Mekaniska infarktkomplikationer och Postinfarkt-chock

Postinfarktkomplikationer
och kardiogen chock

IHD-kurs 2009-09-25

Toomas Särev
interventionskardiolog DSAB
1

Friday, 25 September 2009 1

Bakgrund
kardiogen chock vid hjärtinfarkt

• kardiogen chock är mycket allvarlig vävnadsperfusionsstörning
förorsakad av myocarddysfunktion som komplikation till
hjärtinfarkt

• cirka 7-10% av patienter med myocardinfakt kan utveckla
kardiogen chock, som har mycket dålig prognos med 50-80%
mortalitet

• adekvat diagnos och snabb management kan leda till bättre
överlevnad

2


KC: etiopatogenes

3


Etiologi

Ventricular
“Isolated”
Septal Tamponade/
RV Shock
bakomliggande orsaker Rupture 3.4% Rupture
Acute
4.6% 1.7%
till kardiogen chock Severe MR
Other
8.3% 7.5%

Predominant
LV Failure
Shock Registry
Hochman, JACC 36: 1063, 2000 74.5%
4


Orsaker till kardiogen chock
vänsterkammardysfunktion mekaniska komplikationer

• stor infarkt • akut papillärmuskelruptur
• mindre infarkt med
underliggande
• kammarseptumdefekt (VSD)
vänsterkammardysfunktion • ruptur av fria väggen
• infarktutvidgning (extension) • hjärttamponad
• svår återkommande ischemi
• Tako-Tsubo CMP högerkammarinfarkt

Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74.

5


Kardiogen chock & AKS
STEMI NSTEMI Instab AP

8%

6%

4% 7.2%

2%
2.9%
2.1%

0%
incidens av kardiogen chock

Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary
syndromes." Lancet 356(9231): 749-56.
6

Tidsintervall från symptomdebut till
utveckling av kardiogen chock
STEMI NSTEMI

80 h
diffus
72.6 h ﬂödesstörning

61 h
snabb nekros-
utveckling,
43 h ockluderat kärl

24 h

9.6 h
5h
intervall från symptom till chock
Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary
syndromes." Lancet 356(9231): 749-56.
7

8


Reversibel myocardysfunktion

• stunning - persisterande dysfunktion (dagar-veckor) efter
reperfusion, följd av ändrad calciumhomeostas och oxidativ
stress, försämrad respons i myoﬁlamenter
• hibernering - persisterande dysfunktion pga inkomplett
reperfusion, regional adaptiv respons till hypoperfusion
• i båda situationer är återhämtning möjlig

Hollenberg et al Ann Int Med 1999; 131:47-99
9


Patofysiologi:
cirkulationsnivå

dysfunktion

1. diastolisk
2. systolisk
3. maladaptiv
inﬂammatorisk
resopons

ischemi som
gemensam länk

10


kardiogen chock = Patofysiologi:
vävnadsperfusions vävnadsperfusion
-störning

manifestationer:
↓BT
↑↑ SVR
↓ puls
↓↓ diures
oro/somnolens

↓↓ CI trots
korrigerad preload

11


Riskfaktorer för postinfarktchock

• äldre patienter • LBBB
• anterior STEMI • tidigare hjärtsvikt
• hypertension • hjärtsjukdom eller hjärtsvikt i
tidigare anamnes
• diabetes
• ocklusioner i ﬂera kärl • förutsägande vid intagning:
takykardi och lågt BT

Reynolds HR, Hochman JS Circulation. 2008;117:686-697
12


KC: klinisk bild och
diagnostik

13


KC: Diagnos

• vävnadshypoperfusion orsakad av hjärtsvikt efter korrektion av
preload och karakteriseras med

• persisterande (>30 min) hypotension (≤ BT syst 80-90 mmHg)
• CI (≤ 1.8 - 2.2 l/min/m ) med samtidig patologiskt högt fyllnadstryck
2

(PCWP≥ 15-18 mmHg)

• tecken på vävnadshypoperfusion
• låg timdiures (< 0.5 ml/kg/min), grumlad sensorium, kall periferi

Forrester, J.S. et al. (1975). NEJM 295: 1404-13.

14


Lab prover

• visar end-organ failure

• myokardnekros

• laktatemi

• metabolisk acidos

• leverenzymer

• proinﬂammatoriska parametrar

15


Diagnostisk utvärdering

• klinisk bild och anamnes
• ekokardiograﬁ
• koronarangiograﬁ och hjärtkateterisering
• thorax-rtg
kännedom av cirkulations-FYSIOLOGI!!!

