DEFINICION <ul><li>Aplicación de tratamientos, pruebas y  procedimientos con el propósito  principal de defender al médico...
<ul><li>La medicina defensiva tiene muchos aspectos negativos </li></ul><ul><ul><li>prescribir medicamentos innecesarios <...
INCERTIDUMBRE MEDICO DEFENSIVA: Posible demanda Integrarse en programas de auditoría Explicaciones detalladas al paciente ...
 
CAUSAS:  <ul><li>Establecimiento de una relación médico paciente sin una confianza necesaria. </li></ul><ul><li>Rápido inc...
Falta de responsabilidad del médico. <ul><li>Ante la posibilidad de queja o demanda por parte del paciente, el médico evit...
Proliferación de escuelas y facultades de medicina. <ul><li>El desempeño del médico y la calidad de la medicina, en genera...
Avances en tecnología, comunicación e informática. <ul><li>El desarrollo de la tecnología médica, la electrónica y las com...
Situación económica <ul><li>El deterioro en la economía de los individuos y de los países ocasionado por las devaluaciones...
Medicina administrada e institucional   <ul><li>La medicina administrada, tiene aspectos que no se apegan a la ética: sele...
MEDICINA DEFENSIVA <ul><li>TIPOS: </li></ul><ul><li>- Activa: </li></ul><ul><li>  * Estudios no indicados. </li></ul><ul><...
MEDICINA DEFENSIVA <ul><li>Otras formas: </li></ul><ul><ul><li>Pseudo-consentimiento informado </li></ul></ul><ul><ul><li>...
<ul><li>“ LA MEDICINA DEFENSIVA HACE CADA VEZ MAS GRANDE LA DISTANCIA ENTRE EL MÉDICO Y SUS PACIENTES” </li></ul>
<ul><li>La medicina defensiva es destructiva   </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Deteriora la relación médico paciente </li></...
Medicina Defensiva <ul><li>Recomendaciones   </li></ul><ul><li>1) El médico debe aprender a valorar  realistamente el ries...
<ul><li>4) Implantación general de los Comités de  Bioética en Clínicas y Hospitales.  </li></ul><ul><li>5) Actuar acorde ...
<ul><li>7) Elaborar una historia clínica completa  </li></ul><ul><li>8) Garantizar seguridad en las instalaciones y establ...
<ul><li>12) El profesional de la salud no debe actuar en condiciones inadecuadas. </li></ul><ul><li>13) Un profesional de ...
<ul><li>15) Evitar comentarios intencionales entre colegas, ni criticar el diagnóstico o tratamiento de otros médicos  </l...
<ul><li>“ El médico debe actuar de manera honesta para evitar daño al paciente y por lo tanto verse sujeto a una demanda” ...
CONCLUSION <ul><li>Para revertir en nuestro país el efecto nocivo de dicha práctica y combatir sus efectos, que vician la ...
MEDICINA ASERTIVA <ul><li>ES UNA PROPUESTA DE PRÁCTICA PROFESIONAL CONFORMADA POR ACTITUDES QUE EN SU CONJUNTO SE ORIENTAN...
LA PROPUESTA DE ESTA SE RESUME EN CUATRO PUNTOS: <ul><li>1.- Mantener una comunicación verbal y no verbal adecuada con cad...
MÉDICO ASERTIVO
DECÁLOGO DE LOS DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES <ul><li>Recibir atención Médica adecuada </li></ul><ul><li>Recibir tra...
DECÁLOGO DE LOS DERECHOS GENERALES DE LOS MÉDICOS <ul><li>1. Ejercer la profesión en forma libre sin presiones de cualquie...
CIRUGIA BARIATRICA
<ul><li>La obesidad es un problema de salud pública debido a </li></ul><ul><li>que afecta a un gran porcentaje de la pobla...
FISIOLOGIA Y ETIOLOGIA
<ul><li>Cuando un individuo se encuentra en balance energético o graso positivo, se acumulan lípidos en el tejido adiposo ...
<ul><li>El paciente muy obeso que desarrolla una hiperplasia adiposa y empieza a adelgazar con una dieta, reducirá el tama...
Alteraciones metabolicas <ul><li>Cuando la ingesta de energía supera el gasto, el exceso de calorías se deposita en el tej...
Fármacos <ul><li>Fármacos asociados al incremento de peso.  </li></ul>
Factores genéticos y ambientales. <ul><li>La transmisión familiar </li></ul><ul><li>de la obesidad es muy conocida. Sin em...
TIPOS DE OBESIDAD TIPOS DE OBESIDAD OBESIDAD GINECOIDE OBESIDAD ANDROIDE
OBESIDAD  ANDROIDE <ul><li>También denominada abdominal, es más frecuente en los varones y se acompaña de una mayor morbil...
OBESIDAD GINECOIDE <ul><li>Se presentan con mayor frecuencia las mujeres. Se caracteriza por la acumulación de grasa en la...
Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes  Tanto la secreción pancreática como las concentraciones plasmática...
Hipertensión arterial  <ul><li>La resistencia a la insulina y el  hiperinsulinismo  pueden ser los responsables del aument...
Enfermedades cardiovasculares  <ul><li>La obesidad puede producir un aumento del volumen sanguíneo, del volumen diastólico...
Lípidos plasmáticos   <ul><li>El aumento de las concentraciones circulantes de triglicéridos en la obesidad se asocia a la...
