Tdah dcumento

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Tdah dcumento

  1. 1. 1. Introducción y definiciones2. Definición del TDAH3. Clasificación fenotípica del TDAH3.1. Sluggish Cognitive Tempo(subtipo del TDAH-DA)3.2. TDAH asociado a trastorno oposicional desafiante(subtipo del TDAH-C)3.3. TDAH asociado a síntomas internalizantes (ansiedad)(subtipo del TDAH-C)4. Descripción de los síntomas nucleares: el espectro clínico TDAH4.1. Semiología detallada del TDAH4.1.1. Distrabilidad externa auditiva4.1.2. Distrabilidad externa visual4.1.3. Distrabilidad interna4.1.4. Hiperactividad4.1.5. Impulsividad y problemas relacionados5. Epidemiología del TDAH5.1. Población de riesgo5.2. Datos de prevalencia general6. Neurobiología: herencia, etiopatogenia y familia6.1. Herencia6.2. Etiopatogenia6.3. Estudios de imagen del sistema nervioso central6.4. Escenario familia6.5. Evolución de los síntomas a lo largo de la vida6.6. Glosario de términos neurobiológicos (II)7. Bibliografía1. Introducción y definicionesEn 1902 George Still describe los síntomas que ahora identificamos como propios deltrastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En 1966 Clementsdefine como “disfunción cerebral mínima” al síndrome que afectaba a niños con unadesviación en el desarrollo, inmadurez motora o trastornos de la conducta y delaprendizaje. Los “signos neurológicos leves o menores” observados durante laexploración no tendrían una correlación neurológica estructural definida, sino unatraducción disfuncional. Estaba describiendo a un grupo de niños, ahora bien definidopor la escuela escandinava, que se caracterizan por déficit de atención, torpeza ydificultades del aprendizaje y de la percepción visual-espacial. A ese síndrome se leconoce en la actualidad como trastorno DAMP. En 1987 se acuña el término attentiondeficit hyperactivity disorder (DSM-III-R) y en 1994 el DSM-IV plantea los criteriosactuales para el diagnóstico y la definición del TDAH, tal y como lo conocemos en laactualidad.Barkley define en su compleja teoría al TDAH, como la incapacidad para "ponerfreno" a las distracciones mientras se realiza una tarea "no fascinante", es decir, laincapacidad para no distraerse ante una tarea que encontramos aburrida, y ladeficiencia en la capacidad del individuo para inhibir "respuestas prepotentes"motoras, mentales o verbales. Sobre este último punto nos parece interesanteapuntar, como se verá más adelante, la importancia del compromisopsicolingüístico de estos chicos y su implicación en el desarrollo del trastorno quese discute, la necesidad de analizar el lenguaje, siempre durante el procedimientodiagnóstico y en las consideraciones terapéuticas.Glosario de términos neurobiológicos (I)
  2. 2. La denominación trastorno por déficit de atención con hiperactividad estáuniversalmente consensuada, aunque posiblemente no sea la más acertada; además,induce a errores simples de concepto. El síndrome no es tanto de "déficit de atención"como de "atención imperfecta". Muchas de las personas que lo padecen puedenhiperconcentrarse o son tremendamente creativas. La hiperactividad puede no estarpresente y algunos escolares son tranquilos.El concepto de atención hace referencia al hecho de ser plenamente consciente de laejecución de una tarea o del comportamiento y consecuencias de una conductadeterminada. La complejidad del proceso atencional implica ser capaz de inhibir lasinterferencias y de planificar la tarea, de procesar la información, comprender y aprender;de manejar la memoria de trabajo y de desarrollar autocontrol y pensamiento racional,tolerar las frustraciones y controlar emocionalmente la situación. Este bucle permitirádesarrollar la motivación necesaria para mantener alerta voluntariamente nuestro sistemaatencional (Tabla 1.1).Tabla 1.1Sistema atencional: los tipos de atencióna) Arousal (vigilancia): capacidad de estar despierto y mantener la alertab) Atención focal: habilidad para dirigir la atención a un estímulo concretoc) Atención selectiva: capacidad para seleccionar la información relevanteinhibiendo la atención de otros estímulosd) Atención sostenida: capacidad de mantener la respuesta de formaconsistente durante un período prolongado de tiempoe) Atención dividida: capacidad para atender a dos estímulos al mismo tiempof) Atención alternante: permite cambiar el foco de atención de forma sucesiva(shifting)El