Borang Program Transformasi Minda 2012 yang mengantikan KISSM

1. BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI
PROGRAM TRANSFORMASI MINDA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
A. BUTIR – BUTIR PERIBADI
1. Nama : ___________________________________________________________________
2. No KP (Baru) : ___________________________________________________________________
3. Jantina : __________________ 4. Bangsa : ____________________________
5. Tarikh Lahir : __________________ 6. No Telefon (P) : ____________________________
No Telefon (R) : ____________________________
7. Agama : __________________ Bimbit : ____________________________
Faks : ____________________________
8. Kecacatan (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan): _________________________________________
9. Alamat Pejabat : __________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Alamat Rumah : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
B. BUTIR – BUTIR PERKHIDMATAN
1. Skim Perkhidmatan : __________________ 2 Gred Jawatan :______________
3 Tarikh Lantikan : __________________
(Ke Skim Sekarang)
4. Lantikan :___________________
5. Jika lantikan KPSL(Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)
Jawatan : ___________________ Tarikh Lantikan : ________________
* Sila sertakan salinan Surat Pengesahan Lantikan atau Surat Tawaran Lantikan
C. BUTIR – BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI
1. Tahun : ______________________
2. Anjuran : ______________________
3. Keputusan Lulus Kandas
(*Sila tandakan / pada petak berkenaan)
D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : ________________ _____________________
(Tandatangan Pemohon)
E. PENGESAHAN KETUA JABATAN
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tarikh : ________________ ______________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)