insuficiencia respiratoria

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insuficiencia respiratoria

  1. 1. UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA MEDICINA I INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Félix Evangelista Montoya Medicina Interna Emergencia HRDT Setiembre 2007
  2. 5. DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O 2 : P(A – a)O2 <ul><li>P(A – a)O 2 = PAO 2 - PaO 2 </li></ul>PaO2 Capilar pulmonar Alveolo PAO 2
  3. 6. DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O 2 : P(A – a)O 2 P(A-a)O 2 = 2,5 + 0,21 (Edad) GASES ARTERIALES NORMALES A NIVEL DEL MAR Edad (años)
  4. 7. OXIGENACIÓN: P 50 = Viene a ser la Presión parcial de O 2 a la cual el 50% de la hemoglobina está saturada. A una PO 2 de 27 mmHg, la SatO 2 Hb = 50%
  5. 8. Tensiones arteriales de oxígeno aceptables a nivel del mar respirando aire ambiente (21% de oxígeno) <ul><li>Adulto y niño: mmHg </li></ul><ul><ul><li>Normal 97 </li></ul></ul><ul><ul><li>Límite aceptable > 80 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia <80 </li></ul></ul><ul><li>Recién nacido: </li></ul><ul><ul><li>Límite aceptable 40-70 </li></ul></ul><ul><li>Ancianos: </li></ul><ul><ul><li>Límite aceptable (años) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>60 >80 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>70 >70 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>80 >60 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>90 >50 </li></ul></ul></ul>
  6. 9. OXIGENACIÓN: Variación con la edad y la posición. <ul><li>Cálculo de la PaO 2 en función de la edad: </li></ul><ul><ul><li>La norma general consiste en restar 1 mmHg del nivel mínimo de 80 mmHg por cada año superior a los 60 años de edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esta norma no es aplicable a los individuos que tienen más de 90 años de edad . </li></ul></ul>
  7. 10. OXIGENACIÓN: Variación con la edad y la posición. <ul><li>Cálculo de la PaO 2 en función de la edad: </li></ul><ul><li>PaO 2 = 103,5 – 0,42 (Edad) </li></ul><ul><li>Cálculo de la PaO 2 en función de la posición: </li></ul><ul><ul><li>Sentado: </li></ul></ul><ul><ul><li>PaO 2 = 104,2 – 0,27 (Edad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Decúbito supino: </li></ul></ul><ul><ul><li>PaO 2 = 109 – 0,43 (Edad) </li></ul></ul>
  8. 11. OXIGENACIÓN: Relación Oxígeno Inspirado y PaO 2 en pulmones normales. <ul><li>PaO 2 /FiO 2 (PaFi) normal aproximado = 500 </li></ul>> 500 100 1,00 > 450 90 0,90 > 400 80 0,80 > 350 70 0,70 > 300 60 0,60 > 250 50 0,50 > 200 40 0,40 > 150 30 0,30 PaO 2 (mmHg) Oxígeno Inspirado (%) FiO 2
  9. 12. VALORES NORMALES DE LOS GASES SANGUÍNEOS ± 3 ± 3 EXCESO/DÉFICIT DE BASE (mmol/L) 26 24 (22-26) HCO 3 - (mmol/L)  75  95 SatO 2 (%) 7,37 7,40 (7,36-7,44) pH 14,7 19,5 O 2 COMBINADO (vol%) 14,82 19,8 O 2 TOTAL (vol%)  40  80 PO 2 (mmHg) 27,1 24,2 CO 2 COMBINADO 28,6 25,2 CO 2 TOTAL 46 40 (36-44) PCO 2 (mmHg) 0,12 0,3 O 2 DISUELTO (vol%) 1,5 1,2 CO 2 DISUELTO VENOSO ARTERIAL
  10. 13. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Es la incapacidad del sistema pulmonar para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. Se diagnostica cuando no hay habilidad para ventilar adecuadamente o para proveer suficiente oxígeno a la sangre y/o tejidos. (Intercambio gaseoso inadecuado).