concepto hiperactividad es confundido habitualmente con el de hipercinesia.Define un estilo de comportamiento cognitivo acelerado, la necesidad de iniciarnuevos proyectos o la invasión súbita y asaltante de pensamientos asombrosos quenos distraen de otras actividades, así como la capacidad para dividir la atención endos o en tres universos absorbentes al mismo tiempo. La hipercinesia, por elcontrario, solo define al comportamiento motor activado. Muchos niños hiperactivospor tanto, pueden no ser hipercinéticos.La impulsividad es la incapacidad para demorar reforzadores. Define también ciertaintolerancia a la frustración, y una escasa resistencia a la tentación. El individuocarece de la consideración reflexiva necesaria, lo que da lugar a precipitación eincapacidad de previsión de las consecuencias de sus actos. Son bien conocidas laimpulsividad motora y social, pero mucho menos la que podríamos definir como laimpulsividad del procesamiento de la información (cognitiva), que está ligada alafrontamiento y a la capacidad del individuo para la resolución de los problemas. Esel proceso cognitivo que determina el binomio cognitivo reflexividad-impulsividad.2. Definición del TDAHSíndrome determinado por la tríada sintomática que viene constituida de maneravariable por la distractibilidad (déficit de atención), la hiperactividad y laimpulsividad (Tabla 1.2). La incapacidad para organizarse es, también para muchosautores, una parte esencial de la estructura nuclear del TDAH –especialmente en el
  3. 3. adolescente y el adulto, cuya escasa capacidad para la planificación les conduce aveces a importantes fallos en la dirección ejecutiva de sus comportamientos–. Lossíntomas deben estar presentes antes de los 7 años de edad y deben interferir almenos en dos de los tres ámbitos siguientes: familiar, escolar y social.En general, los niños con TDAH actúan antes de pensar y cambian constantemente deactividad, no evalúan los acontecimientos y carecen de sentido del futuro. Su lenguajeinterno es pobre y mal organizado, no desglosan bien la información y desarrollan unaescolaridad a veces desastrosa. Suelen tener una pésima organización, no escuchan yson impulsivos, por lo que no aprenden del pasado. A veces tienen explosiones de malgenio y son emocionalmente poco estables (Figura 1.1).Tabla 1.2DSM-IV: listado de criterios TDAHSíntomas que definen déficit de atención (distractibilidad)1) No presta atención a los detalles o tiene muchos “descuidos” en el trabajoescolar.2) Dificultad para mantener atención en tareas o juegos.3) Parece que no le escucha cuando le hablan.4) No termina sus tareas u obligaciones.5) Dificultad para organizar tareas, obligaciones.6) Rechaza tareas que requieren un esfuerzo mental continuado.7) Pierde frecuentemente juguetes, bolígrafos, libros, etc.8) Se distrae fácilmente con estímulos externos.9) Olvidadizo con las actividades diarias.Síntomas que definen el binomio hiperactividad + impulsividad1) No puede estar quieto con las manos, pies, sentado, etc.2) Se levanta en clase, cuando esta comiendo, etc.3) Corre, salta en situaciones inadecuadas, etc.4) Dificultad para jugar tranquilamente.5) A menudo “va como una moto”.6) Habla excesivamente.7) Responde antes de acabar las preguntas.8) No guarda su turno en juegos o actividades en grupo.9) Interfiere conversaciones, juegos de los demás, etc.APA: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4.thedition, Washington, DC:American Psychiatric Association; 1994Figura 1.1¿Cuál es la imagen social del TDAH?El SNC en esquema (Ilustración de Raúl Valverde-Palomares. En: Vaquerizo Madrid J,¿Por qué es mi hijo hiperactivo?, 2006).
  4. 4. 3. Clasificación fenotípica del TDAHEl manual DSM-IV de la APA define un subtipo combinado (TDAH-C) cuando secumplen de manera conjunta los criterios para déficit de atención y parahiperactividad-impulsividad, un subtipo "con predominio del déficit de atención"(TDAH-DA) y un subtipo "hiperactivo-impulsivo" (TDAH-HI) cuando solo secumplen por separado los criterios completos para distrabilidad y para hiperactividad-impulsividad respectivamente.Tabla 1.3Subtipos del TDAH (Clasificación TDAH del DSM-IV)1) TDAH subtipo combinado: cumple criterios completos para DA (6 omás de 6 puntos) y para HI (6 o más de 6 puntos)2) TDAH subtipo con predominio del déficit de atención: solo cumplecriterios completos para DA (6 ó más