Manejo de HTA en el Adulto Mayor

1. Hipertensión Arterial (HTA)
en el Adulto Mayor
JUAN RODRIGO TUESTA NOLE
MR3 GERIATRIA
HNGAI

2. GUÍAS VIGENTES PARA EL MANEJO DE LA HTA:
• CHEP – 2015 (37 pag.)
https://www.hypertension.ca/images/CHEP_2015/CHEP2015_Full_EN.pdf
• ISH/ASH – Ene, 2014 (14 pag.) – 25 Referencias Bibliográficas.
http://csc.cma.org.cn/attachment/2014315/1394885445745.pdf
• JNC-8 – Dic, 2013 (14 pag.) – 45 Referencias Bibliográficas.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
• ACC/AHA – Nov, 2013 (76 pag.) – Referencias Bibliográficas.
http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esh-esc-2013/articulo/90249392/
• ESC/ESH – Jul, 2013 (64 pag.) – 735 Referencias Bibliográficas.
http://www.esh2013.org/wordpress/wp-content/uploads/2013/06/ESC-ESH-Guidelines-2013.pdf
• NICE – Ago, 2011 (37 pag./Vers. Extendida 325) – 662 Referencias Bibliográficas.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg127/resources/guidance-hypertension-pdf

3. DIFERENCIAS BÁSICAS DE LAS GUÍAS:
NICE ESH/ESH JNC 8 ASH/ISH ACC/AHA CHEP
Nivel de Evidencia ↑
↑
Grado IA
↓
Opinión de
Expertos
X X
↑
Grado A
Clasificación √ √ X √ √ √
AMPA/MAPA √ √ X X X X
HTA resistente X √ X √ √ √
Diagnostico √ √ X √ √ √
Daño Orgánico √ √ X X √ √
Tratamiento no farmacológico ++ +++ X + ++ ++
Seguimiento √ √ X X X X

4. INICIO DE TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO:
Guías Edad Cifras para inicio
ESH/ESC <80 años
≥80 años
Fragil
≥160*; ≥140 Si tolera bien
≥160*
Individualizar
NICE <80 años
≥80 años
HTA estadio 1, Si ECV, DM, ERC, DOD ó RCV >20% en 10 años
≥160
≥140 Si ECV, DM, ERC, DOD ó RCV >20% en 10 años
CHEP <80 año
≥80 años
≥160/≥100
≥140/≥90 Si ECV, DM, ERC, DOD ó RCV >20% en 10 años
≥160
ISH/ASH ≥80 años ≥150/≥90
Si ERC ó DM: ≥140/≥90
JNC 8 ≥60 años ≥150/≥90
Si ERC ó DM: ≥140/≥90
(*) En DM, ERC o ECV se recomienda tratamiento cuando PAS ≥ 140. No queda claro cuál de las 2 recomendaciones tiene rango superior

5. OBJETIVOS DE PA: ACUERDO EN GENERAL
Guías Objetivos PA Adulto Objetivo PA Ancianos Objetivo PA: DM
ESH/ESC <140/90 140-150/90
en <80 años ó Alto Riesgo
<140/90
en ≥80 años
<140/85
NICE <140/90*
en <80 años
<150/90**
en ≥80 años
<140/90
CHEP <140/90 <150/NA
en ≥80 años
<130/80
ISH/ASH <140/90 <150/90
en ≥80 años
<140/90
JNC 8 <140/90
en <80 años
<140/90
en <80 años
<140/90
ACC/AHA <140/90 <150/90
en ≥60 años
ADA <140/80
(*) MAPA ó AMPA: 135/85
(**) MAPA ó AMPA: 145/85

6. MANEJO DE HTA:
PAC >140/90
AMPA/MAPA ≥135/85
HTA Estadio 1
PAC >160/100
AMPA/MAPA ≥150/95
HTA Estadio 2
Daño en órgano diana, Enf. CV,
ERC, DM, Riesgo CV a 10 años. Ofrecer tratamiento
Farmacológico
Intervenciones sobre hábitos y estilos de vida
Clinical management of primary hypertension in Adults. NICE clinical guideline. 2011

7. M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías
de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

8. Recomendaciones Clase Nivel
Inicio precoz del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con grado 2 y 3 hipertensión con
cualquier nivel de riesgo CV, un par de semanas después o simultáneamente con el inicio de los cambios
de estilo de vida.
I A
La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV es alto debido a Daño de
Organos, diabetes, ECV o ERC, aun cuando la HTA está en el grado 1 .
I B
El inicio del tratamiento antihipertensivo debe considerarse también en el grado 1, los pacientes
hipertensos de riesgo bajo a moderado, cuando PA se encuentra dentro de este rango en varias visitas
repetidas o elevadas por criterios ambulatorios de la PA , y se mantiene dentro de este rango a pesar de
un período de tiempo razonable con el estilo de vida medidas.
IIa B
En personas de edad avanzada se recomienda tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥ 160 mmHg. I A
Tratamiento con fármacos antihipertensivos también puede ser considerado en los ancianos (menores
de 80 años ) cuando la PAS está en el rango de 140-159 mm Hg, cuando el tratamiento antihipertensivo
es bien tolerado .
Iib C
A menos que se obtenga la evidencia necesaria no es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico
antihipertensivo en PA normal alta.
III A
La falta de evidencia tampoco permite recomendar iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo
en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, pero estos individuos debe ser seguido
muy de cerca con las recomendaciones de estilo de vida.
III A
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