  11. 14. Insuficiencia respiratoria <ul><li>Pulmón previamente sano: PaO 2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO 2 mayor de 45 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar. </li></ul><ul><li>Relación PaO 2 /FiO 2 menor de 300 </li></ul><ul><li>Hipoxemia: Sat O2 <80%. </li></ul><ul><li>Hipoxia: tisular. </li></ul>
  12. 15. Diferencias entre aguda y crónica <ul><li>Aguda: </li></ul><ul><li>Injuria aguda ( horas a días) </li></ul><ul><li>pH anormal </li></ul><ul><li>Sin mecanismos compensatorios </li></ul><ul><li>Mal tolerada </li></ul><ul><li>Crónica: </li></ul><ul><li>Progresión de la enfermedad </li></ul><ul><li>(semanas a meses) </li></ul><ul><li>pH normal </li></ul><ul><li>Compensación crónica: </li></ul><ul><li>Policitemia </li></ul><ul><li> 2.3 DPG </li></ul><ul><li>Mejor tolerada </li></ul>
  13. 16. CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA CEREBRO MEDULA ESPINAL NEUROMUSCULAR TORAX PLEURA VIAS AEREAS ALTAS CARDIOVAS CULAR V.AÉREAS BAJAS ALVEOLOS ETIOLOGIA La ruptura de cualquier enlace en la cadena puede conducir al desarrollo de IRA
  14. 17. S.N.C. Medula y Nervios Espinales Sistema Neuromuscular Torax y Pleura Vías Aéreas Altas Sistema Cardiovascular Vías Aéreas Bajas y Alveolos <ul><li>S.N.C.: </li></ul><ul><li>A.C.V. </li></ul><ul><li>Poliomielitis Bulbar </li></ul><ul><li>Sobredosis de Drogas: Narcoticos Sedantes, etc. </li></ul><ul><li>Sind. de Hipovent. Alveolar Central </li></ul><ul><li>Depresiòn Anestesìca Postoperatoria </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Coma Mixedematoso </li></ul>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ETIOLOGIA
  15. 18. S.N.C. Medula y Nervios Espinales Sistema Neuromuscular Torax y Pleura Vías Aéreas Altas Sistema Cardiovascular Vías Aéreas Bajas y Alveolos <ul><li>MEDULA ESPINAL / MEDULA ESPINAL </li></ul><ul><li>Sind. de Guillain Barré </li></ul><ul><li>T.V.M. </li></ul><ul><li>Poliomielitis </li></ul><ul><li>Esclerosis Lateral Amiotrófica </li></ul><ul><li>Mielitis Transversa </li></ul>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ETIOLOGIA
  16. 19. S.N.C. Medula y Nervios Espinales Sistema Neuromuscular Torax y Pleura Vías Aéreas Altas Sistema Cardiovascular Vías Aéreas Bajas y Alveolos <ul><li>SISTEMA NEUROMUSCULAR </li></ul><ul><li>Miastenia Gravis </li></ul><ul><li>Tétanos </li></ul><ul><li>Drogas Curariformes </li></ul><ul><li>Antibióticos que bloquean la unión Neuromuscular </li></ul><ul><li>Aminoglicósidos </li></ul><ul><li>Polimixina </li></ul><ul><li>Botulismo </li></ul><ul><li>Intoxicación por Organos Fosforados </li></ul><ul><li>Neuritis Múltiple </li></ul><ul><li>Esclerosis Múltiple </li></ul><ul><li>Paralisis Hipokalémica </li></ul><ul><li>Hipofosfatémia </li></ul><ul><li>Hipomagnesemia </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ETIOLOGIA
  17. 20. S.N.C. Medula y Nervios Espinales Sistema Neuromuscular Torax y Pleura Vías Aéreas Altas Sistema Cardiovascular Vías Aéreas Bajas y Alveolos TORAX Y PLEURA Distrofia Muscular Obesidad Cifoescoliosis Trauma / Torax volante Espondilitis anquilosante Neumotórax Derrame Pleural INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ETIOLOGIA
