Nic y noc diagnostico de enfermeria

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Lic. Mejía Arroyo Verónica

Objetivos
1. Define el término Diagnóstico de Enfermería
2. Establece la diferencia entre un diagnóstico de enfermería
y un diagnóstico médico
3. Menciona los componentes de un diagnóstico de enfermería
4. Reconoce la diferencia entre un diagnóstico de enfermería
actual, riesgo, posible, de bienestar, síndrome y colaborativo
5. Formula diagnósticos de Enfermería adecuados a casos
hipotéticos presentados

Datos de Estimado
Colección
Validación
Documenta
Organización
Diagnóstico
de
Enfermería
Análisis

Definición
Diagnóstico de enfermería – juicio clínico acerca de
la respuesta de una persona, familia o comunidad a
los problemas o procesos de vida actual o de alto
riesgo

Ejercicio
Mamífero
Cuadrúpedo
Uñas Ladra

Ejercicio
Dolor Abdominal
Anorexia
Abdomen Distendido
Feces duras y secas
- trauma, envenenamiento, inflamación, estreñimiento
- trauma, inflamación, estreñimiento
- inflamación, estreñimiento
- Estreñimiento

Taxonomía
Sistema de clasificación estandarizado

Taxonomía
Equipos para:
Signos Vitales Dar Medicamentos Curar una herida

Taxonomía NANDA
(Apéndice C – pag. 1530-1531)
Intolerancia a la actividad
Riesgo a Intolerancia a la actividad
Inefectividad en la limpieza de los pasaje
de aire
Ansiedad
Ansiedad hacia la Muerte
Riesgo a Aspiración
Riesgo a Alteración en el Apego (paterno
infantil,
Disreflexia Autonómica
Riesgo a disreflexia autonómica
Riesgo a niveles de glucosa inestables
Alteración en la imagen corporal
Riesgo a desbalance en la temperatura del
cuerpo
Incontinencia intestinal
Lactancia efectiva
Lactancia Inefectiva
Lactancia Interrumpida
Inefectividad en los patrones de
respiración
Disminución en la salida cardiaca
Tensión en el rol de cuidador primario
Riesgo a tensión en el rol de cuidador
primario
Disposición para mejorar la comodidad
Alteración en la comunicación verbal
Disposición para mejorar la comunicación
Confusión Aguda
Confusión crónica
Estreñimiento
Estreñimiento percibido
Riesgo a estreñimiento
Contaminación
Riesgo a contaminación
Lideo inefectivo: comunidad
Disposición para mejorar lideo: Comunidad
Lideo defensivo
Lideo comprometido: familia
Lideo incapacitado: familia
Disposición para mejorar lideo: Familia
Disposición para mejorar lideo (individual)
Lideo inefectivo
Conflictos de toma de decisión
Disposición para mejorar toma de decisiones
Negación inefectiva
Dentición alterada
Riesgo a retrasos en el desarrollo
Diarrea
Riesgo a síndrome por desuso
Actividades diversionales deficientes
Alteración en el campo energético
Síndrome de interpretación ambiental alterado
Fracaso en prosperar, Adulto
Riesgo a caída
Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo
Riesgo a Confusión aguda

Taxonomía NANDA
Definición: reducción en la capacidad física para tolerar
actividad al nivel que se requiere o se desea
Intolerancia a la Actividad
Características que lo definen: disnea, SOB, pulso débil, taquipnea
arritmias, confusión, cansancio, palidez, cianosis, …
Factores Relacionados:
…compromiso del sistema de transporte de oxigeno secundario a…
…aumento en las demandas metabólicas
…fuentes de energía inadecuada

Beneficios
• Establecer un método de comunicación común en la
profesión
• Desarrollar estándares y guías de cuidado
• Fortalece la base científica de la profesión.

Desarrollo Histórico
Nightingale
Harmer
(1926)
NANDA
(1973)
Fry
(1953)
JCAHO
(2005)ANA
(2004)

Elementos de los Diagnósticos de
Enfermería
• Categoría Diagnóstica - enunciado que describe el problema o
necesidad de acuerdo a la taxonomía existente de la NANDA.
EJ. Intolerancia a la actividad
• Etiología – causa del problema
EJ. … Vida sedentaria
… debilidad generalizada/ … ABR prolongado
… desbalance entre el suplido y demanda de oxígeno.
• Manifestaciones Clínicas – datos subjetivos u objetivos que le
indican a usted que el problema o necesidad esta presente
EJ. … disnea/ … taquicardia/ … S.O.B.

