HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INTRODUCCION <ul><li>Enfermedad frecuente – 300.000 hospitalizaciones anuales. </li></ul><ul><li>Altos costos </li></ul><u...
CLASIFICACION Y CLINICA <ul><li>  ALTA </li></ul><ul><li>RELACIONADA  NO RELACIONADA </li></ul><ul><li>A HTP  A HTP </li><...
ENFOQUE INICIAL INTERROGATORIO RESUCITACION EXAMEN FISICO Medicamentos  AINES, anticoagulantes Corrección de coagulopatía ...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA (HDANV)  HDA VARICOSA  (HDAV)  85%  15%
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, ESOFAGITIS 3% CAUSAS RARAS 2% EROSIONES  GASTRODUODENALES 25% ULCERA ...
Continua sagrando o recidiva 10-15 % Se autolimita H.D.A. -   COMPORTAMIENTO H.D.A. NO VARICOSA 85-90%
HDANV  DESAFIOS   Evaluación hemodinámica y estabilización Establecer diagnostico Detener sangrado Reducir  resangrado Dif...
EVALUACION HEMODINAMICA Signos vitales Presencia de hipovolemia o shock ESTABILIZACION Reposición volemia Transfusión La e...
DIAGNOSTICO HDANV Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes seleccionados porque los hallazgos pueden tener...
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO <ul><li>Pacientes de bajo riesgo </li></ul><ul><li>Pacientes de alto riesgo </li><...
SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE   H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo Ninguno Mancha reciente ESTIGMAS  S...
Cálculo del índice de pronostico de Rockall Riesgo bajo  < 2   Riesgo intermedio  3 – 4   Riesgo alto  > 5 Un score total ...
OTROS FACTORES DE INFLUENCIA  SOBRE LA  SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA <ul><li>TAMAÑO ULCERA  </li></ul><ul><li>> 2 CE...
Forma precoz: antes de la 24 horas Diagnostico etiológico y de localización Pronóstico lesiones bajo riesgo alto riesgo Tr...
I a I b  IIa IIb II c III Sangrado activo en chorro Sangrado activo difuso o rezumante Vaso visible no sangrante Coagulo a...
ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE RESANGRADO,  Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE ...
La terapia endoscópica no está indicada en los pacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera con base limpia o una úlc...
Sangrado en chorro 90% Vaso visible 50% Coágulo adherido 33% <ul><li>Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia ter...
<ul><li>Origen ARTERIAL : Mayor desafío para la endoscopia terapéutica </li></ul>CANCER GASTRICO LACERACIONES  DE MALLORY-...
<ul><li>CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA </li></ul>2)  PREVENCION DE LA RECURRENCIA HEMORRAGICA El tratamiento endoscópico de ...
<ul><li>2) Origen NO ARTERIAL : Por rezumamiento (oozing) </li></ul><ul><ul><li>Ulcera péptica  </li></ul></ul><ul><ul><li...
MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA <ul><li>TERAPIA DE INYECCIÓN </li></ul><ul><li>TERAPIA TÉRMICA </li></ul><ul><li>TERAPIA ME...
TERAPIA DE INYECCIÓN Adrenalina 1:10.000 Adrenalina 1:20.000 AGENTES VASO CONSTRICTORES Alcohol absoluto Polidocanol  Morr...
OBJETIVO :  A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante <ul><li>Es poco utilizada para terap...
OBJETIVO :  A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOA...
OBJETIVO :  A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante BIPOLAR  MULTIPOLAR (BICAP)  GOLD PR...
OBJETIVO :  A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante La  Coagulación  por   Argón  Plasma...
OBJETIVO :  Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON HEMOCLIP PEDICULO DE POLIPO SANG...
+ +  + + + +  T. mecánica + +  + +  + + +  T. térmica + + + + + + +  T. de inyección  + + +  + + + LASER Nd-YAG COSTO FACI...
¿CUÁL  PROCEDIMIENTO  SE  DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN? <ul><li>TIPO DE LESION </li></ul><ul><li>DISPONIBILIDAD  METO...
Valorar de acuerdo a severidad La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la  hemorragia ca...
FARMACOTERAPIA No se recomienda el uso de bloqueadores H2  en pacientes con HDA La somatostatina y el octreotide no se rec...
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ALGORITMO ULCERA SANGRANTE Vaso visible Sangrado activo Endoscopia terapéutica 15% - 20% Recidiva H. 2a Endoscopia terapéu...
En los pacientes sometidos a terapia endoscópica: Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazol seguido de infusión d...
