1. การปฏิรูประบบการพยาบาลตาม
นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า
และการพัฒนาคุณภาพบริ การ
กรรณิกา ปั ญญาอมรวัฒน์
1

2. พัฒนาการของพยาบาลเวชปฏิบัตในประเทศไทย
ิ
พยาบาลและพน ักงานชุมชนทีปฏิบ ัติงานใน
่
ท้องถินทีหางไกลและขาดแคลนแพทย์นน
่ ่ ่ ั้
จาเปนต้องทาหน้าทีในการตรวจวินจฉ ัย ให้การ
็ ่ ิ
้
ร ักษาโรคเบืองต้นและดูแลร ักษาผูปวยในยาม
้่
ฉุกเฉินมาโดยตลอด หรือ กล่าวได้วาเปนการ ่ ็
กระทาเกินบทบาทหน้าทีและย ังไม่มกฎหมาย
่ ี
รองร ับ โดยไม่ได้ร ับการฝึ กห ัดอบรม อย่าง
ถูกต้องมาก่อน

3. การพยาบาล เป็ นวิชาชีพที่กระทา
โดยตรงต่ อมนุษย์ ซึ่งมีผลต่ อความเป็ น
ความตายของชีวิต สามารถแยกความ
รับผิดตามลักษณะหรือบทบาทการ
ทางานออกได้ 2 ลักษณะ คือ
บทบาทอิสระ และ บทบาทไม่ อสระ ิ
3

4. ความไม่ยงยืนของการผลิตพยาบาลเวชปฏิบ ัติ:
่ั
บทเรียน
1. เปาหมายของการผลิตพยาบาลเวชปฏิบ ัติ คือ
้
ทดแทนการขาดแคลนแพทย์ ด ังนนการปฏิบ ัติงาน
ั้
คือ “การทาแทนในบทบาทของแพทย์” มิใชเปน่ ็
การขยายบทบาทของพยาบาลเพือตอบสนองความ
่
ต้องการด้านสุขภาพของประชาชน

5. ี
2. การขาดการสน ับสนุนจากองค์กรวิชาชพ ผูนา ้
ึ
และน ักการศกษาพยาบาล เนืองจากกฎหมาย
่
้ ้
มิได้เอือให้พยาบาลร ักษาโรคเบืองต้นได้อย่าง
อิสระ
3. ขาดงานวิจ ัยสน ับสนุนผลล ัพธ์ของงานของ
พยาบาลเวชปฏิบ ัติตอสุขภาพและคุณภาพชวต
่ ี ิ
ของประชาชน เนืองจากเปนการทาแทนแพทย์
่ ็
ผลล ัพธ์จงเปนของแพทย์
ึ ็

6. 4. ได้ร ับการสน ับสนุนน้อยมากจาก
ึ ึ
สถาบ ันการศกษา สถาบ ันการศกษาผลิตผู ้
ปฏิบ ัติการพยาบาลขนสูงในประเภท
ั้
้ ี่ ึ่ ็
ผูเชยวชาญ ซงเปนการปฏิบ ัติก ับผูปวย
้่
้ ้
ผูใชบริการในโรงพยาบาล แม้วาจะมีการ
่
พยาบาลชุมชน แต่ขอบเขตการปฏิบ ัติงานไม่
ั
ชดเจน
5. ไม่มระบบรองร ับตาแหน่ง เปนตาแหน่ง
ี ็
พยาบาลทวไป่ั

7. การขับเคลือนของสภาการพยาบาล
่
ี
พระราชบ ัญญ ัติวชาชพการพยาบาลและการผดุง
ิ
ครรภ์ พ.ศ. 2528 และทีแก้ไขเพิมเติมโดย
่ ่
ี
พระราชบ ัญญ ัติวชาชพการพยาบาลและการผดุง
ิ
ครรภ์ (ฉบ ับที่ 2) พ.ศ. 2540
มาตรา 4 (3) การกระทาการตามวิธทกาหนดไว้
ี ี่
้
ในการร ักษาโรคเบืองต้น การให้ภมคมก ันโรค
ู ิ ุ้
และการวางแผนครอบคร ัว

8. สภาการพยาบาลก ับยุทธศาสตร์
การข ับเคลือน
่
่
1. การมีสวนร่วมในการสร้างองค์ความรู ้
่
2. การมีสวนร่วมในการพ ัฒนานโยบาย ด้านสุขภาพ
ของประเทศ
่
3. การมีสวนร่วมในการปร ับระบบบริการสุขภาพ
ี
4. การดาเนินการให้ผประกอบวิชาชพการพยาบาล
ู้
ี
และการผดุงครรภ์ สามารถบริการวิชาชพได้อย่าง
อิสระ และมีกฎหมายคุมครอง
้

9. 5. การกาก ับคุณภาพงานบริการ
ั
6. การพ ัฒนาศกยภาพพยาบาลชุมชน
(Capacity Building)

10. การดาเนินการให้ผประกอบวิชาชพ
ู้ ี
การพยาบาล/ผดุงครรภ์ สามารถบริการ
ี
วิชาชพได้อย่างอิสระและมีกฎหมาย
คุมครอง
้
ี
การดาเนินการให้ผประกอบวิชาชพการ
ู้
ี
พยาบาล/ผดุงครรภ์ สามารถบริการวิชาชพได้
อย่างอิสระและมีกฎหมายคุมครอง
้

13. ้ ี
เสนทางอาชพพยาบาล
่ ่
• พยาบาลปฏิบ ัติการ มุงสูความชานาญและ
ี่
เชยวชาญ ใน ระด ับทุตยภูม ิ ตติยภูมศนย์ความ
ิ ิ ู
เปนเลิศ (APN)
็
• การพยาบาลเวชปฏิบ ัติในชุมชน (NP)
ี
• ผูบริหารการพยาบาลมืออาชพ
้
(Nurse manager)

14. การพัฒนาศักยภาพของทีมการพยาบาล
• พยาบาลทั่วไป
• ผู้ช่วยพยาบาล
• ผู้ปฏิบตการพยาบาลขันสูง หรื อผู้เชี่ยวชาญใน
ั ิ ้
ระดับทุตยภูมิ และตติยภูมิ
ิ
• พยาบาลเวชปฏิบตในปฐมภูมิ
ั ิ
• ผู้บริ หารจัดการทางการพยาบาลมืออาชีพ
•อาจารย์ พยาบาล/นักวิจัย

15. พยาบาลชุมชน พยาบาลใน
พยาบาลเวชปฏิบติ
ั
โรงพยาบาล

16. บทบาทอิสระ
ต้ องรับผิดชอบในผลของการ
กระทานันโดยตรงด้ วยตนเอง เช่ น การ
้
ตรวจวินิจฉัยและรั กษาโรคเบืองต้ น
้
การพยาบาลเพื่อบรรเทาความเจ็บป่ วย
การทาคลอด การปฐมพยาบาล การ
ให้ วัคซีนปองกันโรค
้
16

17. บทบาทไม่ อิสระ
การกระทาไปตามแผนการรักษาหรื อคาสั่งการ
รั กษาของแพทย์ เช่ น การให้ ยาแก่ ผ้ ูป่วยตาม
คาสั่งการรั กษาของแพทย์ การช่ วยแพทย์
กระทาการรั กษาโรคด้ วยการผ่ าตัด ซึ่งแยกได้ 2
กรณี คือ
 ไม่ ต้องรั บผิด หากกระทาโดยมีแพทย์ ซ่ ง
ึ
เป็ นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็ นผู้ควบคุม
17