16


cirkulationsfysiologi
Cardiac Output = Heart Rate x Stroke Volume

CO = SV x HR

MAP = CO x SVR

MAP - CVP
CO =
SVR

Cardiac Power Index= CI x MAP

Pierce and Wilson, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes, 1978, McGraw-Hill


fysiologi
vänsterkammarfunktion / pre- & afterload
Cardiac index

normal myocardfunktion

myocardsvikt

ﬁberlängd perifert ﬂödesmotstånd
volym SVR
tryck

preload afterload kontraktiliteten


MVO2
O2 tillförsel O2 efterfrågan
(supply) (demand)

MVO2

koronaranatomi
diastoliskt BT pulsfrekvens
längden av diastole afterload
O2-extraktion preload
hemoglobin, PaO2 kontraktilitet


mekaniska
infarktkomplikationer

20


Mechanical Complications Resulting in Cardiogenic Shock

Free Wall MR due to papillary
VSD
Rupture muscle dysfunction

Incidence

1-2%

1-6%

1-2%
Timing

3-5 d p MI

3-6 days after MI

3-5 days after MI
Phy Exam

murmur 90%

JVD, EMD

murmur 50%
Thrill

Common

No

Rare
Echo

Shunt

Pericardial Effusion

Regurgitation Jet
PA cath

O2 step up > 9%

Equal Diastolic Pressures

c-v wave in PCW

http:www.americanheart.org/stemi
Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation)
Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.
21


VSD
• försämring av tidigare stabilt
tillstånd, oftast inom första 24 h -
vecka
• 3.9% i SHOCK-Trial
• högre mortalitet vid ruptur av
posteriora septum och/eller HK-
infarkt
• lungödem + holosystoliskt
intensivt biljud
• L → R shunt
• RV overload
•urgent kirurgi
•mortalitet 81% även med
kirurgi
•bara 4% överlevde utan kirurgi


Hjärttamponad

• nytillkommen hjärtinsufﬁciens med:

• sinustakycardi med sjunkande systoliskt BT (<90 mmHg)

• minskande pulstryck (< 30mmHg) och förhöjt ventryck med halsvenstas,
ökande venstas under inspiration.

• förekomst av pulsus paradoxus dvs. sänkning av systoliskt BT > 10 mmHg under
inspiration.



Hjärttamponad

• vid akut ruptur av fria väggen i samband med hjärtinfarkt
• letal komplikation, 1-6% av pateienter med STEMI, omedelbar EMD
• ibland ”prodromalstadium” med bröstsmärta utan samtidiga EKG-
förändringar, illamående, syncope, hypotoni

• bör misstänkas vid tecken till perikardit, nyligen genomgången
hjärtkirurgi, hjärtkatetrisering, angiograﬁ eller vid annan sjukdom som
medför risk för perikardexsudation som malignitet, bindvävssjukdom,
njurinsufﬁciens.



3. AT A CARDIAC ARREST,
THE FIRST PROCEDURE IS TO
TAKE YOUR OWN PULSE.

Laws of “The House of God” Samuel Shem 1978


Hjärttamponad

Diagnos: klinisk bild och
EKOKG,
Behandling:
pericardiocentes
röntgengenomlysning
eller
ultraljudsstyrt


Akut mitralisinsufﬁciens

• kan bero på annulusdilatation - vanligare vid anterior infarkt

• eller papillarmuskeldysfunktion - vanligare vid inferior infarkt

• vanligast inom 24 t - 3(5) dygn

• båda ger ”hanterbar” MI

• papillarmuskelruptur ger fritt läckage MI

• abrupt försämring, överlevnad på < 3 dygn obehandlad.


27


Akut mitralisinsufﬁciens

• 6,9% av 1190 pt i KC (SHOCK-Trial) hade svår MI, hög mortalitet

• 40% med kirurgi, 71% utan kirurgi

• akut dyspné med tecken av lungödem, normalstort hjärta, S3, systoliskt biljud ∅

• TTE, TEE: hyperdynamisk vänster kammare med fritt mitralisläckage

• intensivvård, vasodilaterande + mekanisk assist (IABP, Impella) som “bridge to
surgery”

• revaskularisering med klaffreparation/byte


28


Mitralisinsufﬁciens
Normal MI


RV dysfunktion
• relativt sällsynt, representerade bara
2,8% i SHOCK Trial

• 10-15% blir komplicerade med
signiﬁkant RVI

• nedsatt LV fyllnad (preload) pga
nedsatt RV output

• dilaterad RV skiftar septum mot LV

• proximal ocklusion i en stor
RCA - stor
högerkammarinfarkt

Clifford RG. (2008). Crit Care Med 36(1 Suppl): S57-S65

30


Högerkammarinfarkt
Klinisk bild:
Chock utan lungödem, högt JVP
Kussmaul sign

Hemodynamisk proﬁl:
Ökad RA tryck (y descent)
Square root sign i RV tryck
ECG:
ST elevation i högersidiga avl
Echo:
Nedsatt RV funktion
Rx:
Hålla tillräcklig RV preload
Minska RV afterload (PA---PCW)
Inotropisk support - dobutamin,
V4R theofyllamin
RV assist? IABP i truncus pulmonalis
Reperfusion

