef...
Respuesta mediada por diferentes receptores opioides <ul><li>Mu </li></ul><ul><li>Kappa </li></ul><ul><li>Sigma </li></ul>...
Opioides dosis orales de inicio para el dolor moderado o severo Opioide Potencia relativa Oral (mg) Dosis  de inicio Acció...
ANALGESICOS LOCALES <ul><li>Bloqueo intercostal. </li></ul><ul><li>Bloqueo paravetetebral. </li></ul><ul><li>Bloqueo epidu...
Infiltración de herida operatoria Anestésicos locales <ul><li>Se clasifican en: ésteres  y amidas. </li></ul><ul><li>La es...
Anestésicos locales <ul><li>Los anestésicos tipo amida son los más usados en la actualidad y son hidrolizados por enzimas ...
Duration of acyton of various anesthetic  After Intradermal Injection Wthout and With  Adrenaline 1: 200,000 Anestésico lo...
Máxima dosis de anestésicos locales Anestésico local Con Sin Adrenalina (mg / 70 kg adulto) Con Sin Adrenalina (mg /  kg p...
Bupivacaina (amida) CH 3 CH 3 N - C------- H O Aromático Intermedia Amino C 4 Hg N <ul><li>pKa = 8.1 </li></ul><ul><li>Lip...
Bupivacaina  (lugar de acción según infiltración) <ul><li>Receptores periféricos </li></ul><ul><li>Nervios mixtos </li></u...
Infiltración de herida <ul><li>El dolor postoperatorio suele ser crítico las primeras 24 horas de las cuales las cuatro pr...
Infiltración de herida <ul><li>La bupivacaina (0.5%), se administra diluida con agua bidestilada en partes iguales (diluci...
AINEs <ul><li>AAS </li></ul><ul><li>Paracetamol. </li></ul><ul><li>Metamizol. </li></ul><ul><li>Ketorolaco. </li></ul><ul>...
Fármacos utilizados en el control del dolor Leve Metamizol Paracetamol Acetaminofen Ibuprofreno Indometacina Naproxeno Tip...
Fármacos utilizados en el control del dolor Moderado Ketorolaco Diclofenaco Ketoprofeno Meloxican Piroxicam Metamizol Cele...
ç Fármacos utilizados en el control del dolor Intenso  Ketoprofeno Tramadol Pentazocina Meperidina Petidina Morfina Tipo F...
Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% ...
Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% ...
Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS 100% 50% 0 50% 100% Meperidina...
AGENTES COMPLEMENTARIOS: <ul><li>Antidepresivos. </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes. </li></ul><ul><li>Benzodiazepinas. ...
ALTERNATIVAS: <ul><li>Terapia física. </li></ul><ul><li>Acupuntura. </li></ul><ul><li>TENS. </li></ul><ul><li>Psicoterapia...
ANALGESIA MULTIMODAL <ul><li>Combinación de diferentes analgésicos que actúan por diferentes mecanismos: </li></ul><ul><li...
Beneficios: <ul><li>Acción sinérgica. </li></ul><ul><li>Menores dosis totales de analgésicos. </li></ul><ul><li>Menores ef...
Cirugía menor <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo de nervios periféricos c...
Cirugía intermedia <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo nervios periféricos...
Cirugía mayor <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo nervios periféricos con ...
<ul><li>Combinación de opioides y AINEs sistémicos: </li></ul><ul><li>Producen analgesia más efectiva que con su uso indiv...
Combinación opioides y anestésicos locales epidurales <ul><li>La anestesia epidural proporciona analgesia intraoperatoria ...
Bloqueo regional o infiltración de la herida  <ul><li>Ambas técnicas pueden proporcionar analgesia intra y postoperatoria ...
Combinación de infiltración de la herida, o bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con AINEs sistémicos, y/o analgésicos op...
