Ulcera Peptica 2008 Ii

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  • Ulcera Peptica 2008 Ii

    1. 1. ULCERA PEPTICA: TRATAMIENTO QUIRURGICO DRA. ELOÍSA MORALES R. ASISTENTE DE CIRUGÍA HBT. DOCENTE UPAO.
    2. 2. Antecedentes <ul><li>UP fue la mayor indicación de Cirugía Gastroduodenal durante los años 50s a 70s </li></ul><ul><li>Sin embargo por los 80s el número de operaciones empezó a disminuir sustancialmente </li></ul><ul><li>Muchos investigadores muestran una reducción del 50-80% en operaciones de UP en US y Europa </li></ul>
    3. 3. Antecedentes <ul><li>De hecho durante los últimos 10 a 15 años ha habido una evidencia que el número de úlceras perforadas y sangrantes han aumentado. </li></ul><ul><li>Estos cambios en la epidemiología de las UP complicadas tienen muchos factores. </li></ul>
    4. 4. Antecedentes <ul><li>El desarrollo de medicación efectiva de reducción de acidez gástrica </li></ul><ul><ul><li>Inicialmente con los bloqueadores H2 (70s). </li></ul></ul><ul><ul><li>IBP (80s) </li></ul></ul>
    5. 5. Antecedentes <ul><li>Otro desarrollo médico para disminuir la prevalencia de UP ha sido entender el rol de la infección por Helicobacter pylori en la patogénesis y recurrencia de UP. </li></ul>
    6. 6. Antecedentes <ul><li>Los factores que contrarrestan la disminución general de complicaciones de UP </li></ul><ul><ul><li>Envejecimiento de la población. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento uso de AINES. </li></ul></ul>
    7. 7. Indicaciones de cirugía en enfermedad ulcerosa péptica <ul><li>Cirugía electiva </li></ul><ul><ul><li>Fracaso de terapia médica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción pilórica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de neoplasia maligna. </li></ul></ul><ul><li>Cirugía de emergencia </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación. </li></ul></ul>
    8. 8. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL <ul><li>Papel de la endoscopía </li></ul><ul><li>1.Permite diferenciar con </li></ul><ul><li>certeza las distintas causas </li></ul><ul><li>de hemorragia. </li></ul><ul><li>2. Permite predecir la recurrencia </li></ul><ul><li>3. Endoscopia terapéutica: control de la hemorragia reduce la necesidad de cirugía. </li></ul>
    9. 9. <ul><li>Incidencia </li></ul><ul><li>- Se presenta en un 20% de los pacientes con úlcera duodenal. </li></ul><ul><li>- Es una complicación 4 veces mas frecuente que la perforación. </li></ul>HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL
    10. 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL <ul><li>TRATAMIENTO ENDOSCOPICO. </li></ul><ul><li>FRACASO* ÉXITO. </li></ul><ul><li>RIESGO DE </li></ul><ul><li> RESANGRADO** </li></ul><ul><li>CIRUGIA . </li></ul><ul><li>* El tratamiento endoscópico reiterado no ha demostrado ser superior a la cirugía en el tratamiento del episodio hemorrágico. </li></ul><ul><li>**En los pacientes con úlceras grandes de cara posterior de duodeno, en las gástricas con vaso visible o con trastornos hemodinámicos, ofrece mejor resultado la cirugía temprana que esperar un nuevo episodio hemorrágico. </li></ul>
    11. 11. Úlcera gastroduodenal sangrante <ul><li>Con el tratamiento médico efectivo disponible, la Cirugía no debe ser la terapia de elección para prevenir: </li></ul><ul><ul><li>Recurrencia a largo plazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones </li></ul></ul><ul><li>Si la cirugía se indica, el objetivo debería ser detener la hemorragia pero no curar la enfermedad ulcerosa mediante resecciones mayores </li></ul>
    12. 12. Úlcera gastroduodenal sangrante: Cirugía electiva precoz. <ul><li>Alternativa al tratamiento endoscópico repetido en úlceras resangrantes: </li></ul><ul><li>Ulceras en el bulbo duodenal posterior o altas en la curvatura menor. </li></ul><ul><li>Hipotensión severa debida a resangrado. </li></ul><ul><li>Úlceras grandes (>2 cm) </li></ul><ul><li>Enfermedad asociada. </li></ul>
    13. 13. Úlcera gastroduodenal sangrante: Cirugía de emergencia <ul><li>Hemorragia severa que amenaza la vida y que no responde a los esfuerzos de reanimación. </li></ul><ul><li>Sangrado masivo no controlado por terapia endoscópica debido a: </li></ul><ul><li>- Hemostasia insuficiente. </li></ul><ul><li>- Úlcera inaccesible a procedimientos endoscópicos. </li></ul><ul><li>Una razón coexistente para cirugía: Perforación, obstrucción y cáncer. </li></ul><ul><li>15% requiere cirugía por sangrado persistente o recurrente. </li></ul><ul><li>Mortalidad quirúrgica: 50% </li></ul>
