• Me gusta
vajinal fistüller-vaginal fistulas
Próxima SlideShare
Cargando en...5
×

vajinal fistüller-vaginal fistulas

  • 2,188 reproducciones
Subido el

vesikovajinal ve rektovajinal fistüller ...

vesikovajinal ve rektovajinal fistüller
vesicovaginal and rectovaginal fistulas

Más en: Salud y medicina
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    ¿Está seguro?
    Tu mensaje aparecerá aquí
    Sea el primero en comentar
    Be the first to like this
Sin descargas

reproducciones

reproducciones totales
2,188
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
0

Acciones

Compartido
Descargas
32
Comentarios
0
Me gusta
0

Insertados 0

No embeds

Denunciar contenido

Marcada como inapropiada Marcar como inapropiada
Marcar como inapropiada

Seleccione la razón para marcar esta presentación como inapropiada.

Cancelar
    No notes for slide

Transcript

  • 1. VAJĠNALFĠSTÜLLER DR.KIVANÇ KAYHAN
  • 2. VESĠKOVAJĠNAL FĠSTÜLLER
  • 3. ĠNSĠDANS VE ETĠO• vesicovaginal fistulae: Fistül her iki epitel yüzeyi arasında oluşan anormal bağlantı kanalıdır. genital tract (vagina, cervix, uterus) ile urinary tract (bladder, urethra and ureter) arasında olur. Dünyada 2 million onarılmayan fistula olan hasta olduğu tahmin edilmektedir. 3. Dünya ülkelerinde incidence 1-2 /1000 doğumdur. Genç yaş grubu(dar pelvis nedeniyle), primiparite risk oluşturur .• Doğum(gelişmemiş olan ülkeler, %90) ve pelvik cerrahi(gelişmiş ülkelerde, %70) ve diğer girişimlerden kaynaklanır.• Doğum travması en sık nedendir. Uzamış, ilerlemeyen travayda fetal kranyum ile simpfizis arasında mesane ve trigone sıkışır ve basınç nekrozu sonucunda pelvik selülite bağlı fistül gelişimi olur. Fistula Hospital of Addis Ababa, Ethopia, 1975 kurulmuştur. Batı Africada 1-3/BİN doğum sıklığında görülür.
  • 4. PELVĠC KOMġULUKLAR
  • 5. VAJĠNAL FĠSTÜL-ETHOPĠA• 1959, Doctors Reg and Catherine Hamlin Sydney‟den mezun,• Princess Tsehai Memorial Hospital in Addis Ababa,• Dünyada en az 2 milyon fistül ile yaşayan hasta mevcut ve her yıl 50-100 bin yeni vaka eklenmektedir(WHO, 1989)• 30,000 fistula patients have been treated, 1,300 operations are carried out each year.• All the fistula repairs are carried out transvaginally, and 91% of those with a vesicovaginal fistula are cured, although some will still have a degree of stress incontinence, or severe frequency due to a small contracted bladder.• İlk tx cure %90lar civarında ve cost 350 dolar
  • 6. ĠNSĠDANS VE ETĠO• abdominal hysterectomy ise gelişmiş ülkelerdeki en sık vesicovaginal fistulae nedenidir(1/1800 hyst).• Posthist fistül gelişiminde ya cuff kapatılması esnasında dikiş geçilir ya da fark edilmeyen mesane travması sonucu urinoma(idrar içeren kist) gelişir ve cufftan patlar ve fistülleşir.• Diğer nedenleri pelvic trauma, foreign body erosion , urogynecologic surgery such as anterior colporrhaphy and urethral diverticulectomy, and pelvic radiation• therapy.).
  • 7. NE YAPALIM-NE YAPMAYALIM? • Önlemek için mesane ve cx diseksiyonu özellikle eski sezeryanlı hastalarda keskin olarak yapılmalıdır. Tampon ya da başka şekilde yapılan künt diseksiyon özellikle detrusorun zayıf olduğu mesanelerde dokuyu yırtmaktadır. Ayrıca sütür esnasında exposure iyi sağlanmalı, mesane aşağı ve laterale indirilmelidir. Ekartasyona özen gösterilerek exposure iyi şekilde sağlanmalıdır. Tüm alınacak önlemlere rağmen yine de fistül gelişebilir.
  • 8. VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL ETĠYOLOJĠSĠ 1.OBSTETRİK NEDENLER:• Accidental trauma• Alt segment (özellikle tekrarlayan c/s)• Forceps doğum• Omuz extractionu• obstructed labour (ort 4 gün süren, 7-8 günü bulan!) fistula-inducing duğumlar 93% ölü fetusla sonuçlanmıştır!!
  • 9. Obstructed Labour-Injury Complex• Urologic injury- VVF, Uvf, UrVF, UtVF, Complete Urethral loss, secondary hydronephrosis, stress incontinence, böbrek yetmezliği• Gynaecologic- Amenorrhoea (psychologic, chemical), gynaetresia, cervical injury = incompetence/stenosis, PID, secondary infertility.• Gastrointestinal tract- RVF, 3rd degree perineal tear, anal sphincter incompetence• Musculoskeletal system- Osteitis pubis, pressure yaraları• Central Nervous System- Foot drop (common peroneal nerve, L4,5 S1,2), Bladder dysfunction• Chronic cilt ulceration• Social- Isolation, divorce, malnutrition, suicide
  • 10. Spectrum of Injuries Seen in the"Obstructed Labor Injury Complex"
  • 11. VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL ETĠYOLOJĠSĠ2.Cerrahi nedenler• > 70% in UK & developed world. Doku kanlanması bozulmakta= necrosis, or direct injury to the lower urinary tract.• Hysterectomy• Colporrhaphy• Colposuspension, sling op.• Cervical stumpectomy
  • 12. VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL ETĠYOLOJĠSĠ- 3. Radiation:• Pre-operative pelvic irradiation post-operative fistula gelişim riskini artırmaktadır.• Irradiation kendisi fistula sebebi olabilir. Oblitirative endarteritis = Ischaemia. Bu durum aynı zamanda alışılagelmiş fistül cerrahisinin başarı şansını da azaltır.• cervical cancer pelvic radiation therapy 0.6±2% vesicovaj fistül insidansı mevcuttur(stage of disease and dosimetry bağlı olarak değişmektedir) 4. Malignancy:• Pelvik malignancy nedeiyle surgery or radiotherapy fistül riskini artırmaktadır• Malign hastalık nedeniyle doku kaybı da fistül gelişimine yol açar.
  • 13. PELVĠC RADIATION
  • 14. VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL ETĠYOLOJĠSĠ 5.Diğer nedenler:• Infections e.g. LGV, Schistosomiasis, TB, Actinomycosis, etc.• Catheter ile ilişkili• Trauma (penetrating trauma)• Infection• Coital Injury• Neglected pessary• Yabancı cisim
  • 15. Vesicovaj fistül sınıflandırması• İlk Sims (1852), lokalizasyonuna göre urethra, urethra kökü-mesane boynu-trigone, mesane gövdesi- tabanı, utero-vesical fistül şeklinde• Benion Thomas (1945): Juxta urethral, Midvaginal, Juxtacervical• Krishner (1949) bu klasifikasyona kombine şıkkı eklemiş,• Chasser Moir ise Circumferential tipi eklemiş,• Lawson (1968): Juxtaurethral, Midvaginal, Juxtacervical, Very large vault, Combined• Hamilton/Nicholson Basit (sağlıklı doku): VVF, RVF, UrVF Kompleks (doku kaybı, skar, enf) High RVF, Vut. F3rd dünya ülkelerinde 60% mid-vaginal, juxtacervical or massive ( obst. Etio nedenli), UK 50% vag vault (surgical etiology).
  • 16. Fistül Değerlendirilmesi Mahfouz (1930)• fistula boyut, formu, çeşitliliği, mevcut durum• vagina dokusu skarlanması ve fistül mobilizasyonuna etkisi,• fistulün pelvic duvarlara tutunumu,• urethral sphincter durumu ve internal orifice of the urethra permeability (occluded by fibrosis),• ureteral orificelerin lokasyonu ve fistula ile ilişkisi,• Eşlik eden komplikasyonlar: recto-vaginal fistula, inflammatory lesions of the pelvis, vagina, vulva or peritoneum• Birden fazla fistula varlığı değerlendirilmelidir
