FISTULA GASTROINTESTINAL ALBERTO MORENO UPAO
FISTULA ENTEROCUTANEA INTRODUCCION <ul><li>Es una de las complicaciones más serias que enfrenta el cirujano. </li></ul><ul...
FISTULA ENTEROCUTANEA DEFINICION <ul><li>Comunicación anormal entre el aparato gastrointestinal y la piel, con salida del ...
 
 
 
 
 
 
 
FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION <ul><li>ANATOMICA. </li></ul><ul><li>FISIOLOGICA </li></ul><ul><li>ETIOLOGICA </li></ul>
FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION <ul><li>ANATOMICA. </li></ul>Interna Externa Con afección de órgano Trayecto Drenaje ...
DRENAJE CONTROLADO DRENAJE DESCONTROLADO
 
 
CONDICIONES ANATOMICAS DESFAVORABLES PARA EL CIERRE ESPONTANEO DE UNA FISTULA
FISTULA ENTEROCUTANEA:  CLASIFICACION FEC POSTOPERATORIAS <ul><li>TIPO I : Esofágicas, gástricas y duodenales. </li></ul><...
FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION <ul><li>FISIOLOGICA. </li></ul>Drenaje Escaso < 200 ml/día Moderado Abundante >500 ml...
FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION <ul><li>ETIOLOGICA. </li></ul>Proceso Patológico FAVORABLE Post operatoria 75-85% Ape...
FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO </li></ul><ul><li>DESNUTRICION </li></ul><u...
FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES   <ul><li>La localización anatómica tiene mucha importancia. </li></ul><ul><li>Las f...
FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO:  Frecuente en pacientes con fístulas de GA...
FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>DESNUTRICION: Sus causas:  </li></ul><ul><li>Bajo aporte calórico (ingesta) ...
FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>SEPSIS.  Consecuencia de: </li></ul><ul><li>Presencia de tejido necrótico y ...
FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO <ul><li>I. ESTABILIZACION :  </li></ul><ul><li>Corrección HE y Acido - básica </li></ul><ul>...
FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO <ul><li>II. INVESTIGACION :  </li></ul><ul><li>Evaluación del tracto Gastro Intestinal. </li...
FISTULA ENTEROCUTANEA:  ESTUDIOS DE IMAGEN <ul><li>FISTULOGRAFIA:  </li></ul><ul><li>Es el más útil. </li></ul><ul><li>Inf...
FISTULA ENTEROCUTANEA  ESTUDIOS DE IMAGEN <ul><li>FISTULOGRAFIA </li></ul><ul><li>Su eficacia alcanza 90%. </li></ul><ul><...
FISTULA ENTEROCUTANEA:  MANEJO <ul><li>III. DECISION : </li></ul><ul><li>Estabilización adecuada. </li></ul><ul><li>Estado...
FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO <ul><li>IV: TERAPIA DEFINITIVA: </li></ul><ul><li>Cierre. 5 semanas. </li></ul><ul><li>Fazio...
FISTULA ENTEROCUTANEA  CIERRE ESPONTANEO <ul><li>Cierre de la fístula sin intervención Qx. </li></ul><ul><li>Dependerá de ...
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL   <ul><li>Grasas: lípidos IV al 10% en envases de 500cc. No deben superar el 60% del gasto ener...
NUTRICIÓN ENTERAL   <ul><li>La vía de elección el tracto gastrointestinal. Estimula la función y recuperación del intestin...
FISTULA ENTEROCUTANEA  CIERRE ESPONTANEO <ul><li>La posibilidad del mantenimiento de la nutrición </li></ul><ul><li>La dis...
FISTULA ENTEROCUTANEA:  CIERRE ESPONTANEO   <ul><li>FISTULAS COLONICAS: 47-78% </li></ul><ul><li>FISTULAS GASTRODUODENALES...
FISTULA ENTEROCUTANEA:  TRATAMIENTO QX <ul><li>  39-80% necesitan algún tipo de Tto. Qx. </li></ul><ul><li>PRINCIPAL INDIC...
FISTULA ENTEROCUTANEA:  TRATAMIENTO QX <ul><li>Se sugiere esperar un mínimo de 06 semanas sin sepsis para el manejo Qx. </...
OPCIONES QUIRURGICAS PARA EL MANEJO DE UNA FISTULA
FISTULA ENTEROCUTANEA:  TRATAMIENTO QX <ul><li>  </li></ul><ul><li>Se aborda al enfermo a través de una incisión que dista...