 
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hemorragia digestiva alta

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  2. 2. INTRODUCCION <ul><li>Enfermedad frecuente – 300.000 hospitalizaciones anuales. </li></ul><ul><li>Altos costos </li></ul><ul><li>Mortalidad estable en los últimos 50 años </li></ul><ul><li>(7 – 10 %) </li></ul>
  3. 3. CLASIFICACION Y CLINICA <ul><li> ALTA </li></ul><ul><li>RELACIONADA NO RELACIONADA </li></ul><ul><li>A HTP A HTP </li></ul><ul><li>HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA </li></ul><ul><li>BAJA </li></ul><ul><li> HEMATOQUEZIA </li></ul><ul><li> MELENA </li></ul>COMPROMISO HEMODINAMICO
  4. 4. ENFOQUE INICIAL INTERROGATORIO RESUCITACION EXAMEN FISICO Medicamentos AINES, anticoagulantes Corrección de coagulopatía Estigmas de hepatopatías Enfermedades concomitantes hepatopatía Transfusiones Parametros hemodinámicos Antecedentes patológicos hemorragias previas Expansión Forma de comienzo
  5. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA (HDANV) HDA VARICOSA (HDAV) 85% 15%
  6. 6. ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, ESOFAGITIS 3% CAUSAS RARAS 2% EROSIONES GASTRODUODENALES 25% ULCERA GASTRODUODENAL 55% MALLORY WEISS 15%
  7. 7. Continua sagrando o recidiva 10-15 % Se autolimita H.D.A. - COMPORTAMIENTO H.D.A. NO VARICOSA 85-90%
  8. 8. HDANV DESAFIOS Evaluación hemodinámica y estabilización Establecer diagnostico Detener sangrado Reducir resangrado Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo Establecer pronostico Disminuir mortalidad Reducir costos MANEJO PROTOCOLIZADO Reducir hospitalización
  9. 9. EVALUACION HEMODINAMICA Signos vitales Presencia de hipovolemia o shock ESTABILIZACION Reposición volemia Transfusión La evaluación inmediata y resucitación apropiada son importantes para el manejo adecuado.
  10. 10. DIAGNOSTICO HDANV Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes seleccionados porque los hallazgos pueden tener valor pronóstico. <ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><li>EXAMEN FISICO :TACTO RECTAL </li></ul><ul><li>SONDA NASOGASTRICA </li></ul>CLINICO LABORATORIO ENDOSCOPIA
  11. 11. VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO <ul><li>Pacientes de bajo riesgo </li></ul><ul><li>Pacientes de alto riesgo </li></ul><ul><li>PRONOSTICO ROCKALL Y COL </li></ul>Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo riesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluación.
  12. 12. SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo Ninguno Mancha reciente ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE Malignidad del Tubo digestivo alto Los otros diagnosticos Sin lesión Mallory DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Insuf. Renal, Insuf. Hepática Neoplasia diseminada C. Isquémica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog. Anticoagulación NO COMORBILIDAD >100 > 100 <100 PULSO < 100 >100 >100 PA Sistólica Hipotensión Taquicardia No shock Shock >80 60-79 <60 Edad 3 2 1 0 Variable
  13. 13. Cálculo del índice de pronostico de Rockall Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5 Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte. Score 0 – 2 Mortalidad < 1% Score > 8 Mortalidad 41% Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles
  14. 14. OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA <ul><li>TAMAÑO ULCERA </li></ul><ul><li>> 2 CENTIMETROS </li></ul><ul><li>LOCALIZACION DE </li></ul><ul><li>LA ULCERA </li></ul>
  15. 15. Forma precoz: antes de la 24 horas Diagnostico etiológico y de localización Pronóstico lesiones bajo riesgo alto riesgo Tratamiento hemostático dirigido a: Control de la hemorragia activa Prevención de la recurrencia de la hemorragia ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita: 1) segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo riesgo 2) mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto riesgo 3) reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo riesgo
  16. 16. I a I b IIa IIb II c III Sangrado activo en chorro Sangrado activo difuso o rezumante Vaso visible no sangrante Coagulo adherido Mancha plana Lecho limpio CLASIFICACION DE FORREST I a I b IIa IIb II c III 90% 55% 43% 22% 10% 5% RIESGO DE RESANGRADO
  17. 17. ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE LA TERAPIA ENDOSCOPICA No evaluado 3 32 Ulcera limpia No evaluado 7 10 Mancha plana No evaluado 10 14 Rezuma- miento sin otro estigma 5 33 10 Coágulo adherido 15 - 30 50 22 Vaso visible 15 - 30 90 12 Sangrado arterial Resangrado post terapia Resangrado % Prevalencia % Apariencia endoscópica
  18. 18. La terapia endoscópica no está indicada en los pacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera con base limpia o una úlcera con lecho pigmentado no protuberante) La terapia hemostásica endoscópica esta indicada en los pacientes con coágulo en el lecho de la úlcera incluyendo irrigación, retiro del coágulo y tratamiento de la lesión subyacente Esta indicada terapia endoscópica en pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en lecho ulceroso)