Elementos de los Diagnósticos de
Enfermería
• Categoría Diagnóstica – (NANDA)
• Etiología – (el uso de Dx. médicos como etiologías para un Dx. de
enfermería no es aceptable)
EJ. … relacionado a …
… asociado con …
… antecedente a ….
**… relacionado a … secundario a …
• Manifestaciones Clínicas –
EJ. … manifestado por
… evidenciado por

Ejemplo de un Diagnóstico de Enfermería
Alteración a la integridad de la piel relacionado a ABR prolongado
Manifestado por herida crónica en región sacral de aproximadamente 2x2 pulgadas
EtiologíaCategoría Diagnóstica
Manifestaciones Clínicas

Tipos de Diagnósticos de Enfermería
Diagnósticos
de
Enfermería
Bienestar
Posible
Riesgo
Actual
Síndrome
Colaborativo

Actual
• Describe un problema o necesidad que esta presente en
el momento
-- Dolor Agudo relacionado a trauma en región lumbar manifestado por
verbalizaciones del cliente y máscara de dolor.
• Redacción incluye: (PES)
* Categoría Diagnóstica
* Etiología
* Manifestaciones Clínicas

Riesgo
• Describe un problema o necesidad que al momento no esta
presente pero para el que el cliente posee los factores de riesgo
necesarios como para que se desarrolle
-- Riesgo a daño relacionado a niveles de conciencia alterados
• Redacción incluye: (PE)
* Etiología

Posible
• Describe un problema o necesidad que se sospecha podría estar
presente o desarrollándose pero para el cual se requiere mayor
información de manera que se confirme su existencia o no.
-- Posible disturbio del auto concepto relacionado a pérdida reciente de
su rol funcional secundario a amputación de pierna derecha
• Redacción incluye: (PE)
* Posible
* Etiología

Síndrome
• Describe un grupo de problemas o necesidades que están
presentes o podrían desarrollarse como consecuencia de
cierto evento o situación en la que se encuentra el cliente
-- Síndrome de Trauma post-violación
* Ansiedad
* Insomnio
* Miedo
* Dolor
* Alto riesgo a patrones sexuales inefectivos
* Pena
• Redacción incluye: (P)

Bienestar
• Describe una respuesta de transición de un nivel de bienestar
a otro superior (dx. de conductas positivas).
-- Disposición para incrementar su fortaleza espiritual
• Redacción incluye: (P)

• Describe problema o necesidad que requiere la intervención
dinámica y colaborativa de diversos profesionales de la salud; y
para el cual el foco de la intervención de enfermería será el
prevenir su desarrollo o vigilar por cambios
-- PC: Fallo Renal
-- PC: Hiperglicemia relacionado a ingesta prolongada de corticosteroides
• Redacción incluye: (P/ PE)
* PC:
* Etiología
Colaborativos

Variaciones Aceptadas al Formato Básico
Etiología:
… Relacionado a factor desconocido
… Relacionado a causas complejas
… Relacionado a hemiplegia secundario a CVA

Dx. de Enfermería vs. Dx. Médicos
• Describe la respuesta del cliente
a una enfermedad/ problema/
necesidad de salud física,
sicológica espiritual, social.
• Basados en signos y síntomas
• Provee para llevar a cabo
acciones que refuercen las
fortalezas del cliente
promoviendo su bienestar
• Describen una enfermedad física
o mental
• Basados en signos y síntomas
• Provee para un tratamiento
dirigido a corregir o eliminar la
fisiología, anatomía o proceso
mental alterado.

Dx. de Enfermería vs. Dx. Médicos
• Cambian Frecuentemente
• EJ: Inefectividad en la ejecución
de su rol relacionado a
amputación pierna derecha
manifestado por llanto continuo y
aislamiento social.
• Se mantienen constantes
• Amputación BK

Repaso
En el diagnóstico de enfermería “Estreñimiento relacionado a pobre ingesta
de fluidos manifestado por feces duras y secas 1 vez cada 5 días”¿Cuál
representa la categoría diagnóstica del enunciado?
a. Estreñimiento
b. Feces duras y secas
c. 1 vez cada 5 días
d. Pobre ingesta de fluidos
a. Estreñimiento = NANDA

Repaso
Indica cual de los siguientes diagnósticos de enfermería esta enunciado
correctamente:
Ansiedad relacionado a SIDA√
Pena anticipada relacionada a llanto e incapacidad para dormir√
Riesgo a estreñimiento relacionado a pobre ingesta de fluidos
PC: Hemorragia

Fuentes
Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., & Erb, G. (2008). Fundamentals
of Nursing: Concepts, process, and practice (8th ed.). NJ:
Prentice Hall.
NANDA Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2007–2008.
Recuperado de:wps.prenhall.com/wps/media/objects/3918/
4012970/NursingTools/koz74686_AppC.pdf
Carpenito-Moyet ,L.J. (2008). Nursing Diagnosis: Application to clinical
practice (12th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Proceso de Enfermería