Insuficiencia venosa periférica <ul><li>A mayor obesidad, mayor riesgo de presentar varices, estasis venosa en las extremi...
Problemas respiratorios  <ul><li>La obesidad mórbida puede asociarse a alteraciones de la ventilación que conducen a una h...
Cáncer <ul><li>El riesgo de padecer cáncer de endometrio, de mama, vesícula y vías biliares aumenta en las mujeres obesas....
Colelitiasis y esteatosis hepática  <ul><li>El aumento de los depósitos de triglicéridos ocasiona un aumento de la producc...
Problemas psicológicos <ul><li>La obesidad mórbida provoca en general graves trastornos psicológicos y de adaptación al me...
CIRUGÍA BARIÁTRICA <ul><li>Es la cirugía que se emplea en el tratamiento de la obesidad. El término procede del griego bar...
Antecedentes históricos <ul><li>Aunque suele presentarse como una técnica moderna, la historia de la cirugía bariátrica es...
<ul><li>La primera publicación data de 1954, cuando el mismo Kremen publicó, en el  Annals of Surgery , el primer caso de ...
INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA BARIÁTRICA <ul><li>–  Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m2. </li></ul><ul><li>–  Pacien...
CONTRAINDICACIONES <ul><li>–  Alteraciones psiquiátricas: psicóticas (esquizofrenia, alteraciones de la personalidad y del...
<ul><li>–  Predicción de que el paciente no cumplirá con los requerimientos de suplementos de vitaminas y minerales, o que...
Técnica Quirúrgica
Preparación y posición del paciente en quirófano <ul><li>Premedicación: profilaxis antibiótica y en ocasiones de un ansiol...
 
Preparación <ul><li>Neumoperitoneo </li></ul><ul><li>Punción con aguja de Verres en Hip. Izq o mediante técnica abierta, e...
 
Realización del by-pass
Cuidados Post operatorios <ul><li>Movilización precoz del paciente, incentivando la deambulación y los ejercicios respirat...
BAROS  (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) <ul><li>El sistema de evaluación propuesto en 1998, ha sido recon...
 
Tipos de Cirugía Bariátrica <ul><li>Según el grado de reducción del volumen gástrico y el grado de malabsorción intestinal...
<ul><li>Operaciones simples :   </li></ul><ul><li>Se realizan solo en el estómago sin llegar a tocar para nada el intestin...
Frecuencia
ANILLO AJUSTABLE Ventajas:  - Se hace por vía laparoscópica.  - El diámetro de la anilla se puede regular después de la op...
GASTROPLASTIA  VERTICAL  ANILLADA Ventajas:  - Poco riesgo operatorio.  - Alta precoz.  Inconvenientes:  - La anilla da ma...
BYPASS GASTRICO Bypass gástrico Proximal Bypass gástrico Distal.
<ul><li>Es la operación más antigua (1966).  </li></ul><ul><li>Se la considera la operación stándard con la que deben comp...
BYPASS  GASTRICO  CON  ANILLA <ul><li>GVA + bypass gástrico.  </li></ul><ul><li>Son las operaciones de Capella, Fobi y Sal...
DERIVACION BILIO-PANCREATICA <ul><li>Lleva realizándose 24 años.  </li></ul><ul><li>Descrita por Dr. Nicola Scopinaro, ita...
DERIVACION BILIO-PANCREATICA <ul><li>Operación híbrida o mixta en la que hay restricción en la cantidad de comida ingerida...
DERIVACION BILIO-PANCREATICA <ul><li>Ventajas:  </li></ul><ul><li>- Es la operación más efectiva, con pérdidas de sobrepes...
CRUCE DUODENAL Ventajas: - La más efectiva en perder peso.  - Muy buena calidad de vida (no tienen que llevar dieta alguna...
CIRUGIA DE OBESIDAD POR LAPAROSCOPIA <ul><li>Ventajas  </li></ul><ul><li>- Menos dolor. </li></ul><ul><li>- Menos complica...
GASTRECTOMIA TUBULAR LAPAROSCOPICA <ul><li>Esta operación es la primera parte del Cruce Duodenal.  </li></ul><ul><li>Es un...
GASTRECTOMIA TUBULAR LAPAROSCOPICA <ul><li>Ventajas  </li></ul><ul><li>1. Operación restrictiva con material propio del pa...
RIESGOS y COMPLICACIONES <ul><li>Los riesgos son operatorios, postoperatorios y a largo plazo.  </li></ul><ul><li>Toda la ...
RIESGOS y COMPLICACIONES <ul><li>Otras complicaciones más graves  mortales como el desarrollo de coágulos en los pulmones,...
Resultados Esperados <ul><li>Peso perdido al menos del 50% del sobrepeso.  </li></ul><ul><li>Pérdidas de sobrepeso se mant...