de 6 puntos). Cumple 5 o menos de 5puntos para HI3) TDA/H subtipo hiperactivo impulsivo: solo cumple criterios completospara HI (6 o más de 6 puntos). Cumple 5 o menos de 5 puntos para DA4) Trastorno hipercinético sin especificar: cumple 5 o menos de 5puntos para DA y para HIAPA: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.thedition,Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994Para la mayoría de autores, el fenotipo TDAH-HI podría corresponder con unavariante del subtipo combinado, a veces con la etapa preescolar o escolar tempranade este, y probablemente carecería de una verdadera entidad propia.En la última edición de su libro, Barkley (2006) lanza una nueva propuesta deinterpretación de la clasificación del TDAH basada en la evidencia clínica, y definealgunas asociaciones sindrómicas cualitativamente independientes:3.1. Sluggish cognitive tempo(subtipo del TDAH-DA)Podría traducirse como "niños con inteligencia perezosa" o "tempo cognitivo lento".Se trata de un desorden cualitativamente distinto de la atención, de hecho, quienes lopadecen están más predispuestos a sufrir problemas psiquiátricos internalizantescomo la ansiedad. Suelen ser escolares muy lentos en sus respuestas, que estánsiempre en las nubes, embotados, adormilados o confundidos y habitualmente sonsoñadores (Tabla 1.4). Son muy poco inquietos o incluso se describen como lentos ohipoactivos. Cometen muchos errores en el procesamiento cognitivo de lainformación, tienen una marcada pobreza en atención selectiva y focal, y fallos enmemoria a largo plazo. Además, suelen carecer de competencias sociales. Laincidencia de trastornos de ansiedad o de problemas del aprendizaje entre susfamiliares es más alta. Una particularidad interesante es que responden peor a lospsicoestimulantes que el resto de escolares con TDAH.Tabla 1.4Criterios de Christie Hartman para el diagnóstico del sluggish cognitive tempo
  5. 5. 1. El escolar es muy lento en las respuestas2. Siempre está en las nubes3. Se encuentra muchas veces embotado o adormilado4. Parece confundido5. Sueña despiertoInstitute for Behavioral Genetics UCB-University of Colorado (2004)3.2. TDAH asociado a trastorno oposicional desafiante(subtipo del TDAH-C)Puede constituir un subtipo único de síntomas severos cuando estos debutanprecozmente. Los comportamientos disruptivos suelen ser evidentes y constantes,con riesgo elevado de abuso de sustancias. Se trata de un buen predictor deltrastorno de la personalidad antisocial del adulto.3.3. TDAH asociado a síntomas internalizantes (ansiedad)(subtipo del TDAH-C)Puede tratarse de otra forma clínica caracterizada por baja impulsividad, mayor gradode distractibilidad y peor rendimiento en memoria de trabajo; suele coexistir unahistoria familiar de ansiedad y de problemas del humor y, posiblemente, una peorrespuesta a la medicación estimulante, como ocurre con los escolares con sluggishcognitive tempo.4. Descripción de los síntomas nucleares: el espectro clínicoTDAHEl TDAH no podría definirse de forma adecuada interpretando sus síntomasnucleares fuera del contexto de un espectro clínico más complejo. Más allá delsignificado de los conceptos "distractibilidad", "hiperactividad" e "impulsividad", a lasfamilias les preocupan otros problemas, como la desobediencia, la incapacidad desus hijos para hacer amigos o las dificultades académicas.4.1. Semiología detallada del TDAH4.1.1. Distractibilidad externa auditiva: el niño con TDAH parece que escapaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor. Parece oírlo todo porpequeño o alejado que sea el sonido. Necesita estudiar y leer en una salacerrada y pequeña, alejada de ruidos. Le molesta el trabajo de otros colegas enel pupitre de al lado.4.1.2. Distractibilidad externa visual: cualquier estímulo visual es capaz dedistraerlo.Asistimos muchas veces a un cierto fenómeno de "saturación de estímulos", por elcual los lugares con mucha cantidad de estímulos visuales y auditivos –centroscomerciales, cumpleaños o fiestas– provocan en el niño una saturación de sucapacidad perceptiva y llegan incluso a producir irritabilidad en los más pequeños,llanto o ansiedad. Lo que podría definirse, por el contrario, por un fenómeno de "bajoumbral perceptivo" implica que el trabajo en lugares muy silenciosos aumente ladistractibilidad por una percepción exagerada de cualquier estímulo sonorointercurrente.