18. บทบาทไม่ อสระ (ต่ อ)
ิ
 ต้ องรั บผิดหากผลที่เกิดขึนนันอยู่ในระดับความ
้ ้
รั บผิดชอบตามระดับความระมัดระวัง ตามภาวะ วิสัย
และพฤติการณ์ ท่ พยาบาลควรจะต้ องมี เช่ น แพทย์
ี
สั่งยาเพื่อรั กษาผู้ป่วย แต่ พยาบาลได้ นายาที่แพทย์ ส่ ัง
ไว้ นันไปให้ แก่ ผ้ ูป่วยเกินขนาด หรื อ ผิดทางที่ต้องให้
้
หรือให้ ผิดคน หรือให้ ผิดเวลา หรื อให้ ผิดวิธี แล้ วเป็ น
ผลให้ ผ้ ูป่วยได้ รับความเสียหายจากการกระทานัน ้
18

19. กฎหมายที่มีผลต่อการพยาบาล
• รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2550
มาตรา 80 (2)
• พระราชบัญญัติส ุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550
มาตรา 47
• พระราชบัญญัติหลักประกันส ุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. 2545 มาตรา 5
• พระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการผด ุง
ครรภ์ พ.ศ. 2528 และฉบับที่ 2 พ.ศ. 2540

20. หลักประกันสุ ขภาพถ้ วนหน้ าคืออะไร
“หลักประกันสุ ขภาพถ้ วนหน้ า” หมายถึง สิ ทธิของประชาชน
ไทยทุกคนทีจะได้ รับบริการสุ ขภาพทีมีมาตรฐานอย่ างเสมอหน้ า
่ ่
ด้ วยเกียรติ ศักดิ์ศรีที่เท่ าเทียมกัน โดยทีภาระด้ านค่ าใช้ จ่ายไม่ เป็ น
่
อุปสรรคทีเ่ ขาจะได้ รับสิ ทธิน้ัน

21. ความท้าทายจากระบบ
หลักประกันส ุขภาพ

36. นายแพทย์ณรงค์ สหเมธาพ ัฒน์
ปล ัดกระทรวงสาธารณสุข
9 ตุลาคม 2555
CHANGE

39. “วิกฤต สธ” ขณะนี้ คืออะไร

40. 1. หน่วยบริการกว่า 50% ประสบปัญหา
ขาดสภาพคล่องทางการเงิน
้ ่
2. พฤติกรรมการใชบริการ การสงต่อ
เปลียนไป
่
้ ่
3. ข้อมูลการเฝาระว ัง การสงเสริมปองก ัน
้
โรค ในประชาชน ไม่ได้ตามเกณฑ์

41. WARNING SIGNS
1. ่ ้
งบ UC เหมาจ่ายรายห ัวไม่เพิมขึนในปี 2555,2556
2. การจ ัดสรรเงิน pre paid ให้หน่วยบริการลดลง
3. เงินค้างท่อ เริมลดลง เหลือน้อย....ไม่ม ี
่
4. ่ ้
รายจ่ายเพิมขึน(ค่าครองชพ,เงินเดือนค่าตอบแทน)
ี
5. จานวน รพ. ที่ FAI Risk score = 7 มากขึน ้
6. เงินบารุงของหน่วยบริการ(หล ังห ักภาระหนีสน)้ ิ
ลดลง

42. เปรียบเทียบกรอบวงเงินรายการย่ อยของงบอัตราเหมาจ่ ายรายหัวปี
2556-ที่จะได้ รับกับปี 2555
ปี 2555
ปี 2556 +/- ขาลง56
ประเภทบริการ [ได ้รับมติ กก.หลัก
[เสนอขาลง] กับ 55
ฯ]
1. บริการผู ้ป่ วยนอกทั่วไป 971.51 983.49 11.98
2. บริการผู ้ป่ วยในทั่วไป 972.17 975.85 3.68
3. เพิมสาหรับหน่วยบริการทีมต ้นทุนคงทีสง
่ ่ ี ่ ู 60.99 60.99 -
่ ี ่ ้
4. บริการทีมคาใชจ่ายสูง/อุบัตเหตุ เจ็บป่ วยฉุกเฉิน/
ิ
269.04 262.10 (6.94)
บริการกลุมโรคทีมปัญหาการเข ้าถึง
่ ่ ี
5. บริการสร ้างเสริมป้ องกัน (P&P) 313.70 313.70 -
6. บริการฟื้ นฟูสมรรถภาพ 12.88 12.88 -
7. บริการแพทย์แผนไทย 7.20 7.20 -
่ื
8. งบค่าเสอม 141.50 128.69 (12.81)
่
9. งบสงเสริมคุณภาพผลงานบริการ 4.76 4.76 -
่
10. เงินชวยเหลือเบืองต ้นตามมาตรา 41
้ 1.10 5.19 -
่
11. เงินชวยเหลือเบืองต ้นผู ้ให ้บริการ
้ 0.75 0.75 -
รวม 2,755.60 2,755.60 -
่ ่
หมายเหตุ: งบอัตราเหมาจ่ายรายหัว ไม่รวมค่าแรงสวนเพิมจากนโยบายรัฐบาล และค่าตอบแทนสวนเพิมตามประกาศของ สป.สธ.
่ ่

43. แสดงผลประกอบการปี 2551-2555 Q3
กาไร(รพ.)
, 336,
10,000 40%
ขาดทุน 5,239ล ้าน
7,837 (รพ.),
8,000
496, 60%
4,506ล ้าน
6,000 5,188 5,066
4,609
4,090
4,000
2,983
2,000 1,534
733
0
2551/Q4
2552/Q4
2553/Q1
2553/Q2
2553/Q3
2553/Q4
2554/Q1
2554/Q2
2554/Q3
2554/Q4
2555/Q1
2555/Q2
2555/Q3
-2,000 -1,246
-1,705 -1,887
-4,000 -3,096
-4,692
-6,000
้
แสดงให้เห็นในปี 2553 ปัญหาการจ ัดสรรงบหล ักประก ันล่าชาจากการทีม ี
่
หมวดย่อยหลากหลายทาให้มเงินเหลือค้างท่อจานวนมาก เมือมีการเร่งร ัด
ี ่
ั
จ ัดสรรทาให้ผลประกอบการภาพรวมของหน่วยบริการสงก ัดสป.สธ.มีกาไร
จนไตรมาส 3 ปี 2555 แต่พบว่ามีรพ.ทีขาดทุนมีมากกว่า(60%)เข้าล ักษณะ
่
รวยกระจุกจนกระจาย