  • 17. Fistül boyu önemli mi ??• St. George noted in 1969: “This [size] is not very important as long as other factors are favourable. It has been found that an opening of 1 cm or less with unhealthy tissues, fixed to bone within a stenosed vagina, is worse than an opening of 5 cm or more with lax vaginal walls, no fixity and a wide vaginal introitus. Also, a small bladder neck fistula is found to be more difficult and less successful at repair than a large mid-vaginal fistula.”• Addis Ababa, Kelly and Kwast (1993a), uterus rüptürü ve başarısız cerrahi tamir ile yapılacak cerrahinin tedavinin başarısızlığını doğurduğu bulunmuştur. statistically significant association (p < 0.001)
  • 18. VAJĠNAL FĠSTÜL TĠPLERĠ• Waaldijk 1716 kadın, 9 yıl, nijeryada, %60 <2 cm, 22% >6 cm. (85%) urethra mesane ile beraber etkilenmişken, ureterin birlikteliği azdır.• Lee et all obstetric etiologies 8% , 303 fistula vakası, benign hast cerrahi tx ise %90(simple” total abdominal hysterectomy 70% )dır. Urethrovaginal fistula urethral diverticulectomy ile, VVF anterior colporrhaphy, and stress incontinence procedureleri sonrasında ortaya çıkar.• Vesicouterine fistulas en nadir genitourinary fistuldir. low transverse cesarean, supracervical hysterectomy, operative vaginal delivery, and dilation and curettage. ile ilişkilidir.• ureterovaginal fistulas 20 hasta, 2 (10%) ilk 48 hours, 10 (50%) postop 2.hafta, 7 (35%) 2-4 weeks, > 6 weeks bir hastada leakage ortaya çıkmıştır.
  • 19. TETKĠKLER• 1. CBC: Hb düşer, WBC artar• 2. URINE : UTI , VVFde sıktır. Onarım öncesi mutlaka tx edilmelidir.• 3. SERUM : Renal Function Test• 4. IVU(Intravenous urography ): ihtimalli uriner sist fistülleri• 5.HSG: amenorrhoea ve Ut.VF fistul araştırılması,• 6. CYSTOSCOPY: mesane mucosa incelenir, calculi araştırılır, ureteric orifice ve mesane boynu ile ilişkisi incelenir.
  • 20. SEMTOMATOLOJĠ&TEġHĠS• Leakage tarzı fistül yeri ile ilişkilidir. Geniş fistüllerde kontinyu kaçak görülürken, küçük fistüllerde hastanın hikayesi ve muayene önem taşımaktadır. Kaçak hastanın pozisyonundan bağımsızdır.• Yapılan ameliyattan 10-14 gün sonrasında vajenden kontinyu idrar akışı ile karekterizedir. Beraberinde disuria, boşluk ağrısı, siklik hematuria, vajinal akıntı, koku, postop uzamış ileus, ateş, rekürren sistit, rekürren pyelonefrit, urinasyon esnasında anormal idrar akımı(urinasyon esnasında vajenden ve urehradan idrar gelir)hematüria olabilir.• Postoperatif vaj cuff ödemi defekti örteceğinden teşhiste gecikmeye yol açabilir.• Lee, postoperative vesicovaginal fistula 140 hasta, 67% ilk 10 gün, 11 – 20.günler arası 28%, 21- 30.günler arasında 4%. 2 hastada leakage ameliyattan 3-5 ay sonra ortaya çıkmıştır. Aksine obstetric fistullerde ise ilk 24 saatte leakage başlar.
  • 21. DYE TEST Teşhis şüpheli olduğunda fistül akım yerini belirmeye faydalıdır.• Teşhis sağlandıysa: • Fistulae yeri, sayı ve büyüklüğü açısından • scarring (fibrosis) varlığı • En iyi yakalaşım yerini belirlemek • Mesane açıklığının durumu.• Dye test çok küçük fistullerin varlığı ve yerinin değerlendirilmesinde (triple dye test)• Operasyon sonrasında akımın değerlendirilmesinde
  • 22. DYE TEST• Teşhiste şüphe olduğu durumlarda “tampon test” vesicovaginal and ureterovaginal fistulleri gösteren basit bir testtir. İşlemden 30 min önce 100-mg tablet of Pyridium verilir, mesane retrograde olarak metilen mavisi ile boyanmış sıvı ile doldurulur.• Vaj spekulum bakısında sıvı saptanmazsa vaj tampon koyulur ve hasta tarif ettiği incontinans sıklığına bağlı olarak 10-30 dak mobilize edilir.• Vaj cuff kısmında mavi-yeşil boyanma vaj cuff fistülünü düşündürürken turuncu boyanma ise ureterovaginal fistula düşündürür.• Urethrovaginal fistullerde tamponun mid ve distal bölgesinde mavi boyanma olur.• salpingovaginal ya da peritoneal fistulde ise tampon ağırlaşır ve ıslanır fakat renksizdir.
  • 23. DYE TEST• Operasyon odasında ise “double- dye” testte mesane 1% sterile carmine (red) solutionu ile doldurulur ve 5 mL indigo carmine İV verilir. vesicovaginal fistullerde tampon “red,” ureterovaginal fistullerde ise blue olur.
  • 24. SEMPTOMATOLOJĠ VE• TEġHĠS teşhiste faydalı olmadığında veya Intravenous urography fistül sistoskopide ureter orifisinin yakında yer aldığında retrograde urography yapılmalıdır.• Ureteral obstruction ya da ureterovaginal fistula vesicovaginal fistullerin 10±15lik kısmına eşlik eder.• Operasyon öncesi ürodinamik olarak detrusor instability and intrinsic sphincter dysfunction varlığının saptanması ilerde olabilecek dava durumunda hastanın kliniğini ifade etme açısından fayda sağlayacaktır.• postradiation therapy fistülü ya da urethral/bladder neck fistulae olan hasta grubunda detrusor instability ya da sphincter mechanismasında bozukluk şüphesi olma ihtimali yüksek olduğundan öncesinde mutlaka ürodinami yapılmalıdır.• Multiple genitourinary fistulas 12% - 20% orandadır. Bir fistül saptandıktan sonra tüm uriner tract incelenmelidir.
  • 25. TEġHĠS• Ureterlerin olaya dahil olup olmadığının saptanması açısından Intravenous urography gibi opaklı böbrek tetkikleri ile anlaşılabilir.• Sistoskopi ile eşzamanlı yapılan vaj muayene ve vaginoscopy ile teşhis edilir.• Cystoscopy and bilateral retrograde ureterogram yapılır. Çoğu posthysterectomy vesicovaginal fistul cystoscopical olarak trigone üstünde, ureteral orifice medialindedir. Sistoskopi esnasında Retrograde ureterogram ile ureter değerlendirilir. Kaçak yeri intravenous pyelogramda saptanan ile aynıdır.• ureterovaginal fistula saptanırsa ureterel stent konulur. unilateral ureterovaginal fistul 80% solda olur.• ureterovaginal or ureterouterine fistulü ekarte etmek için retrograde ureterogram yapılmalıdır.
  • 26. TEġHĠS• İntravenous pyelogramda mesane dolumundan kaynaklı opak fistül görüntüsünü kapattığından genelde normaldir.• İVP ureterovaginal fistul tanısında faydalıdır. Hasarlı seviyede partial obstruction ve urine extravasationu olur.• Vesicouterine fistulde positive “tampon” test olur fakat fistül yeri muayenede saptanamaz. Cystoscopyde mesane fistül yeri saptanır.• Hysterosalpingogram ya da hysteroscopyde uterus kısmı saptanır.
  • 27. ÜST 1,2,3: Cross-sectional vesicovaginal fistulasALT 4,5,6: Cystography vesicovaginal fistulas
  • 28. TEDAVĠ ZAMANLAMASI• timing of repair, the best surgical technique, and perioperative management konusunda operatörler farklı görüşler bildirmektedir.• Çok yüksek obstetric fistul insidansının olduğu bölgelerdeki operatörler 3 ay beklenmesini önermektedir.• Waaldijk, 1716 kadın, 3-75 gün fistul sebat süresi bildirmektedir. Bu hastalara kateterizasyon sonrası haftalık muayene yapılmış, eğer iyileşme gözlenirse kateter 4 hafta tutulmuş ve 257 hastada(%15) spontan kapanma izlenmiş. Eğer fistül iyileşme süreci gözlenmezse kateter çıkarılıp nekrotik vaj sınırlar eksize edilip ve hasta kendisi günde 3 kez vaj yıkama uygulamıştır. Vaj sınırler temiz olarak adledildiğinde hastaya cerrahi uyglulanmıştır.• Yaklaşık olarak %70 hastada onarım ilk 6 haftada yapılmıştır. Bunlarında %95 başarı oranı olduğu belirtilmiştir. Başarıyı etkileyen ana unsurların onarım zamanından öte fistül büyüklüğü ve yeri olarak ifade edilmiştir.