  6. 6. 4.1.3. Distrabilidad interna: muchos niños con TDAH son incapaces deseparar la intención de ejecutar una tarea de sus propios pensamientos.Pueden tener varios pensamientos al mismo tiempo y saltar de uno en otro. Nonecesitan, por tanto, estímulos externos para distraerse.4.1.4. Hiperactividad: los niños con TDAH se pasan gran parte del tiempocorriendo y saltando por su casa, en la calle o en el aula. Aunque, si no fueraasí, si se atiende detenidamente al comportamiento del escolar en el pupitre oen la mesa, podremos reparar en pequeños detalles, que a veces pasaninadvertidos: ¡Algo está siempre en movimiento!Los dedos están continuamente tocando cosas, mueve el bolígrafo o el lápizinfatigablemente, y "siempre le pica alguna parte del cuerpo", por lo que no parade rascarse. Mueve las piernas en el asiento, habla sin parar (hiperactividadverbal) y durante el sueño no para de moverse.4.1.5. Impulsividad y problemas relacionados: el alumno con TDAH sueleinterrumpir las clases o las conversaciones, se arrepiente constantemente desus actos y manifiesta comportamientos a veces arriesgados y peligrosos.Las personas con TDAH son observadas por sus síntomas negativos, pero tambiénes necesario que atendamos a ciertos rasgos positivos de su personalidad. Suhiperactividad puede estar unida a la creatividad, habilidad que muchos de ellos nopodrán desarrollar porque son expulsados o se meten en demasiados problemas.Pueden ser muy ingeniosos, y a veces su hiperconcentración les permite desarrollarhabilidades extraordinarias. Suelen ser muy sensibles, inocentes e ingenuos,intuitivos y con una especial habilidad para el arte. A su vez se les puede describircomo grandes emprendedores, vendedores o empresarios.5. Epidemiología del TDAHAproximadamente el 50% de los escolares con TDAH no son identificados nitratados. El 50% de los niños escolarizados en instituciones de educación especialestán siendo tratados por TDAH, el 70% de los que son atendidos en unidadeshospitalarias especializadas y solo el 10% de los adultos.Población de riesgo: mediante la aplicación de la escala EDAH (versión españolapara profesores de la escala de Conners) se evidenció en un 12% el riesgo depadecer TDAH entre los alumnos de 6 a 13 años. La proporción por sexos fue de 4niños: 1 niña. Uno de cada 8 escolares, por tanto, podría presentar ese trastorno. Ladistribución por subtipos fue del 46% para el TDAH-C, 30% para el TDAH-DA y 23%para el TDAH-HI.El curso de 3.º de primaria es la etapa educativa en la que mejor y con más intensidad seexpresan los síntomas del TDAH.Datos de prevalencia general: oscilan entre el 3% y el 7% en la mayoría deestudios. Nuestra experiencia personal ha evidenciado que aproximadamente el 7,5%de los alumnos de las escuelas públicas cumplen criterios de alerta para el TDAH,empleando también las escalas de Conners (EDAH). Existen amplias diferencias degénero, identificándose 3 niños por cada niña.6. Neurobiología: herencia, etiopatogenia y familia
  7. 7. 6.1. HerenciaLa media de herencia de TDAH alcanza el 0,77 (0-1), más elevada que la relacionadacon la esquizofrenia (0,75), y ligeramente inferior a la de la talla familiar (0,95). Losgenes específicos asociados hasta la fecha con el TDAH están principalmenterelacionados con el transporte sináptico de la dopamina y están ubicados en elcromosoma 5 (gen DAT1, del transportador de la dopamina) y en el cromosoma 11(gen DRD4, del receptor de la dopamina). La disfunción de los receptores DRD4-DRD5 postsinapsis da lugar a un estado hipodopaminérgico, debido al aumento de larecaptación presináptica de la dopamina.6.2. EtipatogeniaLa corteza frontal de los mamíferos desarrollados ejerce una influencia inhibitoriasobre los núcleos caudados, antecesores del neocórtex. Estos últimos desencadenanlos comportamientos y los lóbulos frontales, como un "gran supervisor de laconducta", ejercen de filtro cognitivo. En este complejo sistema anatómico, por tanto,residen el sistema de autocontrol y el conjunto de las funciones superiores del controlejecutivo, las denominadas funciones ejecutivas (FE). Se ha demostrado en TDAHhipofunción de las regiones cortico-subcorticales prefrontales que regulan la atención,inhibición y los comportamientos motores intencionados, principalmente por unexceso en la recaptación de las catecolaminas, dopamina y noradrenalina. XavierCastellanos ha demostrado además que las personas con TDAH tienen también unmenor volumen cerebral y cerebeloso.Las funciones ejecutivas son necesarias durante la infancia para alcanzar cuatrograndes retos del desarrollo, tal y como describe Thomas Brown: comportase bien,colaborar con los adultos y los compañeros, comunicarse adecuadamente y aprender aleer y a escribir. Si al principio el sistema de FE es externo, y dirigido por los padres,hermanos y cuidadores, el niño debe ir adquiriendo poco a poco sus propias competenciasde autocontrol. Aunque las FE no tienen una definición consensuada, esta descripción quehemos planteado aquí bien podría ser útil en el contexto del neurodesarrollo. Ademáscoincide plenamente con la definición del INS Dictionary of Neuropsychology (1999),que las describe como las "‘habilidades cognitivas necesarias para llevar a cabo loscomportamientos dirigidos hacia objetivos complejos y para adaptarse a los cambios en elambiente y a las exigencias del entorno".6.3. Estudios de imagen del sistema nervioso centralConfirman, como apuntábamos, que ciertas alteraciones de la compleja red neuronalestán implicadas en la fisiopatogenia del TDAH. Sin embargo, esas técnicas no sontodavía válidas para el diagnóstico, al no ofrecer resultados específicos ni sensibles.La resonancia magnética funcional (fMRI) ha demostrado en uno de los estudiosrecientes cómo el córtex cingulado anterior-dorsal no se activa adecuadamentedurante una tarea en los individuos con TDAH respecto a los casos control. Despuésde tomar metilfenidato de liberación retardada, y tras unas 6 semanas de tratamiento,se observó el incremento de dicha actividad hasta su normalización funcionalcompleta.Se dispone en la actualidad de más de venticinco estudios de neuroimagen y TDAHque demuestran anomalías en resonancia magnética craneal. El más importante,como dijimos, es el que demostró las variaciones volumétricas evolutivas en jóvenesTDAH de ambos sexos. Una reducción del volumen cifrada en el 3,2% en cerebro yen el 3,5% en cerebelo. Las anomalías persisten con la edad, no hay diferencias desexo y los hallazgos se correlacionan con la gravedad del TDAH. Otras
  8. 8. investigaciones que se acaban de publicar identifican hallazgos similares en adultoscon TDAH. Demuestran entre otros aspectos una disminución simétrica del volumendel córtex prefrontal dorsolateral y del gyrus cingulado anterior, con un aumento delvolumen de la sustancia blanca adyacente.6.4. Escenario familiarLa teoría poligénica que apuntamos antes sería útil para definir un modelo deespectro clínico TDAH familiar, por el cual la variabilidad fenotípica derivada de ladistinta expresividad genética sería la característica más destacable, incluso en elcontexto de una misma familia, como sucede con otros trastornos delneurodesarrollo. Los genes investigados por el momento son pequeños, tienen unaescasa penetrancia clínica y son poco determinantes individualmente, lo que hacenecesaria la expresión de más de un gen con cierto impacto. La carga genética debecombinarse además, con otros factores ambientales para dar lugar al definitivofenotipo infantil del TDAH. El escenario familiar resultante sería la combinación de lossíntomas probables o de riesgo en los padres, de su situación laboral, de la realidadde la pareja y del fenotipo TDAH del escolar. Otros factores ambientales se hancorrelacionado también. TDAH está presente en el 22% de los hijos de madresfumadoras durante el embarazo, respecto al 8% de madres no fumadoras.6.5. Evolución de los síntomas a lo largo de la vidaEl 60% de los síntomas del TDAH infantil persiste cuando el individuo se hace adulto,lo que da lugar a una prevalencia equivalente al 4-5%. A pesar de todo, la ausenciade una rutina diagnóstica en el adulto supone un auténtico problema añadido paraconocer la realidad y la verdadera trascendencia de este problema después de laadolescencia. Si el 50% de los niños que sufren TDAH no son identificados a tiempo,tampoco serán diagnosticados cuando llegan a adultos, especialmente cuandoúnicamente se ponen de manifiesto algunos de los síntomas nucleares o ciertascaracterísticas residuales propias del TDAH sin cumplir plenamente los criteriosDSM-IV completos, lo que ocurre con mucha frecuencia en los padres de algunosescolares diagnosticados de TDAH. De hecho, según todas las estimaciones, soloalgo más del 10% de los adultos con TDAH recibiría tratamiento farmacológicorespecto al 72% de los niños con TDAH que lo están tomando ya. Estos datossuponen añadir una morbilidad acumulada de índole laboral, interpersonal,tabaquismo, abuso de sustancias y accidentes, pocas veces referida o entendida enel contexto de esta patología. Para la planificación de nuestros objetivos deintervención terapéutica también es imprescindible tener en cuenta la expresiónclínica de este modelo de espectro. Los comportamientos disruptivos de los niñosTDAH, reiteradamente negativos, provocadores y rebeldes en la convivencia diaria enel hogar –a veces definidos como un auténtico trastorno oposicional desafiante–están relacionados con ciertos comportamientos paternos disruptivos, que podríanser la consecuencia del TDAH del adulto. Si en la etapa diagnóstica es necesarioconsiderar a padres y hermanos, en la etapa terapéutica la clave inicial deltratamiento familiar comienza con un adecuado programa de formación ycomprensión del problema, con el denominado parent training. La terapiafarmacológica y psicológica del escolar debe incluir en algunos casos el tratamientode los adultos (padre, madre y hermanos) por el mismo equipo.Glosario de términos neurobiológicos