FISTULA ENTEROCUTANEA:  TRATAMIENTO QX <ul><li>  FISTULAS GASTRICAS: </li></ul><ul><li>Alto débito  Reparación QX </li></u...
FISTULA ENTEROCUTANEA:  TRATAMIENTO QX <ul><li>  FISTULAS DUODENALES: </li></ul><ul><li>La mayoría cierran espontáneamente...
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FISTULA ENTEROCUTANEA:   TRATAMIENTO QX <ul><li>  FISTULAS DE INTESTINO DELGADO: </li></ul><ul><li>Ileon más frecuente. </...
 
 
FISTULA ENTEROCUTANEA:  TRATAMIENTO QX <ul><li>  FISTULAS DE INTESTINO GRUESO: </li></ul><ul><li>Indice de sepsis alto </l...
 
 
Factores de riesgo.   Levy <ul><li>Fístulas muy proximales. </li></ul><ul><li>Gran dehiscencia de la pared abdominal. </li...
DISMINUCION DE LA MORTALIDAD <ul><li>Cuidados intensivos. </li></ul><ul><li>Los antimicrobianos </li></ul><ul><li>Nutrició...
PREVENCION <ul><li>Técnica depurada. </li></ul><ul><li>Soporte nutricional adecuado </li></ul><ul><li>Preparación del inte...
FISTULAS PANCREATICAS <ul><li>INTERNAS </li></ul><ul><li>Pseudoquistes </li></ul><ul><li>Pancreatoentéricas </li></ul><ul>...
FISTULAS PANCREATICAS MANEJO <ul><li>DX </li></ul><ul><li>Estabilización </li></ul><ul><li>Corregir deseq hidroelectrolíti...
FISTULA ENTEROCUTANEA:  TRATAMIENTO QX <ul><li>“ EL MEDICO TRATANTE DEBE ESTAR PENDIENTE EN TODO MOMENTO DE LA POSIBILIDAD...
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  1. 1. FISTULA GASTROINTESTINAL ALBERTO MORENO UPAO
  2. 2. FISTULA ENTEROCUTANEA INTRODUCCION <ul><li>Es una de las complicaciones más serias que enfrenta el cirujano. </li></ul><ul><li>Patología diversa. </li></ul><ul><li>Alta mortalidad: 6-20%. </li></ul><ul><li>Diversidad de manifestaciones clínicas. </li></ul><ul><li>Estancia hospitalaria prolongada. </li></ul>
  3. 3. FISTULA ENTEROCUTANEA DEFINICION <ul><li>Comunicación anormal entre el aparato gastrointestinal y la piel, con salida del contenido intestinal a través de la misma por un periodo mayor de 24 horas. </li></ul>
  4. 11. FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION <ul><li>ANATOMICA. </li></ul><ul><li>FISIOLOGICA </li></ul><ul><li>ETIOLOGICA </li></ul>
  5. 12. FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION <ul><li>ANATOMICA. </li></ul>Interna Externa Con afección de órgano Trayecto Drenaje Anastomosis FAVORABLE Esofágica, del muñón duodenal, pancreatobiliar,yeyunal, fuga pequeña, trayectoria > 2 cm, defecto < 1 cm 2 Directo Controlado Conserva continuidad Intestino adyac. sano DESFAVORABLE Gástricas,duodenales laterales, del ligamento de Treitz, ileales, epitelización, obstrucción distal, absceso acompañante Complicado Descontrolado Dehiscencia completa Intestino adyac. enfermo
  6. 13. DRENAJE CONTROLADO DRENAJE DESCONTROLADO
  7. 16. CONDICIONES ANATOMICAS DESFAVORABLES PARA EL CIERRE ESPONTANEO DE UNA FISTULA
  8. 17. FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION FEC POSTOPERATORIAS <ul><li>TIPO I : Esofágicas, gástricas y duodenales. </li></ul><ul><li>TIPO II : Intestino delgado </li></ul><ul><li>TIPO III : Colon </li></ul><ul><li>TIPO IV : Cualquiera de las anteriores drenando a través de un defecto de la pared > de 20 cm2. </li></ul>
  9. 18. FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION <ul><li>FISIOLOGICA. </li></ul>Drenaje Escaso < 200 ml/día Moderado Abundante >500 ml/día FAVORABLE La cantidad de material que sale no es factor pronóstico de cierre. Sujeto bien nutrido, no hay sepsis, transferrina > 200 mg/dl DESFAVORABLE La cantidad que sale no pronostica el cierre. Sujeto mal nutrido, sepsis, transferrina < 200 mg/dl
  10. 19. FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION <ul><li>ETIOLOGICA. </li></ul>Proceso Patológico FAVORABLE Post operatoria 75-85% Apendicitis Diverticulitis Trauma DESFAVORABLE Cáncer Enfermedad inflamatoria intestinal Cuerpo extraño Radiaciones