    14. 15. ULCERA DUODENAL SANGRANTE
    15. 16. Úlcera péptica sangrante Tratamiento endoscópico: Terapia de inyección o Termocoagulación HEMOSTASIA Endoscopista Experimentado Endoscopista No experimentado Sangrado persistente Forrest I o IIa Forrest IIb Re-endoscopia después 24 h o hay signos de sangrado Re-endoscopia después 24 h o hay signos de sangrado <ul><li>Seguimiento endoscópico </li></ul><ul><li>H. pylori: Erradicación </li></ul><ul><li>Uso de AINES a largo plazo </li></ul><ul><li>inevitable (bloqueadores receptores </li></ul><ul><li>H2 o inhibidores de bomba de H + ) </li></ul><ul><li>U. Gástrica </li></ul>Resangrado Tratamiento endoscópico Hemostasia Sangrado persistente Cirugía de emergencia Cirugía electiva precoz Forrest III Resangrado Resangrado Edad >70 y >5 U sangre Hasta 3 ensayos de Tto. endoscópico Duodenal Pilórica Gástrica Sutura + Lig Sutura, Sutura o A. Gastroduodenal piloroplastía gastrectomía si es necesaria
    16. 17. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE FORREST </li></ul><ul><li>Tipo de hemorragia Riesgos de resangrado </li></ul><ul><li>Forrest I : Sangrado activo </li></ul><ul><li>I.a . Sangrado en chorro 80 a 100 % </li></ul><ul><li>I.b . Escurrimiento continuo </li></ul><ul><li>Forrest II: Con estigmas de sangrado </li></ul><ul><li>II.a . Vaso visible 50 a 80 % </li></ul><ul><li>II.b . Coágulo pardo adherente 20 a 30 % </li></ul><ul><li>II.c . Coágulo plano de base negra 5 a 10 % </li></ul><ul><li>Forrest III: Sin estigmas de sangrado </li></ul><ul><li>III. Lesión de lecho limpio. 1 a 2 % </li></ul>
    17. 18. Tratamiento endoscópico <ul><li>El tratamiento endoscópico está indicado en el sangrado arterial activo y en el vaso visible no sangrante. </li></ul><ul><li>Controversia en el coágulo adherente no sangrante. </li></ul>
    18. 19. Modalidades de tratamiento endoscópico <ul><li>Métodos térmicos Sonda multipolar Plasma de Argón Sonda caliente Láser (Nd: YAG) Microondas </li></ul><ul><li>Inyección Epinefrina Alcohol Etanolamina Polidocanol Trombina Fibrina </li></ul><ul><li>Métodos mecánicos Hemoclips Suturas Ligadura con bandas Endoloop </li></ul>
    19. 20. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO . FRACASO ÉXITO RIESGO DE RESANGRADO CIRUGIA
    20. 21. Sangrado activo Sangrado activo Coagulo fresco Coágulo fresco Base limpia Base limpia Mancha pigmentada Mancha pigmentada Coágulo antiguo Coágulo antiguo
    21. 22. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE FORREST </li></ul><ul><li>Tipo de hemorragia Riesgos de resangrado </li></ul><ul><li>Forrest I : Sangrado activo </li></ul><ul><li>I.a . Sangrado en chorro 80 a 100 % </li></ul><ul><li>I.b . Escurrimiento continuo </li></ul><ul><li>Forrest II: Con estigmas de sangrado </li></ul><ul><li>II.a . Vaso visible 50 a 80 % </li></ul><ul><li>II.b . Coágulo pardo adherente 20 a 30 % </li></ul><ul><li>II.c . Coágulo plano de base negra 5 a 10 % </li></ul><ul><li>Forrest III: Sin estigmas de sangrado </li></ul><ul><li>III. Lesión de lecho limpio. 1 a 2 % </li></ul>
    22. 23. <ul><li>El tratamiento endoscópico reiterado no ha demostrado ser superior a la cirugía en el tratamiento del episodio hemorrágico. </li></ul><ul><li>En los pacientes con úlceras grandes de cara posterior de duodeno, en las gástricas con vaso visible o con trastornos hemodinámicos, ofrece mejor resultado la cirugía temprana que esperar un nuevo episodio hemorrágico. </li></ul>
    23. 24. Ulcera duodenal sangrante <ul><li>La endoscopía alta precoz sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico y tratamiento inicial. </li></ul><ul><li>Indicaciones de Cirugía: </li></ul><ul><ul><li>Intentos de controlar la hemorragia son infructuosos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia activa refractaria o inaccesible al tratamiento Endoscópico. </li></ul></ul>
    24. 25. Ulcera duodenal sangrante <ul><li>Cuando el tratamiento endoscópico inicial fue exitoso y la hemorragia recurre, la cirugía de urgencia es una indicación secundaria. </li></ul><ul><li>Una operación programada temprana puede estar indicada después de obtener el control endoscópico de la hemorragia en pacientes con hallazgos endoscópicos de alto riesgo. </li></ul>