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Seminario 9 Medicina Defensiva

  1. 2. DEFINICION <ul><li>Aplicación de tratamientos, pruebas y procedimientos con el propósito principal de defender al médico de la crítica y evitar controversias, por encima del diagnóstico o el tratamiento del paciente. </li></ul>
  2. 3. <ul><li>La medicina defensiva tiene muchos aspectos negativos </li></ul><ul><ul><li>prescribir medicamentos innecesarios </li></ul></ul><ul><ul><li>indicar estudios no indispensables para el diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>citar repetida e innecesariamente al paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>incrementar la referencia a centros de especialidad </li></ul></ul><ul><ul><li>seleccionar pacientes e incluso evitar a los que tienen padecimientos graves o con complicaciones. </li></ul></ul>
  3. 4. INCERTIDUMBRE MEDICO DEFENSIVA: Posible demanda Integrarse en programas de auditoría Explicaciones detalladas al paciente Mejorar documentación de expediente clínico Seguimiento clínico minucioso Temor a la demanda Beneficios esperados disminuyen Costo beneficio alto
  4. 6. CAUSAS: <ul><li>Establecimiento de una relación médico paciente sin una confianza necesaria. </li></ul><ul><li>Rápido incremento en el costo de la asistencia médica. </li></ul><ul><li>Creciente número de personas sin seguridad social. </li></ul><ul><li>Las deficiencias estructurales del sistema de salud. </li></ul><ul><li>Cultura de litigio impulsada por algunos abogados </li></ul>
  5. 7. Falta de responsabilidad del médico. <ul><li>Ante la posibilidad de queja o demanda por parte del paciente, el médico evita tomar la decisión de ciertos tratamientos médicos o procedimientos quirúrgicos, en el mejor de los casos consulta otros médicos, o si trabaja en un hospital somete el caso al comité correspondiente, en ocasiones lo deriva o rechaza </li></ul>
  6. 8. Proliferación de escuelas y facultades de medicina. <ul><li>El desempeño del médico y la calidad de la medicina, en general, se han visto afectados también por el incremento desmedido de las escuelas y facultades de medicina, un buen número de ellas “forman” médicos con serias deficiencias </li></ul>
  7. 9. Avances en tecnología, comunicación e informática. <ul><li>El desarrollo de la tecnología médica, la electrónica y las comunicaciones, permiten a los enfermos y sus familiares tener acceso a la información rápida y actualizada de su padecimiento, que pudiera ser en ocasiones más reciente que la de su médico </li></ul>
  8. 10. Situación económica <ul><li>El deterioro en la economía de los individuos y de los países ocasionado por las devaluaciones recurrentes de los últimos 30 años y agudizada en los 15 más recientes, afecta al grupo médico y a la población general por igual </li></ul>
  9. 11. Medicina administrada e institucional <ul><li>La medicina administrada, tiene aspectos que no se apegan a la ética: seleccionan afiliados y rechazan enfermos portadores de padecimientos crónico-degenerativos o de edad avanzada </li></ul>
  10. 12. MEDICINA DEFENSIVA <ul><li>TIPOS: </li></ul><ul><li>- Activa: </li></ul><ul><li> * Estudios no indicados. </li></ul><ul><li> * Derivaciones no justificadas. </li></ul><ul><li> * Seguimientos no justificados. </li></ul><ul><li>- Pasiva: </li></ul><ul><li> * Evitar pacientes de riesgo </li></ul><ul><li> * Evitar procedimientos de riesgo. </li></ul>
  11. 13. MEDICINA DEFENSIVA <ul><li>Otras formas: </li></ul><ul><ul><li>Pseudo-consentimiento informado </li></ul></ul><ul><ul><li>Negativa a firmar certificados de defunción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Registros defensivos( agresivo hacia otros colegas, paciente o su familia ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Denuncias policiales injustificadas. </li></ul></ul>
  12. 14. <ul><li>“ LA MEDICINA DEFENSIVA HACE CADA VEZ MAS GRANDE LA DISTANCIA ENTRE EL MÉDICO Y SUS PACIENTES” </li></ul>
  13. 15. <ul><li>La medicina defensiva es destructiva </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Deteriora la relación médico paciente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Impacta sobre la salud colectiva costos agregados al sistema de salud </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No es ética </li></ul></ul></ul></ul>Medicina Defensiva
  14. 16. Medicina Defensiva <ul><li>Recomendaciones </li></ul><ul><li>1) El médico debe aprender a valorar realistamente el riesgo legal de su desempeño profesional. </li></ul><ul><li>2) Aplicar una Medicina asertiva </li></ul><ul><li>3) Elevar la Calidad de los Servicios </li></ul>
  15. 17. <ul><li>4) Implantación general de los Comités de Bioética en Clínicas y Hospitales. </li></ul><ul><li>5) Actuar acorde con los Estándares y Protocolos y conocimiento de la ley. </li></ul><ul><li>6) Informar a todos los pacientes sobre las características del acto médico, diagnóstico o tratamiento y obtener el Consentimiento Informado </li></ul>
  16. 18. <ul><li>7) Elaborar una historia clínica completa </li></ul><ul><li>8) Garantizar seguridad en las instalaciones y establecimientos hospitalarios </li></ul><ul><li>9) Atender a todo paciente y nunca abandonarlo </li></ul><ul><li>10) La actitud frente al error </li></ul><ul><li>11) No sobrevalorar las técnicas o instrumentos novedosos, ni anteponerlos a la relación directa y humana médico-paciente </li></ul>
  17. 19. <ul><li>12) El profesional de la salud no debe actuar en condiciones inadecuadas. </li></ul><ul><li>13) Un profesional de la salud jamás debe diagnosticar, recetar o indicar tratamientos por vía telefónica, a distancia, o a través de terceros </li></ul><ul><li>14) Después de un resultado indeseado se impone de inmediato la explicación seria y responsable al paciente y sus familiares </li></ul>
  18. 20. <ul><li>15) Evitar comentarios intencionales entre colegas, ni criticar el diagnóstico o tratamiento de otros médicos </li></ul><ul><li>16) Todo profesional de la salud debe estar pendiente del paciente </li></ul><ul><li>17) Gerencia de Riesgo y Seguridad </li></ul>