  9. 9. Función ejecutiva: dirección consciente e inteligente de los comportamientos quepermiten al ser humano alcanzar un objetivo concreto; se la ha denominado direcciónejecutiva o función ejecutiva (FE). Conjunto de habilidades cognitivas que permiten laanticipación y establecimiento de metas, el diseño de planes y programas; el inicio de lasactividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y el control de tareas; laselección precisa de los comportamientos y las conductas y la flexibilidad en el trabajocognitivo y su organización en el tiempo y el espacio. Se trata en realidad más que de unafunción, de un grupo de funciones o procesos cognitivos responsables de guiar, dirigir ymanejar el procesamiento cerebral superior (cognitivo, emocional y conductual) durante laresolución de problemas o como respuesta a situaciones novedosas. La función ejecutivaestá determinada y explicada a través de ocho funciones o aspectos clínicos: inhibición,shifting, control emocional, iniciativa, memoria de trabajo, planificación, organización demateriales y contol. La organización neuroanatómica de las FE se sitúa en el áreaprefrontal cerebral y en su red de conexiones con otras áreas corticales y subcorticales,como el área límbica (motivacional), el sistema reticular activador (arousal), el córtexasociativo posterior (percepción, cognición), y otras regiones motoras del córtex prefrontal.Córtex prefrontal: es la región cerebral con un desarrollo filogenético más reciente.Constituye el 30% de toda la corteza cerebral. En ella asientan las funciones cognitivasmás específicamente humanas: inteligencia, conciencia, personalidad, juicio ético, toma dedecisiones y creatividad. Todas las regiones corticales están representadas en los lóbulosfrontales. La atención, por ejemplo, que proporciona la capacidad para seleccionar solo lainformación que nos resulta útil de entre todas las fuentes de estimulación que tenemos anuestro alrededor, implica el aumento de la actividad cerebral en un área particularinvolucrada en el procesamiento de un estímulo (p.ej., su color: corteza visual primaria)(atención) y la disminución de la actividad en otras áreas cerebrales (p.ej., corteza auditivaprimaria) (distrabilidad) (Figura 1.2).Figura 1.2El SNC en esquema (Ilustración de Raúl Valverde-Palomares. En: Vaquerizo Madrid J,¿Por qué es mi hijo hiperactivo?, 2006).El córtex prefrontal ventromedial es el responsable de la integración de la informaciónsensorial, mnésica y emocional cuando se toman decisiones. La amígdala procesa ycodifica la señal emocional y la asocia con los estímulos contextuales. Es responsable delsistema que nos informa e indica placer o dolor como resultado inmediato de las posiblesopciones. El cortex cingulado se encarga del control o vigilancia del proceso y de lainhibición de las respuestas en situaciones de incertidumbre. Esto supone la organizaciónde un auténtico sistema reflexivo, sensible a las futuras consecuencias puestas en marchatras la decisión que tomemos finalmente. El cortex prefrontal dorsolateral activa lamemoria de trabajo, en especial cuando la tarea es compleja.Figura A Figura B1 Figura B2 Figura C Figura D
  10. 10. 7. Bibliografía1. Clements SD. Task force one: Minimal brain dysfunction in children. Washington, DC,US: Public Health Service; 1966.2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4.thed. Washington: APA; 1994.3. Barkley R, ADHD. A Handbook for diagnosis and treatment. 3.ª ed. New York: GuildfordPress; 2006.4. Silver LB, ADHD. A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment for Health and MentalHealth Professionals.3.thed. Washington: Am Psy Pub Inc; 2004.5. Vaquerizo-Madrid J, Marquez Armenteros A, Macías Pingarrón A. Habilidades Gráficasen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol 2004; 38 (Suppl 1):S91-S96.6. Vaquerizo-Madrid J, Estévez-Díaz F, Pozo-García A. El Lenguaje en el trastorno pordéficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol 2005; 40: S83-89.7. Vaquerizo-Madrid J, Estévez-Díaz F, Díaz-Maíllo I. Revisión del modelo de alerta eintervención psicolingüística en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. RevNeurol 2006; 42 (Suppl 2): S53-61.8. Martínez-Selva JM, Sánchez-Navarro JP, Bechara A, Román F. Mecanismos cerebralesen la toma de decisiones. Rev Neurol 2006; 42: 411-8.9. Tirapu-Ustárroz J & al. Propuesta de un protocolo para la evaluación de las funcionesejecutivas. Rev Neurol 2005; 41: 177-86.10. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Oxford Press 2002.11. Hallowell EM, Ratey JJ. TDA. Controlando la hiperactividad. Barcelona: Paidós; 2001.12. Moreno García I. El niño hiperactivo. Madrid: Pirámide Ed; 2005.13. Orjales Villar I. Déficit de atención con hiperactividad. Manual padres y educadores.Madrid: CEPE; 2004.14. Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Printex: Badajoz; 2006.15. Brown TE. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentesy adultos. Barcelona: Masson; 2003.16. Santana Alfonso R, Paiva H, Lustenberger I (eds.). Trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad. Montevideo: Printer; 2003.17. Greene RW. The explosive child. 2nded. New York: Quill; 2001.18. Copeland ED, Love VL. Attention, please! A comprehensive guide. Plantation, Florida:Specialty Press, Inc.; 1995Russell A. Barkley, Ph.D. Internationally Recognized ADHD Authority