  18. 21. S.N.C. Medula y Nervios Espinales Sistema Neuromuscular Torax y Pleura Vías Aéreas Altas Sistema Cardiovascular Vías Aéreas Bajas y Alveolos <ul><li>VIAS AEREAS ALTAS </li></ul><ul><li>Síndrome Apnea / Sueño </li></ul><ul><li>Parálisis de las cuerdas vocales </li></ul><ul><li>Obstrucción traqueal </li></ul><ul><li>Epiglotitis / Laringotraqueitis </li></ul><ul><li>Edema laringeo post intubación </li></ul><ul><li>Adenoides </li></ul>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ETIOLOGIA
  19. 22. S.N.C. Medula y Nervios Espinales Sistema Neuromuscular Torax y Pleura Vías Aéreas Altas Sistema Cardiovascular Vías Aéreas Bajas y Alveolos <ul><li>CARDIOVASCULAR </li></ul><ul><li>Edema Pulmonar Cardiogénico </li></ul><ul><li>Tromboembolia pulmonar </li></ul><ul><li>Embolismo Graso </li></ul><ul><li>Uremia </li></ul>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ETIOLOGIA
  20. 23. S.N.C. Medula y Nervios Espinales Sistema Neuromuscular Torax y Pleura Vías Aereasé Altas Sistema Cardiovascular Vías Aéreas Bajas y Alveolos <ul><li>VIAS AEREAS BAJAS Y ALVEOLOS </li></ul><ul><li>Aspiración ( Acido / bilis ) </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Asma </li></ul><ul><li>E.P.O.C. </li></ul><ul><li>Fibrosis Quística </li></ul><ul><li>S.D.R.A. </li></ul><ul><li>Enf. Pulmonar Intersticial </li></ul><ul><li>Neumonía Bilateral Masiva </li></ul><ul><li>Atelectasia </li></ul><ul><li>Contusión Pulmonar </li></ul><ul><li>Radiación </li></ul>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ETIOLOGIA
  21. 24. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN <ul><li>Álteración V/Q. </li></ul><ul><li>Hipoventilación alveolar. </li></ul><ul><li>Disminución fracción inspiratoria de oxígeno. </li></ul><ul><li>Disminución difusión alveolo capilar. </li></ul>
  22. 25. Desequilibrio VA/Q <ul><li>Mecanismo más frecuente </li></ul><ul><li>Responde a la administración de O 2 </li></ul><ul><li>Gradiente alveolo-arterial elevada </li></ul><ul><li>PaCO 2 normal, elevada o disminuida </li></ul><ul><li>EPOC, TEP </li></ul>
  23. 27. Cortocircuito o Shunt <ul><li>Sangre no ventilada </li></ul><ul><li>No responde a oxígeno </li></ul><ul><li>G(A-a)O 2 muy elevada </li></ul><ul><li>Neumonía, SDRA, EPA </li></ul>
  24. 28. ALTERACIONES VENTILACION PERFUSION V/Q SHUNT V=0 ESPACIO MUERTO Q = 0 GDTE  ; NO CORRIGE O 2  PaO 2
  25. 29. V A /Q = 0 V A /Q = 1 V A /Q =  UNIDAD DE ESPACIO MUERTO UNIDAD NORMAL UNIDAD DE SHUNT ESPECTRO DE RELACIONES VENTILACION PERFUSION
  26. 30. Hipoventilación alveolar <ul><li>VA=K x VCO 2 /PaCO 2 </li></ul><ul><li>Se acompaña siempre de hipercapnia </li></ul><ul><li>Responde a oxigenoterapia </li></ul><ul><li>G(A – a)O 2 normal en pulmón sano. </li></ul>
  27. 31. HIPOVENTILACION
  28. 32. Limitación de la difusión <ul><li>De dudosa relevancia clínica </li></ul><ul><li>Responde a la administración de O 2 </li></ul><ul><li>Gradiente alveolo-arterial de O 2 elevada </li></ul><ul><li>G(A-a)O 2 = PAO 2 – PaO 2 > 20 </li></ul><ul><li>Fibrosis pulmonar </li></ul>
  29. 33. DIFUSION ANORMAL
  30. 35. DIFUSION ANORMAL <ul><li>O 2 </li></ul><ul><li>CO 2 </li></ul><ul><li>V gas  A . D L . (P 1 – P 2 ) </li></ul><ul><li>grosor </li></ul><ul><li>D L  Sol </li></ul><ul><li>PM </li></ul><ul><li>2 factores  grosor Fibros interst </li></ul><ul><li> D L  tiempo  GC </li></ul><ul><li>cause  PaO 2  Gdte P 1 - P 2 altura </li></ul>P 1 P 2 grosor A
  31. 36. Disminución fracción inspiratoria oxígeno <ul><li>Grandes alturas. </li></ul><ul><li>Naves inadecuadamente presurizadas. </li></ul><ul><li>Por disminución presión barométrica. </li></ul>