9. Modificaciones del Estilo de Vida:
1) Reducción del Peso (IMC 18.5-24.9Kg/m2) y Perímetro Abdominal (Hombres
<120cm/Mujeres <88cm) → 5-20mmHg/10Kg de reducción de peso.
2) Dieta mediterránea o Dieta DASH → 8-14mmHg.
Mayor consumo de Verduras, Frutas, Productos lácteos y pocas grasas
saturadas.
3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min./dia (2-3 veces/semana) → 4-9mmHg.
4) Restricción de Sal a 5-6g/día → 2-8mmHg.
5) Consumo moderado de alcohol: Etanol: → 2-4mmHg
Hombres: ≤20-30g (2 copas)/día.
Mujeres: ≤10-20g (1 copa)/día.
6) Abandono de tabaquismo.
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

10. Modificaciones del Estilo de Vida:
ALIMENTOS QUE AYUDAN A
DISMINUIR LA PA:
• Frejoles.
• Higos secos.
• Espinacas.
• Camote.
• Platano.
• Flores de cucardas.
• Guayaba.
• Naranjas.
• Piña.
• Palta.
• Sandia.
• Tomate.
• Ajo.
• Maracuya
• Chicha morada
• Perejil

11. Modificaciones del Estilo de Vida:
ALIMENTOS NO PERMITIDOS:
• Sal.
• Embutidos.
• Bebidas alcohólicas.
• Café.
• Mayonesa.
• Margarina.
• Salsas procesadas.
• Quesos maduros.
• Huevo.
• Alimentos fritos.
• Aceitunas.
• Alimentos encurtidos.
• Mariscos.

12. Inicio del tratamiento farmacológico:
Grado 2-3 Recomendado (con prontitud) IA
Grado 1/Riesgo CV Elevado Recomendado IB
Grado 1/Riesgo CV Bajo Debe considerarse IIaB
Ancianos
Recomendados Si PAS
≥160mmHg (También Si >80
años)
IA
Puede considerarse Si PAS 140-
159mmHg
IIbC
PA Elevada Normal
Sin tratamiento farmacológico
recomendado
IIIA
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

13. Selección de Fármacos Antihipertensivos:
Guía Fármacos de Primera Elección
ESH/ESC (2013)
Sociedad Europea de Hipertensión
Diutericos Tiazidicos (DT), BB (Beta Bloqueadores), CA
(Calcio Antagonistas), ARA II
IECA ó ARA II (DM, ERC)
NICE (2013)
Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (UK)
IECA ó ARA II (<55 años)
CA (≥55 años ó Raza negra)
CHEP (2014)
Guías Canadá
DT (mayoría de casos), BB (<60 años), CA, IECA (No
raza negra)
ARA II (Raza ngra)
ISH/ASH (2014)
Sociedades Internacional y Americana de HTA
IECA ó ARA II (<60 años)
CA ó DT (Raza negra ó >60 años)
JNC 8 (2014)
ACC/AHA (2013)
Guías Estados Unidos
DT, CA, IECAS, ARA II
DT (mayoría decasos), alternativamente o añadido:
CA, IECA, ARA II
CA ó DT (Raza negra)
IECA ó ARA II (ERC, Ictus previo)

14. Diuréticos:
• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios
Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ
• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de Hidrocortisona para disminuir
PA o desenlaces (vs clortalidona) están confinados a estudios sin comparación.
• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en
particular.
• Espironolactona:
No existen ensayos randomizado en hipertensos.
Útil en falla cardiaca.
HTA (uso como tercera y cuarta línea).

15. Calcioantagonistas (CCA)
• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV.
• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla
cardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos).
• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y
disminuir la HVI.
• Efecto secundario: Edema Periferico.

16. Betabloqueadores
• Siguen siendo agentes de primera línea.
• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos
cardiovasculares (vs CCA)
• Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)
• Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs
IECA/CCA/Diuréticos)
• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición
de DM de novo.
• El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y
metoprolol.
• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y
mortalidad en EPOC.
• Efectos secundarios: Ortostatismo, Bradicardia, frialdad distal, etc.