44. ั ่
แสดงงบหล ักประก ันสุขภาพถ้วนหน้าทงหมดเทียบสดสวนก ับ
ั้
ั ่
ค่าแรงประเภทต่างๆทีแยกสดสวนเฉพาะบริการUC
่
หน่ วย:ล้ านบาท ปี 56 เป็ นค่ าประมาณการ
160,000 ่
สวนดาเนินการ ่
สวนค่าตอบแทน
140,000 ่ ั่
สวนจ ้างชวคราว ่
สวนเงินเดือน 133,186 133,495
120,000 รวมเหมาจ่ายรายหัว
101,058
100,000 89,385
80,598 81,190 79,820
76,599
80,000
53,402
41,895
60,000 38,495
39,488
13,763 14,589
40,000 10,213 13,562 13,164
7,919 6,268 6,905 7,319
3,807 4,423 5,344
20,000
25,385 27,467 28,584 28,223 31,328 31,767
0
2551 2552 2553 2554 2555 2556
เมือสะท ้อนภาพงบหลักประกันสุขภาพทีมากขึนมาตลอดสอดคล ้องกับการมีผู ้มารับบริการ
่ ่ ้
มากขึนทุกปี อย่างรวดเร็ว(ผป.นอกเพิมจากปี 2545จานวน80 ล ้านครัง เป็ น150 ล ้านครังใน
้ ่ ้ ้
ปี 2554) แต่อัตราเงินเดือนเพิมน ้อยมาก อันแสดงถึงจานวนขรก.สธ.ไม่ได ้เพิมตามอย่าง
่ ่
ั ่
เป็ นสดสวน ทาให ้มีภาระต ้องจ ้างลูกจ ้างและจัดสรรOT มากขึนเพือชดเชยอัตรากาลังทีขาด
้ ่ ่

45. จานวนโรงพยาบาลทีมวกฤตระด ับ 7
่ ี ิ
ตงแต่ปี 2552-2555 Q3
ั้
180 170
160 รพศ.NoTrain
142
140 131 รพศ.&Train
120 108 รพท. 400+
95 รพท. 300 - 400
100 89
รพท. -300
80 รพช. 90+
60 รพช. 90
40 รพช. 60
รพช. 30
20
1 รวม
0
52Q4 53Q2 53Q4 54Q2 54Q4 55Q2 55Q3
ิ
ประเมินประสทธิภาพจากต้นทุนปี 55Q3 จานวนรพ.ในระด ับ7
กลุมต้นทุนผป.นอกและผป.ในตากว่าค่าเฉลีย
่ ่ ่ 42
กลุมต้นทุนผป.นอกและผป.ในสูงกว่าค่าเฉลีย
่ ่ 89
การและเร่งร ัดจ ัดสรรงบหล ักประก ันสุขภาพไม่สามารถแก้ปญหาการเงินในสวน
ั ่
ี่ ็ ่ ึ่
ใหญ่ทเปนกลุมโรงพยาบาลระด ับรพช. ซงปรากฏแม้ภาพรวมมีกาไรแต่รพช.ใน
้ ่ ้ ึ่ ิ
กลุมวิกฤตระด ับ7 กล ับมีมากขึน ถึงแม้ในกลุมนีจะมี 42 รพ.ซงมีประสทธิภาพ
่
บริหารต้นทุนตาก็ย ังประสบภาวะวิกฤตระด ับ7
่

46. ้ ิ
เงินบารุงคงเหลือ (ห ักภาระหนีสน)
ั
ของหน่วยบริการ สงก ัด สป สธ.
ไตรมาส3/2555 9.37
ไตรมาส2/2555 16.53
ปี งบ2555
ไตรมาส1/2555 13.84
ไตรมาส4/2554 12.78 ไตรมาส4/2554
ไตรมาส3/2554 14.17
จ่ายเงินค้างท่อ
ไตรมาส2/2554 35.85
ไตรมาส1/2554
ไตรมาส1/2554 15.06
ปี งบประมาณ 2553 7.15
ปี งบประมาณ 2552 11.99
18.67
ปี งบประมาณ 2551
15.06
ปี งบประมาณ 2550
พ ันล้านบาท
0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00

47. ข้ อมูลจาก นพ.บัญชา ค้ าของ
1. การจ ัดสรรตามรายห ัวโดยรวมเงินเดือน เปนสาเหตุให้เกิด
็
้ ่
ความแตกต่างงบบริการและสถานบริการประสบปัญหาค่าใชจาย
2. กลไกการชดเชยมีความไม่เพียงพอ ทาให้มองไม่เห็นปัญหา
การเงินแต่ได้สะสมและขยายต ัวรุนแรง
3. การจ ัดสรรเหมาจ่ายปลายปิ ด และมีการก ันเงินจานวนมากที่
กองกลาง เปนกองทุนย่อย ทาให้งบบริการพืนฐานของหน่วย
็ ้
บริการไม่เพียงพอ
4. การทุมงบไปในงบหล ักประก ันสุขภาพถ้วนหน้า ทาให้งบโครงสร้าง
่
้
พืนฐานลดน้อยลงอย่างมากและทาให้งบในการสงเสริมสุขภาพ
่
และปองก ันโรคไม่เพิม
้ ่
่ ้
5. ผูปวยในระบบหล ักประก ันสุขภาพเพิมขึนอย่างมาก ทาให้
้่
้
เกิดการขาดแคลนบุคลากร และโครงสร้างพืนฐาน และงบประมาณ
บริการ

48. ปลดชนวนระเบิด

50. ภายใต้แผนพ ัฒนาด ังกล่าวข้างต้น ประกอบด้วย
โครงการ ด ังนี้
1. โครงการทบทวนการกาก ับดูแล (Regulator)
การบริหารจ ัดการกองทุนหล ักประก ันสุขภาพ
แห่งชาติ
2. โครงการพ ัฒนากระบวนการทางานร่วมก ัน
อย่างสร้างสรรค์ ก ับองค์กรด้านสุขภาพ/ภาคี
่ ่
ทุกภาคสวน เพือนาไปสูความเปนเจ้าของระบบ
่ ็
ร่วมก ัน (ownership)
(เริมต้นโครงการย่อย “กองทุนบูรณาการ
่
สร้างเสริมสุขภาพและบริบาลประชาชน”
P&P ตามนโยบายท่านปล ัดฯ)
3. แผนพ ัฒนาระบบบริการสุขภาพ
(Service Plan)

51. 4. โครงการบูรณาการระบบบริการ 3 กองทุน
ั
เพือพ ัฒนาศกยภาพการจ ัดเก็ บรายได้ให้ม ี
่
ิ
ประสทธิภาพ
5. โครงการทบทวนระบบการเงินการคล ังของ
ิ
หน่วยบริการให้มประสทธิภาพ
ี
6. โครงการพ ัฒนาระบบฐานข้อมูลกลางใน
ื่
ระบบบริการของสาธารณสุข ให้เชอมโยง
้
และใชประโยชน์รวมก ันทุกกองทุน
่
(National standard programme and
data set)

52. นายแพทย์ณรงค์ สหเมธาพ ัฒน์
ปล ัดกระทรวงสาธารณสุข
ตุลาคม 2555
MOPH & NHSO
Harmonized P&P Model 2013

53. ข้อเสนอการบริหารงบหมวดขาลง
ของ สธ ต่อ สปสช.
หล ักการ
1. เปนการเริมต้น ของ การบูรณาการการ
็ ่
ทางาน ระหว่าง Purchaser vs Provider
2. เปนการบริหารงานร่วมก ัน ตงแต่การกาหนด
็ ั้
เปาหมาย การรวบรวมข้อมูล และประเมินผล
้
3. สปสช. ทาหน้าทีดแลจ ัดสรรงบประมาณ
่ ู
ตามที่ สธ สรุป และ External audit
้ ี ่
4. สธ ปร ับบทบาท เปนผูมสวนร่วมในการ
็
กาหนดนโยบาย ควบคุมกาก ับ และ
Internal audit
5. การบริหารงบประมาณ เปนหน้าทีของ
็ ่
เครือข่ายบริการสุขภาพทง 12 เขต
ั้
่
6. สงเสริมให้ Customer มีสวนร่วม ่