  • 29. TEDAVĠ ZAMANLAMASI• Fistül ilk 24 saat içerisinde saptanırsa re-operasyonla düzeltilmelidir.• İlk olarak transurethral catheter ile mesane drenajı sağlanır. Çok az sayıdaki fistül bu tedavi ile düzelir. Eğer 4 w içinde düzelme sağlanamazsa cerrahi tx düşünülmelidir.• Genel olarak onarım ilk etiyolojik olay sonrası 3-6 ay sonrasına ertelenmelidir. Radyasyon fistülünde 6 ay beklenmelidir.• Yeni yayınlarda 3 ay içerisinde yapılan onarımların da eşit oranda başarı sağladığı gösterilmiştir. Aynı zamanda erken onarım ile hasta ajitesi, stressi, hukuki dava durumu daha az orandadır. İlk presentasyon sonrası hasta 2‟şer w aralıklarda değerlendirilmeli ve dokunun cerrahi cevabının iyi olduğu kanısı varıldığında onarım yapılmalıdır.• Genel tecrübe açısından 4-6 w süre doku ödem ve enflamasyonun ortadan kalkması için yeterlidir.
  • 30. TEDAVĠ ZAMANLAMASI Conservative Management:• Posthysterectomy vesicovaginal fistula, transurethral Foley catheter yerleştirilir. Bu yolla spontaneous postoperative vesicovaginal fistula 1% - 8%.• Waaldijk 1719 obstetric fistulas 15% oran bildirmiştir. Lawson ise 422 vakalı vesicovaginal fistulde 10 haftalık süreçte hiç spontaneous fistula closures rapor etmemiştir.
  • 31. TEDAVĠ ZAMANLAMASI• Başka çalışmada 38 postoperative fistulas olan hasta vaj onarım öncesi steroid kullanmış ve %32 ilk 4 haftada onarımla %72 başarı saptanmıştır. “delayed repairs” cerrahiden 3–5 ay sonra yapılan onarımın başarı oranı %94 dür.• Persky 7 vakalı transvesical approach and peritoneum 1-10 haftalık erken dönem onarımda başarı oranı %100dür. Bir hastada multiple intraperitoneal abscesses ortaya çıkmıştır.• posthysterectomy fistulas 25 vakalı retrospektif çalışmada transvesical repair with an omental interposition flap erken dönem onarımda 12 hasta ilk 6 hafta, kalan 13 hasta ise 6 hafta sonrası yapılmıştır.• Radiation induced fistulas özellikle tedavinin ilk 2 yılında ortaya çıkmaktadır. 26 yıl sonra ortaya çıkan vakalar dahi vardır. interposition flaps onarımıyla early fistula repair (before 1 year) fistül yerindeki iskemik süreci sekteye uğratarak başarı sağladığını ifade edenler olsa da tartışmalar devam etmekte ve sonuç alınamamaktadır. Vaka serisi azdır.
  • 32. VAJ – ABD YOL ??• Urologic literatür transvezikal onarımı önerirken, gynecologic literatür ise transvaj onarımı savunmaktadır.• O nedenle cerrahın deneyimi önem arz etmektedir. “simple” postoperative vesicovaginal fistulada transvaginal Latzko repair başarı oranı 90%‟ı aşmaktadır.• Moir, 1955 said : “I would say that the surgeon who chooses to approach the bladder fistula through the abdominal wall is the surgeon who would choose to remove the tonsils by digging through the structures of the neck instead of operating through the mouth.”
  • 33. VAJ – ABD YOL ??• Vesicovaginal fistula abdominal onarım için: • Concomitant ureterovaginal fistula, • multiple fistula sites, • previous surgical failures, • scarred or irradiated vagina, • complex vesicovaginal fistulas durumunda omentumun flap olarak kullanılmasının başarı oranını artıracağı için tercih edilmelidir.• Lee 15 yılda 182 vakalık vesicovaginal fistula serisinde 145 fistulas (80%) vaginally and 37 (20%) abdominally olarak onarım yapmıştır. Abd yaklaşım için en sık endikasyon yetersiz exposure olmuştur(yüksekte yerleşimli fistül). Diğer endikasyonlar ise yakın ureter komşuluğu, associated pelvis mass, and multiple fistulas.
  • 34. FĠSTÜL ONARIMLARININ CERRAHĠ PRENSĠPLERĠ• Uygun suture materyali ve mesaneyi vajenden mobilize ederek vascular flap kullanımında tension-free closure sağlanmalıdır.• Sütür materyali olarak emilebilen sütür kullanarak başarılı sonuçlar tarifleyen varsa da önemli olan sütürün güvenliği ve az reaksiyoner olması gerekliliğidir.• Çoğu cerrah fistül tractını eksize etmemiştir. Eksizyonu fistülün genişlemesine yol açarak sütür hattı üzerine binen gerilim artmaktadır(tension-free closure kaybolur).• Diğer bir kısım cerrah ise tedavide önemli basamağı fistül tractının çıkarılması oluşturduğunu savunmaktadır.• Her iki grubunda başarı oranları benzerdir. Eğer onarımda sütür hattı gerilimi mevcutsa, önceden radyotx görmüş doku veya öncesinde başarısız onarım girişimi yapılmış doku varlığında interposition vascular flaps kullanılması önemlidir
  • 35. Vesicovaginal Fistula Onarımında YaklaĢımlar• Yeri, büyüklüğü ve çevre dokuların canlılığı operasyonun başarısında önem kazanmaktadır.• Simple postoperative vesicovaginal fistulas <1 cm, mesane boynu ve ureteri içermiyorsa vaginally ya da abdominally onarılabilir.• Tüm yöntemlerde önemli olan ilk onarımın yüksek başarı şansı taşıdığının bilinmesi gereklidir.• KOTER: fistula tractının Bugbee electrode ile Cystoscopic electrocoagulation yöntemini uygulayan Falk 10 vakadan 8‟i 3mm ve daha küçük olanlarda initial success rate was 60%. Stovsky 12 vakalı seride vesicovaginal fistulas 3.5 mm> olanlarda hem vaginal hem cystoscopic routes of electrocoagulation kullanılmış, transurethral catheter 2 hafta kalmış, 7 hastada ilk koter sonrası kapanmış, kalan 3 kişiye ikinci koter önerilmiştir.
  • 36. FĠSTÜL ONARIMLARININ CERRAHĠ PRENSĠPLERĠ• Flap defekt açıklığını kapatmakta, mesane ve vajen arasında tabaka olmakta ve onarımın sahasının kanlanmasına faydası olmaktadır.• transvaginal fistula repairda kullanılan flap teknikleri Martius (bulbocavernosus muscle) the modified Ingelman-Sundberg (gracilis muscle) and peritoneumdur.• Mesane mukozasından vascular flap mesane boynu ve urethranın komplex fistüllerinin onarımlarında kullanılabilir.• Abd yolla olan vascular flaps onarımlarında omentum, rectus muscle and free grafts of bladder mucosa kullanılabilir.• Omentum kolay mobilize olduğundan primer interpozisyon flapıdır.• Son dönemde allograft kullanımı da başlamıştır(vasculer kanlanma eksik olmaktadır).• Küçük fistüller flap olmadan başarılı bir şekilde onarılabilir.
  • 37. ABD-VAJ-ORTAK YAKLAġIM ?• Hastanın vaj kanamasının olmadığı bir dönemde operasyon planlanır. Yakın zamanda doku iyileşmesinin bozulmaması açısından steroid kullanmamış olması önerilir. Uygun pozisyonun sağlanmasında faydalı olacağı için genel anestezi yapılması daha iyidir.• Yaklaşım yolu cerrahın tercihine kalmıştır. Son dönemde vaj yolla onarımın morbidity, blood loss and postoperative bladder irritability açısından iyileşme gösterdiği söylenmektedir.• Vaj yol tercihinde daha az mesane diseksiyonu nedeniyle operasyonun başarısını etkileyen etmenlerden olan daha az mesane spazmı ve daha az mesane kateterizasyonu sağlamaktadır. Aynı zamanda hasta memnuniyeti daha yüksek olmakta, girişim ayaktan olan hastalara yapılabilmekte ve daha az post-op ağrı gelişmektedir.• Yüksekte yer alan ya da vaj yolla ulaşılamayan durumlar ise kullanımını kısıtlamaktadır. Fakat perineal Bookwalter or Omni retractor and posteriolateral relaxing incisions her fistule vaj ulaşım imkanı sağlamaktadır. cancer extirpation or ureteral reimplantation gerektirecek pelvik patoloji duruları dışında vaj yol tercih edilebilir.