  11. 20. FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO </li></ul><ul><li>DESNUTRICION </li></ul><ul><li>SEPSIS </li></ul>
  12. 21. FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>La localización anatómica tiene mucha importancia. </li></ul><ul><li>Las fístulas mas proximales tienen mayor gasto en 24 hrs. Mayor probabilidad de complicaciones hidroelectrolíticas, nutricionales y sépticas. </li></ul><ul><li>La localización puede dar datos acerca de la posibilidad de cierre espontáneo y el tiempo que ocurre éste. </li></ul>
  13. 22. FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: Frecuente en pacientes con fístulas de GA. </li></ul><ul><li>La depleción hidroelectrolítica y los desequilibrios ácido-básicos dependen del nivel del intestino delgado en que se localiza la fístula. </li></ul>
  14. 23. FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>DESNUTRICION: Sus causas: </li></ul><ul><li>Bajo aporte calórico (ingesta) </li></ul><ul><li>Hipercatabolismo por Sepsis </li></ul><ul><li>Pérdida de proteínas por la fístula. </li></ul>
  15. 24. FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONES <ul><li>SEPSIS. Consecuencia de: </li></ul><ul><li>Presencia de tejido necrótico y colecciones infectadas. </li></ul><ul><li>Causa más frecuente de tratamiento Qx. </li></ul><ul><li>Causa principal de mortalidad. </li></ul>
  16. 25. FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO <ul><li>I. ESTABILIZACION : </li></ul><ul><li>Corrección HE y Acido - básica </li></ul><ul><li>Drenaje de abscesos </li></ul><ul><li>Cobertura con ATB. Cambio ATB </li></ul><ul><li>Control de la fístula </li></ul><ul><li>Protección de la piel </li></ul><ul><li>Nutrición enteral </li></ul><ul><li>NPT </li></ul>
  17. 26. FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO <ul><li>II. INVESTIGACION : </li></ul><ul><li>Evaluación del tracto Gastro Intestinal. </li></ul><ul><li>Fistulografía. </li></ul><ul><li>Serie Gastro Intestinal Alta. </li></ul><ul><li>Colon baritado </li></ul>
  18. 27. FISTULA ENTEROCUTANEA: ESTUDIOS DE IMAGEN <ul><li>FISTULOGRAFIA: </li></ul><ul><li>Es el más útil. </li></ul><ul><li>Infusión de material de contraste, generalmente hidrosoluble, a través de la boca fistulosa. </li></ul><ul><li>Tiene mayor probabilidad de definir la fístula que los estudios realizados desde el interior del intestino. </li></ul>
  19. 28. FISTULA ENTEROCUTANEA ESTUDIOS DE IMAGEN <ul><li>FISTULOGRAFIA </li></ul><ul><li>Su eficacia alcanza 90%. </li></ul><ul><li>Debe responder las siguientes preguntas: </li></ul><ul><li>Cuál es la causa ? </li></ul><ul><li>Cuál es la longitud y anatomía del trayecto ? </li></ul><ul><li>Si hay presencia de algún absceso </li></ul><ul><li>Tamaño del defecto en el intestino </li></ul><ul><li>Localización de la fístula </li></ul><ul><li>Si hay o no oclusión intestinal distal a ella. </li></ul>
  20. 29. FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO <ul><li>III. DECISION : </li></ul><ul><li>Estabilización adecuada. </li></ul><ul><li>Estado nutricional. </li></ul><ul><li>Características del intestino adyacente. </li></ul><ul><li>Indicaciones de I Qx: </li></ul><ul><li>Discontinuidad del intestino. </li></ul><ul><li>Severo compromiso del intestino adyacente. </li></ul><ul><li>Absceso adyacente. </li></ul><ul><li>Orificio del intestino > 1 cm 2 diámetro. </li></ul><ul><li>Trayecto fistuloso corto. </li></ul><ul><li>Presencia de cuerpo extraño adyacente a la fístula. </li></ul>
  21. 30. FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJO <ul><li>IV: TERAPIA DEFINITIVA: </li></ul><ul><li>Cierre. 5 semanas. </li></ul><ul><li>Fazio: < morbilidad antes de 10 días y </li></ul><ul><li>post a 4 meses. </li></ul><ul><li>Incisión por abdomen virgen. </li></ul>