54. กิจกรรมทีเสนอดาเนินการร่วมก ัน
่
1. กองทุนสร้างเสริมสุขภาพและปองก ันโรค
้
ทงหมด ยกเว้นกองทุน อปท
ั้
2. กองทุนบริการการแพทย์แผนไทย
3. กองทุนบริการฟื้ นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์
4. กองทุนบริการควบคุม ปองก ัน และร ักษา
้
้
โรคเรือร ัง
5. กองทุนบริการผูปวยในทวไป
้่ ่ั
6. งบ OP สน ับสนุนปฐมภูม ิ 37บาท
7. Cost Function การปร ับเกลียเงินให้รพ.
่

55. ข้อสรุปจากการประชุมร่วม ระหว่าง สธ และ สปสช.
4 ตุลาคม 2555
1. ทง สธ และ สปสช. ยอมร ับในหล ักการ
ั้
2. กิจกรรมทีเริมดาเนินการในปี งบฯ 2556
่ ่
ได้แก่
1) กองทุนสร้างเสริมสุขภาพและปองก ันโรค
้
ทงหมด ยกเว้นกองทุน อปท
ั้
2) กองทุนบริการการแพทย์แผนไทย
3) กองทุนบริการฟื้ นฟูสมรรถภาพด้าน
การแพทย์
4) กองทุนบริการควบคุม ปองก ัน และร ักษา
้
้
โรคเรือร ัง
5) กองทุนบริการผูปวยในทวไป
้่ ่ั

56. ข้อสรุปจากการประชุมร่วม ระหว่าง สธ และ สปสช.
4 ตุลาคม 2555
3. งบ OP สน ับสนุนปฐมภูม ิ 37บาท สปสช.ขอ
พิจารณาอีกครง ั้
4. Cost Function การปร ับเกลียเงินให้รพ.
่
สปสช. ขอพิจารณาข้อมูลว่า evidence มี
เท่าไร สาเหตุคออะไร
ื
5. จะมีการประชุมร่วมก ันอย่างเปนทางการ
็
อีกครง โดย สธ เตรียมทาแผนและรูปแบบ
ั้
นาเสนอ
6. สธ ทบทวนและเตรียมกาหนด strategic plan
Line up ผูร ับผิดชอบ การควบคุมกาก ับให้ได้
้
ตาม KPI ทีตกลงก ัน รวมทง risk
่ ั้
management และ internal audit

57. ข้อสรุปจากการประชุมร่วม ระหว่าง สธ และ สปสช.
4 ตุลาคม 2555
้
7. ในเบืองต้นทีประชุม มีมติให้ สปสช.
่
ดาเนินการเรือง cash flow 25% ไปก่อน
่
8. การทา External audit ทีประชุมเสนอให้
่
้ ิ
สปสช. ใชวธ ี outsource
9. การรายงานข้อมูลจะมีการทบทวนวิธการ ี
โดย สธ จะนาเสนอทางเลือกทีลดภาระงาน
่
ของหน่วยบริการให้มากทีสด ่ ุ
10.สปสช. เห็นชอบในหล ักการ ที่ สธ เสนอให้
ตงคณะทางานจาก สธ เพิมเติมในคณะ
ั้ ่
อนุกรรมการพ ัฒนาระบบการเงินการคล ัง
ของ สปสช. เพือให้กลไกการข ับเคลือน
่ ่
ต่อเนืองทง 2 ฝาย
่ ั้ ่

58. การจ ัดสรรเงินกองทุน UC ให้หน่วยบริการ
ภาคร ัฐ นอก สป สธ ภาคร ัฐ ใน
+ เอกชน สป สธ

59. Brain
Internal & stroming
Negotiation
External audit เขต 1
เขต กทม (KPI 1) เขต 2
(KPI 13) (KPI 2)
National program : เขต 12 เขต 3 สวรส : Feasibility
ลดภาระ รายงานข้อมูล (KPI 12) (KPI 3) study และ KPI
เขต 11
สธ เขต 4
(KPI 11) (Strategy/Regulator) (KPI 4)
Control &
Monitoring
สปสช Service plan
เขต 10 (จ่ายเงิน) เขต 5
(KPI 10) (KPI 5)
Implement เขต 9 เขต 6
(KPI 9) (KPI 6) จัดทัพขุนพล
เขต 8 เขต 7
(KPI 8) (KPI 7)
กรม ต่างๆ : internal Leadership
audit ,สนับสนุ นวิชาการ training program

60. งบหล ักประก ันสุขภาพปี 2556
1. งบพิจารณาโดยสาน ักงบประมาณ 2755
2. ื้
ควบคุมงบประมาณโดยซอยารวม การลดต้นทุน โดยเฉพาะกลุมโรค ่
เข้าถึงยาก สามารถลดได้ 5-6% ในกลุม Dz Mx นากล ับไปผป.
่
่ ้
นอกใน แต่ ม.41 เพิมขึนตามมติบอร์ด 4 บาททีเพิมกาหนดไม่ให้
่ ่
exposure มาก NGO ขอมา
3. เพิมให้ผป.นอกใน มาก คิดว่า operation เปนไปได้ 6.94
่ ็
ิ ้ ่ื
ประสทธิภาพใชยา ทีลดจริงคือค่าเสอม
่
4. ชดเชยมีงบลงทุนเพิม และเก็บ30 บาท
่

61. ั ้
ข้อสงเกตเรืองมูลค่าการใชยา
่
การบริโภคยาในประเทศ ระหว่างปี 2543-2551 เติบโต 111.0%
 ควรประเมินยาทีบริการโดยรพ.ร ัฐ สป เอกชน มหาวิทยาล ัย
่
ึ ี
 จากการศกษาของกรมบ ัญชกลางโดยสวปก. จากโรงพยาบาล 31
ั
แห่ง มีโรงพยาบาลสงก ัดกระทรวงสาธารณสุข 16 แห่ง(จาก 880
ี ั ่ ้ ี ่
แห่ง) แต่มสดสวนการใชยานอกบ ัญชยาหล ักราคาแพงเปนสวนน้อย
็
เพียง 2,105 ล้านบาท (21%) จากทงหมด 10,040 ล้านบาท
ั้
ั ้
โรงพยาบาลสงก ัดอืน 15 แห่ง ใชยาด ังกล่าว 7,935ล้านบาท (79%)
่

62. ้ ่
ข้อเสนอแนวคิดการควบคุมค่าใชจายยา
รายการต้นทุน 2552 2553 2554
ต้นทุนค่าร ักษาพยาบาล
ต ้นทุนยา -22,429.01 -25,105.97 -25,273.99
ิ ่
ต ้นทุนเวชภัณฑ์มใชยาและวัสดุการแพทย์ -7,590.72 -9,206.17 -10,015.33
ต ้นทุนวัสดุวทยาศาสตร์การแพทย์
ิ -4,781.54 -5,561.42 -6,194.37
รายการต้นทุน 2552 2553 2554
ค่าแรงบุคลากร
เงินเดือนและค่าจ ้างประจา(รวม) -34,348.20 -37,082.06 -39,748.93
่
ค่าจ ้างชัวคราว(รวม) -7,460.32 -8,907.14 -10,447.12
ค่าตอบแทน(รวม) -17,199.24 -22,603.37 -21,940.40
้ ่
หมวดใชจาย ร้อยละเพิมจากปี 2551
่
เงินเดือนและค่าจ ้างประจา(รวม) 15.72
่
ค่าจ ้างชัวคราว(รวม) 40.04
ค่าตอบแทน(รวม) 27.57
ต ้นทุนยา 12.68
ต ้นทุนเวชภัณฑ์มใช่ยาและวัสดุการแพทย์
ิ 31.94
ต ้นทุนวัสดุวทยาศาสตร์การแพทย์
ิ 29.55