    25. 26. Ulcera duodenal sangrante <ul><li>La cirugía de Urgencia primaria está indicada </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con shock persistente (a pesar de reposición adecuada). </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes con hemorragia persistente que requieran más de 6 unidades de sangre en 24 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros factores: edad mayor de 60 años, trastornos concurrente </li></ul></ul>
    26. 27. Ulcera duodenal sangrante <ul><li>El papel de las intervenciones endoscópicas repetidas en caso de hemorragia recurrente después de un control endoscópico exitoso es motivo de discusiones. </li></ul><ul><li>En este caso se deben considerar los parámetros de reanimación establecidos y recurrir a la cirugía de emergencia secundaria, si la hemorragia recurrente requiere la transfusión de una cantidad excesiva de sangre. </li></ul>
    27. 28. Ulcera duodenal sangrante Tipo de operación <ul><li>Al seleccionar el tipo de operación se deben considerar: </li></ul><ul><ul><li>Características del paciente (edad, presencia de shock, estado fisiológico). </li></ul></ul><ul><ul><li>Consideraciones técnicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones del procedimiento. </li></ul></ul>
    28. 29. Ulcera duodenal sangrante Tipo de operación <ul><li>La operación de emergencia tiene </li></ul><ul><ul><li>Por finalidad principal: Suprimir la hemorragia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo secundario: Prevenir </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recurrencia temprana de la hemorragia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recurrencia de la úlcera. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad. </li></ul></ul>
    29. 30. Ulcera duodenal sangrante Tipo de operación <ul><li>Vagotomía troncal y piloroplastía con ligadura de la úlcera. </li></ul><ul><li>Vagotomía gástrica proximal (altamente selectiva) con duodenostomía y sutura de la úlcera. </li></ul><ul><li>Vagotomía troncal y antrectomía con resección o sutura de la úlcera. </li></ul>
    30. 31. ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE VAGOTOMÍA TRONCAL Y PILOROPLASTíA CON LIGADURA DE LA ÚLCERA SANGRANTE <ul><li>Ampliamente usada por su rapidez y fácil ejecución. </li></ul><ul><li>En pacientes ancianos con choque y hemorragia que amenaza la vida. </li></ul><ul><li>La VT tiene marcados efectos en la función motora gástrica distal requiriendo piloroplastía para disminuir la resistencia al flujo del estómago. </li></ul><ul><li>Técnica de ligadura de 3 puntos ( arteria gastroduodenal ) </li></ul>
    31. 32. Vagotomía Tronca,l,Ligadura de vaso y Píloroplastía
    32. 33. Piloroplastía : Heinecke - Mikulicz
    33. 34. Piloroplastía: Heinecke - Mikulicz
    34. 35. Piloroplastía : Heinecke - Mikulicz
    35. 36. Piloroplastía: Jaboulay
    36. 37. Piloroplastía : Jaboulay
    37. 38. ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE: VAGOTOMÍA GÁSTRICA PROXIMAL <ul><li>Reservada para gente joven, de bajo riesgo sin hemorragia exanguinante </li></ul><ul><li>Una duodenotomía o piloroduodenotomía sangrante es seguida por cierre anatómico del esfínter pilórico </li></ul><ul><li>Se realiza luego de la vagotomía gástrica proximal </li></ul><ul><li>Requiere tiempo adicional y experiencia </li></ul><ul><li>Mortalidad operatoria < 5% </li></ul><ul><li>Tasa de resangrado < 3% </li></ul><ul><li>Tasa de úlcera recurrente < 10% a los 3.5 años </li></ul>
    38. 39. Piloroplastía: Jaboulay
    39. 40. Tipos de Vagotomía Troncal Selectiva Supraselectiva a
    40. 41. ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA: VAGOTOMIA + ANTRECTOMÍA <ul><li>Tiene una menor tasa de resangrado </li></ul><ul><li>Es una operación más compleja </li></ul><ul><li>Reservada para pacientes: </li></ul><ul><li>En quienes una cirugía más conservadora ha fracasado. </li></ul>
    41. 42. Técnica de Pauchet (Reconstrucción Billroth I) Gastrectomía de Billroth I Reconstrucción Billroth II Procedimiento de Kelling-Madlener
    42. 43. Úlcera duodenal sangrante: reducción de la acidez gástrica <ul><li>Omeprazol a altas dosis: Menores tasas de resangrado (Fallah, 2000) sin afectar la sobrevida </li></ul><ul><li>Diagnóstico de infección por H. pylori es importante en el manejo de UP sangrante que requiere cirugía. </li></ul><ul><ul><li>Puede ayudar a guiar la decisión de escoger un procedimiento quirúrgico particular; p.e. , sutura simple antes que operación antiulcerosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa de resangrado es baja en infección por H. pylori </li></ul></ul><ul><ul><li>H. pylori (-): Cirugía de disminución de ácido </li></ul></ul><ul><li> Terapia médica a largo plazo </li></ul>