  22. 31. FISTULA ENTEROCUTANEA CIERRE ESPONTANEO <ul><li>Cierre de la fístula sin intervención Qx. </li></ul><ul><li>Dependerá de gran cantidad de factores. </li></ul><ul><li>Con un régimen conservador adecuado la mayoría cerrarán espontáneamente. </li></ul><ul><li>Varía: 24,3 % al 71,2%. </li></ul><ul><li>El estado nutricional. 70% con adecuada nutrición tendrán cierre espontáneo. Adm precoz de 3000 a 5000 cal y 100 a 200 gr de AA. </li></ul><ul><li>La localización. </li></ul><ul><li>OCTEOTRIDE (Sandostatin ® ) : análogo de la somatostatina. Disminuye el gasto. </li></ul><ul><li>Ultrasonido. TAC </li></ul>
  23. 32. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL <ul><li>Grasas: lípidos IV al 10% en envases de 500cc. No deben superar el 60% del gasto energético calculado y se recomienda administrar por vía periférica. </li></ul><ul><li>Hidratos de carbono: soluciones de dextrosa al 10%, 25% y 50% por 500 cc. Se calcula el 50% del gasto energético en hidratos de carbono. Soluciones de 25% y de mayores concentraciones se deben administrar por vía central. </li></ul><ul><li>Aminoácidos. </li></ul><ul><li>Vitaminas. </li></ul><ul><li>Electrolitos y oligoelementos </li></ul>
  24. 33. NUTRICIÓN ENTERAL <ul><li>La vía de elección el tracto gastrointestinal. Estimula la función y recuperación del intestino. </li></ul><ul><li>Se indica en fístulas distales, en las proximales sólo si se puede acceder al intestino distal y si no hay obstrucción. </li></ul><ul><li>Sonda nasogástrica o nasoenteral, faringostomía o esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía y transfístula. </li></ul><ul><li>Tipos: </li></ul><ul><li>a. Elementales o monoméricas : los nutrientes en forma molecular pequeña, que se asimila fácilmente y requiere poca o ninguna digestión. Son hiperosmolares y la presencia de aminoácidos las hace desagradables. </li></ul><ul><li>b. Poliméricas : Moléculas de alto peso. Menor osmolaridad. Son más baratas y agradables. </li></ul><ul><li>Ventajas: Menor riesgo de infección, la posibilidad de utilizar mezclas no estériles, el mayor rendimiento metabólico, menor riesgo de disbalance del medio interno, estimulación trófica del aparato digestivo y menor costo . </li></ul>
  25. 34. FISTULA ENTEROCUTANEA CIERRE ESPONTANEO <ul><li>La posibilidad del mantenimiento de la nutrición </li></ul><ul><li>La disminución del débito fistular. </li></ul><ul><li>La no aparición de complicaciones sépticas. </li></ul>
  26. 35. FISTULA ENTEROCUTANEA: CIERRE ESPONTANEO <ul><li>FISTULAS COLONICAS: 47-78% </li></ul><ul><li>FISTULAS GASTRODUODENALES: > 50% </li></ul><ul><li>FISTULAS INTESTINO DELGADO: 31% </li></ul><ul><li>FISTULAS YEYUNALES: 39% </li></ul><ul><li>FISTULAS ILEALES: 26% </li></ul>
  27. 36. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li> 39-80% necesitan algún tipo de Tto. Qx. </li></ul><ul><li>PRINCIPAL INDICACION QX: </li></ul><ul><li>Control de la Sepsis </li></ul><ul><li>OTRAS INDICACIONES: </li></ul><ul><li>1. Factores de mal pronóstico para el cierre espontáneo: Trayecto corto o epitelizado, oclusión distal, eversión de la mucosa. </li></ul><ul><li>2. Deterioro del paciente secundario al gasto de la fístula también es indicación para tto Qx. </li></ul><ul><li>3. En pacientes con persistencia de la fístula por más de seis semanas después del control o eliminación de la sepsis. </li></ul>
  28. 37. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li>Se sugiere esperar un mínimo de 06 semanas sin sepsis para el manejo Qx. </li></ul><ul><li>La cirugía de elección en FIEC persistentes, si es posible, debe ser radical y agresiva. </li></ul><ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Extirpación del tracto fistuloso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restauración de la continuidad de los organos asociados </li></ul></ul>
  29. 38. OPCIONES QUIRURGICAS PARA EL MANEJO DE UNA FISTULA