  11. 11. After serving in the United States Air Force Dr. Barkley obtained his Bachelors Degree with Honors inPsychology from the University of North Carolina at Chapel Hill in 1973. He then attended Bowling GreenState University in Ohio where he received his Masters Degree in 1975 and his Ph.D. in 1977 in ClinicalPsychology, receiving the Distinguished Dissertation Award for his research on the effects of medicationon children with ADHD. He then attended the Oregon Health Sciences University for internship training indevelopmental, learning, and behavioral disorders of children. Thereafter, in 1977, he joined theDepartment of Neurology at the Medical College of Wisconsin (MCOW) and Milwaukee Childrens Hospitalwhere he worked in the Child Neurology Division and eventually founded the Neuropsychology Service atMCOW. He served as its Chief and as Associate Professor of Neurology until 1985. Dr. Barkley thenrelocated to the University of Massachusetts Medical School, where he served as the Director ofPsychology and as a Professor of Psychiatry and Neurology (1985-2002). While there, he established theresearch clinics for both child and adult Attention Deficit Hyperactivity Disorders. In 2003, Dr. Barkleyrelocated to the Charleston, SC area where he became a Professor in the Department of Psychiatry at theMedical University of South Carolina. In 2005, he joined the faculty of the Department of Psychiatry at theSUNY Upstate Medical University in Syracuse, NY.Dr. Barkley has been awarded a DiplomateEl TDAH como trastorno de las funciones ejecutivas:Aplicaciones para su manejo en el aulaJueves 17 de Abril de 2008 | Cinteco, Área de la Infancia |II CONGRESO NACIONAL DE TDAH 2008Dr. Russell Barkley” El TDAH COMO TRASTORNO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS:APLICACIONES PARA SU MANEJO EN EL AULA”Compartiendo con Barckley el interés de profesionalizar al adulto que acompaña al niñocon TDAH recopilamos en este artículo parte de las instrucciones más relevantes conlas que nos instruyó en el congreso celebrado en MADRID el 26 de Enero de 2008.El doctor Barckley retornó a los ya clásicos conceptos cuando hablamos de TDAH: deInhibición, Autocontrol y Sistema ejecutivo. Nos recordó las 4 capacidades ejecutivasque en estos niños están dañadas:Memoria de Trabajo No verbal: Son las imágenes visuales del pasado que utilizamosen nuestra mente para guiarnos. Desarrollo entre los 3 meses y los 10 años. Es el mirarhacia atrás. “El ojo de la mente”Memoria de Trabajo Verbal: Hablarnos a nosotros mismos en la mente. “La voz de lamente”De 9 a 12 años, se inhibe el sistema periférico muscular, voz totalmente privada
  12. 12. Auto motivación: Manejo de las emociones ” El corazón de la mente`Resolución de problemas: Desarrollo de posibles soluciones “El terreno de juego de lamente”.El desarrollo evolutivo de estas funciones está alterado, el desarrollo del niño con tdahva encontrándo diferentes obstáculos: a los 3 años no se utilizan las imágenes, a los 5años se desarrolla el sentido del tiempo y ellos no son capaces de controlarlo, con 7años no pueden controlarse a sí mismos, con 9 no pueden auto motivarse y con 12 nopueden planificar.Pero el eje de su exposición fue la INTERVENCIÓN:Por un lado, a modo general en el tratamiento de la “DISCAPACIDADEJECUTIVA”:1. Memoria de Trabajo: no pueden retener en su mente las cosas, para ello hay quehacerlo físico, crear listas, tarjetas, gráficas que les de una clave para recordar.Se habla de externalizar la información ( que sea externa y física).2. Hacer el tiempo físico: utilizar una grabadora, reloj de bolsillo que vibra.3. Desglosar el futuro en pequeños pasos: Porque ellos no pueden verlo, porejemplo leer y tomar notas a la vez.4. Externalizar la motivación: pequeños premios, sistema de puntos, tangibles,siempre ha de haber unas consecuencias inmediatas.5. Permitir la manipulación externa de la resolución de problemas, de la mente asus manos. Por ejemplo con las matemáticas, en lo verbal, conjunto de tarjetaspara cada idea.Por otro lado en la intervención EN EL AULA otorgando a los maestros y adultos elpoder y la responsabilidad de la mejora de estos niños.Recogemos aquí gran parte de sus aportaciones con el deseo que puedan seros deutilidad:INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA Barkley 2008• Profesor Especializado en Tdah con dos responsabilidades: 1.- Para hablar conlos padres de todos los niños tdah en la escuela. 2.- Para hacer recomendacionesa los profesores.• No hay que retenerlos, se manifiesta en contra de que estos niños repitan.Quienes se apoyan en esto es porque se basan en el desarrollo inmaduro de estosniños, pero no es así. Un estudio en Montreal donde fueron seguidos niños con12 años, encuentra que no hay beneficios en repetir y sin embargo causa variosdaños: más agresivos, más depresiones y más retraídos, disminuye su círculosocial, baja la motivación por aprender, aumenta el problema de abandono de laescuela.• Los maestros han de centrarse en las dos primeras semanas de la escuela en laGESTIÓN DE LA CONDUCTA. Si no se consigue, estarán apagando incendiosel resto del año. Para ello, más observación, establecer reglas y consecuencias.