17. IECAS/ARA II
• La efectividad de IECA y ARA II sería similar.
• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.
• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para
prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas.
• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.

19. Monoterapia y combinaciones terapéuticas:
La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y
mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.

20. Diuréticos Tiazinicos
IECA
Calcio Antagonista
ARA II
Otros Antihipertensivos
BB
 Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas.
 Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con
algunas limitaciones).
 Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero
combinaciones no bien probados.
 Línea continua de color rojo: no se recomienda la
combinación.
Combinaciones terapéuticas de preferencia:
Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con
un bloqueador beta para mejorar el control de la
frecuencia ventricular en la fibrilación auricular
permanente, sólo los antagonistas del calcio
dihidropiridínicos normalmente deberían combinarse
con bloqueadores beta.

21. Combinaciones de dosis fijas en un mismo
comprimido:
Reduce el número de comprimidos diarios.
Mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.

23. Obligados y posibles Contraindicaciones para el uso de fármacos
antihipertensivos
Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones
Diuréticos (Tiazidas) Gota
Síndrome Metabólico
Intolerancia a la Glucosa
Embarazo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Beta-Bloqueadores
Asma
Bloqueo A-V (Grado 2 o 3)
Sindrome Metabolico
Intolerancia a la Glucosa
Atletas y pacientes físicamente activos
EPOC (execto para Vasodilatadores Beta-Bloqueadores)
Antagonista de Calcio (Dihidropiridina)
Taquiarritmia
Insuficiencia Cardiaca
Antagonista de Calcio (Verapamilo, Diltiazem)
Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )
Disfunción severa del VI
Insuficiencia Cardiaca
Inhibidores ECA
Embarazo
Edema angioneutorico
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Mujeres en edad fértil
ARA II
Embarazo
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Mujeres en edad fértil
Antagonistas de Receptor de Mineralocorticoides
Falla renal aguda o severa (TFG < 30 ml/min)
Hiperkalemia

24. Condición Fármaco
Daño de Órganos
Asintomático
• HVI IECA, Calcio Antagonista, ARA II
• Ateroesclerosis
asintomático
Calcio antagonista, IECA
• Microalbuminuria IECA, ARA II
• Falla Renal. IECA, ARA II
Evento CV Clínico
 Ataque previo Cualquier Antihipertensivo
• IMA previo BB, IECA, ARA II
• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista
• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II,
Antagonista de los Receptores
Mineralocoticoides
• Aneurisma Aórtico BB
• Fibrilación Auricular,
prevención
ARA II, IECA, BB o Antagonista de los
Receptores Mineralocoticoides
• Fibrilación Auricular,
frecuencia ventricular
IECA, ARA II
• Enfermedad Arterial
Periférica
IECA, Calcio Antagonista
Otros
• Hipertensión
sistólica aislada
(anciano)
Diureticos, Calcio Antagonistas.
• Síndrome
Metabólico
IECA, ARA II, Calcio Antagonistas.
• Diabetes Mellitus IECA, ARA II
• Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.
• Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.

27. JAMA
JNC 8

30. SITUACIONES ESPECIALES:
• HTA de bata blanca → Mayor Riesgo CV
↔ Tratamiento farmacológico + Cambios
de Estilo de Vida.
• HTA Enmascarado ↔ Tratamiento
farmacológico + Cambios de Estilo de
Vida.
• DM ↔ PAS >140mmHg
Meta Terapéutica: PAS <140 y PAD
<85
NO ADMINISTRAR 2 ISRA.
• Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño
(SAOS):
Relación con HTA ↔ HTA resistente.
• Nefropatía Diabética y No Diabética:
Meta terapéutica:
PA <140/90
PAS <130 (Proteinuria Franca)
No se recomienda 2 ISRA.
• ACV/ECOC
Meta terapéutica: PAS <140mmHg
↓HVI → IECA, ARA II, Calcio
Antagonista.

31. TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
• Tratamiento Estatinas → HTA con Riesgo Moderado-Alto
↓LDL <115
• ASA → HTA con ↓Función Renal o HTA de Alto Riesgo.
• HTA + DM → Objetivo: HbA1c <7%

32. SEGUIMIENTO:
• Objetivo:
Titular dosis.
Ver Efectos adversos.
• Visitas:
Inicio: c/2-4 sem.
Luego: c/3-6 meses.
• Monitorizar regrecion de DOD:
Exámenes Periódicos (c/2 años):
Filtración Glomerular.
Potasio Sérico.
Perfil Lipídico.

33. MEJORA DEL CONTROL DE HTA:
• Barreras:
Inercia clínica → Medico.
Incumplimiento Terapéutico → Paciente.
Deficiencia Propias del Sistema Sanitario.

34. MEJORA DE HTA:
• Trabajo en Equipo y Multidisciplinario.
• Nuevas tecnologías de Comunicación.