    43. 44. Úlcera péptica sangrante Tratamiento endoscópico: Terapia de inyección o Termocoagulación HEMOSTASIA Endoscopista Experimentado Endoscopista No experimentado Sangrado persistente Forrest I o IIa Forrest IIb Re-endoscopia después 24 h o hay signos de sangrado Re-endoscopia después 24 h o hay signos de sangrado <ul><li>Seguimiento endoscópico </li></ul><ul><li>H. pylori: Erradicación </li></ul><ul><li>Uso de AINES a largo plazo </li></ul><ul><li>inevitable (bloqueadores receptores </li></ul><ul><li>H2 o inhibidores de bomba de H + ) </li></ul><ul><li>U. Gástrica: 10 – 12 bp. </li></ul>Resangrado Tratamiento endoscópico Hemostasia Sangrado persistente Cirugía de emergencia Cirugía electiva precoz Forrest III Resangrado Resangrado Edad >70 y >5 U sangre Hasta 3 ensayos de Tto. endoscópico Duodenal Pilórica Gástrica Sutura + Lig Sutura, Sutura o A. Gastroduodenal piloroplastía gastrectomía si es necesaria
    44. 45. Adamopoulus AB, Efstathiori SP, Tsioulos DI, et al. Bleeding duodenal ulcer: comparison between Helicobacter pylori positive and Helicobacter pylori negative bleeders. Digestive and Liver Disease 2004;36:13-20 Parámetros(n=210) H. Pylori(-) (%) H. Pylori(+) (%) Valor P OR IC 95% Hb inicial (gr/dl) Inestabilidad hemodinámica Sangre fresca en SGN Unidades transfundidas Endoscopia urgente. Sangrado activo. Ingesta de AINES Hemostasia o estabilización Días de hospitalización Resangrado Cirugía Muerte 10.5 ± 2.6 20 (19.1) 13 (12.4) 2.2 ± 1.6 59 (56.2) 21 (20) 61 (58.1) 33 (31.4) 6.0 ± 1.6 14 (13.3) 5 (4.8) 4 (3.8) 8.2 ± 2.1 46 (43.8) 40 (38.1) 3.7 ± 2.2 80 (76.2) 42 (40) 85 (81) 58 (55.2) 11.6 ± 4.1 34 (32.4) 16 (15.2) 16 (15.2) <0.001 <0.001 <0.001 0.003 0.002 0.002 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 0.011 0.005 2.3 ± 0.7 3.3 4.4 1.5 ± 0.9 2.5 2.7 3.1 2.7 5.6 ± 1.2 3.1 3.6 4.5 1.4, 3.0 1.8, 6.2 2.2, 8.8 1.1, 2.6 1.4, 4.5 1.4, 4.9 1.7, 5.7 1.5, 4.7 2.9, 7.9 1.6, 6.2 1.3, 10.2 1.5, 14.1
    45. 48. Ulcera gástrica sangrante
    46. 49. Operaciones para el manejo de úlcera gástrica sangrante <ul><li>Vagotomía troncal y piloroplastía con resección en cuña de la úlcera. </li></ul><ul><li>Antrectomía con resección en cuña de la úlcera proximal. </li></ul><ul><li>Gastrectomía distal que incluye la úlcera con/sin vagotomía troncal. </li></ul><ul><li>Resección en cuña de la úlcera solamente </li></ul><ul><li>depende de: Localización de la úlcera </li></ul><ul><li> Estabilidad hemodinámica del pcte. </li></ul>
    47. 53. ULCERA PEPTICA PERFORADA
    48. 54. <ul><li>Incidencia : Afecta al 7% de los hospitalizados por esta enfermedad. </li></ul><ul><li>“ Las úlceras anteriores se perforan y las posteriores sangran” </li></ul>PERFORACIÓN
    49. 55. ULCERA PEPTICA PERFORADA <ul><li>5% de todos los pacientes con UD crónica </li></ul><ul><li>35 - 60 años </li></ul><ul><li>50% de los pacientes, la perforación es obliterada por el epiplón o una víscera vecina </li></ul><ul><li>UG se asocian a incidencia mayor de perforación recurrente </li></ul>
    50. 56. <ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>1. Firme asociación entre el uso de AINEs y la perforación de úlceras gástricas y duodenales. </li></ul><ul><li>2. La inmunosupresión sobretodo los pacientes tratados con corticoides. </li></ul><ul><li>3. Edad avanzada </li></ul><ul><li>4. EPOC </li></ul><ul><li>5. Grandes quemados. </li></ul><ul><li>6. Falla multiorgánica. </li></ul>PERFORACIÓN
    51. 58. <ul><li>Presentación clínica </li></ul><ul><li>Cuadro agudo de dolor epigástrico con irradiación hacia escápula. </li></ul><ul><li>Examen físico : mal estado general, ansioso y diaforético, taquicardia, abdomen con rigidez “en tabla”, signos de irritación peritoneal con disminución de RHA. </li></ul><ul><li>La presentación clásica se modifica en casos en que el jugo gástrico fluye por los espacios parietocólicos. </li></ul>PERFORACIÓN
    52. 59. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>1. Rx simple tórax: 70% de casos presentan neumoperitoneo. </li></ul><ul><li>2. Estudio seriado gastrointestinal. </li></ul>PERFORACIÓN
    53. 60. Ulcera péptica perforada: Manejo no operatorio <ul><li>Primer estudio: Wangensteen (1935) </li></ul><ul><li>Berne (1989): Rx E-D con contraste hidrosoluble </li></ul><ul><ul><li>Manejo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reanimación con fluidos EV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibióticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Succión nasogástrica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Farmacoterapia reducidora de ácido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tto. para H. pylori cuando hay tolerancia VO </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad : 3% (vs 6.2% con manejo operatorio) </li></ul></ul>