  19. 21. <ul><li>“ El médico debe actuar de manera honesta para evitar daño al paciente y por lo tanto verse sujeto a una demanda” </li></ul>
  20. 22. CONCLUSION <ul><li>Para revertir en nuestro país el efecto nocivo de dicha práctica y combatir sus efectos, que vician la comunicación entre médico y paciente, se propone que los médicos lleven a la práctica acciones que permitan renovar en sus consultas la esencia de la medicina humanista y se restaure la relación. </li></ul><ul><li>Estas actitudes,en su conjunto, conforman una propuesta de práctica profesional denominada medicina asertiva. </li></ul>
  21. 23. MEDICINA ASERTIVA <ul><li>ES UNA PROPUESTA DE PRÁCTICA PROFESIONAL CONFORMADA POR ACTITUDES QUE EN SU CONJUNTO SE ORIENTAN A RECUPERAR LA MEDICINA HUMANISTA Y LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE </li></ul>
  22. 24. LA PROPUESTA DE ESTA SE RESUME EN CUATRO PUNTOS: <ul><li>1.- Mantener una comunicación verbal y no verbal adecuada con cada paciente. </li></ul><ul><li>2.- Permanecer en continua actualización de conocimientos, habilidades y destrezas. </li></ul><ul><li>3.- Respetar los derechos de sus pacientes. </li></ul><ul><li>4.- Defender sus derechos como médicos. </li></ul>
  23. 25. MÉDICO ASERTIVO
  24. 26. DECÁLOGO DE LOS DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES <ul><li>Recibir atención Médica adecuada </li></ul><ul><li>Recibir trato digno y respetuoso </li></ul><ul><li>Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz </li></ul><ul><li>Decidir libremente sobre su atención </li></ul><ul><li>Otorgar o no su consentimiento válidamente informado </li></ul><ul><li>Ser tratado con confidencialidad </li></ul><ul><li>Contar con facilidades para obtener una segunda opinión </li></ul><ul><li>Recibir atención médica en caso de urgencia </li></ul><ul><li>Contar con un expediente clínico </li></ul><ul><li>Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida </li></ul>
  25. 27. DECÁLOGO DE LOS DERECHOS GENERALES DE LOS MÉDICOS <ul><li>1. Ejercer la profesión en forma libre sin presiones de cualquier naturaleza 2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional 3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional 4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica 5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional 6. Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional 7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión 8. Asociarse para promover sus intereses profesionales 9. Salvaguardar su prestigio profesional 10.Percibir remuneración por los servicios prestados. </li></ul>
  26. 28. CIRUGIA BARIATRICA
  27. 29. <ul><li>La obesidad es un problema de salud pública debido a </li></ul><ul><li>que afecta a un gran porcentaje de la población y, a la vez, </li></ul><ul><li>condiciona un aumento de la morbilidad y la mortalidad de </li></ul><ul><li>los individuos que la padecen. Su etiología es multifactorial, </li></ul><ul><li>sus manifestaciones clínicas muy heterogéneas y su tratamiento, </li></ul><ul><li>al igual que el de sus complicaciones, debe realizarse </li></ul><ul><li>de forma muy individualizada . </li></ul>
  28. 30. FISIOLOGIA Y ETIOLOGIA
  29. 31. <ul><li>Cuando un individuo se encuentra en balance energético o graso positivo, se acumulan lípidos en el tejido adiposo y aumenta el tamaño de los adipocitos (hipertrofia). En el momento que los adipocitos han alcanzado su tamaño máximo, se forman nuevos adipocitos a partir de los preadipocitos o células adiposas precursoras, estableciéndose una hiperplasia. </li></ul>
  30. 32. <ul><li>El paciente muy obeso que desarrolla una hiperplasia adiposa y empieza a adelgazar con una dieta, reducirá el tamaño pero no el número de adipocitos. La diferenciación de las células adiposas es influida en parte por la lipoproteinlipasa (LPL). La actividad de esta enzima se encuentra aumentada en la obesidad, aunque se desconoce si dicho aumento es causa o consecuencia de aquélla. </li></ul>
  31. 33. Alteraciones metabolicas <ul><li>Cuando la ingesta de energía supera el gasto, el exceso de calorías se deposita en el tejido adiposo, si este balance positivo se mantiene, se produce la obesiad. </li></ul>
  32. 34. Fármacos <ul><li>Fármacos asociados al incremento de peso. </li></ul>
  33. 35. Factores genéticos y ambientales. <ul><li>La transmisión familiar </li></ul><ul><li>de la obesidad es muy conocida. Sin embargo, los miembros </li></ul><ul><li>de una familia además de compartir genes, están expuestos </li></ul><ul><li>a una misma dieta, al mismo nivel cultural y a otros </li></ul><ul><li>aspectos idénticos en la forma de vida </li></ul>
  34. 36. TIPOS DE OBESIDAD TIPOS DE OBESIDAD OBESIDAD GINECOIDE OBESIDAD ANDROIDE
  35. 37. OBESIDAD ANDROIDE <ul><li>También denominada abdominal, es más frecuente en los varones y se acompaña de una mayor morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular. Es más frecuente la hipertrofia que en la ginoide. Se caracteriza por la acumulación de grasa por encima de la cintura, sobre todo en la zona abdominal. </li></ul>
  36. 38. OBESIDAD GINECOIDE <ul><li>Se presentan con mayor frecuencia las mujeres. Se caracteriza por la acumulación de grasa en la mitad inferior del cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas y muslos. Es más frecuente la hiperplasia que en la androide.  </li></ul>
  37. 39. Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes Tanto la secreción pancreática como las concentraciones plasmáticas de insulina se hallan aumentadas. Además, existe una insulinorresistencia debido tanto a la disminución del número de receptores de insulina como a un probable defecto posreceptor. Esto puede determinar en el individuo obeso el fallo pancreático y la aparición de diabetes mellitus secundaria a la obesidad. La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es tres veces superior en los individuos obesos, y en la mayoría de los casos puede controlarse reduciendo el peso del paciente.