63. ้ ่
ค่าใชจายทีเหมาะสมของร ัฐ
่
เพือความเปนธรรมต่อคุณภาพบริการ
่ ็
้ ่ ั
1. ค่าใชจายด้านยาในรพ.สงก ัดสป.มีรอยละการเพิมไม่มาก โดยค่าแรง
้ ่
เพิมมากกว่า ในขณะทีมปญหาขาดแคลนกาล ังคนจากภารกิจบริการ
่ ่ ี ั
่ ้
ในประชาชนสวนใหญ่ทมากขึน ข้อเสนอควรทบทวนมาตรการเรือง
ี่ ่
ยาในรพ.ร ัฐ อาจกระทบคุณภาพได้มาก
้ ่
2. ค่าใชจายทีมแนวโน้มเพิมอย่างมากในปัจจุบ ันคือค่าแรงบุคลากร การ
่ ี ่
้ ่
กาหนดนโยบายด้านบุคลากรและค่าใชจายทีเหมาะสมจะเปนสวน
่ ็ ่
สาค ัญในความสมดุลระหว่างคุณภาพก ับค่าใชจาย้ ่
้ ่
3. ค่าใชจายทีเหมาะสมของร ัฐเพือความเปนธรรมต่อคุณภาพบริการ
่ ่ ็
ประชาชนคือ ทางออกทีควรพิจารณา
่
้ ่
1) ร ัฐประเมินค่าใชจายทีเหมาะสมด้วยอ ัตราทีจะสามารถจ ัดเก็บภาษีได้
่ ่
2) ร ัฐกาหนดคุณภาพบริการด้วยมาตรฐานการร ักษาทีกาหนด (CPG)
่
3) ร ัฐกาหนดให้หน่วยบริการตามมาตรฐานทารายงานต้นทุนมาตรฐานเพือเสนอ
่
พิจารณา
่
4) พิจารณาสวนขาดระหว่างงบทีร ัฐพึงมี ก ับต้นทุนมาตรฐาน หากเกินให้ต ัดลด
่
่
งบประมาณตามสวน หากขาดกาหนดการระดมทุนในรูปแบบต่างๆ เชน การร่วม่
จ่าย การประก ันล่วงหน้า

64. ิ
ข้อเสนอเชงนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข
้ ่
ด้านการควบคุมค่าใชจาย
1. ั ่
โรงพยาบาลสงก ัดกระทรวงสาธารณสุขให้บริการประชาชนเปนสวนใหญ่ แต่อ ัตรา
็
เรียกเก็บค่าร ักษาพยาบาลอยูในเกณฑ์ตา การปร ับเกณฑ์คาร ักษาพยาบาลใดๆ ต้อง
่ ่ ่
่ ิ ึ่ ั
ระม ัดระว ังการกระทบผูมาร ับบริการสวนใหญ่ในเชงคุณภาพ ซงสถานบริการสงก ัด
้
กระทรวงสาธารณสุขได้ร ับชดเชยค่าร ักษาในเกณฑ์ตาอยูกอนแล้ว
่ ่ ่
2. ้ ่ ้
สน ับสนุนมาตรการการควบคุมค่าใชจายร ักษาพยาบาล บนพืนฐานของการร ักษาทีม ี่
้
มาตรฐาน บริการทีมคณภาพ การใชยาสมเหตุสมผล ไม่ลดสทธิ ดังนี้
่ ี ุ ิ
1) ้ ี ึ่
ใชบัญชยาหลักแห่งชาติ โดยดารงไว ้ซงคุณภาพและปรับปรุงให ้สอดคล ้องสภาวะปั จจุบน ั
2) ้
การควบคุมค่าใชจ่ายผู ้ป่ วยนอกให ้เป็ นไปตามทีคณะกรรมการทีแต่งตังโดยกระทรวงการคลังกาหนด
่ ่ ้
่ ่ ี ่ ้
การควบคุมให ้เริมจากมาตรการน ้อยไปหามากเป็ นลาดับ โดยควบคุมยาทีมคาใชจ่ายสูงก่อน
3) ึ่
เห็นชอบกับ MEDISAVE โดยขอให ้เรียกเป็ นกองทุนประกันสุขภาพบุคคล ซงเป็ นการนาหลักการออม
้
เงินเพือใชจ่ายดูแลสุขภาพเฉพาะสาหรับข ้าราชการใหม่ โดยต ้องปรับให ้เหมาะกับประเทศไทย
่
4) ี่
มีระบบป้ องกันผลกระทบความเสยงต่อความพึงพอใจการบริการของประชาชนต่อโรงพยาบาลภาครัฐ
โดยกองทุนเป็ นผู ้ทาความเข ้าใจกับข ้าราชการ
5) การลดความเหลือมล้าระหว่างสทธิ
่ ิ
6) อัตราการจ่ายค่ารักษาพยาบาลรายกลุมโรคควรเท่ากันในทุกระดับโรงพยาบาล
่

65. ้ ่
หล ักการจ ัดบริการเพือควบคุมค่าใชจายด้านสุขภาพ
่
(1 SUPPLY SIDE : 2 DEMAND SIDE)
1. การมุงเน ้นควบคุมทีตวเงินงบประมาณภาครัฐ (1 SUPPLY SIDE) และ
่ ่ ั
ี่
กาหนดมาตรการกากับเรืองวัสดุยามีความเสยงต่อคุณภาพบริการและศรัทธา
่
บริการของประชาชนในโรงพยาบาลภาครัฐ (รพ.ชน2) ั้
้
2. ใชหลักเกณฑ์เป้ าหมายและบริการสุขภาพทีพงประสงค์ของ WHOเป็ นตัว
่ ึ
กาหนดการจัดระบบสุขภาพภายใต ้การสนับสนุนทางการเงินทีเหมาะสม แต่
่
่ ้
ไม่ใชใชการเงินเพือนาหรือจากัดระบบสุขภาพ
่
ิ
3. การพัฒนาประสทธิภาพการบริหารงบประมาณและการบริการระบบบริการ(2
DEMAND SIDE)ก่อน
ิ
1) ประสทธิภาพการบริหารงบประมาณโดยกองทุนต่างๆ
ิ
2) ประสทธิภาพการจัดบริหารจัดการระบบโรงพยาบาล

66. ิ
ประสทธิภาพการบริหารงบประมาณ
โดยกองทุนต่างๆ
1. การลดความซ้าซอน หลากหลาย ให ้สอดคล ้องกลมกลืนทังสทธิประโยชน์
้ ้ ิ
และอัตราชดเชย
2. การลดบทบาทผู ้จัดการระบบบริการ
1. ให ้ความสาคัญเรือง Basic Coverage เป็ นลาดับแรกก่อน National Security
่
้
2. ใชกลไกทางการเงินผลักดันรูปแบบบริการเฉพาะแยกย่อยหลากหลาย รับประกัน
โรคยากราคาแพง แต่ถั่วจ่ายบริการพืนฐาน
้
3. การจัดสรรเงินแยกย่อยรายโรงพยาบาล ไม่สอดคล ้องกับการจัดบริการแบบ
(Service Plan:กสธ)