Modiﬁed from Wellens. N Engl J Med 1999;340:381.
31 http:www.americanheart.org/stemi

behandlingsprinciper

32


Generella principer

• tidig mekanisk revaskularisering
• PCI
• CABG: multivessel och/eller Left Main
• aktiv hemodynamisk support enligt fysiologiska principer
• farmakologisk
• device

33


hypotension/low cardiac output
PRELOAD AFTERLOAD CONTRACTILITY

HIGH LOW HIGH LOW HIGH LOW

vasodilators volume
• crystalloid vasodilators inotropes
vasopressors • Dobutamine
•nitroglycerin • colloid • Nitroglycerin • Levophed beta
• Nitroprusside • Dopamine
•nitroprusside • hetastarch • Amrinone • Dopamine blockade • Adrenalin
• Adrenalin
• blood • Milrinone • Simdax

and or and or if not effective use if not effective use

diuretics
• Furosemide dysrhythmia
• Bumetanide control Intra Aortic Intra Aortic
• Ethacrynic
acid • drugs Balloon Pump Balloon Pump
• Mannitol • pacemaker

if not effective use

DIALYSIS


behandlingsprinciper av akut hjärtsvikt

specifik behandling

 identifiering
av orsak  förbättring av
 behandling enl. etiologi
myocardperfusion
♦ revaskularisering
♦ reperfusion
♦ GP hämmare, nitrater etc

optimering av arteriell syrgaskoncentration
Hb 120-130 g/l
SaO2 > 90 %

pumpfailure ischemi

35 © TS 2000


målet för hemodynamisk behandling

 uppnå tillräcklig cardiac  begränsa MVO2
output

ifall DO2 är normal bör cardiac index 2.0 -2.2 l/
min/m2 oftast vara tillräcklig

SvO2 ??
SvO2
happo-emästasapaino?
syra-basbalans?
laktaattipitoisuus?
laktat?

pumpfailure ischemi

36 © TS 2000


hemodynamiska manipulationer

optimera preload
preload hög  v.dilaterande, diuretika
preload låg  uppvätskning
optimera afterload MAP ≥ 65 mmHg
afterload hög  v.dilaterande
afterload låg
orsakad av hypovolemi  vätskor
orsakad av systolisk dysf  inotropa, IABP
orsakad av låg SVR  v.konstriktorer
optimal pulsfrekvens
takykardi  vätskor, opiater, betablockad
bradycardi  pacemaker
pumpfailure ischemi
37 © TS 2000


behandling av pumpfailure

 inotropa medel  snabb reperfusion
♦ gamla och nya ♦ PCI
♦ trombolys
♦ CABG

begränsa DO2
smärtlindring
sedering
minska andningsarbetet
noninvasiv/invasiv respiratorbehandling
muskelrelaxanter
optimera nutrition och metaboli (RQ)

pumpfailure ischemi

38 © TS 2000


Speciella situationer

• > 75 åriga får nytt av tidig revaskularisering
• case-by-case
• transport
• helst med hemodynamisk och respiratorisk support, under invasiv
monitorering ifall resan tar över 30 minuter


mekanisk assist

40


Indikation till device terapi

• akut refraktär situation, omöjligt att medicinera tillräckligt
• kontinuerlig farmakologisk support icke-effektivt, biverkningar
• PCWP > 20 mmHg, arteriell hypotension och CI < 1.8 (2,2) l/min/m 2

• bridge to decision
• bridge to therapy


Hemodynamisk assist

• IABP: standard, klass I • portabel hjärt-lungmaskin
indikation
• ECMO
• VAD: • ultraﬁltration (CVVHDF)
• pLVAD (perkutan teknik) • invasiv/noninvasiv PPV
• LVAD, RVAD: (kirurgisk
teknik)