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  1. 1. ANTIBIOTICOS EN CIRUGÍA
  2. 2. Clasificación de los antibióticos <ul><li>Por su origen </li></ul><ul><ul><li>Biológicos, semisintéticos, sintéticos </li></ul></ul><ul><li>Por el espectro de acción </li></ul><ul><ul><li>Bacteriostáticos, bactericidas </li></ul></ul><ul><li>Por la estructura química </li></ul>
  3. 3. Espectro de acción de los antibióticos Virus Eucariotes Bacterias Bacterias parásitas obligadas Myco bacterias Bacterias Gram - Bacterias Gram + Hongos Clamydias Rikettsias Tetraciclina Sulfamidas Cefalosporina Estreptomicina Polymixina Penicilina Nistatina Unos pocos compuestos que pueden interferir con la síntesis temprana de algunos virus Griseofulvina
  4. 4. MECANISMOS DE ACCIÓN Y CLASIFICACIÓN <ul><li>2 mecanismos: Matando los microorganismos existentes (acción bactericida), e impidiendo su reproducción (acción bacteriostática). Su mecanismo de acción predominante los divide en 2 grandes grupos: </li></ul><ul><li>Bactericidas </li></ul><ul><li>Beta-lactámicos (Penicilinas y cefalosporinas) </li></ul><ul><li>Glicopéptidos (Vancomicina, teicoplanina) </li></ul><ul><li>Aminoglucósidos (Grupo estreptomicina) </li></ul><ul><li>Quinolonas (Grupo norfloxacino) </li></ul><ul><li>Polimixinas </li></ul><ul><li>Bacteriostáticos </li></ul><ul><li>Macrólidos (Grupo eritromicina) </li></ul><ul><li>Tetraciclinas </li></ul><ul><li>Cloramfenicol </li></ul><ul><li>Clindamicina, Lincomicina </li></ul><ul><li>Sulfamidas </li></ul>
  5. 5. ANTIBIOTICOS BETA-LACTÁMICOS : <ul><li>PENICILINAS: </li></ul><ul><li>Las penicilinas son los antibióticos más antiguos, y siguen siendo los de primera elección en muchas infecciones; Existen muchos tipos de penicilina: </li></ul><ul><li>Penicilina G </li></ul><ul><li>Penicilinas resistentes a la beta-lactamasa (tipo cloxacilina). </li></ul><ul><li>Aminopenicilinas (Amoxicilina, ampicilina </li></ul><ul><li>Penicilinas antipseudomona </li></ul>
  6. 6. ANTIBIOTICOS BETA-LACTAMICOS <ul><li>CEFALOSPORINAS : </li></ul><ul><li>Las cefalosporinas son uno de los grupos de antibióticos más conocidos dentro del gran grupo de los betalactámicos, y son de los de mayor uso en la actualidad. Son antibióticos bactericidas que inhiben la síntesis de la pared celular y tienen baja toxicidad intrínseca. </li></ul><ul><li>Mecanismo de Acción : </li></ul><ul><li>Comparte el mismo mecanismo de acción que las penicilinas, bloqueando la síntesis de la pared bacteriana, lo que facilita el ingreso de líquidos desde el exterior de la célula bacteriana. </li></ul>
  7. 7. CEFALOSPORINAS : <ul><li>USO CLINICO: </li></ul><ul><li>Profilaxis en Cirugía: en cirugías con alto riesgo de infección, las cefalosporinas de 1ª generación han demostrado gran utilidad. </li></ul><ul><li>Manejo de Bacteremias:  estados infecciosos diseminados pueden ser manejados con este grupo de antibióticos. </li></ul><ul><li>Infecciones de Tejidos Blandos:  por Staphylococcus o Streptococcus, pueden ser manejadas con miembros de la primera generación. </li></ul><ul><li>Infecciones del Sistema Nervioso Central: en especial aquellas de la 3ª generación </li></ul><ul><li>Infecciones Orales-Dentales. </li></ul>
  8. 8. CEFALOSPORINAS <ul><li>DE 1º GENERACIÒN :_ </li></ul><ul><li>cefadroxilo, cefalexina, cefalotina, cefazolina. Cefaloridina; Cefradina; cefaloglicina, Cefapirina </li></ul><ul><li>Las cefalosporinas de primera generación continúan siendo el antimicrobiano de elección para la terapéutica empírica como un solo fármaco en muchas enfermedades infecciosas adquiridas en nuestro medio. </li></ul><ul><li>Por su actividad predominante frente a cocos grampositivos constituyen los antimicrobianos de primera línea en la mayor parte de las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos, excepto en las infecciones por úlcera de decúbito y en las de miembros inferiores de pacientes diabéticos </li></ul><ul><li>Las cefalosporinas de primera generación son preferidas en la profilaxis quirúrgica de la cirugía torácica, ortopédica y abdominal, constituye la única excepción la cirugía colorrectal que requiere un antimicrobiano con actividad anaeróbica superior </li></ul>