67. ิ
ประสทธิภาพการจ ัดบริหารจ ัดการระบบโรงพยาบาล
1. การพ ัฒนาระบบบริการแบบเครือข่าย Network for Regional Healthcare
Improvement
1) Optimal Scale : ก้อนงบประมาณใหญ่พอต่อการปร ับเกลียจ ัดบริการทงเครือข่าย
่ ั้
2) จ ัดระบบบริการทีสอดคล้องปฐมภูมถงตติยภูมขนสูงภายใต้แนวคิด Eco Health &
่ ิ ึ ิ ั้
Eco Service
3) สน ับสนุนการจ ัดบริการร่วม PPP ลดการแข่งข ันแย่งลูกค้าก ันจนขาดทุน เปนเพิม
็ ่
การแบ่งปันบริการร่วมก ันอยูรอดด้วยก ัน
่
2. การพ ัฒนาการบริหารคล ังและว ัสดุ
1) National CPG
ี
2) กรอบรายการมาตรฐานบ ัญชยาหล ัก
3) การพ ัฒนาระบบต่อรองราคา : มาตรฐานราคาเดียว
4) การพ ัฒนาระบบบริหารคล ัง : มาตรฐานคล ังเดียว
้ ่
3. การพ ัฒนารูปแบบการจ ัดสรรค่าใชจายด้านบุคลากรทีเหมาะสม P4P
่

68. สสอ.
บริการ
ตติยภูม ิ UNIVERSAL COVERAGE
สสจ.
ACCESSIBILITY
บริการทุตยภูม ิ
ิ
หน่วย QUALITY
สธ. อืน
่ บริการปฐมภูม ิ SECURITY
เขต ภาครัฐ
สาธารณสุขมูลฐาน
ประชาชน
SELF CARE
สถาน
กรม.
ึ
ศกษา
NGO
ประก ัน
อืนๆ
่

69. ผังเครือข่ายบริการเบ็ดเสร็ จไร้รอยต่อ
LOCALIZE
PRIMARY
CARE
SATELLITE
FUNCTINAL OUT -PATIENT
CONTACTING UNIT
SERVICE PLAN CENTRALIZED FOR REGIONAL CARE
การจ ัดโครงสร้าง IN-PATIENT
ั
การปร ับการร ับพ ันธะสญญา
เครือข่ายบริการรองร ับทุกโรค เปนเครือข่ายบริการระด ับ
็
ตอบสนองการบริการประชาชน ้ ่ ุ
เขตพืนทีสขภาพตามผ ังบริการ
ิ ้
และมีประสทธิภาพการใชทร ัพยากร EXCELLENCE
CENTER

70. การจ ัดบริการให้เกิดล ักษณะ
FUNCTIONAL SERVICE PLAN
3.จ ัดบริการผูปวยในที่
้่
1.จ ัดบริการปฐมภูมทม ี
ิ ี่
เปนศุนย์กลางมี
็
คุณภาพในชุมชนให้
ทร ัพยากรบริการและ
ครอบคลุมทวถึง
่ั
LOCALIZE
PRIMARY
CARE
บุคลากรเฉพาะที่
SATELLITE
รวบรวมไว้อย่าง
OUT -PATIENT
เพียงพอต่อบริการ
2.จ ัดบริการแบบผูปวย
้่ CENTRALIZED
IN-PATIENT
นอกแบบไม่มเตียงผูปวย
ี ้่ 4.การจ ัดบริการ
ให้กระจายทวถึงเพือ
่ั ่ ระด ับสูง ในโรคทีม ี
่
ปองก ันความหนาแน่น
้ EXCELLENCE
CENTER ี่
ความเสยงและมี
ของรพ.ร ักษาผป.ใน แนวโน้มสูงเพือความ
่
ปลอดภ ัยของผูปวย้่

71. • ประเมินตามบัญชีใช้จายภาพรวมต่ ากว่าจริง
่
• คานวณแยกหลายกองทุนต่อหัวเป็ นเบียหัวแตก
้
งบขาขึ้น • สานักงบตัดงบโดยลดอัตราให้บริการสวนทางบริการจริงทีมากขึน
่ ้
• มีการจัดการแยกย่อยมากมาย ยิงทาให้เกิดเบียหัวแตก
่ ้
งบขาลง • มีการจัดสรรรายรพ.โดยตรง งบรายหัวแตกต่าง๔๐๐-๑๒๐๐บาท
• งบเหมาจ่ายปลายปิ ดเฉลียผลงาน รับภาระเสียง
่ ่
หน่วย • กลไกชดเชยกลบความไม่เพียงพองบหลักประกัน
บริการ
•เข้าถึงสิทธิหลากหลาย ขาดกลไกควบคุมจนหนาแน่นรพ. ขาดคุณภาพ
•เหลือมล้าเข้าถึงบริการทีไ่ ม่เท่าเทียมด้วยปัจจัยการเงินรายรพ.ทีแตกต่าง
่ ่
ประชาชน

72. 1. ร ัฐมีขอจาก ัดและจาก ัดชองทางการเงินในระบบบริการทาให้
้ ่
ี่
โรงพยาบาลมีความเสยงในการจ ัดบริการสุขภาพ
2. ี่ ้ ่
การผล ักภาระความเสยงค่าใชจายจากกองทุนประก ันสุขภาพ
ไปให้หน่วยบริการ
3. อานาจอิสระทีขาดสมดุลจากกองทุนในการกาหนดหล ักเกณฑ์
่
จ ัดสรรภายในและระหว่างกองทุนทาให้เกิดความเหลือมลาใน ่ ้
การจ ัดบริการประชาชนทีมคณภาพ มีปญหาความเท่าเทียม
่ ี ุ ั
และเปนธรรม
็
4. ั ้ ้
ระบบสุขภาพมีความซบซอนมากขึน มีหน่วยงานในและนอก
กาก ับของกระทรวงสาธารณสุขทีหลากหลายเข้ามามีบทบาท
่
ในระบบสุขภาพแต่ขาดเอกภาพบูรณาการ
5. ่ ้ ื้
การดาเนินการในสวนของผูซอบริการทงภาคร ัฐและ ้ั
ภาคเอกชนอยูภายใต้กาก ับของกฎหมายหลายฉบ ับ รวมทงมี
่ ั้
่ ่
การดาเนินการทีไม่ประสานก ัน ในสวนของผูให้บริการภาคร ัฐ้
และเอกชนต่างมีแนวทางในการทางานของตนเอง

73. แสดงระบบการเงินในประก ัน
สุขภาพเปนเพียง1ใน9ของ
็
องค์ประกอบระบบสุขภาพ
การพ ัฒนาโดยระบบประก ัน
้
สุขภาพโดยใชการเงินทีจาก ัด
่
เปนต ัวนา ข ับเคลือนระบบสุขภาพ
็ ่
่
เปนหล ัก นาไปสูการขาดความ
็
เข้มแข็งทียงยืนของระบบสุขภาพ
่ ่ั
ในประเทศไทย