    54. 61. Ulcera péptica perforada: Manejo no operatorio <ul><li>Crofts (1989): Laparotomía inmediata vs. manejo no operatorio (MNO) </li></ul><ul><ul><li>73% respuesta favorable con MNO. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores de 70 años tienen menos respuesta con MNO </li></ul></ul><ul><li>Donovan (1998) </li></ul><ul><ul><li>Alta incidencia de H. pylori en úlcera duodenal perforada. </li></ul></ul><ul><ul><li>No evaluación previa o tto. inadecuado para H. pylori: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RxED : Perforación sellada  MNO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> Extravasación  Cierre simple </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Investigación de H. pylori en el postoperatorio: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>H. pylori (+): terapia médica combinada </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>H. pylori (-): Operación definitiva </li></ul></ul></ul></ul>
    55. 63. Ulcera péptica perforada: Manejo operatorio <ul><li>Graham (1937): cierre simple de UDP </li></ul><ul><li>Controversias: </li></ul><ul><ul><li>Cierre simple vs. cierre con un procedimiento curativo de la úlcera </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de procedimiento curativo de la úlcera </li></ul></ul><ul><ul><li>Momento de realizar procedimiento curativo </li></ul></ul><ul><li>Cierre simple </li></ul><ul><ul><li>Graham (1937): Cierre simple de EUP </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurrencia: 37-58% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cierre simple y manejo expectante </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía definitiva: prolonga procedimiento de emergencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia médica reduce recurrencias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía definitiva: efectos colaterales </li></ul></ul></ul>
    56. 64. ULCERA PEPTICA PERFORADA <ul><li>UG perforadas tasa mayor de mortalidad (20%) frente a UD (6%) </li></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de perforación recurrente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se aconseja resección de la porción de estómago que alberga la úlcera </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mayor edad. >70 años. Riesgo 3 veces mayor </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor deterioro clínico </li></ul></ul>
    57. 65. ULCERA PEPTICA PERFORADA <ul><li>Es necesario operar a estos pacientes? </li></ul><ul><li>Es suficiente colocar un parche de Graham o debe agregarse una operación definitiva para reducir la hiperacidez? </li></ul><ul><li>Existen condiciones locales satisfactorias para realizar una operación definitiva? </li></ul><ul><li>La condición del paciente permite este tipo de intervención? </li></ul><ul><li>Si se decide efectuar una operación definitiva ¿cuál es el procedimiento óptimo en presencia de una perforación aguda? </li></ul>
    58. 66. ULCERA PEPTICA PERFORADA <ul><li>Existe actualmente la tendencia a combinar el cierre de la úlcera con la abolición de la inervación vagal de la masa de las células parietales (VSuperS) </li></ul>
    59. 67. ULCERA PEPTICA PERFORADA <ul><li>Requieren en forma habitual una operación antiulcerosa definitiva además del cierre: </li></ul><ul><ul><li>Úlcera gástrica perforada </li></ul></ul><ul><ul><li>Coexistencia de úlcera gástrica y duodenal con perforación de alguna de ellas </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación con síntomas ulcerosos crónicos preexistentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Coexistencia de obstrucción y perforación </li></ul></ul><ul><ul><li>Coexistencia de hemorragia y perforación </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de operación por una úlcera duodenal perforada </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes jóvenes con úlcera duodenal perforada </li></ul></ul>
    60. 68. ULCERA PEPTICA PERFORADA <ul><li>La operación definitiva preferida en la actualidad es la vagotomía de células parietales y la duodenorrafia con parche epiploico con úlcera duodenal. </li></ul><ul><li>Cuya condición general permita un procedimiento relativamente prolongado </li></ul><ul><li>Vagotomía selectiva o troncular con piloroplastía. Resección de úlcera </li></ul>