  9. 9. CEFALOSPORINAS <ul><li>DE 2º GENERACIÒN:_ </li></ul><ul><li>cefaclor, Acetil cefuroxima, cefonicida, cefamandol, cefoxitina, Ceforanida; Cefotetán ; cefmetazola; Cefatricina; Cefotetan; Cefotiam; Cefprozil </li></ul><ul><li>Espectro: Cocos gram positivos: Staphilococo Aureus sensible a meticilina, Streptococo pneumoniae, Streptococo betahemolítico. Tienen mejor actividad frente a gram negativos: E. Coli, Klebsiella, Proteus, Hemophilus influenzae. Son activos frente a microorganismos anaerobios: Bacteroides fragilis. </li></ul><ul><li>CEFUROXIMA COMO PROFILAXIS:_ </li></ul><ul><li>Después de la cefazolina, la cefuroxima constituye dentro de la familia de las cefalosporinas el medicamento más utilizado en la profilaxis quirúrgica. </li></ul>
  10. 10. CEFALOSPORINAS <ul><li>De 3ra Generaciòn : </li></ul><ul><li>Ceftriaxona Cefotaxima Cefodizima Cefetamet Cefixima Cefpodoxima Cefoperazona Ceftazidima </li></ul><ul><li>Es importante destacar la capacidad de difusión de estas drogas, tanto en tejidos blandos como óseos, interactuando además, a nivel de la barrera hematoencefálica en caso de sepsis de sistema nervioso central. </li></ul><ul><li>Son muy activas y útiles en lass infecciones nosocomiales, sobre todo contra los gérmenes del tipo de la Klebsiella pneumoniae. </li></ul><ul><li>Se utilizan ampliamente en los posoperatorios, fundamentalmente en los pacientes complicados con peritonitis (con reintervenciones programadas o abdomen abierto). </li></ul><ul><li>Se utiliza con frecuencia y aún con buenos resultados en la cirugía cardiovascular. </li></ul><ul><li>Es de amplia utilización en inflamaciones pélvicas o en pacientes ginecoobstétricas con dramas intraabdominales. </li></ul>
  11. 11. CEFALOSPORINAS <ul><li>DE 4ta GENERACIÓN:_ </li></ul><ul><ul><li>CEFEPIMA: IM- EV ; CEFPIROMA: IM- EV </li></ul></ul><ul><li>Grupo betalactámico mucho más estable. </li></ul><ul><li>Mayor resistencia a betalactamasas. </li></ul><ul><li>Mayor penetración celular. </li></ul><ul><li>Más activa contra gérmenes anaerobios. </li></ul><ul><li>Mayor acción antipseudomona. </li></ul><ul><li>Penetra más del 90 % en tejidos no especializados y en tejidos especializados entre el 30 y el 90 %. </li></ul><ul><li>Espectro: mejor actividad in vitro frente a Streptococos, Staphilococo Aureus sensible a meticilina y enterobacterias. </li></ul><ul><li>Tienen buena actividad contra grampositivos y contra las beta-lactamasas que inactivan las cefalosporinas. </li></ul>
  12. 12. AMINOGLÚCIDOS :_ <ul><li>ESTREPTOMICINA: </li></ul><ul><li>Fue el 1er aminoglucósido </li></ul><ul><li>Reservado para los casos de tuberculosis </li></ul><ul><li>Tratamiento de infecciones por enterococos donde se desea sinergismo entre penicilina y aminoglucósidos </li></ul><ul><li>Tratamiento de algunas infecciones no comunes como plaga bubónica y tularemia. </li></ul><ul><li>KANAMICINA: </li></ul><ul><li>Amplio espectro contra bacilos gram negativos que no sean pseudomona </li></ul><ul><li>Alguna actividad contra S. aureus </li></ul><ul><li>No actividad frente a streptococos y neumococo </li></ul><ul><li>Con las penicilinas resistentes a las penicilinasas y las cefalosporinas, no hay razón para el uso de kanamicina y sucesores como 1ra elección de tratamiento en infecciones estafilocócicas </li></ul><ul><li>Su uso en la actualidad se restringe a preparados tópicos, por su elevada toxicidad. </li></ul><ul><li>Dosis: IM, ocasionalmente IV: 15 mg/kg diarios </li></ul><ul><li>Dosis máxima : 1.5 g/día, no exceder los 15 g en el tratamiento. </li></ul>
  13. 13. AMINOGLUCIDOS <ul><li>GENTAMICINA : </li></ul><ul><li>Activa frente a bacilos gram negativos y P. Aeruginosa </li></ul><ul><li>Penetra líquido pleural, ascítico, y sinovial en presencia de inflamación </li></ul><ul><li>Difunde pobremente en otros fluidos como líquido cefalorraquídeo, secreciones del tracto respiratorio y humos acuoso. </li></ul><ul><li>Dosis: 3 - 5 mg / kg / día </li></ul><ul><li>TOBRAMICINA: </li></ul><ul><li>Muy similar a gentamicina, misma dosis. </li></ul><ul><li>Es mucho más cara y no ofrece ventajas frente a gentamicina, salvo que es mucho más activa frente a P. Aeruginosa. </li></ul><ul><li>AMIKACINA: </li></ul><ul><li>Derivado semisintético de la kanamicina </li></ul><ul><li>De las enzimas bacterianas que inactivan aminoglucósidos, gentamicina es afectada por 6, tobramicina por 5 y amikacina solo por 1. Poca resistencia, aun ante uso intensivo. </li></ul><ul><li>Amplio espectro . </li></ul>