  • 38. VAJĠNAL YOLLA ONARIM Simon and Fritsch• İlk teknik J. Marion Sims 1852• Simon tekniğinde vaj yoldan fistül etrafındaki halka halindeki 1-1,5 cmlik doku kalacak şekilde etrafındaki vajen dokusu çıkarılır(fistülün mesane kısmına dokunulmaz, mesaneden hiç sütür geçilmez!), üzerine sagittal olacak şekilde iki kat halinde submukozal kısım onarılır. 3.tabaka olarak vaj mukoza suture edilir.• Bu teknikle mesane kısmına dokunulmadığı için ureter ve trigone yaralanmalarından korunmuş olunur , fakat invajine olarak mesane divertikül gelişimine açık bir tekniktir.
  • 39. Transvajinal yaklaĢım Simon and Fritsch
  • 40. VAJĠNAL YOLLA ONARIM Latzko technique• En sık kullanılan prosedür Latzko partial colpocleisisdir.• Modified Simon tekniğidir.• Dorsal lithotomy position, episiotomy or Schuchardt‟s incision yapılır, fistüle pediatric Foley catheter takılır ve traksiyone edilir, fistül sınırı ant vaj duvardan 1-1,5 cm, post vaj duvardan 2 cm mesafede olacak şekilde mukoza insizyonu yapılır, ama fistülün mesane kısmına dokunulmaz. Çeyrek daireler halinde yüzülür,• Fistül ant ve posterior vaj duvar kavuşturulacak halde submukozal kısım 2 tabaka halinde dikilir• ilk tabaka transvers olarak tek tek sütürle onarılır, ikinci tabaka ilk sütür tabakasının üstüne mesane ve vajen arasında fasya kullanılarak kapatılır,• 3.tabaka ise vajen mukozasıdır.• Mesaneden hiç sütür geçilmez!• Bu yöntem vajeni kısaltmaz
  • 41. VAJ YOLLA ONARIM Latzko tekniği• Tancer, 18 yılda Latzko partial colpocleisis yöntemi ile 107 hasta, %92 initial tx başarısı bildirmiştir.• Diğer teknik olarak vajen dokusu fistül tractından ayrıştırılır ve sütür hattı gerilimi azaltılır. 3 tabaka halinde onarılır ve en son vajene retansiyon sütürü konularak gerilim azaltılmaya çalışılır. Bazıları fistül etrafındaki 2-3 mm vajen mukozasını bırakır ve burası ilk tabaka olarak kapatılır. Transvaginal onarım başarı oranı 94%- 100% değişir.
  • 42. Latzko Operation“high colpocleisis”
  • 43. CUFF EKSĠZYONLU VAJĠNAL• ONARIM tüm vaj cuff eksize edildiği yöntem Iselin et al tarafından önerilen sıkça tercih edilmektedir. Böylece çevredeki ihtimalli fistül noktaları da çıkarılmış olur.• perineal (Jordan) Bookwalter retractor iyi exposue sağlamaktadır.• Fistüle foley kateter takılarak aşağı traksiyonda kullanılmaktadır. 2-3 mm etrafdaki cuff kısmı işaretlenir ve cuff skarı ile fistül çıkarılır. Böylece canlı vaj duvar ve mesane duvarı açığa çıkartılmış olur. Böylece rekurrens riski azalmış olur.• Mesane, pubocervical to prerectal fascia ve vaginal duvar 4.0 vicryl ile tek tek sütüre edilir. Her katman bir öncekine 90 derecelik insizyon hattı olacak şekilde tamir edilir. Böylece sütürlerin üst üste binmesi önlenmiş olur. Bu yolla cuff kısmındaki fistüller tx edilebilir.• Amundsen et al. 34 hastada bu yöntemi kullanmış ve cure rate 100% bulunmuştur.• Başka olarak U-shaped or J-shaped flap ile fistül sınırları eksize edilmeden onarılır. Leach and Trockman U-shaped flap tabanı ant ve fistül tabanına gelecek şekilde onarım yapmıştır.
  • 44. J FLAP ĠLE VAJĠNAL ONARIM• Raz et al ters J-shaped flapin çengeli fistülü çevreleyecek şekilde onarım yapmıştır. Vajen dokusu çembersel olarak eleve edilerek alttan fistül çembersel olarak eksize edilebilir. Flap tipinden bağımsız olarak genel onarım prensipleri aynıdır. Vajen ant ve post eleve edilerek mesaneye kadar diseke edilir. Fistülün sınırları onarımın ilk tabakasını oluşturacak şekilde fistül yerinde bırakılır. Tek tek sütürlerle fistül kenarları inverte olacak şekilde onarılır. İkinci tabaka perivesical (pubocervical) fasciadır ve alttaki aksa 90 derece dik olacak şekilde kapatılır. Son tabakayı ise bir alttaki tabakaya 90 derece olacak şekilde vajen duvarının kapatılması oluşturur. Bu yöntemi kullananlar fistülün çıkartılarak onarılması yönteninin mesane hiatusunu genişletilerek onarım başarısızlığı durumunda fistülün genişlemesine yol açacağını savunmaktadır. Karşı cephe ise sağlıklı bir iyileşme için skar ve enflame tabakanın çıkarılmasının gerekli olduğunu savunmaktadır. Leach and Trockman and Raz et al. 82±100% first-time success rate belirtmektedir.
  • 45. ABDOMĠNAL ONARIM transvesically – intraperitoneally?• Pfannenstiel or midline(ureter olaya dahilse, omental interposition flap) incisions, sıklıkla transvesical technique kullanılmıştır.• O‟Conor ilk olarak tekniği tarif etmiştir.• Mesane kubbesinden insizyon yapılır girilir ve fistüle kadar ilerletilir. insizyon kenarlarına exposure kolaylığı açısından traksiyon sütürleri konulur.• Fistülün 1 cm distaline kadar vajen diseke edilir. Fistül tractı ve skarlı nekrotik doku eksize edilir . Vajen ve mesane ayrı ayrı suture edilir.• Mesane 2 kat halinde apeksten başlanarak dikilir. Sagittal kapatılma yerinin kenarına suprapubik kateter konulur. vajenden tabaka kapatılır.
  • 46. ABDOMĠNAL ONARIM• Vaka serilerinde başarı oranları 90% to 100%.• Gil-Vernet mesane trasverse insize edilir, fistül tractına kadar vajen diseke edilir. Fistül tractı eksize edilir. Vajen kapatılır, flap olarak omentum, mesane mukozası, periton olarak kullanılabilir.• Gil-Vernet, 7 yılda 42 hasta, initial vesicovaginal fistulaonarımı başarısız olan hastada bu yöntemin başarı oranı 100% olarak rapor edilmiştir.
  • 47. Abd. Transvesical extraperitoneal technique• 1988, Cetin et al. simple suprapubic transvesical repair(Transvesical extraperitoneal technique) ile periton içine girilmeden mesane diseksiyonun sınırlandırıldığı bir teknik başlatmıştır. Transvezikal insizyonla mesaneye girilir, vertical anterior cystotomy ile fistül etrafındaki mesane mukozası çembersel olarak insize edilir ve çıkarılır. Vajene kadar diseke edilir, mesane ile vajen ayrı olarak kapatılır. First-time success rates of 93±100%. Bu yöntemi kullananlar extraperitoneal ve sınırlı cystotomy ile perioperative morbidity azalmakta; inpatient and outpatient recovery time vaj yaklaşım kadar kısa olduğunu savunmaktadır.
  • 48. Martius FLAP ĠLE ONARIM• Onarım sekonder olduğunda ya da doku kalitesinin kötü olduğu radyasyon fistülü onarımlarında pedicle flapler(yan dokudan sadece pedicle şeklinde kanlanması için yetecek kadar kısmı haricinde ayrıştırılan flap) kullanılır.• vaginal onarımlarda ise Martius flap(pudendal arteryden beslenen labial fat pad flap: labia majoraya vertikal insizyon yapılır ve bulbocavernosus muscledan labial fat pad ayrıştırılır, inf olarak kanlanması korunur; fat pad labia minora ve vaginal doku altından tunelleştirilerek operasyon sahasına mobilize edilir.) Bu flap pubocervical closure and vaginal duvar tabakası arasında sütüre edilir. Martius flap complex onarımlarda güvenilir başarı sağlar.