  13. 13. social, baja la motivación por aprender, aumenta el problema de abandono de laescuela.• Los maestros han de centrarse en las dos primeras semanas de la escuela en laGESTIÓN DE LA CONDUCTA. Si no se consigue, estarán apagando incendiosel resto del año. Para ello, más observación, establecer reglas y consecuencias.• Cambiar la demanda para el niños TDAH: Reduciendo la duración de la tarea(dar menos) o desglosarlo ( dar lo mismo pero poco a poco, encajándolo en supauta de atención ). Establecer más pausas y más refuerzos.• Algunos pupitres en la primera fila lo más cerca del profesor.• Puntuar el trabajo realizado, no la exactitud. Mandar para casa si no se acabanno es una solución, porque el punto de rendimiento está dentro de clase-no encasa.• En las tareas para casa: Mandar una lista a los padres con antelación para queéstos puedan organizar la vida familiar. No nos sorprendan cada día.• Los deberes no tiene ningún valor en primaria (según los estudios) por tantorecortar el número de deberes. Son importantes al finalizar el colegio pero hayque establecer un máximo de 1h. a 1´30 min. , cualquier tiempo mayor esimproductivo.• Según la asociación de maestros, el primer año tendrían que ser 10 minutos, y seirían aumentando a 10 minutos por año, abarcando la totalidad de la materia (1ºP. 10 min - 2º 20min, 3º 30 min.) Y así sucesivamente hasta el niveluniversitario.• Dar a un niño el rol de “enseñante” y a otro el de “estudiante” y cambiar lasparejas cada semana.• Permitir al niño mayor cantidad de movimiento siempre que trabaje.• Dar más recreos.• Cuadernos con etiquetas, colores, etc. Para ser lo más organizados posibles.• Actitud adecuada frente a ellos, como ¿”qué me pueden aportar?”.• Cuanto más participe y se pueda mover, más fácilmente aprende, si se quedaquieto le supone mucho más esfuerzo y ha de concentrar ahí todas sus fuerzas.• En lugar de levantar la mano para contestar y tener que callar la respuesta hastaque te lo indique el profesor, utilizar pizarras donde todos pongan la solución almismo tiempo, y se ponen las cartulinas en el aire, no se comprueban hasta queno estén todas levantadas.• Alternar los temas fáciles con los difíciles, agradables, etc.• Hacer una clase más apasionada, más viva, emocional y entretenida.• Usar el contacto físico, contacto visual y frases breves para llamar su atención ytransmitir mejor el mensaje.• Poner las asignaturas más difíciles al principio del día.• Dejarle que tome parte de la decisión de lo que tienen que hacer.• Que practiquen y utilicen el ordenador.• Mas consecuencias, compensaciones, sistema de fichas, (por ejemplo, nota a lospadres de recogida de juguetes viejos el último viernes del mes, y luegoutilizarlos en clase como premios).• Para mejorar los periodos de Vigilancia Cognoscitiva: Poner timbres, deprogramación variable (lo venden en su página web). Cuando suene el timbrehan de mirar si trabajan (sonará aleatoriamente). Se dan fichas o se apuntan lospuntos en una tarjeta, se cuentan al final del día. Cada semana se crea una fichanueva con menos campanas y más puntos. Se van diluyendo poco a poco las
  14. 14. campanadas o timbres. La compensación se le da de forma inmediata, no al finalde la semana.• Los niños han de poder ganar la misma compensación en casa.• Poner posters, paneles, tarjetas que recuerden la información de manera visual.• Establecer un sistema de señales que describa visualmente y de formapermanente la tarea. Por ejemplo: cartulinas que signifique diferentes cosas:ROJO: lectura, azul: puede hablar; amarillo: trabajo en equipo; de tal modo quese les señala el cambio de la situación en clase.• El castigo no va a funcionar si no existe un nivel de compensación disponiblepor las cosas que haga bien. (mirar a la pared a veces puede ser más interesanteque el profesor).• Lo importante de los castigos es la velocidad a la que lo utilicemos, lo prontoque lo administremos, no la intensidad. Ase trata de implantarlo de manerainmediata, no se trata de un enfado de 20 minutos y luego la consecuencia.• Versión de time out: para y realiza un trabajo, no es simplemente parar. Porejemplo, te vas al pupitre al final de la clase y tienes que hacer estas dos hojas,cuando termines vienes, las dejas en mi mesa y se acaba el time out.Estas y otras muchas aportaciones del congreso estarán pronto recopiladas en unapublicación que la organización ANSHDA publicará en breve.

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