  14. 14. AMIKACINA:_ <ul><li>Activa frente a P. Aeruginosa y muchas enterobacterias resistentes a genta y tobra </li></ul><ul><li>No debe ser utilizada para tratar infecciones causadas por estreptococos y neumococos </li></ul><ul><li>No utilizar junto con penicilina para tratar enterococo, puede antagonizar con ella </li></ul><ul><li>Dosis: 15 mg /kg / día IM c/12 h o c/ 24 h. </li></ul><ul><li>Puede administrarse EV en pacientes que lo requieren (ejemplo, neutropénicos, shock) </li></ul><ul><li>Uso principal: infecciones causadas por bacilos gram negativos resistentes a gentamicina y tobramicina. </li></ul><ul><li>NETILMICINA: </li></ul><ul><li>Similar a gentamicina </li></ul><ul><li>Menos activa frente P. Aeruginosa </li></ul><ul><li>Más nefrotóxica y menos eficaz que amikacina </li></ul><ul><li>Dosis: 1 -2 mg/kg c/ 8 h. </li></ul>
  15. 16. MACROLIDOS <ul><li>La eritromicina y fármacos similares (claritromicina, azitromicina, etc) son activos, sobre todo, frente a microorganismos de los llamados ‘gram-positivos’ y tienen utilidad en muchas infecciones (amigdalitis, infecciones bucales, neumonías ,etc), sobre todo en alérgicos a penicilina. Producen molestias de estómago en muchas personas. </li></ul><ul><li>TETRACICLINAS :_ </li></ul><ul><li>Las tetraciclinas (oxitetraciclina, demeclociclina, doxiciclina, minociclina, aureomicina…) tienen un espectro de actividad muy amplio. Se utilizan en infecciones de boca, bronquitis, e infecciones por bacterias relativamente raras como rickettsias, clamidias, brucelosis, etc, y en la sífilis en alérgicos a penicilina. Producen molestias de estómago,sobreinfecciones, manchas en los dientes, y crecimiento anormal de los huesos en niños y fetos de mujer gestante. Nunca deben usarse en niños menores de 8 años ni en el 1.er trimestre de gestación. </li></ul><ul><li>TETRACICLINA: 250 - 500 mg c/ 6 h oral, o IV 1 g diario c/ 6 o 12 h </li></ul><ul><li>DOXYCICLINA: 200 mg inicial, 100 mg c/ 12 h oral, o IV 100 - 200 mg. </li></ul>
  16. 17. CLORAMFEMICOL :_ <ul><li>Es un antibiótico de espectro muy amplio, pero puede producir una anemia aplásica (falta completa de glóbulos rojos por toxicidad sobre la médula ósea), que puede llegar a ser mortal. Por ello, su empleo se limita al uso tópico en colirios y gotas para los oídos (&quot;chemicetina&quot;); así como para infecciones muy graves cuando los otros antibióticos son menos eficaces o más tóxicos, como por ejemplo fiebre tifoidea y algunas meningitis. </li></ul><ul><li>GLICOPEPTIDOS: VANCOMICINA, TEICOPLANINA :_ </li></ul><ul><li>&quot;gram-positivos&quot;, incluso los resistentes a penicilinas y cefalosporinas. Por ello se emplean en infecciones hospitalarias graves, sobre todo en alérgicos a penicilina . </li></ul><ul><li>LINCOMICINA Y CLINDAMICINA </li></ul><ul><li> &quot;gram-positivos&quot;, pero además pueden con anaerobios. También se emplean en infecciones de hospital, sobre todo en alérgicos a penicilina. La clindamicina se utiliza tópicamente en algunas infecciones de piel . </li></ul>
  17. 18. METRONIDAZOL <ul><li>Trichomona vaginalis, entamoeba hystolítica, giardia lamblia, bacterias anaerobias </li></ul><ul><li>Es bactericida contra todos los bacilos gram negativos anaerobios. </li></ul><ul><li>Ha curado inf. Anaerobias en SNC, hueso, articulaciones, sepsis pélvica y abdominal,endocarditis. Falló en inf. Pleuropulmonares. </li></ul><ul><li>Puede producir: neuropatía periférica, reacciones encefalopáticas, neutropenia, pancreatitis,mutagenicidad en estudio. </li></ul><ul><li>QUINOLOMAS </li></ul><ul><li>Hay 2 subgrupos de quinolonas. Las más antiguas ( ácido nalidíxico, ácido pipemídico ) sólo actúan contra algunos microorganismos de los llamados ‘gram-negativos’ y se utilizan sólo como antisépticos urinarios (en infecciones leves de orina). Las más recientes, o fluoroquinolonas, incluyen fármacos como norfloxacino , ciprofloxacino y ofloxacino , y son activos frente a otras muchas bacterias, incluyendo la llamada Pseudomona (una bacteria peligrosa que causa infecciones muy graves). </li></ul><ul><li>Son bactericidas de amplio espectro. </li></ul>
  18. 19. SULFAMIDAS <ul><li>Son agentes antimicrobianos sintéticos, bacteriostáticos, con un espectro amplio que abarca la mayoría de los &quot;gram-positivos&quot; y muchos ‘gram-negativos’. Actualmente en relativo desuso, a excepción de algunas sulfamidas tópicas (sulfadiazina argéntica, mafenida), y de la combinación trimetoprim-sulfametoxazol (o cotrimoxazol) que se usa en infecciones urinarias y bronquiales, en la fiebre tifoidea y en otras infecciones, y que es de elección para el tratamiento y la prevención de la neumonía por el protozoo Pneumocystis carinii, que afecta a los pacientes con SIDA. </li></ul><ul><li>TRIMETROPIN-SULFAMETOXAZOL </li></ul><ul><li>Prevención de bacteriuria recurrente </li></ul><ul><li>Infecciones del tracto urinario, prostatitis, otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, causadas por cepas sensibles de H. influenzae y S. neumoniae. </li></ul><ul><li>Infecciones sistémicas causadas por cepas de salmonella resistentes a ampicillin y cloranfenicol; shigellosis. </li></ul><ul><li>Prevenir y tratar diarrea del viajero </li></ul>