  • 49. FLAP ĠLE ONARIM• Raz et al. peritoneal flap kullanımını tariflemişlerdir. Posterior diseksiyon periton reflesine kadar ilerletilir ve periton açılmadan mesane kısmı çıkarılır ve periton pubocervical ve vaginal tabaka arasında sütüre edilir.• Omental flapler abd onarımlarda kullanılabilir. right gastroepiploic omentum(kanlanması iyi olduğundan sağlıklı bir pedicledir) kısmından short gastrics ve posterior transverse colon tutunma yerlerinden ayrıştırılarak mobilize edilip alınabileceği gibi alt omentum direk aşağıya da uzatılabilir.• Bazı operatörler abd onarımlarda rutin omental flap kullanmaktadır.
  • 50. Radyasyona bağlı olmayan fistüllerde tedavi sonuçlarıYaklaşım Yazar Yıl Sayı Başarı% YöntemVag. Tancer 1992 107 98(%92) Latzko İlioabachie 1989 64 45(%70) Vaginal Elkins 1990 25 24(%96) M martius Blavias 1995 16 15(%94) Vaginal Demirel 1993 9 8(%89) LatzkoAbd. Motivala 1991 58 55(%95 transvezik Moriel 1993 16 16(%100) Tabakalı Demirel 1993 17 16(%94) O’connor Blavias 1995 8 8(%100) Abdominal
  • 51. Radyasyona bağlı fistüllerde tedavi sonuçlarıYaklaşım Yazar Yıl Sayı Başarı% YöntemAbdominal Wein 1980 5 4(%80) Abdominal Gil-Vernet 1989 3 3(%100) Abdominal Salup 1994 1 1(%100) Bivalv-RA Viennas 1995 1 1(%100) TV-RA FLVaginal Collins 1960 5 2(%40) Vaginal Boronow 1986 6 3(%50) Martius Zoubek 1989 4 2(%50) Martius Elkins 1990 5 5(%100) M.MartiusKombine Menchaca 1990 2 2(%100) Abd.RA Fl
  • 52. Urethrovaginal Fistula• Etiology: post surgical (urethral diverticulectomy, anti-incontinence surgery, etc.) • Other: Trauma, LUT instrumentation (catheterization), Radiation, Child birth/obstetrical• VVF onarımından farklılık gösterir çünkü onarım için o bölgedeki doku çok yetesizdir.• VVF deki tüm preoperatif incelemeler yapılır. (FM,USG,TİT,Uretrosistoskopi,ürodiami)• En iyi sonuç yaralanma hemen farkedildiğinde alınır daha sonra ideal zaman 2 ay sonradır.
  • 53. Urethrovaginal FistulaEtyoloji(n=71) Hasta Hasta(%)Obstetrik girişim 19 %26.76Periüretral kist cer. 16 %22.54Ön kolporafi 12 %16.90Otolog sling 9 %11.24Periüretral injeksiyon 8 %11.27Sentetik Sling 4 %5.63Üretral Yabancı cisim 2 %2.82Üretral polip kriyo. 1 %1.41 Pushkar D
  • 54. Urethrovaginal Fistula• Presentation: 1/3 distalse ise genelde asemptomatiktir, semptom varsa VVF benzerdir. stress or urgency incontinence semptomlarına benzer olabilir ve bu durumda cystourethrography faydalıdır. Dyspareunia, Recurrent urinary tract infections (UTls).• Evaluation: Voiding cystourethrography (VCUG) Cystoscopy.• Therapy: Catheter drainage, Transvaginal surgical excision
  • 55. Urethrovaginal Fistula• Foley sonda varlığında fistül traktı çıkarılıp vaginal ve uretral dokular dikkatli mobilize edilmeli.• Üretra defekti stenozu engellemek için mümkünse transvers suture edilmeli• Metalik üretral sonda ile su geçirmez kapatma garantilenmeli(2 tabakalı kapatım gereklidir)• Vagen olabildiğince geniş mobilize edilip ek dokular çekilmeli(Martius,Rotasyonel flep)• SUI ,fistül tekrarı ve obstrüktif komplikasyonlar açısından bilgilendirme ve onay alınmalı
  • 56. SURGICAL REPAIR OF URETHROVAGINAL FISTULAS• Symmonds, 50 hasta, anterior colporrhaphy and urethral diverticulectomy nedeniyle olan fistulde, başarısız cerrahi uygulanan hastada neourethra consructe edilmiş, %44 labial skin or a Martius interposition flap kullanılmış, 15 yıllık izlemde %74 başarı oranı rapor etmiştir.• Blaivas, 49 hasta, single stage reconstruction of the neourethra using vaginal mucosa flaps ya da Martius labial flaps, 42 (87%) fistül kapanma oranı rapor etmiştir. Anterior bladder flaps, posterior bladder flaps, and buccal mucosa urethral reconstruction için kullanılmıştır.• Elkins, anterior bladder flap for urethral reconstruction 20 hasta, başarı oranı 90%.
  • 57. Üretrovajinal fistül tamiri
  • 58. Hasta(n:71 ) Komp. %SUI 37 %52.1Fistül 7 %9.86rekürrensi(1.operasyonsonrası)Fistül 1 %1.4rekürrensi(2.operasyonsonrası)Üretral stenoz 4 %5.63
  • 59. Ureterovaginal Fistula• Etiology :Abd or vag hyst, CS, anti-incontinence surgery• Other causes; Endoscopic instrumentation, Radiation therapy, Pelvic malignancy, Penetrating pelvic trauma, Other pelvic surgery (vascular, enteric, etc.).• Öncel pelvic surgery, endometriosis, radiation therapy, and PID uteter yaralanması için risk faktörüdür,• vesicovaginal fistullerin %12sidir.
  • 60. Ureterovaginal Fistula• Presentation; genellikle 7-12 gün içinde vajenden idrar gelme, partial ureteral obstructiona sekonder boşluk ağrısı ve Unilateral hydroureteronephrosis, operasyon sonrası ateş ve kusma• Evaluation: Intravenous urography. Cystoscopy and retrograde pyelography;urogramda distal ureter ve mesane net değerlendirilimediğinde • CT/MRI: pelvic malignancy ya da ateşi düşmeyen hastada urinoma araştırılmasında • Cystogram or cystometrogram.• Therapy: Percutaneous drainage and possible antegrade or retrograde stenting Surgery.
  • 61. Ureterovaginal Fistula• IVP veya retrograd pyelografi ile seviyesi ve obstrüksiyon olup olmamasına göre tedavi programlanır.• Obstrüksiyon varsa 48 saat içinde tanı koyulursa hemen tamir gereklidir.• Onarımda obstrüksiyon üst 2/3‟te uç uca anastomoz veya mesaneye ileal loop ile anastomoz ,alt 1/3 „te ise üreteroneosistostomi uygulanır.
  • 62. SURGICAL REPAIR OF URETEROVAGINAL FISTULAS• Lee, 27 yılda 68 hasta, 34 (%50) hastaya fistül nedeniyle nephrectomy yapılmış, kalan hasta grubuna ise ureteroneocystostomy or ureteroureterostomy yapılmıştır.• Dowling, 5 yılda 23 hasta, 11(%45) percutaneous nephrostomy ile konservatif olarak izlenmiş, 7 (30%) ureteral surgery, 3 (13%) nephrectomy. vesicovaginal fistulas ile ureterovaj fistul varlığında stent konularak konservatif olarak tx edilir, fayda sağlanmazsa cerrahi yapılır.
  • 63. POSTOPERATĠF BAKIM• Günde en az 3-4L /24Hrs sıvı replasmanı• Monitor urine output 100-150mls /saat• Continuous bladder drainage x 14 gün• Antibiotics prophylactically• Analgesics• Vaginal pack tampon 24-48Hrs alınır• Perineal toileting• Taburculuk öncesi kaçak testi yapılır,• 4 hafta vaj spekulum ve muayene önerilmez• Diğer gebelikte sezaryen önerilir
  • 64. POSTOPERATĠF BAKIM• Kontinyu mesane drenajı sağlanması ve mesane spazmının önlenmesi başarıyı etkileyen ana unsurlardır. 3 hafta suprapubic tube drainage kullanımı da uygulanabilir(bazıları 10-14 gün yeterli demektedir). suprapubic catheter drainage daha az mesane irritasyonu ve mesane spazmına yol açmaktadır. Ayrıca anticholinergic tx verilebilir. Kateter çıkarılmadan önce voiding cystourethrogram çekilerek fistülün kapanıp kapanmadığı değerlendirilebilir. Hastalara 2 ay süreyle drenaja engel olmaması açısından vaj tampon kullanmaması ve cinsel ilişkide bulunmaması önerilir.