  32. 38. CLASIFICACION <ul><li>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OXIGENATORIA </li></ul><ul><li>TIPO I  PaO2 HIPOXEMIA </li></ul><ul><li>PaO 2 < 60 a FiO 2 0.21 Gradiente elevada </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA VENTILATORIA </li></ul><ul><li>TIPO II  PaCO2 HIPERCAPNEA </li></ul><ul><li>PaCO 2 > 50 con pH < 7.35 Gradiente normal </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA </li></ul><ul><li>TIPO I Y II  PaO2 Y  PaCO2 </li></ul><ul><li>PaO 2 < 60 a FiO 2 0.21 + PaCO 2 > 50 con pH < 7.35 Gdte elevada </li></ul>
  33. 39. TIPO III Perioperatoria ( Atelectasias ) M ecanismos Abdominales  CRF /  VC Microatelectasias Supina Obesidad Ascitis Qx Abdominal Anestesia Edad Broncoespasmo Secrecion Vias Aereas Fumar sobrecarga fluidos Insuf. Resp. I + Insuf. Resp II
  34. 40. TIPO IV ( SHOCK ) <ul><li>Hipoperfusión </li></ul><ul><li>Shock </li></ul><ul><li>1.Cardiogénico </li></ul><ul><li>2.Hipovolémico </li></ul><ul><li>3.Séptico </li></ul>1-IMA, HTP 2-hemorragia, deshidratación, taponamiento 3-endotoxemia bacteriana
  35. 41. Mecanismos compensatorios en insuficiencia respiratoria crónica
  36. 42. Aumento ventilación alveolar <ul><li>Hipoxemia: receptores carotídeos. </li></ul><ul><li>Hipercapnia: Tronco cerebral. </li></ul><ul><li>Supresión por oxigenoterapia en pacientes crónicos puede ser nocivo ( Hipoventilación -> hipercapnia) </li></ul>
  37. 43. Aumento contenido arterial de O2: Hipoxemia -> Eritropoyesis -> Poliglobulia <ul><li>Disminución afinidad O2 por Hb: </li></ul><ul><li>Curva se desplaza a la derecha ( disminución pH, modificaciones alostéricas) </li></ul>
  38. 44. Vasoconstricción pulmonar: Hipertensión pulmonar secundaria <ul><li>Compensación acidosis respiratoria: </li></ul><ul><li>Retención de bicarbonato en túbulos contorneados </li></ul>
  39. 47. DIAGNÓSTICO <ul><li>Sindrómico </li></ul><ul><li>Etilógico </li></ul>
  40. 48. Toma de muestra <ul><li>Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge. </li></ul><ul><li>Cargar 1 a 2 ml de solución salina heparinizada (1000 UI/ml), bañar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido. </li></ul><ul><li>Se requiere que el paciente tenga una fracción inspirada de oxígeno estable por lo menos de 10 minutos antes del muestreo </li></ul>
  41. 49. Criterios de IPA y SDRA <ul><li>Injuria Pulmonar Aguda (IPA) : </li></ul><ul><ul><li>PaO 2 /F i O 2 < 300 </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx torax con Infiltrado Bilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>PCCP < 18 mm Hg ó No evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda. </li></ul></ul><ul><li>Síndrome Distrés Respiratorio Agud o (SDRA) : </li></ul><ul><ul><li>PaO 2 /F i O 2 < 200 y resto igual. </li></ul></ul>
  42. 53. EVALUACION RESPIRATORIA RELACIONES DEL Ph / PaCO 2 Cada cambio en 0.2 unidades del pH resulta en duplicar o reducir a la mitad el PaCO 2 :  5-8 mEq  0.03  10 mmHg  4 mEq  0.03  10 mmHg Cambios crónicos  2 mEq  0.10  10 mm Hg  1 mEq  0.05  10 mmHg Cambios agudos HCO 3 pH PaCO 2 160 112 80 56 40 28 20 14 10 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 7.80
  43. 54. TRATAMIENTO <ul><li>PRIORIDADES INICIALES: </li></ul><ul><li>1.-vía aérea </li></ul><ul><li>2.-ventilación </li></ul><ul><li>3.-oxigenación </li></ul><ul><li>4.-circulación </li></ul><ul><li>5.-hidratación </li></ul><ul><li>6.-farmacoterapia </li></ul><ul><li>7.-fisioterapia respiratoria </li></ul><ul><li>8.-nutrición </li></ul>