  19. 19. Sangrado en chorro 90% Vaso visible 50% Coágulo adherido 33% <ul><li>Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica </li></ul>NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA RIESGO DE RESANGRADO
  20. 20. <ul><li>Origen ARTERIAL : Mayor desafío para la endoscopia terapéutica </li></ul>CANCER GASTRICO LACERACIONES DE MALLORY-WEISS ULCERA PEPTICA LESIONES DE DIEULAFOY NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
  21. 21. <ul><li>CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA </li></ul>2) PREVENCION DE LA RECURRENCIA HEMORRAGICA El tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva no varicosa se utiliza formalmente desde 1980 para varios tipos de lesiones hemorrágicas, con dos específicos propósitos:
  22. 22. <ul><li>2) Origen NO ARTERIAL : Por rezumamiento (oozing) </li></ul><ul><ul><li>Ulcera péptica </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores </li></ul></ul><ul><ul><li>Laceraciones de Mallory-Weiss </li></ul></ul><ul><ul><li>Angiodisplasias </li></ul></ul>TRATAMIENTO ENDOSCOPICO TIENEN BAJO RIESGO DE RESANGRADO NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
  23. 23. MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA <ul><li>TERAPIA DE INYECCIÓN </li></ul><ul><li>TERAPIA TÉRMICA </li></ul><ul><li>TERAPIA MECANICA </li></ul>
  24. 24. TERAPIA DE INYECCIÓN Adrenalina 1:10.000 Adrenalina 1:20.000 AGENTES VASO CONSTRICTORES Alcohol absoluto Polidocanol Morruato de sodio AGENTES ESCLEROSANTES Solución fisiológica AGENTES PARA ACCION MECANICA
  25. 25. OBJETIVO : A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante <ul><li>Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque: </li></ul><ul><ul><li>Tiene riesgo de perforación </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurrencia de sangrado por </li></ul></ul><ul><ul><li>adhesión de la sonda al tejido </li></ul></ul>TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
  26. 26. OBJETIVO : A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE
  27. 27. OBJETIVO : A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO TRATAMIENTO CON BI CAP ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO CON GOLD PROBE TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
  28. 28. OBJETIVO : A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actua sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argon ionizado. LASER DE ARGON LASER Nd: YAG TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO
  29. 29. OBJETIVO : Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON HEMOCLIP PEDICULO DE POLIPO SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA – TRATAMIENTO CON LAZO DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON BANDA ELASTICA BANDAS ELASTICAS TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA
  30. 30. + + + + + + T. mecánica + + + + + + + T. térmica + + + + + + + T. de inyección + + + + + + LASER Nd-YAG COSTO FACILIDAD DE EJECUCION Y FLEXIBILIDAD DE USO EFICACIA METODO EFICACIA DE DIFERENTES METODOS ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE H.D.A. NO VARICOSA
  31. 31. ¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN? <ul><li>TIPO DE LESION </li></ul><ul><li>DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO </li></ul><ul><li>EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA </li></ul>
  32. 32. Valorar de acuerdo a severidad La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III) En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Dieta: Pacientes con bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía pueden alimentarse dentro las 24hrs.
  33. 33. FARMACOTERAPIA No se recomienda el uso de bloqueadores H2 en pacientes con HDA La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de rutina en los pacientes con HDA Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que esperan endoscopia Realizar test para H pilory. Realizar erradicación si infección presente
  34. 34. HDA  RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA FORREST Ia, Ib, IIa, IIb ALGORITMO HEMOSTASIA ENDOSCOPICA IBP – IV X 72 H ALTA TEMPRANA FORREST IIC, III ERRADICACION H pylori AINE
  35. 35. ALGORITMO ULCERA SANGRANTE Vaso visible Sangrado activo Endoscopia terapéutica 15% - 20% Recidiva H. 2a Endoscopia terapéutica Hemostasia permanente 2a Recidiva H. Cirugía
  36. 36. En los pacientes sometidos a terapia endoscópica: Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazol seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Fármaco terapia No se recomienda una endoscopia rutinaria de control La inyección en bolo seguida de infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria

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