  38. 40. Hipertensión arterial <ul><li>La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo pueden ser los responsables del aumento de la reabsorción tubular renal de sodio que presenta el paciente obeso y, por este mecanismo, explicar la alta prevalencia de Hipertensión Arterial . </li></ul>
  39. 41. Enfermedades cardiovasculares <ul><li>La obesidad puede producir un aumento del volumen sanguíneo, del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco, responsables a medio plazo de hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. La insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte súbita son mucho más frecuentes en el paciente obeso. </li></ul>
  40. 42. Lípidos plasmáticos <ul><li>El aumento de las concentraciones circulantes de triglicéridos en la obesidad se asocia a la disminución de los valores plasmáticos de HDL-colesterol y al aumento de las concentraciones de LDL-colesterol. La alteración del perfil lipídico y el aumento del trabajo cardíaco confieren al paciente obeso un alto riesgo de padecer cardiopatía isquémica. </li></ul>
  41. 43. Insuficiencia venosa periférica <ul><li>A mayor obesidad, mayor riesgo de presentar varices, estasis venosa en las extremidades inferiores, edemas y cambios tróficos de la piel. La obesidad se asocia a un mayor riesgo de padecer enfermedad tromboembólica. </li></ul>
  42. 44. Problemas respiratorios <ul><li>La obesidad mórbida puede asociarse a alteraciones de la ventilación que conducen a una hipoxia crónica cianótica e hipercápnica. </li></ul><ul><li>La hipoventilación alveolar grave, asociada a hipoxia y largos períodos de somnolencia en un individuo con obesidad mórbida, se ha denominado síndrome de Pickwick. </li></ul><ul><li>El síndrome de apneas/hipopneas durante el sueño (SAHS) es una manifestación clínica frecuente en los grandes obesos. La apnea nocturna puede ser tanto obstructiva como central. En este último caso pueden producirse paros respiratorios de hasta 30 seg, acompañados de trastornos graves del ritmo cardíaco. </li></ul>
  43. 45. Cáncer <ul><li>El riesgo de padecer cáncer de endometrio, de mama, vesícula y vías biliares aumenta en las mujeres obesas. </li></ul><ul><li>En el varón la obesidad se asocia especialmente a cáncer de colon, recto y próstata. </li></ul>
  44. 46. Colelitiasis y esteatosis hepática <ul><li>El aumento de los depósitos de triglicéridos ocasiona un aumento de la producción de colesterol. El incremento de la síntesis de colesterol se acompaña de un aumento de su excreción biliar y la saturación de la bilis. El paciente obeso presenta un alto riesgo de padecer colelitiasis. </li></ul><ul><li>La obesidad se acompaña a menudo de un hígado graso. La esteatosis se asocia a un ligero aumento de los valores de transaminasas en sangre que se corrigen con la pérdida de peso. </li></ul>
  45. 47. Problemas psicológicos <ul><li>La obesidad mórbida provoca en general graves trastornos psicológicos y de adaptación al medio. Estos trastornos pueden agravarse si se produce una rápida pérdida de peso. La depresión y la ansiedad se presentan con frecuencia en el paciente obeso, siendo estos trastornos secundarios a la enfermedad. </li></ul>
  46. 48. CIRUGÍA BARIÁTRICA <ul><li>Es la cirugía que se emplea en el tratamiento de la obesidad. El término procede del griego baros (peso) y iatrein (trtatamiento). </li></ul><ul><li>La cirugía bariátrica es una opción para reducir el peso corporal en pacientes con obesidad clínicamente grave, definida por un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m2 o un IMC igual o superior a 35, asociado a comorbilidad. </li></ul>
  47. 49. Antecedentes históricos <ul><li>Aunque suele presentarse como una técnica moderna, la historia de la cirugía bariátrica es muy antigua. Las primeras observaciones datan de los años 1930 a 1940, época en que se describió la pérdida de peso que sufrían los pacientes sometidos a resecciones gastrointestinales masivas, debido a una oclusión vascular o a un cáncer. </li></ul><ul><li>En 1950, Kremen, de Minneapolis describió la pérdida de peso de los individuos que sufrían acortamiento del tubo digestivo y en 1952, Henriksson, de Suecia, observó hechos similares. </li></ul>
  48. 50. <ul><li>La primera publicación data de 1954, cuando el mismo Kremen publicó, en el Annals of Surgery , el primer caso de bypass yeyuno-ileal. </li></ul><ul><li>Posteriormente, en 1963, Payne publicó el primer estudio prospectivo realizado en diez pacientes portadores de un shunt yeyunocólico, en el American Journal of Surgery . </li></ul><ul><li>A partir de los años 80 se comenzaron a publicar múltiples artículos que demostraban la utilidad de la cirugía bariátrica en pacientes obesos. </li></ul>
  49. 51. INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA BARIÁTRICA <ul><li>– Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m2. </li></ul><ul><li>– Pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/m2 si el paciente presenta comorbilidades de alto riesgo, como alteraciones cardiopulmonares (apnea obstructiva del sueño, síndrome de Pickwick y cardiopatía relacionada con la obesidad) o diabetes mellitus. </li></ul><ul><li>– Aceptable riesgo quirúrgico. </li></ul><ul><li>– Edad entre 16 y 65 años. </li></ul><ul><li>– Obesidad mantenida durante 5 años. </li></ul><ul><li>– Fracaso de otros tratamientos. </li></ul><ul><li>– Seguridad en la cooperación del paciente a largo plazo. </li></ul><ul><li>– Consentimiento informado y asunción del riesgo quirúrgico. </li></ul>