  44. 55. TRATAMIENTO <ul><li>MEDIDAS GENERALES: </li></ul><ul><li>1.-funciones vitales </li></ul><ul><li>2.-oximetría (Sat art O2) </li></ul><ul><li>3.-monitoreo EKG </li></ul><ul><li>4.-acceso EV </li></ul><ul><li>5.-Rx torax </li></ul><ul><li>6.-EKG </li></ul><ul><li>7.-laboratorio (AGA,Hm,Hcto, G,C,electrolitos) </li></ul>
  45. 56. OXIMETRIA DE PULSO <ul><li>Espectrofotometría por transiluminación. </li></ul><ul><li>Diferencia en la absorción de luz entre la Hb oxidada y la reducida en relación con el pulso arterial. </li></ul><ul><li>Fiabilidad disminuye si Sat O2 < 70% e hipoperfusión, anemia, ictericia,etc. </li></ul>
  46. 57. Rx Tórax TAC
  47. 58. TRATAMIENTO <ul><li>TRATAMIENTO ESPECIFICO </li></ul><ul><li>1.-obstrucción vía aérea </li></ul><ul><li>2.-falla ventricular izqu / derec. </li></ul><ul><li>3.-neumonía </li></ul><ul><li>4.-neumotorax </li></ul><ul><li>5.-embolia pulmonar </li></ul><ul><li>6.-derrame pleural masivo </li></ul><ul><li>7.-inhalación tóxica aguda </li></ul>
  48. 59. Opciones oxigenoterapia <ul><ul><li>No invasivas : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oxigenoterapia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mascarilla CPAP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mascarilla nasal, facial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reservorio de O 2 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cánula nasal ( bigotera ) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento postural </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Invasivas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ventilación mecánica </li></ul></ul></ul>
  49. 60. Oxigenoterapia (F i O 2 ) <ul><li>De bajo flujo (1-5 lt mn) 24-40 % </li></ul><ul><li>De alto flujo con mascarilla 40-50 % </li></ul><ul><li>Con reservorio > 60 % </li></ul><ul><li>Con bolsa de ventilación 70-90 % </li></ul><ul><li>CPAP (VM no invasiva) </li></ul><ul><ul><li>Nasal </li></ul></ul><ul><ul><li>Facial </li></ul></ul>
  50. 61. RELACIÓN FIO 2 Y FLUJO DE O 2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA FiO 2 Flujo O 2 24% 1 l/ min 28% 2 l/ min 32% 3 l/ min 36% 4 l/ min 40% 5 l/ min 44% 6 l/ min 40% 5-6 l/ min 50% 6-7 l/ min 60% 7-8 l/ min SISTEMAS DE ALTO FLUJO Máscara Venturi Cánula nasal Máscara de O 2 Máscara- Reservorio Con reventilación Sin reventilación SISTEMAS DE BAJO FLUJO 25% 3 l/ min 26% 4 l/ min 28% 5 l/ min 30% 7 l/ min 35% 10 l/ min 40% 12 l/ min 50% 15 l/ min 60-80% 10-15 l/ min > 80% 10-15 l/ min
  51. 62. Esquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O 2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO 2. i . A B Aire ambiente O 2 Gas espirado
  52. 63. O 2 100% A Aperturas al exterior Bolsa reservorio Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio. B Aperturas unidireccionales Válvula unidireccional O 2 100%
  53. 64. Ventilación mecánica
  54. 65. CPAP <ul><li>Respirador estandar o especial </li></ul><ul><li>Puesto en marcha (trigger) x el paciente </li></ul><ul><li>De presión o de volumen </li></ul><ul><li>Nasal mejor que facial ¿? </li></ul><ul><li>No indicada: </li></ul><ul><ul><li>Paciente no orientado ni colaborador </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .. </li></ul></ul><ul><li>Distensión gástrica o aspiración </li></ul>
  55. 67. Oxigenoterapia ambulatoria

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