  19. 20. ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DE ACUERDO A LOS GERMENES MAS FRECUENTES: _ <ul><li>ANTIBIOTICOS: </li></ul><ul><li>CEFAZOLINA (Aerobios Gram+ y Gram -) 1gr. IV </li></ul><ul><li>VANCOMICINA Paciente alérgico o germen resistente 1gr IV </li></ul><ul><li>CLINDAMICINA O Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-) 600mg IV </li></ul><ul><li>METRONIDAZOL 1gr. IV </li></ul><ul><li>AMINOGLUCOSIDO 1,5 mg/Kg IV </li></ul><ul><li>CEFOXITINA Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-) 1gr. IV. </li></ul>
  20. 21. Flora boca y vias respiratorias <ul><li>Estreptococos viridans (30 a 60%) boca </li></ul><ul><li>Estreptoccus mitior Cel de cavidad oral </li></ul><ul><li>Actinomyces israelli potente de las encias. </li></ul><ul><li>Estreptococo salivarium </li></ul><ul><li>Estreptococos pyogenes </li></ul><ul><li>Estreptoco pneumoniae </li></ul><ul><li>Neisseria meningitidis </li></ul><ul><li>Staphilococos aereus </li></ul><ul><li>Bordetella pertusis </li></ul>
  21. 22. Flora del tracto gastrointestinal <ul><ul><ul><ul><ul><li>Duodeno yeyuno </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lactobacillus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estreptococcus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Candida albicans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colon </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anaerobios obligados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bacteroides </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bifidobacterium </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>E. Coli anaerobio facultativo + numeroso </li></ul></ul></ul>
  22. 23. Flora urogenital <ul><li>Difteroides </li></ul><ul><li>Staphiiloccus epidermidis </li></ul><ul><li>Esptreptococs aerobios </li></ul><ul><li>Microaerofilicus </li></ul><ul><li>Mycobacterium esmegmatis </li></ul>
  23. 24. Cirugía digestiva
  24. 25. Cirugía obstétrica y ginecológica
  25. 26. Urología
  26. 27. Cirugía cardiovascular
  27. 28. Cirugía torácica
  28. 29. Neurocirugía
  29. 30. Cirugía ortopédica y traumatológica
  30. 31. Cirugía del trasplante de órganos
  31. 32. Cesárea. Indique cefalotina 1 g IV inmediatamente después de ligar el cordón. Dosis única. Colecistectomía, cirugía biliar, gástrica o duodenal. Cefalotina, 1 g IV antes de cirugía, así como dos dosis adicionales (a las seis y 12 horas después de la primera). Apendicectomía de urgencia (S/contaminación peritoneal). Cefalotina 1 g IV y metronidazol 500 mg IV antes de iniciar. Repita 1 dosis a las 6 h después de la primera. Ruptura de víscera con contaminación peritoneal o mediastinal. Gentamicina 1.5 mg/kg cada 8 horas más clindamicina 600 mg IV cada 8 horas, por 5 días. Cirugía programada de colon. Esquema de neomicina y eritromicina oral.
  32. 33. <ul><li>Herniorrafia. Cefalotina 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Cirugía de cabeza y cuello, entrando por la boca. Clindamicina 600 mg IV más gentamicina 1.5 mg/kg, antes de iniciar. Dosis única. Cirugía de mama. Cefalotina 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Neurocirugía limpia, sin implante. Cefalotina, 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Neurocirugía limpia, con implante. Vancomicia 10 mg intraventricular, más gentamicina 3 mg intraventricular. Neurocirugía contaminada por entrar a través de boca o senos, sin implante. Clindamicina 900 mg IV antes de iniciar. Dosis única. Reemplazo articular, artroplastía de cadera o fusión espinal. Vancomicina, 1 g IV antes de iniciar. Dosis única. Heridas traumáticas con contaminación. Ceftriaxona 2 g IV o IM antes del aseo. Continuar 1 g IV o IM cada 24 horas por 5 días. </li></ul>
  33. 34. <ul><li>Autor: </li></ul><ul><li>Pierre Gonzales Rodríguez </li></ul>ANALGESICOS EN CIRUGIA
  34. 35. DOLOR Percepción subjetiva desagradable, fabricada en el cerebro y es alimentada por estímulos procedentes de la periferia y conducidos a través de una intrincada red de vías ascendentes.