  • 65. KOMPLĠKASYONLAR• En sık fistula recurrence ve ureteral yaralanmadır. Recurrent fistuller öncelikle mesane drenajı ile izlenmelidir. Bazı hastalar bundan fayda görmektedir. Eğer başarısız olursa doku enflamasyonu ortadan kalktıktan sonra sekonder onarım yapılır. Sekonder vaj onarımlar primerler kadar başarılıdır. Sekonder onarım yöntemi yine cerrahın tercihine bağlıdır. Primer onarımda kullanılan yöntem sekonder onarımda da kullanılabilir. Ureteral yaralanma durumunda geçici percutaneous renal drainage yapılır.• Rectovaj fistül ile beraber olduğunda önce vesicovaj fistül onarılır.
  • 66. FĠBRĠN ĠLE FĠSTÜL KAPATILMASI• 3 cc of fibrin glue (Tisseel; Baxter Health Corp., Irvine, CA) kullanımı mevcuttur. Hastanın hastaneye yatışına, anestezi almasına gerek olmadığı için bunlarla ilgili morbiditelerden kurtulmuş olur. Önce cytobrush ile trakt vajinal olarak kanule edilerek epitelyum harabiyeti oluşturulur. Böylece buradan fibroblasts ingrowth yolu sağlanır, fibrin uygulanır. leak test ile mesane retrograde olarak 200 cc ile doldurulur ve katetersiz olarak hasta mobilize edilir. Test negatif saptanırsa hasta kontrole kater foley kateter ile evine gönderilir. urgency and frequency tarifleyebilir. 2*100 mg/gün nitrofurantoin 3 gün verilir, yanına antikolinergic eklenebilir. 2 hafta sonra kontrole çağırılır. Eğer rekürrens saptanırsa cerrahi uygulanır. İntravezikal fibrinolytic activity önlenmesi açısından günlük olarak suprapubik kateterden 4 g tranexamic acid 8 hafta verilerek fibrinin mevcudiyeti sağlanabilir. Ayrıca sistoskopik olarakta basıncın fazla olduğu yönden olacak şekilde intravezikal yoldan da uygulanabilir.
  • 67. FĠBRĠN ĠLE FĠSTÜL KAPATILMASI • Shane M. Daley, MD et allEndometriosis nedeniyle yapılan histerectomi sonrası yapılan abd tamir sonrası 3.haftada devam eden leakage için hastaya intravezikal yoldan 5 mL of packaged tissue adhesive (Tisseel VH Fibrin Sealant(protein concentration and thrombin oluşur); Baxter Healthcare Corp., Westlake Village, CA) verilmiştir. 6 haftalık kateterize mesane ile pelvik dinlenme süreci sonunda 2.ayda BT‟de düzelme saptanmış. • Sekonder onarım yerine kullanılabilir?
  • 68. Sagittal MR image: isthmus üzerinde utrus ile mesane postarasında anormal hypointense area (OK)
  • 69. URETEROVAJĠNALFĠSTULPYELOGRAMDAURETERLER ĠÇĠNDEGAZ ĠZLENMEKTE
  • 70. VESĠCOUTERĠNE FĠSTÜLLER & YOUSSEF’SSENDROMU
  • 71. Youssef‟s syndrome Vesicouterine fistülThe typical triad of Youssefs syndrome i.e. cyclic hematuria and amenorrhea without vaginal leakage of urine. 94
  • 72. KLİNİK PREZENTASYON-ETİO• İlk tarifleyen Laffont and Ezes in 1947, sonra Youssef 1957‟de menouria terimini eklemiştir.• Fistül cx isthmus üzerinde ise servix sfinkter vazifesi görür ve syndr gerçekleşir.• fistula cx isthmus bölgesinde olduğunda vajenden idrar gelir ve inkontinans olarak ifade edilir,• Infertility,• Amenorrhea• Mesane endometriosis görülebilir.• Sıklıkla Cesarian Section sonrası ortaya çıkar,• traumatic (difficult) forceps delivery öyküsü,• RİA perforasyonu ile oluşabilir. 95
  • 73. Fistula Formation FollowingCesarean Section (C-section)
  • 74. ĠNSĠDANS-SINIFLANDIRMA• Literatürde ilk menouria vakası Machado in 1935.• 1–4% of all urogenital fistulae(en nadir tipidir). Literaratürde 800 vaka vardır. Çoğu yazar 15 yılda 5 kadar vaka yayınlamıştır. Doğumda alt uriner sistem yaralanması 0.1– 0.3%dır. Menstrual akım tipine göre sınıflandırılır.• Type 1 (Youssef syndrome): menouria, amenorrhoea, urine complete continence ,• Type 2 mixed tip; menstrual kanama hem mesane hem de vajenden gelir, inkontinans vardır,• Type 3 Incontinent tip; normal vaginal menses, menouria olmaz, inkontinansla vajenden idrar gelir.• Fistül erken saptanır ve küçük ise konservatif takip edilir. Spontan iyileşme %5dir. Konservatif tx cevabı olmaz ya da fistül büyük ise cerrahi tx yapılır(in48 hours ya da 3–4 ay sonra). laparoscopy or laparotomy; transperitoneal or retroperitoneal olabilir. Tx sonrası gebelik başarısı 31.25– 37.5%dir.
  • 75. TEŞHİS-TETKİK• Cystoscopy,• Cystogram,• Hysterosalpingogram• Transabdominal/Transvaginal Sonogram• Genitourinary fistula diğer tipleri ekarte edilmelidir, Vesico Vaginal Fistula or Uretero Vaginal Fistula by DOUBLE DYE TEST (i.e., intravesical instillation of Methylene Blue+Oral adm. Of Pyridium)• SALINE INFUSION SONOHYSTEROGRAM (SIS) + ENDOVAGINAL SONOGRAM 98
  • 76. Vesicouterine fistül
  • 77. Sonographic Teşhis•Abdominal and endovaginal sonography deuterus alt segmentinde anterior myometriumdadefect saptanır,•Uterus bu kısmına komşu mesane bölgesindede defect saptanır,•Geriye kalan endometrium, myometrium,mesane duvarları normal izlenir,•Böbrekler normaldir.•Sonohysteregraphy mens esnasında yapılır veeş zamanlı mesane USG ile izlenir. 100
  • 78. SOLDA MR GÖRÜNTÜSÜNDE MESANE ĠLE ĠSTHMUS ARASINDASAĞ ÜSTTE USGDE MESANE UTERUSA DOĞRU ĠNVAJĠNE OLMUġ ġEKĠLDEHĠPOEKOĠK ÇĠZGĠ MEVCUTSAĞ ALTTA HSG SONRASI BT GÖRÜNTÜSÜ OK FĠSTÜL, OK UCU VAJENDĠR
  • 79. SOLDA USGDE MESANEDEN UTERUS ĠSTMUSUNA HĠPOEKOĠK ÇĠZGĠGÖRÜNTÜSÜSAĞ ÜSTTE BT OPAKLISAĞ ALTTE Cystographyde OPAK TUBA,UTERUS VE ĠNTRAPERĠTONAGEÇMĠġTĠR.
  • 80. MANAGEMENT• Conservative :• i) Cystoscopic koterizasyon,• ii) continuous catheterization ile beraber cyclic combine hormonal therapy ,• iii) continuous catheterization ile spontaneous resolution• Surgical :• i) Transabdominal transperitoneal onarım ve +- Hysterectomy,• ii) Omental interposition or Myouterine flap ile onarım,• iii) Öncesinde subtotal hysterectomy yapılmış olan hastada vaj onarım 103
  • 81. REKTOVAJĠNAL FĠSTÜLLER
  • 82. ETIOLOGY OF RECTOVAGINAL FISTULA• İlk Hippocrates in 430 BC, Normal doğum esnasında zedelenme en sık sebebidir(%90). Tüm vaj doğumların %5‟i 3-4 derece yırtık mevcuttur. Bu laserasyonların %5-10 kadarı ise RVF ile sonuçlanır. Postpartum 7-10 gün sonra vajenden gayta gelme ve koku şikayetiyle kendini gösterir. İlerlemeyen travayda nekroz etiosu ile sıklıkla genitourinary fistulas birlikteyken, eş zamanlı RVF 15% olur.• Crohn hast 2.sık nedendir. Hastalık şiddetine göre %0,2-2 oranında sıklığı değişmektedir. Ulcerative colitis transmural olmadığından birlikteliği nadirdir.• Radyasyon(cx ca) RVF yol açabilir(%6 insidans). Tedavi esnasında hastalık regresyonuna bağlı ortaya da çıkabilir. RVF riskini artıran erken radyolojik değişiklikler proctitis and ulceration, bunların 30%u fistüle ilerler. İnsidans radyasyon dozu ile orantılıdır ve 6 ay-2 yıl sonrasında ortaya çıkar.
  • 83. ETĠOLOJĠ• Diabetes, hypertension, smoking, prior hysterectomy, and prior pelvic surgery varlığı radyasyona sekonder fistul riskini artırır. Tümör rekurrensine sekonder de ortaya çıkabilir. Bu durumda fistülün biopsisi yapılmalıdır. Daha yapılmış olan cerrahi(rectocele repair, low anterior resection, and restorative proctocolectomy, hysterectomy, enterocele repair, cuff asma operasyonları) fistül oluşumuna yol açabilir.