    61. 69. ULCERA PEPTICA PERFORADA <ul><li>Los pacientes en shock son candidatos para realizar la operación más sencilla: cierre con parche de Graham </li></ul><ul><li>En el caso de pacientes mayores de 75 años se debe considerar la expectativa de vida antes de decidir la realizacíón de una operación antiulcerosa definitiva </li></ul>
    62. 77. <ul><li>Vagotomía troncal con antrectomía </li></ul><ul><ul><li>Recurrencia 1% (5 a 10 años de la operación) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad operatoria: 1 – 2% </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos colaterales: fístula anastomótica, estasis gástrica , dumping, diarrea y vómito bilioso </li></ul></ul><ul><li>Vagotomía troncal más drenaje: Piloroplastía o gastroyeyunostomía </li></ul><ul><ul><li>Recurrencia: 3 – 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad: 0.7% </li></ul></ul><ul><li>Vagotomía altamente selectiva </li></ul><ul><ul><li>Recurrencia: 3 - 12%, </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad: 0 - 0.31% </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos colaterales: extremadamente bajo </li></ul></ul>Ulcera péptica perforada: Operación definitiva de la úlcera
    63. 78. ULCERA PEPTICA PERFORADA Rx: Neumoperitoneo <ul><li>Inicio de síntomas < 24h </li></ul><ul><li>Pocas molestias </li></ul><ul><li>Hemodinámicamente estable. </li></ul><ul><li>No signos de sepsis </li></ul><ul><li>Inicio de síntomas >24 h </li></ul><ul><li>Abdomen agudo. </li></ul><ul><li>Hemodinámicamente inestable. </li></ul><ul><li>Signos de sepsis. </li></ul><ul><li>Ensayo de tratamiento conservador: </li></ul><ul><li>NPO </li></ul><ul><li>SGN </li></ul><ul><li>Antibióticos EV </li></ul><ul><li>Inhibidor de bomba de protones EV. </li></ul><ul><li>Profilaxis tromboembólica . </li></ul><ul><li>Gastroduodenograma </li></ul>Paciente asintomático, operación necesaria. <ul><li>Ninguna mejoría en 12h </li></ul><ul><li>Abdomen agudo. </li></ul><ul><li>Hemodinámicamente inestable. </li></ul><ul><li>Signos de sepsis. </li></ul><ul><li>Medio de contraste fluye </li></ul><ul><li>libremente en el abdomen. </li></ul><ul><li>Cirugía de emergencia. </li></ul><ul><li>Cierre simple / Parche de </li></ul><ul><li>Graham(>90%). </li></ul><ul><li>Gastrectomía(<10%). </li></ul><ul><li>Úlcera gástrica: excisión </li></ul><ul><li>para histología. </li></ul><ul><li>Lavado de la cavidad </li></ul><ul><li>abdominal. </li></ul><ul><li>Drenaje abdominal(?) </li></ul>Peritonitis severa; lavado programado <ul><li>H. pylori: Erradicación </li></ul><ul><li>Uso de AINES a largo plazo inevitable </li></ul><ul><li>(antagonistas de receptores H2 o </li></ul><ul><li>inhibidores de la bomba de protones) </li></ul><ul><li>Úlcera Gástrica : 10 – 12 biopsias </li></ul>Zittel T, Jehle EC, Becker H. Surgical management of peptic ulcer disease today- indication, technique and outcome. Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84. NPO SNG Antibióticos EV Inh. BP EV
    64. 79. ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS
    65. 80. Factores de riesgo mortalidad en úlcera péptica perforada 5 3.5 – 6 9 6 – 16 2.5 – 10 3 2 – 4 >6h vs. <6h >12h vs. <12h >24h vs. <24h >50 vs. <50 >70 vs. <70 Gástrica vs. Duodenal Retardo de la laparotomía Edad (años) Enfermedad médica concurrente Localización de la úlcera RR mortalidad Factores
    66. 81. <ul><li>ULCERA PEPTICA PERFORADA </li></ul><ul><li>Rx: Neumoperitoneo </li></ul><ul><li>Inicio de síntomas < 24h </li></ul><ul><li>Pocas molestias </li></ul><ul><li>Hemodinámicamente estable. </li></ul><ul><li>No signos de sepsis </li></ul><ul><li>Inicio de síntomas >24 h </li></ul><ul><li>Abdomen agudo. </li></ul><ul><li>Hemodinámicamente inestable. </li></ul><ul><li>Signos de sepsis. </li></ul><ul><li>Ensayo de tratamiento conservador: </li></ul><ul><li>NPO </li></ul><ul><li>SGN </li></ul><ul><li>Antibióticos EV </li></ul><ul><li>Inhibidor de bomba de protones EV. </li></ul><ul><li>Profilaxis tromboembólica . </li></ul><ul><li>Gastroduodenograma </li></ul><ul><li>Paciente asintomático, operación </li></ul><ul><li>necesaria. </li></ul><ul><li>Ninguna mejoría en 12h </li></ul><ul><li>Abdomen agudo. </li></ul><ul><li>Hemodinámicamente inestable. </li></ul><ul><li>Signos de sepsis. </li></ul><ul><li>Medio de contraste fluye </li></ul><ul><li>libremente en el