74. ิ
สถานการณ์ปญหาการเงินเชงลึกในระบบบริการ
ั
หล ักประก ันสุขภาพไทย
1. กองทุนUCจ ัดสรรค่าร ักษาให้ตากว่าราคาค่าร ักษาพยาบาลทีเรียก
่ ่
เก็บอย่างมาก (62.13%)
2. กองทุนUC จ ัดสรรแบบ Cost Controlled, Close Ended, Global
่
Budget นาเงินสวนหนึงไปจูงใจทางาน เมือผลงานเกินวงเงินใชการ
่ ่ ้
ปร ับเกลีย
่
3. ่
มีการชดเชยความไม่เพียงพอกองทุน UC ด้วยเงินสวนอืนและการ
่
่ ่
ปร ับเกลียชวยเหลือความไม่เพียงพองบUCในระด ับจ ังหว ัด
4. ่ ้ ่ ้ ู
รพศ./ท. มีสวนต่างค่าใชจายเรียกเก็บก ับรายร ับจริง(หนีสญ)จาก
UC มากกว่ารพช.มาก และมีการชดเชยรายได้จริงจากnon UC ไป
่
ชวยรพช.จานวนมาก กลบปัญหาเงินUC ไม่เพียงพอมาตลอด
5. ่
รพศ/ท.หลายแห่ง จานวน 1/3 เชนอภ ัยภูเบศวร์,ตร ัง,พุทธเลิศหล้า,
อินทร์บร ี ฯลฯทีเคยมีรายได้มนคงเกิดวิกฤตการเงินอย่างต่อเนือง
ุ ่ ่ั ่
่
ในชวง10 ปี
ี ั
หมายเหตุ : ข้อมูลจากบ ัญชบริหารหน่วยบริการ 832 แห่งสงก ัดสป.ปี 2553

76. NonUC ,
้ ู
ARรายได้พงได้-รายได้ร ับจริง=หนีสญ
ึ 44,469 ,
UC ,
67,499
40%
ึ ็ ี
รายได้พงได้เปนราคาเรียกเก็บตามมาตรฐานบ ัญชราคา , 60%
ิ ั ่ ิ ์
มีการแยกเก็บตามสทธิร ักษาทีสะท้อนสดสวนรายสทธิได้
่
้ ู
ดีพบว่าภาพรวมทุกรพ.มีหนีสญจากกองทุน UC ถึง
25,563 ล้านบาท ในขณะทีกองทุน non UC เพียง
่
1,424 ล้านเท่านน
ั้
Non UC ,
UC 1,424 NonUC, 41,936
43,045 , 49%
, 51%
UC 25,563
ล้านบาท
- 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000
NetIncome I-R Different
ี ั
ข ้อมูลจากบัญชบริหารหน่วยบริการ 832 แห่ง สงกัดสป. ณ 30 กันยายน 2553

77. แสดงผลต่างรายได้พงได้กับรายได้รับจริง: ¾ ของหนี้สญ
ึ ู
ทั้งหมด ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มรพศ.รพท. มูลค่า 18,994ลบ.
รพช.,
6,569,
25.70% รพศ/ท.,
non 18,994,
UC 74.30%
UC
Net Income Loss
Receivable 36,630,464,244.11 33,298,478,498.77
Net Income 17,636,015,908.08 31,011,587,697.18
Loss -18,994,448,336.03 -2,286,890,801.59
% Grain 48.15 93.13
% Loss -51.85 -6.87
ในขณะที่รายได้พงรับซึ่งเป็ นไปตามปริมาณให้บริการมีมลค่าใกล้เคียงระหว่างUCกับ
ึ ู
Non UC แต่รายได้รับจริงสุทธิ ส่วนใหญ่มาจาก non UC เกือบเท่าตัว

78. ่
การชดเชย 6 ระบบสวนใหญ่จากรพศ/ท.
:กลบปัญหาเงินกองทุนUCไม่เพียงพอ
Adjust Prepaid ่
สวนใหญ่รพศ/ท. 1,586.82
Non UC Cross
่
สวนใหญ่รพศ/ท. 1,671.98
Subsidize
Referral Debt ่
สวนใหญ่รพศ/ท. 983.93
Adjust Postpaid ่
สวนใหญ่รพศ/ท. 118.73
Labor Overload Provider Staffs ?
I-R Difference ่
สวนใหญ่รพศ/ท. 25,563.01
Total >29,924.47

79. UC 3%
13%
ตามจ่ายUC
3% 2% 7% 12,970
MB 16,760 8%
ั
เบิกต้นสงก ัด 36%
11% ,31% ,MB, 31%
40%
ขรก
72 12,408
ั
ประก ันสงคม
% MB , 3%
12%
4%
พรบ.3 29% 3%
8% 33%
2%
รง.ต่างด้าว 4%
9%
อืน ๆ
่ 34%
14%
11% 5%
67%
3%
2% 12% 34%
2%
4% 31%
9%
4%
3%
16% 10%
65% 8%
NON 33%
UC
2% UC 20,048 8%
22,091 MB
35
3% 13% MB 48% %
52%
9% 2% 1% 3%
8%
54%
14% 17% 35%
29%
3% 4%
4%

80. 1. การจ ัดสรรตามรายห ัวโดยรวมเงินเดือน เปนสาเหตุให้เกิดความ
็
้ ่
แตกต่างงบบริการและสถานบริการประสบปัญหาค่าใชจาย
2.กลไกการชดเชยมีความไม่เพียงพอ ทาให้มองไม่เห็นปัญหา
การเงินแต่ได้สะสมและขยายต ัวรุนแรง
3.การจ ัดสรรเหมาจ่ายปลายปิ ด และมีการก ันเงินจานวนมากที่
กองกลาง เปนกองทุนย่อย ทาให้งบบริการพืนฐานของหน่วย
็ ้
บริการไม่เพียงพอ
4. การทุมงบไปในงบหล ักประก ันสุขภาพถ้วนหน้า ทาให้งบโครงสร้าง
่
้
พืนฐานลดน้อยลงอย่างมากและทาให้งบในการสงเสริมสุขภาพ
่
และปองก ันโรคไม่เพิม
้ ่
่ ้
5.ผูปวยในระบบหล ักประก ันสุขภาพเพิมขึนอย่างมาก ทาให้
้่
้
เกิดการขาดแคลนบุคลากร และโครงสร้างพืนฐาน และงบประมาณ
บริการ

81. NI &DEPRECIATION(ล้าน)
12,000
10,000
7,837
8,000
UC
เหลือค้างท่อ
6,000 5,179
4,609 18,000ล้าน 4,090
4,000
2,000
0
2551/Q4 2552/Q4 2553/Q2 2553/Q4 2554/Q2 2554/Q4 2555/Q2
-2,000 -1,246
-1,887
-4,000 UC UC
เหลือค้างท่อ เหลือค้างท่อ
-6,000
-4,692 4,200 ล้าน 260 ล้าน
โดยกลไกการจัดสรรปี 2553 มีเงินค้างท่อจานวนมากส่งผลให้รพ.ขาดทุนอย่ างมาก
การปรับกลไกการจัดสรรอย่างเร่งรัดทาให้การเงินปี 2554 ดีข้ ึนอย่างชัดเจน

82. Priorities in Health
Two overarching themes:
PURCHASER Current resources can yield substantial
บริการจ ัดการพิเศษ
/เฉพาะโรคยากราคาแพง
health gains if knowledge of cost-
45,438ล้าน
effective interventions were applied
more fully.
? ? Additional resources are needed in low-
income countries to minimize the glaring
PROVIDER inequities in health care. Increased
resources would provide highly-effective
้
บริการพืนฐาน
interventions, expand research, and
OPD IPD PP
extend basic health coverage to more
1,289฿:53,829ล้าน
47ล้านคน
people
่
การกันเงินจานวนมากเพือรองรับโรคราคาแพงปองกันการล้มละลายในครัวเรือนแต่จากัด
้
ค่าใช้จ่ายพื้นฐานในหน่วยบริการจนขาดสมดุลคุณภาพบริการประชาชนส่วนใหญ่ได้รับผลกระทบ
Reference: http://www.dcp2.org/pubs/PIH

