Caso clínico

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historia clinica de un paciente con ampuloma

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Caso clínico

  1. 1. CASO CLÍNICO<br /><ul><li> Karen Sarmiento Segarra.
  2. 2. Angel Vallejo Espinoza.</li></li></ul><li>INTERROGATORIO<br />Nombre: Gabriel Townsend Melgar<br />Sexo: Masculino<br />Edad:67 años<br />Estado civil: Casado<br />Hijos: 4<br />Trabajo: chofer<br />Lugar de procedencia/ residencia: Guayaquil<br />Fecha de ingreso: jueves 10 de diciembre /09<br />
  3. 3. MOTIVO DE INGRESO<br />Dolor abdominal.<br />Hematemesis.<br />
  4. 4. Evolución de la enfermedad<br />El cuadro comenzó hace 15 días con los<br />siguientes datos:<br />Saciedad temprana<br />Dolor abdominal<br />Eructos<br />Vómitos posprandiales<br />Hematemesis (en los 3 últimos días)<br />Febrícula<br />Coluria<br />Ictericia<br />
  5. 5. Antecedentes patológicos personales<br />Diabetes mellitus (hace 6 años)<br />Coledocolitiasis<br />Hernia inguinal<br />Hace 8 meses<br />
  6. 6. Hábitos y encuesta social<br />Dieta: comidas al vapor.<br />Alcoholismo hace 6 años atrás.<br />Casa de cemento.<br />No animales.<br />
  7. 7. Inspección<br />Ausencia de piezas dentarias y presencia de caries.<br />Ictericia en piel y mucosas.<br />Dedos en palillo de tambor.<br />Onicolisis.<br />Hiperpigmentación en extremidades inferiores.<br />
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10.
  11. 11.
  12. 12. Palpación<br />Hepatomegalia no dolorosa.<br />Presencia de nódulo doloroso en epigastrio.<br />Hipertermia en abdomen.<br />Mayor humedad en abdomen.<br />
  13. 13. Percusión y auscultación<br />Matidez desde el 5to espacio intercostal derecho hasta por debajo del reborde costal.<br />Ruidos hidroaéreos aumentados.<br />
  14. 14. Biometría hemática<br />Eosinófilos: 0.06 x 10n/ulN: 0.44<br />Neutrófilos: 71.3 x 10n/ul N: 50 = 70%<br />Linfocitos: 16.5 x 10n/ul N: 25 = 40%<br />Monocitos: 11.3 x 10n/ul N: 2 = 10%<br />Recuento de GR: 4.14 N: 4.50<br />Hb: 11.9 N: 13.5<br />Hematócrito: 34.0 N: 40.0<br />
  15. 15. Química clínica<br />TGO: 126 U/l N: 38<br />TGP: 222 U/l N: 41<br />Gamma GT: 1052.4 U/l N: 61.0<br />F. alcalina: 432 U/l N: 129<br />B. total: 12.03 mg/dl N: 1.0<br />B. directa: 10.26 mg/l N: 0.3<br />B. indirecta: 1.77 mg/l N: 0.7<br />Lipasa: 125 U/l N: 60<br />
  16. 16. Examen de orina<br />Color: ámbar<br />Aspecto: turbio<br />Densidad: 1.020<br />Ph: 5<br />Leucocitos: 25 x ul<br />Proteínas: 25 mg/dl<br />Glucosa: normal<br />Cuerpos cetónicos: 15 mg/dl<br />Urobilinógeno: 8 mg/dl<br />Bacterias: 5398.0 N: 2600 ul<br />
  17. 17. Diagnóstico<br />Cálculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis.<br />
  18. 18. Prescripción<br />Ácido ascórbico: 1 gr 1 tableta VO 1 dosis diaria.<br />Fitomenadiona: 10 mg/ml en solucion 1 ampolla c/día.<br />Metroclopramida: 10 mg/ml 1 ampolla VI c/12h por un día.<br />Ranitidina: 50 mg para 2ml, 1 ampolla VI c/8h por día.<br />Fluídos: dextrosa al 5% en agua para 1000 ml.<br />Dieta:hipograsa (sin lácteos).<br />

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