  35. 37. Estimulación Nociceptores Piel, estructuras músculo - esqueléticas y vísceras Axones medula espinal A- beta A- delta C Dolor Mecanismos, Vías, Mediadores sensitivos
  36. 38. A-delta <ul><li>Pequeño </li></ul><ul><li>Ligeramente mielinizada. </li></ul><ul><li>Rápida (20m/seg). </li></ul><ul><li>Alto </li></ul><ul><li>Intenso (estímulos dolorosos). </li></ul><ul><li>Piel y estructuras superficiales (córnea) </li></ul><ul><li>Estructura somáticas y viscerales profundas. </li></ul><ul><li>Diámetro </li></ul><ul><li>Grado de mielinización </li></ul><ul><li>Velocidad de conducción </li></ul><ul><li>Nivel del umbral </li></ul><ul><li>Respuesta </li></ul><ul><li>Localización </li></ul>
  37. 39. C <ul><li>Pequeño </li></ul><ul><li>No mielinizada </li></ul><ul><li>Lenta (0.5 a 2.0 m/seg) </li></ul><ul><li>Alto </li></ul><ul><li>Intenso (estímulos dolorosos). </li></ul><ul><li>Piel y estructuras superficiales (córnea) </li></ul><ul><li>Estructura somáticas y viscerales profundas. </li></ul><ul><li>Diámetro </li></ul><ul><li>Grado de mielinización </li></ul><ul><li>Velocidad de conducción </li></ul><ul><li>Nivel del umbral </li></ul><ul><li>Respuesta </li></ul><ul><li>Localización </li></ul>
  38. 40. <ul><li>Fibras A-delta responsables de la transducción del dolor primario (inmediato al insulto). </li></ul><ul><li>Fibras C, responsables del dolor secundario (calidad contusa y profunda del dolor prolongado). </li></ul>Cohen ML, 1998 Neuronas aferentes primarias
  39. 41. Mecanismos, Vías y Mediadores sensitivos <ul><li>Dolor resultado de la estimulación de los receptores del dolor (nociceptores). </li></ul><ul><li>Nociceptores localizados en piel, estructura músculo - esqueléticas y vísceras. </li></ul><ul><li>Los nociceptores cutáneos son los menos diferenciados y transducen estímulos mecánicos, térmicos o químicos en potenciales de acción a través de la médula espinal. </li></ul><ul><li>La neuronas aferentes primarias detectan estímulos nocivos. </li></ul>
  40. 42. Estímulo doloroso Fosfolipasa Fosfolipidos libres Acido araquidónico Ciclo-oxigenasa Prostaglandina PGG 1 Prostaglandina PGG 2 Incremento de la sensibilidad de las terminaciones aferentes a la bradicidina y otras sustancias del dolor. Potasio Otras sustancias
  41. 43. Estimulación secundaria <ul><li>Los impulsos generados se propagan a la médula espinal. </li></ul><ul><li>Se liberan péptidos y sustancia P. </li></ul><ul><li>La sustancia P provoca vasodilatación, edema neurogénico, histamina (mastocitos) y serotonina (plaquetas), lo cual incrementa el dolor. </li></ul><ul><li>Se acumula bradicidina. </li></ul><ul><li>La capsaicina agota reservas de sust P. </li></ul>
  42. 44. Modulación del dolor <ul><li>La transmisión de la información nociceptiva proveniente de la zona afectada enlaza en el cerebro: el hipotálamo, cerebro medio y bulbo raquídeo. </li></ul><ul><li>La transmisión se continua a la corteza sensorial donde se percibe el dolor *. </li></ul><ul><li>El dolor puede ser modulado en forma endógena en las terminaciones de los nervios aferentes periféricos, centros espinales y supraespinales del SNC. </li></ul>* Cashman JN, 1996
  43. 45. ANALGESIA PREOPERATORIA <ul><ul><ul><ul><ul><li>Alivio del dolor </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sedación </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  44. 46. ANALGESIA POST QUIRURGICA <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Minimizar el malestar y la ansiedad. </li></ul><ul><li>Atenuar la respuesta fisiológica de estrés al dolor. </li></ul><ul><li>Permitir adecuada función pulmonar. </li></ul><ul><li>Control de pacientes críticos. </li></ul><ul><li>Permitir una deambulación precoz. </li></ul>
  45. 47. Analgésicos actualmente disponibles <ul><li>Narcóticos </li></ul><ul><li>(Opioides - Opiáceos) </li></ul><ul><li>No Narcóticos </li></ul><ul><li>En combinación </li></ul><ul><li>Antiinflamatorios </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes y antirrítmicos </li></ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos </li></ul>
  46. 48. Clases de analgésicos <ul><li>Analgésicos de acción central </li></ul><ul><ul><li>Narcóticos (opioides) </li></ul></ul><ul><ul><li>No narcóticos (tramadol, paracetamol ) </li></ul></ul><ul><li>Agentes de acción periférica </li></ul><ul><ul><li>No narcóticos; AINES. </li></ul></ul>Analgésicos primarios
  47. 49. Clases de analgésicos <ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><li>Relajantes musculares </li></ul><ul><li>Agentes estabilizadores de membrana </li></ul><ul><li>Otros agentes psicotrópicos </li></ul><ul><li>Analgésicos tópicos </li></ul>Analgésicos secundarios (Terapia adyuvante o coanalgésica)