abdomen. </li></ul><ul><li>Cirugía de emergencia. </li></ul><ul><li>Cierre simple / Parche de </li></ul><ul><li>Graham(>90%). </li></ul><ul><li>Gastrectomía(<10%). </li></ul><ul><li>Úlcera gástrica: excisión </li></ul><ul><li>para histología. </li></ul><ul><li>Lavado de la cavidad </li></ul><ul><li>abdominal. </li></ul><ul><li>Drenaje abdominal(?) </li></ul><ul><li>Peritonitis severa; lavado </li></ul><ul><li>programado </li></ul><ul><li>H. pylori: Erradicación </li></ul><ul><li>Uso de AINES a largo plazo inevitable </li></ul><ul><li>(antagonistas de receptores H2 o </li></ul><ul><li>inhibidores de la bomba de protones) </li></ul><ul><li>Úlcera Gástrica : 10 – 12 biopsias </li></ul>NPO SNG Antibióticos EV Inh. BP EV
    67. 82. Obstrucción a la salida gástrica <ul><li>Incidencia: </li></ul><ul><li>2 – 4% de los pacientes portadores de úlcera duodenal crónica. </li></ul><ul><li>Complicación menos frecuente que la hemorragia o la perforación </li></ul><ul><li>Inflamación local, edema, piloroespasmo y fibrosis. </li></ul>
    68. 84. <ul><li>Clínica </li></ul><ul><ul><li>Estómago que “uno puede sentir, escuchar y ver” </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómito en proyectil de contenido alimentario </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso, dolor epigástrico, saciedad precoz, anorexia </li></ul></ul><ul><li>Radiología: Rx abdomen simple </li></ul><ul><li>Rx tránsito intestinal contrastada </li></ul><ul><li>Esofagogastroduodenoscopía y biopsia </li></ul><ul><li>Test de la sobrecarga salina : 750ml de SS tibia x 5 min. y oclusión durante 30 min. de SNG: </li></ul><ul><ul><li>Aspiración < 200ml : Normal </li></ul></ul><ul><ul><li>200 – 400ml : Obstrucción incompleta. </li></ul></ul><ul><ul><li>> 400ml : Obstrucción completa. </li></ul></ul>Obstrucción a la salida gástrica
    69. 85. Manejo no operatorio <ul><li>Manejo tradicional : Descompresión SNG, hidratación EV, antiácidos </li></ul><ul><ul><li>Después de MNO exitoso inicial, 75% requieren cirugía por re-obstrucción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión de fibrosis determina resolución </li></ul></ul><ul><li>Dilatación endoscópica con balón : </li></ul><ul><ul><li>Disario (1994): 80% de éxito a los 15 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Kuwada (1995): 16% de éxito a los 45 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>- Causas de fracaso: Estenosis tortuosas largas, fibrosis severa y distorsión anatómica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de perforación: 0 – 7.4% </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación endoscópica inicial exitosa: 8 – 51% requieren cirugía </li></ul></ul>
    70. 86. Enfermedad ulcerosa péptica: Obstrucción a la salida gástrica <ul><li>Dilatación neumática : Datos conflictivos </li></ul><ul><ul><li>Uso primario y repetido antes de considerar tratamiento quirúrgico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Produce: Pérdida de peso adicional </li></ul></ul><ul><ul><li>Propicia Mayor cicatrización y complica un muñón Duodenal difícil. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eficaz en obstrucción con H. pylori(+) y tratamiento antimicrobiano. </li></ul></ul>
    71. 87. - Uso primario y repetido antes de considerar tratamiento quirúrgico. - Mayor cicatrización: muñón duodenal difícil Dilatación neumática
    72. 89. <ul><li>Incidencia </li></ul><ul><li>- Se desconoce: la intervención quirúrgica revela que aprox. 20% de las úlceras refractarias atravesaron la pared del duodeno. </li></ul>Penetración y formación de fístulas
    73. 90. <ul><li>Cuadro clínico : dolor en la parte media de la espalda y que cede después de la ingesta de antiácidos. </li></ul><ul><li>Las fístulas gastroduodenobiliares no se asocia a síntomas característicos. </li></ul><ul><li>La fístula gastrocólica se asocia a diarrea y halitosis. </li></ul>Penetración y formación de fístulas
    74. 91. <ul><li>Diagnóstico : endoscopía : sugiere penetración cuando el cráter es profundo. </li></ul><ul><li>Estudios radiológicos baritados </li></ul>Penetración y formación de fístulas
    75. 92. Tratamiento quirúrgico de úlceras gastroduodenales Donahue PE. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: Ulcer surgery in the modern era. World J Surg 2000;24:264 Complicación Paciente comprometido Candidato quirúrgico ideal Úlcera perforada Úlcera obstructiva Parche de epiplon Excisión de la úlcera con parche VAS + P y P / Gastroyeyunostomía VT / VS + P y P VT / VS + Billroth I / II Parche de epiplon sólo Excisión de la úlcera con parche. VT / VS + P y P. VASE con / sin P y P VT / VS + Billroth I / II VASE + P y P / Gastroyeyunostomía (abierta o laparoscópica) VT / VS + PyP (abierta o laparoscóp) VT / VS + Billroth I / II