83. กรอบแนวคิดองค์การอนามัยโลกลดการจัดการเฉพาะโรค(OOP=objective
Oriented Programs) เพือเพิมบริการสุขภาพที่ครอบคลุม
่ ่

84. การจ ัดสรรตามรายห ัวล่วงหน้า
ไม่รวมเงินเดือน
อ ัตราต่อห ัว อ ัตราต่อห ัวประชากร อ ัตราต่อห ัวประชากร
ปี งบ
ประชากร น้อยทีสด่ ุ มากทีสด ่ ุ
ประมา
เฉลียทง
่ ั้
ณ อ ัตรา จ ังหว ัด อ ัตรา จ ังหว ัด
ประเทศ
2551 946.14 444.03 สมุทรสงคราม 1,207.17 น่าน
2552 958.57 413.47 สมุทรสงคราม 1,231.36 อุบลราชธานี
2553 986.32 430.07 สมุทรสงคราม 1,232.22 อุบลราชธานี
2554 1007.97 404.41 สมุทรสงคราม 1,134,33 พิษณุ โลก
แสดงความแตกต่างของการจ ัดสรรตามหล ักเกณฑ์กองทุนหล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ

85. ปชก.มาก/รพ.เล็ก/ ขรกในรพ..น้อย ปชก.น้อย/รพ.ใหญ่/
จานวนปชก. ประเภทปชก. ปริมาณงาน คุณภาพงาน

86. กลไกการจัดสรรตามรายหัวหักเงินเดือนจ่ายตรงไปยังหน่วยบริการ
แบบแยกย่อยขาดกลไกบริหารกลางเพือความเท่าเทียมและประสิทธิภาพ
่
1. เกิดความแตกต่างค่าหัวรายหน่วยบริการอย่ างหลากหลายกระทบต่อความสามารถ
จัดบริการ เกิดความแตกต่างจนปรากฏเป็ นความเหลื่อมล้าในประชาชนต่างพื้นที่กัน
2. เกิดความเหลื่อมล้าในสิทธิ สวัสดิการ ในการให้บริการของผูใ้ ห้บริการ กรณีงานหนักกว่าหรือ
เท่ากัน แต่รายได้ต่อหัวน้อยได้รับผลตอบแทนอย่ างจากัด
3. การจ่ายตรงไปหน่วยบริการ ไม่สามารถบริหารภาพรวมทาให้มีข้อจากัดกีดกั้นการพัฒนา
่
อั ตรากาลัง ค่าจ้ างกรณีมีเหตุผลพร้อมในการเพิมอั ตรากาลัง แต่ไม่มีเงินจ้าง
4. เกิดลักษณะการแข่งขันที่ไม่เป็ นธรรมลักษณะมือใครยาวสาวได้สาวเอา และการกินหัวคิว เช่ น
หน่วยบริการที่มีความพร้อมสามารถแย่งบริการเพือรับค่าชดเชยบริการอั ตราสูงพิเศษกรณี
่
ผ่าตัดต้อกระจก โรคไต ผ่าหัวใจ
5. การบริหารจัดการแบบแยกย่อย ทาให้ขาดประสิทธิ ภาพเชิงระบบบริหารร่วม จากการต่างคน
ต่างซื้อ ต่างหา ในหน่วยที่มีรายรับจากการจัดสรรดีมีอานาจการใช้จ่ายและลงทุนอิ สระจนเกิน
ความเหมาะสม ในขณะที่หน่วยได้รับจัดสรรน้อยเกิดการประหยั ดจนขาดแคลนคุณภาพ
ทั้งหมดเกิดจากความอคติในระบบที่ต้องการแยกหน่วยบริหารสนับสนุนออก
จากหน่วยบริการ และนาหน่วยบริการขึ้นตรงกับอานาจทางการเงินของกองทุน

87. การขาดบูรณาการศั กยภาพบริหารและงบประมาณนาไปสู่ความอ่ อนแอในระบบ
บริการสุขภาพของรัฐ ทั้งสร้างความเหลื่ อมล้าระหว่ างกองทุน หน่วยบริการ
และประชาชนมาอย่ างต่ อเนื่อง

88. อคคติระบบ แยกบริหารออกจากบริการ
จ่ายแยกย่อยแยกหน่วยบริการแยกกันอยู่
1. เกลียดปลาไหล(กระทรวง)กินนาแกง(สสจ.สานักงานสาขาจังหวัด)
2. บทบาทสสจ.สานักงานสาขาจังหวัดเครืองมือสปสช.
่
3. บทบาทสาธารณสุขอาเภอหายไป ไปอยู่กบรพช.แทน ั
4. รพช.ฝื นศักยภาพและวัฒนธรรมบริการ ปี นรัวออกไปดูแลจัดการสถานีอนามัยในฐานะ
้
เจ้าของเงินคู่สญญาหลักสปสช.สร้างระบบปฐมภูม ิ บนภาระทุตยภูมซงหนักมากอยู่ก่อน
ั ิ ิ ึ่
ยิงหนักมากขึน
่ ้
5. การจ่ายเงินตรงไปยังหน่วยบริการทาให้เกิดรัฐอิสระในรพช. แยกบริการแยกบริหาร ต่าง
คนต่างเอาตัวรอด
6. ลูกเฉยๆกับพ่อ(กสธ)ทีไ่ ม่มเี งิน มารักแม่(สปสช.)ทีมเี งินให้ตลอด
่

89. แยกส่วนบริหาร
ขาดความเป็ นเอกภาพ
กสธ. อุดมการณ์ที่สูญเสียไป
เผชิญปั ญหาโดดเดียว
่
สปสช. ไม่ได้มองภาพรวม
ั
สงกัดอืน
่
บริการแออัด
เหลือมล้ าไม่เท่าเทียม
่
ถูกปฏิเสธการรักษา
ผลกระทบต่อหน่วยบริการ
และประชาชน ไม่แน่ใจในคุณภาพ

90.  เสถียรภาพระบบสุขภาพทีจะยงยืนได้ตองมี
่ ่ั ้
้
ความสมดุลเหมือนเก้าอีสามขา ปัจจุบ ันมีขา
ี่
หนึงทีออนแอลงจนเสยงต่อการทาให้เก้าอี้
่ ่ ่
สุขภาพล้มลง
 ขา 1 ด้านประชาชนผูร ับบริการขยายใหญ่
้
้
ขึนด้วยการเข้าถึงบริการพร้อมมีความพึง
พอใจอย่างมาก
 ขา 2 ด้านกองทุน ผูจ ัดการงบสุขภาพประสบ
้
ิ
ความสาเร็ จด้านประสทธิภาพการควบคุม
้ ่ ิ
ค่าใชจายพร้อมขยายสทธิประโยชน์ได้
ื่ ี
หลากหลาย จนมีชอเสยงในเวทีโลก
 ขา 3 ด้านโรงพยาบาล ผูให้บริการภาคร ัฐ
้
ประสบปัญหาวิกฤตการเงินและกาล ังคน
ต้องรองร ับการขยายต ัวของขาที่ 1 และ 2
่ ี่
มาตลอด จนอยูในภาวะอ่อนแอเสยงทีจะห ัก่

92. การพัฒนาคุณภาพ
ระบบหลักประกันสุขภาพ
FUNDs
FINANCIAL
STABILITY
PROVIDER CUSTOMER
ความมันคงทางการเงินเพือสมดุลระบบสุขภาพ
่ ่
ความเหลือมล้าในบริการสุขภาพ
่