  48. 50. Narcóticos (Opioides - Opiáceos ) <ul><li>Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia. </li></ul><ul><li>Los efectos colaterales usualmente son irreversibles. </li></ul><ul><li>La mayoría actúan en el receptor mu. </li></ul><ul><li>Se pueden combinar con otros analgésicos, tales como los antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofén. </li></ul><ul><li>El uso a largo plazo puede producir adicción o efecto de rebote. </li></ul>
  49. 51. Respuesta mediada por diferentes receptores opioides <ul><li>Mu </li></ul><ul><li>Kappa </li></ul><ul><li>Sigma </li></ul>Receptor Respuesta <ul><li>Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, disminución de motilidad gastrointestinal, dependencia física. </li></ul><ul><li>Analgesia, disforia, efectos psicotomimeticos, miosis, depresión respiratoria. </li></ul><ul><li>Analgesia, disforia, alucinaciones </li></ul>
  50. 52. Opioides dosis orales de inicio para el dolor moderado o severo Opioide Potencia relativa Oral (mg) Dosis de inicio Acción corta (liberación inmediata) Morfina Hidromorfina Codeína Hidrocodona Oxycodona Propoxifeno Tramadol 30 7.5 200 60 30 100 120 15 – 30 mg c4h 2-3 mg c 6h 30 – 60 mg c4-6h 5-10 mg c 8h 7.5 – 15 c 6h 100 mg c 4 h 50 – 100 mg c 6 h
  51. 53. ANALGESICOS LOCALES <ul><li>Bloqueo intercostal. </li></ul><ul><li>Bloqueo paravetetebral. </li></ul><ul><li>Bloqueo epidural. </li></ul><ul><li>Bloqueo regional. </li></ul><ul><li>Bloqueo local. </li></ul>
  52. 54. Infiltración de herida operatoria Anestésicos locales <ul><li>Se clasifican en: ésteres y amidas. </li></ul><ul><li>La estructura básica está compuesto por radicales: aromático (porción lipofílica), cadena intermedia y grupo amino (hidrofílico). </li></ul>CH 3 CH 3 N - C- CH 2 ------N H O C 2 H 5 C 2 H 5 Aromático Intermedia Amino Lidocaina
  53. 55. Anestésicos locales <ul><li>Los anestésicos tipo amida son los más usados en la actualidad y son hidrolizados por enzimas microsomales. </li></ul><ul><li>La vida media de las amidas fluctua entre 0.5 a 4 horas. </li></ul><ul><li>Los anestésicos locales se subdividen: </li></ul><ul><ul><li>Acción corta (30 a 60 min.) procaína </li></ul></ul><ul><ul><li>Acción intermedia (60 a 120 min) lidocaina, articaina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Acción larga (sobre 200 min), bupivacaina, etidocaina. </li></ul></ul>
  54. 56. Duration of acyton of various anesthetic After Intradermal Injection Wthout and With Adrenaline 1: 200,000 Anestésico local Concentración ( % ) Duración min. Sin adrenalina Con adrenalina Procaine Lidocaine Prilocaine Bupicaine 0.5 0.5 1.0 0.25 20 (15 - 30) 75 (30 - 340) 99.1 ± 19.1 199.5 ± 33.4 56 (15 - 120) 228 (60 - 435) 288.7 ± 10.2 428.6 ± 39.9
  55. 57. Máxima dosis de anestésicos locales Anestésico local Con Sin Adrenalina (mg / 70 kg adulto) Con Sin Adrenalina (mg / kg peso corporal) Lidocaina Mepivacaina Bupicaina Prilocaina Etidocaina Articaina 500 500 150 600 300 500 300 300 150 400 300 300 7 7 2 8 4 7 4 4 2 6 4 4
  56. 58. Bupivacaina (amida) CH 3 CH 3 N - C------- H O Aromático Intermedia Amino C 4 Hg N <ul><li>pKa = 8.1 </li></ul><ul><li>Liposolubilidad = 27.5 </li></ul><ul><li>Enlace proteinico = 96 % </li></ul>Infiltración por planos Bloqueo nervioso Epidural Caudal Espinal
  57. 59. Bupivacaina (lugar de acción según infiltración) <ul><li>Receptores periféricos </li></ul><ul><li>Nervios mixtos </li></ul><ul><li>Espacio epidural </li></ul><ul><li>Espacio espinal </li></ul><ul><li>Espacio subaracnoideo. </li></ul>
  58. 60. Infiltración de herida <ul><li>El dolor postoperatorio suele ser crítico las primeras 24 horas de las cuales las cuatro primeras son las más dramáticas, pues el dolor dificulta la respiración y la movilidad enlenteciendo su pronta recuperación. </li></ul><ul><li>La infiltración de la herida por planos ( peritoneo parietal, fascia y subcutáneo ) complementa la analgesia iniciada intraoperatoriamente asegurando un bloqueo periférico que revierte la situación anterior. </li></ul>
  59. 61. Infiltración de herida <ul><li>La bupivacaina (0.5%), se administra diluida con agua bidestilada en partes iguales (dilución 2.5%), infiltrándola por planos con aguja Nº 27. </li></ul><ul><li>Tiene una vida media de 4 - 8 horas, inhibe parcialmente la depolarización (efecto mayor que la lidocaina) y tiene acción antibacteriana. </li></ul><ul><li>Las reacciones adversas son menores que con otros anestésicos locales. </li></ul>