  50. 52. CONTRAINDICACIONES <ul><li>– Alteraciones psiquiátricas: psicóticas (esquizofrenia, alteraciones de la personalidad y del comportamiento alimentario), depresiones graves no tratables y tendencias suicidas. </li></ul><ul><li>– Patología suprarrenal o tiroidea que pueda ser causante de la obesidad. </li></ul><ul><li>– Incontrolada adicción a alcohol o drogas. </li></ul><ul><li>– Edad menor de 16 años o mayor de 65 años. </li></ul><ul><li>– Oposición importante de la familia a la intervención. </li></ul><ul><li>– Expectativas poco realistas de los resultados de la intervención. </li></ul>
  51. 53. <ul><li>– Predicción de que el paciente no cumplirá con los requerimientos de suplementos de vitaminas y minerales, o que no seguirá un riguroso control en el seguimiento. </li></ul><ul><li>– El reflujo gastroesofágico y las alteraciones motoras del esófago son contraindicaciones para la realización de procedimientos restrictivos. </li></ul><ul><li>– Embarazo y lactancia </li></ul><ul><li>– Úlcera péptica </li></ul><ul><li>– Angina de pecho y enfermedad valvular cardiaca. </li></ul>
  52. 54. Técnica Quirúrgica
  53. 55. Preparación y posición del paciente en quirófano <ul><li>Premedicación: profilaxis antibiótica y en ocasiones de un ansiolítico. </li></ul><ul><li>Dado el peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de que la mesa de quirófano es adecuada. </li></ul><ul><li>Posición: Decúbito supino, con brazos extendidos y perneras. La cabeza y tronco se sobre elevan ligeramente y se coloca en leve antitrendelemburg. </li></ul><ul><li>Importante vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar decúbitos y lesiones articulares o nerviosas. </li></ul><ul><li>El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de posición de la mesa pueden ocasionar desplazamientos. </li></ul><ul><li>El cirujano se situará entre las piernas del paciente y un ayudante a cada lado. </li></ul>
  54. 57. Preparación <ul><li>Neumoperitoneo </li></ul><ul><li>Punción con aguja de Verres en Hip. Izq o mediante técnica abierta, en localización preferentemente periumbilical.  </li></ul><ul><li>Número y colocación de los trócares (5 o 6) </li></ul><ul><ul><li>Dos de 12 mm en LMC izquierda y derecha, por donde trabaja prioritariamente el cirujano y por donde se introducen las endograpadoras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dos trócares de 5 mm en ambos flancos, el derecho para el retractor hepático y el izquierdo para el ayudante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Finalmente otros dos de 10 mm subxifoideo y periumbilical para la introducción de la óptica en uno u otro según necesidades . </li></ul></ul>
  55. 59. Realización del by-pass
  56. 60. Cuidados Post operatorios <ul><li>Movilización precoz del paciente, incentivando la deambulación y los ejercicios respiratorios. </li></ul><ul><li>48 horas PO: Se realiza un tránsito esófago-gástrico para descartar la existencia de fugas anastomóticas. </li></ul><ul><li>Luego se inicia dieta oral retirándose la fluidoterapia. </li></ul><ul><li>El alta hospitalaria se ofrece al 4to día. </li></ul><ul><li>Mantenerse la terapia de profilaxis antitrombótica durante el 1er mes y retrasar la retirada de las grapas hasta el día 15. </li></ul>
  57. 61. BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) <ul><li>El sistema de evaluación propuesto en 1998, ha sido reconocido como una herramienta de gran valor para analizar integralmente los resultados que se logran con la cirugía bariátrica y se ha comenzado a aplicar de rutina en los resultados de cirugía bariátrica más recientes. </li></ul>
  58. 63. Tipos de Cirugía Bariátrica <ul><li>Según el grado de reducción del volumen gástrico y el grado de malabsorción intestinal que producen: </li></ul><ul><li>Restrictivas: Reducen el volumen del estómago y la pérdida de peso tiene que ver con una menor ingesta de alimentos. </li></ul><ul><li>Malabsortivas: Mantienen la ingesta de alimentos pero produce una malabsorción de los mismos con lo que se eliminan la mayor parte de nutrientes con la deposición. </li></ul><ul><li>Mixtas </li></ul>
  59. 64. <ul><li>Operaciones simples : </li></ul><ul><li>Se realizan solo en el estómago sin llegar a tocar para nada el intestino. </li></ul><ul><li>            1. ANILLO AJUSTABLE </li></ul><ul><li>2. GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA </li></ul><ul><li>Operaciones complejas : </li></ul><ul><li>Además de operar en el estómago se añaden </li></ul><ul><li>empalmes con el intestino, tales como bypass </li></ul><ul><li>gástrico y las derivaciones bilio-pancreáticas. </li></ul><ul><li>          3. BYPASS GASTRICO </li></ul><ul><li>4. BYPASS GASTRICO CON ANILLA </li></ul><ul><li>5. DERIVACION BILIO – PANCREATICA </li></ul><ul><li>6. CRUCE DUODENAL </li></ul><ul><li>7.GASTRECTOMIA TUBULAR LAPAROSCÓPICA 8. CIRUGIA DE LA OBESIDAD POR LAPAROSCOPIA </li></ul>