  • 84. CLASSIFICATION OF RECTOVAGINALFISTULAS
  • 85. HĠKAYE& FĠZĠK MUAYENE• Vajenden gayta gelme, rekurren vajinit, tiksindirici koku ya da persiste vaj kanama olur.• Hikaye alınırken semptomların başlama zamanı, öncel operasyonlar, komplike vaj doğum, radiotx, İBH(Recurrent RVF, complex fistulas, and failure of prior fistula repair) sorgulanır.• perineal skin, perineal body, and anal sphincter integrity değerlendirilir. digital rectovaginal examinationda kitle, skar, fistül tractı araştırılır. İnflame mukoza, ülser, kitle varlığında bx yapılmalıdır. speculum examination ( Sims retractor ile) üst seviyede olabilecek fistüller araştırılır. Bu şekilde anlaşılamazsa proctoscopy and/or genel anestezi altında muayene yapılmalıdır. Vajen su ile doldurulup proctoscope or a catheter-tip syringe ile rektuma hava verildiğinde kabarcıkların ortaya çıkması gözlenir. Bu şekilde de saptanamazsa rektuma indigo carmine or methylene blue boyası verilerek vajene tampon yerleştirilir. Hasta 20-30 dak mobilize edilir. Eğer boyanma saptanmazsa lezyon daha yukarda demektir.
  • 86. Radiologic Testler• Diverticulosise sekonder olan fistüllerde Barium enema tanıda kullanılabilir. abdomen and pelvis BT oral opaklı çekildiğinde vajende opak saptanır. Endoanal sonographyde hypoechoic or anechoic olarak görülür. USG bakısı esnasında fistül tractına hydrogen peroxide verilmesi ile complex and simple fistuller ayırt edilebilir. Aynı zamanda anal sphincter değerlendirilmesi yapılır( esp obs travma nedenli olduğu durumlarda).• 2004, Dwarkasing et al retrospective , 20 hastada tanı cerrahi tanı ile aynı çıkmıştır. 2002, Stoker et al endoluminal (endorectal) sonography ile endoluminal MRI karşılaştırılmış ve positive predictive value of sonography was 100%, whereas the positive predictive value of MRI was 92%. Endoluminal sonography and endoluminal MRI “have comparable positive predictive values in revealing the location” of rectovaginal fistulas.
  • 87. Rectovaginal fistula. 38 yaĢ, ulseratif kolit,Lateral radiograph from air-contrast barium enema tetkikinde vajende ( V ). Hava ve kontrastmadde mevcuttur.OK inferiorda kominikasyon bölgesini göstermektedir. The rectosigmoidbölge öne doğru çekilmiĢtir.
  • 88. SOL: Endosonogram obtained , obstetrictrauma , anovaginal fistula with echogenic airbubblesin track.(OK)SAĞ: Endoanal MR, obstetric trauma,lowanovaginal fistula (OK) partly fluid-filled(hyperintense)and partly fibrous or collapsed (hypointense).External sphincter (E) and anterior externalsphincter defect(curved arrows)
  • 89. TREATMENT OF RECTOVAGINAL FISTULAS• Öncelikle enflamasyon ve enfeksiyon varsa tedavi edilmeli ve düzelmesi beklenmelidir. Bazı küçük fistüller spontan kapanabildiğinden 6-12 hafta bekleme süresi önerilmektedir. Bazıları ise erken dönemde yapılan cerrahinin de iyi sonuçlarını rapor etmektedir.• Noninvasive Therapies: obstetric or operative traumaya sekonder erken postpartum/postoperative period dönemde saptanan ve enfeksiyon ile komplike fistüllerde öncelikle lokal bakım yapılmalı, apse varsa drene edilmeli, 10-14 gün geniş spekturumlu antibiyotik verilmelidir. Metamucil, Citrucel, or Konsyl ile gayta sıkı içeriğe dönüştürülür. Barsak motilitesini azaltan diet verilmelidir. Loperamide hydrochloride intestinal transit zamanını artırır ve gayta sıkılaşır. Fibrin glue kullanımının kısa dönem sonuçları iyiyken, orta dönem sonuçları kötüdür ve fazla çalışma bulunmamaktadır. Simple and minimally invasivedir, basit fistüllerde kullanılabilir.
  • 90. SURGICAL TREATMENTS FOR RECTOVAGINAL FISTULAS• Preoperative Preparation: • Bu konuda da fikir ayrılığı mevcuttur. Kimisi polyethylene glycol ile mekanik barsak hazırlığı yaparken, diğer grup 48 saat ön sulu diet sonrası operasyon öncesi akşamı magnesium citrate ve enema verilir. 2.kuşak jen sefalosporin verilir.• Surgical Principles: mobilization of tissue, excision of the fistula tract, ciddi şekilde hemostasis, closure in multiple layers without tension, and adequate blood supply. Eğer yeterli kanlanma sağlanamayacak olursa bulbocavernosus fat pad (vaginal onarımda) or omentum (abdominal onarımda) kullanılabilir.• transanal and perineal yaklaşımlarda prone jackknife position transvaginal yaklaşımda ise lithotomy position.
  • 91. Proper Surgical Technique• Colorectal surgeons endorectal or perineal, gynecologistler ise transvaginal yolu kullanır.• surgeons‟ experience,• etiology of the fistula,• anatomic location,• the presence of an anal sphincter defect,• whether or not prior surgical repair• Alt 1/3 vajendeki simple fistullerde sıklıkla gynecologların tercihi olan episioproctotomy (if an anal sphincter defect is present), transverse perineal incision (if no sphincter defect is present), ya da transanal(cerrahların sık tercihi) onarım yapılır. radiation tx, İBH, daha önce başarısız cerrahi uygulamaya secondary Complex fistullerde Abdominal yol tercih edilmelidir.
  • 92. Episioproctotomy• Basit, alt seviyedeki anal sfinkter hasarı birlikteliği olan fistüllerde kullanılır. Obstetrician/gynecologists tercihidir.• Lithotomy pozisyonunda, fistül yeri belirlenir ve perineal bodyden posterior vaginal duvardan insizyona başlanır ve fistüle kadar ilerlenir( fistül üzerindeki doku köprüsü olan subcutaneous tissue, sphincter muscle, rectal and vaginal duvarlar kesilir).• Fistül tractı eksize edilir, geniş doku mobilizasyonu yapılır.• Hematoma komplikasyonunu önlemek açısından hemostasis önemlidir.• rectal mucosa 3-0 geç absorbable sutur ile kontinyu ya da tek tek sütüre edilir. Fibromuscular rektum tabakası da aynı sütürle kapatılır. internal anal sphincter hattı boyunca 2-0 geç abs sütür ile onarılır. rectovaginal septum fascia 2-0 ya da 3-0 geç abs olan sütürle kapatılır ve ardından vaginal muscularis and mucosa kapatılır.• Bazıları plication of the levators (levatorplasty) yapmaktadır. External anal sphincter onarılır. En son perineal body kapatılır. success rates in the 85% to 100%dür.
  • 93. Episioproctotomy Episioproctotomy
  • 94. Episioproctotomy
  • 95. Results of sphincteroplasty forrectovaginal fistula
  • 96. Transvaginal Layered Repair• Fistül midvaginada ve anal sphincters ile perineal body intact olduğunda tabaka halinde onarım iyi yaklaşımdır.• Rectum, vagina, or perineumdan yapılabilir,• Fistülün 1-2 cm proximalinden vaj insizyona başlanır, 360 derece dönülür ve fistülün 1-2 cm distalinde sonlandırlır. vagina and rectum keskin diseksiyonla ayrılır, tüm fistül tractı eksize edilir, Rectal duvar az önceki yöntemdeki gibi 2 tabaka(rectal muscle ve rectal mucosa) halinde kapatılır,• Sonra rectovaginal septum, vaginal muscularis, and vaginal mucosa 3-0 geç abs sütürle kapatılır.• levator muscles plication eklenebilir,• Farklı yayınlarda 88%–100% başarı oranları mevcuttur, Rahman et al, 2003 bu yöntemi 39 hastada %100 başarı ile uygulanmıştır.• Transvaginal Latzko Repair: Vesicovaginal fistula onarımındakine benzerdir. Fistül etrafındaki dokuya tam kat insizyon yapılır, fistül tractı ve vajen dokusu çıkarılır, rectal mucosa, muscularis, and vaginal duvar 3-0 geç abs sütürle tek tek kapatılır. Bir yayında 11 hastadan 8‟inin başarılı bir şekilde bu yöntemle tx edildiği rapor edilmiştir.