  30. 39. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li> </li></ul><ul><li>Se aborda al enfermo a través de una incisión que dista 5 cm. de la cicatriz Qx original. </li></ul><ul><li>Se debe liberar todo el intestino proximal y distal para asegurar que no esté ocluido. </li></ul><ul><li>La resecciòn del segmento afectado brinda mejores resultados y a pesar que está expuesta a mayores complicaciones, es más segura. </li></ul>
  31. 40. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li> FISTULAS GASTRICAS: </li></ul><ul><li>Alto débito Reparación QX </li></ul><ul><li>Bajo débito Cierre espontáneo </li></ul><ul><li>QX: Reconstrucción primaria o plastía con serosa </li></ul>
  32. 41. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li> FISTULAS DUODENALES: </li></ul><ul><li>La mayoría cierran espontáneamente. </li></ul><ul><li>Cierre primario de pequeñas laceraciones. </li></ul><ul><li>Si son grandes defectos estenosis. </li></ul><ul><li>Plastías. Duodenoenterostomías </li></ul>
  33. 42. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li> FISTULAS BILIARES Y PANCREATICAS: </li></ul><ul><li>La mayoría cierran espontáneamente. </li></ul><ul><li>Drenaje percutáneo y técnicas endoscópicas. </li></ul><ul><li>Octeótride </li></ul>
  34. 43. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li> FISTULAS DE INTESTINO DELGADO: </li></ul><ul><li>Ileon más frecuente. </li></ul><ul><li>El deseq H-E y AB depende del nivel de I.D en que se localiza la fístula </li></ul><ul><li>Resección con anastomosis primaria. </li></ul><ul><li>En casos graves Enterostomía. </li></ul><ul><li>En fístulas internas si aperturas están próximas, resección en continuidad. </li></ul>
  35. 46. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li> FISTULAS DE INTESTINO GRUESO: </li></ul><ul><li>Indice de sepsis alto </li></ul><ul><li>En CX debe haber adecuada preparación del intestino. </li></ul><ul><li>Resección y anastomosis primaria depende de condiciones asociadas. </li></ul>
  36. 49. Factores de riesgo. Levy <ul><li>Fístulas muy proximales. </li></ul><ul><li>Gran dehiscencia de la pared abdominal. </li></ul><ul><li>Fístulas de gran gasto. </li></ul><ul><li>Fístulas múltiples. </li></ul><ul><li>Sepsis intraabdominal. </li></ul><ul><li>Septicemia. </li></ul><ul><li>Obstrucción intestinal. </li></ul><ul><li>Infección respiratoria. </li></ul><ul><li>Hemorragia intra o extraintestinal. </li></ul><ul><li>Enfermedad tromboembólica. </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal o hepática. </li></ul><ul><li>Resección intestinal>150 cm. </li></ul>
  37. 50. DISMINUCION DE LA MORTALIDAD <ul><li>Cuidados intensivos. </li></ul><ul><li>Los antimicrobianos </li></ul><ul><li>Nutrición adecuada. </li></ul><ul><li>Adecuada técnica quirúrgica. </li></ul>
  38. 51. PREVENCION <ul><li>Técnica depurada. </li></ul><ul><li>Soporte nutricional adecuado </li></ul><ul><li>Preparación del intestino. </li></ul><ul><li>Técnica meticulosa de anastomosis. </li></ul><ul><li>Antibioticoprofilaxis. </li></ul><ul><li>Mantener buena perfusión tisular. </li></ul>
  39. 52. FISTULAS PANCREATICAS <ul><li>INTERNAS </li></ul><ul><li>Pseudoquistes </li></ul><ul><li>Pancreatoentéricas </li></ul><ul><li>Ascitis pancreática </li></ul><ul><li>Pancreatopleurales </li></ul><ul><li>Pancreatobronquiales </li></ul><ul><li>EXTERNAS </li></ul><ul><li>Pancreatocutáneas </li></ul>
  40. 53. FISTULAS PANCREATICAS MANEJO <ul><li>DX </li></ul><ul><li>Estabilización </li></ul><ul><li>Corregir deseq hidroelectrolítico </li></ul><ul><li>Nutrición </li></ul>
  41. 54. FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX <ul><li>“ EL MEDICO TRATANTE DEBE ESTAR PENDIENTE EN TODO MOMENTO DE LA POSIBILIDAD DE SEPSIS EN EL PACIENTE CON FIEC” </li></ul>
  42. 55. GRACIAS

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