  60. 62. AINEs <ul><li>AAS </li></ul><ul><li>Paracetamol. </li></ul><ul><li>Metamizol. </li></ul><ul><li>Ketorolaco. </li></ul><ul><li>Inh esp COX-2 </li></ul>
  61. 63. Fármacos utilizados en el control del dolor Leve Metamizol Paracetamol Acetaminofen Ibuprofreno Indometacina Naproxeno Tipo Fármaco Protocolo Paracetamol Metamizol V. O. Ibuprofeno Naproxeno
  62. 64. Fármacos utilizados en el control del dolor Moderado Ketorolaco Diclofenaco Ketoprofeno Meloxican Piroxicam Metamizol Celecoxib Valdecoxib Rofecoxib Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Metamizol IM / IV
  63. 65. ç Fármacos utilizados en el control del dolor Intenso Ketoprofeno Tramadol Pentazocina Meperidina Petidina Morfina Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Tramadol Meperidina Morfina IM / IV
  64. 66. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% Antiinflamatorio Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina
  65. 67. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% Anti térmico Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina Rofecoxcib
  66. 68. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS 100% 50% 0 50% 100% Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina Rofecoxcib Acción gastrolesiva
  67. 69. AGENTES COMPLEMENTARIOS: <ul><li>Antidepresivos. </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes. </li></ul><ul><li>Benzodiazepinas. </li></ul><ul><li>Antihistamínicos. </li></ul><ul><li>Relajantes musculares. </li></ul>
  68. 70. ALTERNATIVAS: <ul><li>Terapia física. </li></ul><ul><li>Acupuntura. </li></ul><ul><li>TENS. </li></ul><ul><li>Psicoterapia. </li></ul><ul><li>Musicoterapia. </li></ul>
  69. 71. ANALGESIA MULTIMODAL <ul><li>Combinación de diferentes analgésicos que actúan por diferentes mecanismos: </li></ul><ul><li>Opioides. </li></ul><ul><li>AINEs. </li></ul><ul><li>Anestésicos locales. </li></ul>
  70. 72. Beneficios: <ul><li>Acción sinérgica. </li></ul><ul><li>Menores dosis totales de analgésicos. </li></ul><ul><li>Menores efectos colaterales. </li></ul>
  71. 73. Cirugía menor <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo de nervios periféricos con anestésicos locales </li></ul><ul><li>AINEs parenteral u oral </li></ul><ul><li>Opioides orales con o sin acetominophen </li></ul>
  72. 74. Cirugía intermedia <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales </li></ul><ul><li>PCA opioides </li></ul><ul><li>AINEs parenteral u oral </li></ul><ul><li>Dosis única intratecal o epidural de anestésico local u opioide </li></ul>
  73. 75. Cirugía mayor <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Anestésico local y/o oipioide epidural </li></ul><ul><li>AINEs parenteral u oral </li></ul><ul><li>Opioides sistémicos (PCA, etc) </li></ul>
  74. 76. <ul><li>Combinación de opioides y AINEs sistémicos: </li></ul><ul><li>Producen analgesia más efectiva que con su uso individual </li></ul>
  75. 77. Combinación opioides y anestésicos locales epidurales <ul><li>La anestesia epidural proporciona analgesia intraoperatoria y permite control del dolor postoperatorio. </li></ul><ul><li>La morfina aumenta el efecto analgésico durante la infusión continua epidural de bupivacaína. </li></ul><ul><li>La combinación con clonidina o ketamina muestra un aumento del efecto analgésico, aunque se requieren más estudios para valorar la eficacia y seguridad de su administración epidural. </li></ul>
  76. 78. Bloqueo regional o infiltración de la herida <ul><li>Ambas técnicas pueden proporcionar analgesia intra y postoperatoria y disminuir el uso de analgésicos.  La infiltración de la herida inhibe la transmisión desde los tejidos lesionados y reduce la inflamación neurogénica por bloqueo del reflejo axonal y simpático eferente. </li></ul><ul><li>El bloqueo neuroaxial reduce la mortalidad postoperatoria y frecuencia de trombosis venosa profunda en un 44%, embolismo pulmonar 55%, requerimientos de transfusión sanguínea 50%, neumonía 39% y depresión respiratoria en un 59%. </li></ul>
  77. 79. Combinación de infiltración de la herida, o bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con AINEs sistémicos, y/o analgésicos opioides <ul><li>Infiltración herida + AINEs y/o opioides: <requerimiento analgésicos </li></ul><ul><li>Infiltración herida + epidural: aumenta efecto analgésico epidural en cirugía de abdomen superior </li></ul><ul><li>Anestésicos locales + opioides epidurales: menos vómitos y sedación </li></ul><ul><li>Anestésicos locales, opioides epidurales o raquídeos + opioides y/o AINEs sistémicos: mejores resultados que con ellos por separado en cirugía mayor. </li></ul>
  78. 80. MUCHAS GRACIAS

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