  • 97. Layered repair
  • 98. Transperineal Approach• Basit, alt seviye sağlam anal sfinkterli fistüllerde kullanılabilir.• External anal sphincter üst seviyesinden perineumdan transverse incision ile rectovaginal space girilir(böylece sfinkter zarara uğramaz).• Posterior vaginal wall and anterior rectal wall arasında keskin diseksiyon ile fistül seviyesine kadar ilerlenir. Aynı zamanda lat olarak doku mobilizasyonu için diseksiyon yapılır. Fistül etrafı da diseke edilir ve fistül etraf skar dokusu ile extirpe edilir. rectal mucosa transverse ya da longitudinal tarzda 3-0 delayed absorbable suture ile kapatılır. anterior rectal wall rektumun fibromuscular kısmı kapatılır, rectovaginal fascia, fibromuscular tissue of the vaginam and vaginal mucosa 2-0 or 3-0 delayed absorbable suture ile sırasıyla kapatılır.
  • 99. Transperineal approach
  • 100. Transperineal approach
  • 101. Transperineal approach
  • 102. Advancement Flaps• Advancement flapler transrectally, vaginally ya da perineumdan kullanılabilir,• Transrectal yol fistülün yüksek basınçlı tarafından müdahale içerdiğinden daha avantajlıdır,• endorectal advancement flap yönteminde çok farklı teknikler uygulanmıştır,• U-shaped flapte flap distali fistülün altına gelecek ve flap bazaliş apexten 2-3 kat geniş olacak şekilde çıkarıldığı dokudan mucosa, submucosa, and circular muscle tabaklarını içerecek halde tension free uzatılabilecek en az 4-5 cm doku gereklidir.• Anoderm kaldırılır ve internal sphincter and lateral circular kaslar ortada fistül üzerinde geç emilen sütürlerle kavuşturulur, flap yerleştirilir ve vaj kısım drenaj için açık bırakılır.• Hasta ne ishal ne kabız olmalıdır(lifli diet)
  • 103. Transperineal Anterior Rectal Wall Advancement Flap: Noble-Mengert-Fish• İlk Noble in 1902 as the “sliding flap” olarak tarif edilmiştir.• Şimdi gynecologic literaturede “Noble-Mengert-Fish” procedure olarak bilinmektedir.• Distal rektum mobilize edilir ve fistülü örtecek şekilde ilerletilir,• Anal açıklığın mucocutaneous junctiondan 9 ve 3 hizasından 180 derecelik curvilinear İncision ile başlanır. rectovaginal space girilene kadar keskin diseksiyon ile lat ve cephalad olarak fistüle kadar ilerlenir, gerginlik oluşmayacak şekilde doku mobilizasyonu yapılır . Sonra fistül tractı çıkarılır. Kalan ant rectal duvar external anal sphincter and perineal skin tek tek 2-0 delayed absorbable suture ile kapatılır. Post vaj defecti drenaj açısından açık bırakılır.
  • 104. Noble-Mengert-Fish procedure,• 86%–100% başarı oranları mevcuttur,• 1996 by Veronikis et al tarafından çalışılmış ve anatomik başarı 94.7%, hastalarca ifade edilen functional outcome 91.2% bulunmuştur. “the Noble- Mengert-Fish operation primary and recurrent or persistent rectovaginal fistul tedavilerinde etkindir. The circumanal surgical exposure permits concomitant repair of all perineal defects.”
  • 105. Transperineal anterior rectal walladvancement flap-1
  • 106. Transperinealanterior rectalwalladvancementflap-2
  • 107. Transanal Anterior Rectal Wall Advancement Flap• Colorectal surgeons tarafından sık kullanılır.• Prone positionda, Noble- Mengert-Fish procedure ile aynı insizyon ve diseksiyon yapılır.• Zimmerman et al, prospektif, 9 patients with transanal advancement flap - 12 hasta transanal advancement flap ve labial fat pad transposition. without labial fat pad transposition was 44%. Diğer grup 50%. Labial pad başarıyı artırmaz.• 2002, Sonoda et al, retrospective review of 99 patients, transanal endorectal advancement flap onarımı yapılmış, success rate (63.6%). Literatürün diğer çalışmalarına göre düşük başarı oranı hastaların 44(%45) tanesinin crohn olmasındandır ve bu grupta başarı %50dir. Crohn olmayan grupta ise success rate was 77%.• Yayınlanmış yayınlar karşılaştırıldığında transperineal approach (Noble-Mengert-Fish procedure) ile transanal yaklaşım kıyaslanmış ve transperineal üstün bulunmuştur.
  • 108. Endorectaladvancementflap
  • 109. Endorectal advancement flap
  • 110. Martius graft
  • 111. Simple Transanal Repair• Prone position, 3, 6, 9, and 12 o‟clock hizasında fistülden 2 cm mesafeden traksiyon sütürleri konulur. Fistül sınırından 1 cm mesafeden çembersel insizyon yapılır. Tract çıkarılır, rectal duvar her yöne 1 cm mobilize edilir. levator ani orta hatta kavuşturularak vagina and rectum arasındaki ölü alan azaltılmış olur, rectal mucosa 4-0 delayed absorbable suture karşı karşıya getirilir. Vaj defect ise drenaj için açık bırakılır.• Chen et al, 96 vakalı bu yöntemin kullanıldığı çalışmasında 94% success rate, bu yöntemi “simple and feasible technique” olarak adletmiştir.
  • 112. Abdominal Repair of Rectovaginal Fistulas• Vajende yüksek seviyede olupta vaj yaklaşımın zor olduğu durumlarda uygulanır. Vaj ve rectal dokular mobilize edilerek fistül tractı çıkarılır. Sırasıyla ayrı tabakalar halinde rectal mucosa and muscularis and the vaginal mucosa and muscularis kapatılır. rectal muscularis and vaginal muscularis layers arasına omentum mobilize edilerek sütüre edilir.
  • 113. Fibrin Sealant• Çoğu çalışmalarda rectovaginal fistullerde başarı oranı olarak 0%–33% belirtilmektedir.• Venkatesh and Ramanujam (8 hastanın 6‟sında başarı) rectovaginal fistullerde fibrin glue tx uygulanan hastalarda yüksek başarı bildirmektedir.• Henüz yapılmış geniş çaplı yayın yoktur ve soru işaretleri bulunmaktadır.
  • 114. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS• En sık hematoma, sonrasında lokal yara yeri enf, yara ayrılması, idrar yolu enfdur. Bunların önlenmesi açısından broad-spectrum antibiotic prophylaxis, and adequate intraoperative irrigation yapılmalıdır.• RVF rekurrensından sonra en can sıkıcı komp fecal incontinencedır. anal sphincters preoperative olarak değerlendirilmelidir. intact and functioning anal sphincters varlığında episioproctotomy yapılmamalıdır.• Preexisting sphincter disruption mevcut ise simple layered closure or Latzko closure inkontinansa yol açmaktadır.
  • 115. Repair of the Radiation-Induced Rectovaginal Fistula• Gastrointestinal injury riski total radiation 5000 cGy aştığında artmaktadır. Öncelikle rekurren kanserin neden olmadığı ekarte edilmelidir. Mutlaka fistül biopsisi yapılmalıdır. Önceleri onarım öncesi kolostomi yapılırdı. Yeni yayınlarda kolostomi yapılsada yapılmasa da başarı oranı düşüktür. Eğer yaygın doku harabiyeti varsa kolostomi yapılabilir. Yaşlı, eşlik eden hast ola hastalarda morbidity and mortality azaltmak açısından kolostomi düşünülebilir.