    76. 93. Tratamiento quirúrgico de úlceras gastroduodenales Dinahue PE. Parietal cell vagotomy versus vagatomy-antrectomy: Ulcer surgery in the modern era. World J. Surg 2000;24:264 Complicación Paciente Comprometido Candidato quirúrgico ideal U. Duodenal sangrante U. Gástrica sangrante U. Marginal después VT- P y P o AVT VT / VS + P y P VT / VS + Billroth I / II Sutura / Excisión de punto sangrante VT/VS + P y P + sutura / excisión punto sangrante VT/VS + Billroth I / II Repetir VT (abdominal o tranforacíca) VASE + P y P (Sutura de úlcera) VT / VS + P y P (Sutura de úlcera) VT / VS + Billroth I/II VASE + P y P (Sutura de úlcera) VT / VS + P y P (Sutura de úlcera) VT / VS + Billroth I / II
    77. 94. ÚLCERA RECURRENTE Y SÍNDROMES POSTGASTRECTOMÍA DESPUES DE OPERACIONES PARA EUP Tipo de operación Recurrencia % Síndrome post-gastrectomía % Mortalidad % Vagotomía gástrica proximal 10 5 0.1 Vagotomía troncal y drenaje 7 20-30 < 1 Vagotomia troncal y antrectomía Billroth I o Billroth II 1 30-50 0-5 Vagotomía troncal y antrectomía en Y de Roux 5 - 10 50-60 0-5
    78. 95. RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN ULCERA PEPTICA CLASIFICACIÓN DE VISICK: I.- Excelente: paciente operado asintomático. II.- Muy bien: paciente está perfectamente, pero con síntomas leves y ocasionales III.- Satisfactorio: Síntomas leves o moderados, controlados que no interfieren en vida laboral. IV.- No satisfactorio: Síntomas moderados a graves que interfieren actividad laboral (recidiva de úlcera y secuelas)
    79. 96. COMPLICACIONES QUIRURGICAS INMEDIATAS <ul><li>Riesgo de perforación esofágica; hemorragia periesofágica ( < 0.1%) en vagotomía troncular. </li></ul><ul><li>Ruptura esplénica . </li></ul><ul><li>Dehiscencia de muñón duodenal: peritonitis fístula (nutrición parenteral + somatostatina y drenaje del contenido duodenal exterior hasta conseguir cierre). </li></ul>
    80. 97. SECUELAS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO <ul><li>10 - 20% de pacientes presentan molestias como: </li></ul><ul><li>- Pesadez gástrica </li></ul><ul><li>- Diarrea (post vagotomía troncular) </li></ul><ul><li>- Dumping </li></ul><ul><li>- Anemia megaloblástica </li></ul><ul><li>- Esteatorrea (post gastrectomía Billroth II) </li></ul><ul><li>- Alteraciones metabólicas </li></ul><ul><li>Sólo 5% presentan alteraciones importantes que requieren seguimiento estrecho. </li></ul>
    81. 98. SÍNDROME DE DUMPING <ul><li>Presente en < 5% de gastrectomizados. </li></ul><ul><li>Después de la ingesta hay: palpitaciones, sudoración, laxitud, diarrea o náusea. </li></ul><ul><li>La causa es la hiperosmolaridad provocada por: </li></ul><ul><li>a) Vaciamiento gástrico rápido distensión intestinal y liberación de serotonina y quinina. </li></ul><ul><li>b) Hipersecreción intestinal con de peristaltismo e hipovolemia transitoria </li></ul><ul><li>Mejora con dieta fraccionada y pobre en hidratos de carbono. </li></ul>
    82. 99. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE CIRUGÍA GASTRICA SINDROMES POST OPERATORIOS <ul><li>Recidiva persistente </li></ul><ul><li>Síndrome Asa Aferente </li></ul><ul><li>Estenosis </li></ul><ul><li>Reflujo </li></ul><ul><li>Gastritis </li></ul>Técnica insuficiente Técnica inadecuada Inevitables
    83. 100. ÚLCERA RECURRENTE Y SÍNDROMES POSTGASTRECTOMÍA DESPUES DE OPERACIONES PARA EUP 0-5 50-60 5 - 10 Vagotomía troncal y antrectomía en Y de Roux 0-5 30-50 1 Vagotomia troncal y antrectomía Billroth I o Billroth II < 1 20-30 7 Vagotomía troncal y drenaje 0.1 5 10 Vagotomía gástrica proximal Mortalidad % Síndrome post-gastrectomía % Recurrencia % Tipo de operación
    84. 101. Conclusiones <ul><li>Los mejores enfoques farmacológicos y endoscópicos han disminuido progresivamente el uso del tratamiento quirúrgico de la EUP. </li></ul><ul><li>La cirugía electiva es ahora raramente indicada y las operaciones de emergencia son mucho menos comunes. </li></ul><ul><li>Este cambio de paradigmas implica nuevos desafíos de entrenamiento y sugiere diferentes abordajes en la práctica. </li></ul><ul><li>Un abordaje en equipo con gastroenterólogos y cirujanos experimentados mejoraría el resultado. </li></ul>

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