Objetivos
1. Define el término Planificación
2. Menciona los componentes de la fase de planificación
4. Menciona las características esenciales que debe tener los
resultados esperados
5. Reconoce la importancia de establecer prioridades e integrar el
componente de educación en salud en el proceso de planificación
6. Formula órdenes de enfermería adecuadas a casos hipotéticos
7. Identifica el racional científico para las acciones de enfermería
planificadas

PLANIFICACIÓN
• Tercer paso del proceso de Enfermería
• Consiste en enunciar los objetivos del cliente y las estrategias
de intervención de enfermería que serán necesarias para
prevenir, reducir o eliminar los problemas de salud del cliente
• Requiere de:
a. el establecimiento de prioridades
b. un acercamiento multidisciplinario

Componentes de la Planificación
• Resultados Esperados
• Órdenes de Enfermería

Resultados Esperados – conductas que se quiere que el cliente
alcance; las cuales evidencian que el problema
o necesidad se ha resuelto.
EJ. Respira de 12 a 20/min luego de FFT
Profesional & Cliente

Características de los Resultados Esperados
• Medibles
• Observables
• Términos del Cliente

Componentes de los Resultados Esperados
• Sujeto - (Cliente, Pte., Sr. Ramírez, Piel/ órgano)
• Verbo de acción medible - (no en infinitivo)
• Condición o Modificadores – (circunstancias)
• Criterios – (parámetro estandarizado)
Los resultados esperados son usados para evaluar la efectividad del
cuidado planificado y administrado

Tipos de Resultados Esperados
• Corto Alcance – pueden ser logrados en
un corto período de tiempo
Ej: Cliente flexiona y extiende los dedos de la mano 5 veces
sin evidencia de dolor posterior a sesión de terapia física

Tipos de Resultados Esperados
• Largo Alcance – requieren de un tiempo prolongado
para poder ser alcanzados
Ej: Sra. Ruiz levanta objetos de 5 lbs con la mano sin evidencia de dolor
al ser dado de alta de la institución.

Nursing Outcome Classification
(NOC)
• Intenta lograr consistencia en la comunicación
entre profesionales y mejorar el cuidado de salud
• Elementos del NOC:
-- Categoría
-- Indicadores
-- Lenguaje tradicional
(pag. 219 Texto)

Órdenes de Enfermería – acciones que prescribe el profesional de enfermería
para ella, sus compañeros u otro personal de salud,
las cuales a su entender ayudarán a que se logre el
resultado esperado; aliviando o eliminando el
problema o necesidad

Componentes de las órdenes de
Enfermería
a. Verbo - (infinitivo)
a. Contenido - (parámetro)
a. Tiempo – (cuando o cuantas
veces se va a realizar)

Características de las Órdenes de Enfermería
• Específicas al Problema
• Relevantes al Problema
• Verbo de Acción en Infinitivo

Órdenes de Enfermería
• Prioridades
Alta Prioridad – (amenaza a la vida)
Mediana Prioridad – (amenaza a la salud)
Baja Prioridad – (amenaza al crecimiento y desarrollo)

Dominios a considerarse en las
• Cuidado directo
• Promoción, prevención y rehabilitación
• Educación a sistema cliente
• Coordinación

Tipos de Órdenes de Enfermería
• Independientes
• Dependientes
• Colaborativas

• No toda orden prescrita requiere ser llevada
acabo por la enfermera/o que la planifica.
• Cada Orden de enfermería planificada se
fundamenta en un racional científico

NIC
(Iowa Intervention Project)
• Etiqueta
• Definición
• Actividades

PLAN DE CUIDADO
Dx. de enfermería Plan
Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo /Solución
Insomnio
relacionado a
estímulos en el
ambiente
hospitalario
manifestado por
ojeras,
verbalización del
paciente y
disminución en sus
niveles de
concentración
Cliente duerme 8
horas en la noche
luego de reducir
estímulos en el
ambiente
hospitalario
1. Estimar patrón de
sueño y ayudas que
utilice el cliente para
dormir stat
2. Estimular un ambiente
tranquilo hs
3. Orientar al personal de
salud a mantener la
puerta del cuarto
cerrada en las noches
4. Programar actividades
para reducir el número
de interrupciones al
sueño del cliente
diariamente
5. Ofrecer masaje a la
espalda hs
08/12/08