  60. 65. Frecuencia
  61. 66. ANILLO AJUSTABLE Ventajas: - Se hace por vía laparoscópica. - El diámetro de la anilla se puede regular después de la operación. - No se altera el estómago. - Se puede retirar la anilla por vía laparoscópica. - Si falla, se pueden hacer intervenciones secundarias con facilidad. - El estómago operado se puede estudiar por radiología o endoscopia. Desventajas - No es buena para los pacientes golosos. - No es buena para los superobesos. - Puede necesitar ajustes del tamaño de la anilla, a veces frecuentes. - Alto índice de reoperaciones por desajustes en la anilla. - Las pérdidas de sobrepeso son bajas y rondan el 50-60%. No ayudan a más del 60% de los pacientes. - Las anillas en general dan mala calidad de vida al dificultar la ingesta. - Los pacientes vuelven a ganar parte del peso por el sabotaje. Consiste en poner una anilla en la entrada del estómago para evitar la ingesta masiva de alimentos.
  62. 67. GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA Ventajas: - Poco riesgo operatorio. - Alta precoz. Inconvenientes: - La anilla da mala calidad de vida al dificultar la ingesta. - Alto índice de reoperaciones por fallos en la cicatrización de la línea de grapas. - No se benefician el 75% de los pacientes a los 5 años. - No recomendada en los golosos y superobesos. - Fácil de &quot;sabotear&quot; con dulces o natas. - Los pacientes vuelven a ganar parte del peso por el sabotaje. Consiste en realizar un agujero en el estómago y mediante máquinas de sutura, coser o grapar el estómago a la vez que se pone un anillo de forma que el estómago queda reducido a la décima parte de su volumen normal. Esta reducción de estómago hace que el paciente no tenga hambre, ingiera menos alimentos y pierda peso.
  63. 68. BYPASS GASTRICO Bypass gástrico Proximal Bypass gástrico Distal.
  64. 69. <ul><li>Es la operación más antigua (1966). </li></ul><ul><li>Se la considera la operación stándard con la que deben comparase todas las demás. </li></ul><ul><li>Durante los últimos años se han mejorado muchos detalles que la hacen más segura y efectiva. </li></ul><ul><li>Se puede hacer &quot;proximal&quot; o &quot;distal&quot; dependiendo del segmento intestinal excluido y que significa que en un obeso supermórbido se añade un componente de mala-absorción importante para conseguir mayores pérdidas de peso. </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><li>- Buena para los golosos y superobesos. - Es más difícil de sabotear. - Bajo índice de reoperaciones por fallo a largo plazo. - Pérdidas de sobrepeso del 65-75% a los 5 años y que ayudan a más del 75% de los pacientes. - Aceptable calidad de vida, al poder ingerir más tipo de alimentos. - Pocos efectos secundarios y relacionados con anemia (Fe y Vit B12) Es la operación más comúnmente realizada en USA. Después de 34 años ha sobrepasado la prueba del tiempo por su efectividad a largo plazo. </li></ul>
  65. 70. BYPASS GASTRICO CON ANILLA <ul><li>GVA + bypass gástrico. </li></ul><ul><li>Son las operaciones de Capella, Fobi y Salmon. </li></ul><ul><li>Muy buenos resultados a largo plazo. </li></ul>Bypass de Peter Salmon Bypass de Capella Bypass de Fobi
  66. 71. DERIVACION BILIO-PANCREATICA <ul><li>Lleva realizándose 24 años. </li></ul><ul><li>Descrita por Dr. Nicola Scopinaro, italiano, en 1976. </li></ul><ul><li>Es la más compleja porque tiene un componente de mala-absorción para que las grasas no se absorban en el intestino . </li></ul>
  67. 72. DERIVACION BILIO-PANCREATICA <ul><li>Operación híbrida o mixta en la que hay restricción en la cantidad de comida ingerida y además una mala-absorción importante. </li></ul>Derivación biliopancreática con preservación del estómago distal.
  68. 73. DERIVACION BILIO-PANCREATICA <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><li>- Es la operación más efectiva, con pérdidas de sobrepeso del 70-85%. - Muy buena para los superobesos. - Da muy buena calidad de vida porque no hay restricciones a la ingesta. </li></ul><ul><li>Inconvenientes: </li></ul><ul><li>- Necesita controles analíticos obligatorios durante los 3 primeros años. - Afecta a la absorción de ciertas vitaminas (A, K, D, caroteno), Calcio y Fe. - Puede afectar a la absorción de proteínas. - En la mayoría de los pacientes produce mal olor en las deposiciones. </li></ul>
  69. 74. CRUCE DUODENAL Ventajas: - La más efectiva en perder peso. - Muy buena calidad de vida (no tienen que llevar dieta alguna). - Ausencia de vómitos. - Se mantiene la pérdida de peso durante muchos años. <ul><li>Variante de las derivaciones bilio-pancreáticas. </li></ul><ul><li>Mantiene el píloro por lo que la ingesta y la digestión es más fisiológica. </li></ul><ul><li>Evita el &quot;síndrome de dumping” </li></ul>Inconvenientes: - Cirugía compleja. - Necesita controles analíticos c/ 3 meses el primer año y luego cada año de por vida. - Debe tomarse vitaminas, hierro y calcio de por vida. - Mal olor de las heces en un 30%. - Costosa por laparoscopia.