Cook S., Windecker S. Curr Heart Failure Reports. 2008;5:163-169

Thiele H et al. Eur Heart J. 2007;28:2057-2063

42


IABP


Princip av kontrapulsation:
fyllning av ballongen under diastole

44

MVO2 ↓ 50%
SV ↑ 10-30%

Princip av kontrapulsation:
tömning av ballongen under systole

45

IABP-relaterad fysiologi
tryck i aorta

mmHg

120 Systole Diastole

Systoliskt

100 Dikrotisk hack
MAP (medeltryck) Pulstryck

Diastoliskt
80

A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company

46

koronarﬂödesvariationer under hjärtcykeln

300

Koronar- 200
A. cor. sin
blodﬂöde
(ml/min) Systole Diastole

100

A.cor. dex
0

A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company


tryck under assisterad hjärtcykel

icke-assisterad diastolisk augmentation
systole  koronarperfusion
mmHg supply - DO2
120 assisterad
systole

ballong-
100 fyllning

80

assisterad slut-
icke-assisterad slut- diastoliskt tryck i aorta
diastoliskt tryck i aorta  MVO2 Demand
48

Primär effekt av IABP
O2 tillförsel O2 efterfrågan
(supply) (demand)

MVO2

ballongtömning

ballongfyllning

52

kontraindikationer

53

• svår aortklafﬁnsufﬁciens
• dissekerande aorta-aneurysm
• svåra koagulationsrubbningar
• svår aterosklerotisk perifer kärlsjukdom
• terminal sjukdom i slutstadiet
• insättning av ballongen utan introducer i
samband med svår övervikt eller ärrbildning i
ljumsken

54

pLVAD - Impella


Percutaneous Left Ventricular Assist Device
RECOVER® LP 2.5 System/Impella

Placeras i LV via perkutan teknik
mikroaxial rotatorisk pump
ger 2.5L/min ﬂow rate
9F proximal / 12F distal
insättning 10 min
Indikationer:
Hög-risk PCI
Stöd för AMI

56


Impella® Technology

• avlastar kammaren, pumpar • Förbättrad
blod från vänster kammare myokardperfusion som
till aortan följd av högre systoliskt
• Som följd blir cardiac tryck
output och medeltryck i • reducerad LV Stroke Work
aorta bättre • 2.5 L/min Flow Rate
• förbättrar organperfusion • CE markerad för 5-7 dygns
med lägre LVEDP, (mindre support
svullnad/congestion)

58


59


Potential Infarct Size Reduction by
Left Ventricular Support
without offloading with

Massive Myocardial damage Up to 5X‘s reduction in infarct size

Impella study – Flameng et al 2000 60


pLVAD - Tandem Heart


Tandem Heart:
21F transseptal kanyl
extern centrifugalpump
inplantation 25 min
> 3 l/min extra ﬂöde
benischemi som
vanligaste komplikation


Tandem Heart


Lifebridge B2T ®
perkutan hjärt-lungmaskin


Bridge to Therapy
Flow upp till 6 l/min
Set-up tid 5 min
Batteridriven 2:30
vikt 17,5 kg
perkutan
ekstrakorporal
hjärtlungmaskin

särskilt lämplig för
transport av patienter i
kardiogen chock

första portabel ECLS


Respiratorisk stöd

• NIPPV

• CPAP (5-15 cmH2O) eller BiPAP (insp/
exp 8/4 … 20/10 cmH2O)

• minskad andningsarbete -
reducerad MVO2

• bättre vävnadssyresättning

• afterloadreduktion

• mekanisk ventilation

Goodacre GA et al. N Engl J Med. 2008;359:142-151

68


management - hur gör jag?

• snabb EKO att utesluta mekaniska defekter
• invasiv monitorering för fyllnadstryck, artärtryck och CO, SVR,
• A-V pacing vid behov, elkonvertering för FF (atrial kick ↑ 30% till SV)
• > 75 årig + KC: invasiv monitorering + IABP
• < 75 årig + KC: emergency IABP + angio + PCI


Management

• PCI mot culprit, ifall ingen ﬂörbättring PCI mot andra kritiska stenoser i
stora kärl

• CABG kirurgi

• misslyckad PCI

• utbredd 3VD + LM

• mekaniska komplikationer

• hemodynamisk stöd med assist device


Varför det lyckas så sällan?

• ej konsekvent behandlingstrategi pga otillräcklig kompetens
• för konservativ strategi, vågar ej...
• fel nivå av monitorering
• det behövs kontinuerlig bedside “hands on”
• trial and error
• tidsperspektiv saknas


Take home

• mycket allvarlig störning • varför? är viktigaste
fråga
• snabb bedömning
• ödmjukhet - fråga om • snabb handläggning
du kan inte hantera • farmakol.&device
• fysiologiska principer


Tack!

73


Mekaniska infarktkomplikationer och Postinfarkt-chock

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Destacado

Destacado (20)

Mekaniska infarktkomplikationer och Postinfarkt-chock