Repaso
La enfermera enuncia el diagnóstico de “Riesgo a alteración a
la integridad de la piel relacionado a inmovilidad y piel reseca” ¿Cuál
representa un resultado esperado adecuado al diagnóstico?:
Cambiar de posición cada 2 hrs.√
Reportar la importancia de aplicar crema humectante a la
piel todos los dias
√
Cliente mantiene piel intacta durante su hospitalización luego
de ofrecérsele cuidado meticuloso .
Utilizar mattress de aire.√

Repaso
El plan de cuidado elaborado por Mrs. Rodríguez, RN,BSN incluye una
acción de enfermería de “Tomar signos vitales” ¿Qué elemento importante
Ha sido omitido en esta intervención planificada?
a.Verbo
b.Contenido
c. Tiempo
d.ninguno
C. Tiempo

Repaso
José, es un joven de 16 años quien se causó una herida de 2 pulgadas de largo
por ½ de profundidad en su rostro al caer al pavimento mientras corría su motora
camino a la escuela. José llega a usted con quejas de: “!!!estoy sangrando!!! y
me duele mucho”. Usted observa que este presenta gestos faciales de dolor, ojos
llenos de lágrimas y sostiene un pañuelo en su rostro que gotea sangre rojo
brillante. Los s.v. del cliente reflejan: B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9
Datos Subjetivos Datos Objetivos
16 años
Trauma secundario a accidente en
motora
“!!!estoy sangrando !!! y me duele
mucho”
Herida en rostro de 2 pulgadas de
largo por ½ de profundidad
Gestos faciales de dolor
Ojos llenos de lágrimas
Sangrado rojo brillante
B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9

Repaso
Diagnósticos de Enfermería Actuales
Categoría Etiología Manifestaciones
Dolor Agudo relacionado a trauma en el rostro manifestado por gestos faciales
de dolor y lágrimas en los ojos
Alteración en la
Integridad de la
piel
relacionado a trauma en el rostro manifestado por herida de 2
pulgadas de largo por ½ de
profundidad

Repaso
Diagnósticos de Enfermería Alto Riesgo
Riesgo a
Infección
relacionado a ruptura de primera
línea de defensa del cuerpo
secundario a trauma en el rostro

Repaso
Diagnósticos de Enfermería Colaborativo
PC: Hemorragia relacionado herida abierta en el
rostro secundario a trauma

Repaso
Diagnósticos de Enfermería Posible
Posible
Alteración en
su imagen
corporal
relacionado a herida en rostro

PLAN DE CUIDADO
Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo / Solución
Dolor agudo
relacionado a
trauma en el rostro
manifestado por
gestos faciales de
dolor y lágrimas en
los ojos
Cliente verbaliza
dolor ha disminuído
a 1 en una escala
de de 1-10 luego de
proveérsele
cuidado a la herida
1. Estimar características
del dolor stat
2. Coordinar con MD para
administración de
analgésico stat
3. Proveer soporte
emocional al cliente
durante la intervención.
4. Proveer cuidado local a
la herida stat
08/12/08

PLAN DE CUIDADO
Copyright: Sandra Zapata
Alteración a la
Integridad de la
piel relacionado a
trauma en el rostro
manifestado por
herida de 2
pulgadas de largo
por ½ de
profundidad
Herida se observa
con bordes unidos y
en proceso de
cicatrización luego
de implantación de
suturas
1. Educar al cliente a
evitar tensión en los
bordes de la herida stat
la herida tid
3. Estimar progreso del
proceso de cicatrización
tid
08/12/08

PLAN DE CUIDADO
Riesgo a infección
relacionado a
ruptura de la
primera línea de
defensa del cuerpo
Herida se mantiene
libre de signos y
síntomas de
infección luego de
proveersele
cuidado local tid
1. Estimar por signos y
síntomas de infección
local diariamente
2. Monitorear resultados
de WBC prn
la herida stat
lavarse las manos antes
de proveerse cuidado a
la herida en el hogar
stat
08/12/08

PLAN DE CUIDADO
Posible alteración
en su imagen
corporal
Cliente verbaliza
sentirse satisfecho
con su imagen
corporal luego de
visita de psicóloga
síntomas de posible
alteración en imagen
corporal del cliente stat
2. Coordinar visita con
Psicologa stat
3. Promover participación
del cliente en su propio
cuidado en especial en
el cuidado a herida.
08/12/08

PLAN DE CUIDADO
PC: hemorragia Cliente mantiene
niveles de Hgb
dentro de
parámetros de 12-
16 y signos vitales
en P 60-80, B/P
120/80
síntomas de sangrado
local tid
2. Monitorear resultados
de Hgb, Hct, prn
3. Tomar y evaluar sv
q4hrs.
notificar por mareos,
debilidad, presencia de
sangrado en vendajes.
08/12/08

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