  70. 75. CIRUGIA DE OBESIDAD POR LAPAROSCOPIA <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>- Menos dolor. </li></ul><ul><li>- Menos complicaciones tromboembolicas </li></ul><ul><li>- Menos complicaciones pulmonares. </li></ul><ul><li>- Menos infecciones de la herida. - Menos eventraciones. </li></ul><ul><li>- Menos cicatrices (mejor resultado estetico). - Menos adherencias. - Mejor tolerancia a los alimentos. - Mejor recuperación. </li></ul><ul><li>Inconvenientes </li></ul><ul><li>- Mayor coste en instrumental. - Difícil curva de aprendizaje para los cirujanos. </li></ul>
  71. 76. GASTRECTOMIA TUBULAR LAPAROSCOPICA <ul><li>Esta operación es la primera parte del Cruce Duodenal. </li></ul><ul><li>Es una técnica de restricción gástrica. </li></ul><ul><li>Es la extirpación del 80% del estómago . </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>1. Super-obesos de muy alto riesgo. </li></ul><ul><li>2. Pacientes con otros problemas médicos graves (transplantados de órganos obesos, enfermos sin colon, cirróticos, etc.). 3. Pacientes de bajo IMC (35-43) 4. Pacientes que les ha fallado la banda gástrica y haya que retirarla. 5. Adolescentes a los que no quiere hacerse una cirugía agresiva como el CD. </li></ul>
  72. 77. GASTRECTOMIA TUBULAR LAPAROSCOPICA <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>1. Operación restrictiva con material propio del paciente. 2. Menos tiempo operatorio. 3. Fácil recuperación. 4. Sin efectos secundarios graves excepto la disminución de la ingesta. 5. Es mejor alternativa que el balón gástrico y las bandas. 6. Si no es suficiente su pérdida de peso, se puede, en un segundo tiempo, añadir la segunda parte del Cruce Duodenal, también por laparoscopia. </li></ul><ul><li>Inconvenientes </li></ul><ul><li>1. Tiene riesgos como todas las operaciones de laparoscopia. 2. No se conoce sus resultados a largo plazo. </li></ul>
  73. 78. RIESGOS y COMPLICACIONES <ul><li>Los riesgos son operatorios, postoperatorios y a largo plazo. </li></ul><ul><li>Toda la cirugía de la obesidad está considerada como cirugía mayor y esto significa que no está ausente de potenciales complicaciones graves. </li></ul><ul><li>El riesgo de mortalidad es del 1-2%. </li></ul><ul><li>La morbilidad, es decir complicaciones como infección de la herida, dehiscencia, fugas, estenosis, úlceras, problemas respiratorios y trombosis venosa es del 10%. </li></ul><ul><li>Sin embargo el riesgo agregado de las complicaciones más graves como son las fugas y las trombosis no llega al 1%. </li></ul>
  74. 79. RIESGOS y COMPLICACIONES <ul><li>Otras complicaciones más graves mortales como el desarrollo de coágulos en los pulmones, tromboflebitis, neumonía y fuga del contenido intestinal por los sitios de unión, se presentan de forma ocasional. </li></ul><ul><li>A largo plazo pueden aparecer otros problemas que requieran reoperación. Cuando se hacen reoperaciones por fallos de una operación original de obesidad la morbilidad y mortalidad son mas altas. </li></ul><ul><li>Dentro de las complicaciones están el no bajar de peso de manera suficiente, estenosis del orificio de salida del estómago que requiera dilatación, o mareos después de ingerir líquidos azucarados. </li></ul><ul><li>Todas éstas ocurren de manera ocasional, y lo más frecuente es el vómito a causa de la ingesta abundante de comida. </li></ul><ul><li>Es frecuente la aparición de diarreas que tienen mucho que ver con el control dietético que siga el enfermo si bien resulta habitual que aumente su ritmo intestinal. </li></ul>
  75. 80. Resultados Esperados <ul><li>Peso perdido al menos del 50% del sobrepeso. </li></ul><ul><li>Pérdidas de sobrepeso se mantengan más allá de 5 años. </li></ul><ul><li>La operación beneficie al menos al 75% de los pacientes operados. </li></ul><ul><li>La operación ofrezca una buena calidad de vida y de ingesta, con pocos efectos secundarios (nauseas, vómitos, diarreas, anemia, etc.). </li></ul><ul><li>Las reoperaciones necesarias relacionadas con la técnica sean inferiores al 2% al año. </li></ul><ul><li>Con un seguimiento adecuado no haya complicaciones a largo plazo. </li></ul><ul><li>Sea de bajo riesgo. Una mortalidad operatoria inferior al 1%, y un riesgo de complicaciones inferior al 10%. </li></ul>
  76. 81. GRACIAS…

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