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PENSAMIENTO MEDICO
Dr. Carlos Cengarle




            GUIAS CLINICAS BASADAS
            EN EL CONSENSO Y EN LA
               MEJOR EVIDENCIA
          Evolución metodológica



      Cómo hacer ALGORITMOS
         Diferencias con el TEXTO
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          NORMATIVAS EN




         ALGORITMOS
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            Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi
                                   al Jwarizmi
                                   al gorithm
                                   algoritmo
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            Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi

                           Nació en el 780 d.C. En Jorezm,
                           Uzbekistán.
                           quot;Mohamed, hijo de Moisés, padre de
                           Jafar, el de Khorezmquot;.
                                        Khorezm
                           Llamado a Bagdad por el califa abasida
                           Al-Mamun, del cuento “Las mil y una
                           noches”
                           Recopila conocimiento arabe, indio,
                           griego sobre matematicas, astronomía,
                           e introduce los números y el cero, con
                           los algoritmos...
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            Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi

                           Desarrollo en el Al-yebr-mugabata
                                           Al – gebra
                           fórmulas para posibilitar que con un
                           número limitado de pasos e
                           indicaciones claras de ejecución,
                           se pudieran resolver ecuaciones de
                           primer y segundo grado.
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              conjunto ordenado y limitado de pasos.
             especifican la secuencia de operaciones que se
            han de resolver, para solucionar un problema.




              Conjunto de reglas para resolver una cierta clase
            de problemas
               Una forma de describir la solución de un problema.
              Su carácter general otorga a los algoritmos la
            condición de herramienta transdisciplinaria.
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   Si “a” es igual o mayor a 1 = “ON”
   SI “B” es menor de 1 = “OFF”
   Si “x” es igual o mayor a 1 = “OPEN”
   SI “Y” es menor de 1 = “CLOSED”
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                      Algoritmos




      PILAR BASICO: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
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 EL FABRICANTE DE ALGORITMOS


     Desglosar el problema en instrucciones simples y concretas.
     Número limitado de pasos
     Fácilmente comprensibles para cualquiera.


     EXPLICITAR CLARAMENTE EL ORDEN A SEGUIR.
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  EL FABRICANTE DE ALGORITMOS

 Entender perfectamente el problema: requisito BASICO para
 poder analizarlo y elegir el mejor camino a seguir.


 Una vez pensados y ordenados los pasos, se deberá optar por
 una formula o un diseño tal como los diagramas de flujo o el
 de las tablas de decisión.
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         INICIO               SIMBOLOGIA


                                   Acción a tomar
            Decisión    Si




                No



                             FIN
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                      VIRTUDES
                         Permiten:
          Seleccionar lo prioritario
     Definir con precisión el problema
Proporcionan claridad lógica y secuencial al
          procesamiento de datos
Disminuir error diagnostico y de tratamiento
      Racionalizar costos sanitarios
 Enlazar actividad academica con practica
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              INCONVENIENTES
                        Peligro:

        Desconocer su existencia
 Desconocer sus límites y sobreutilizarlos
 No poder fabricar un algoritmo, a pesar de
             conocer el tema.
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          NORMATIVAS EN




                      TEXTO
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 Las guías en TEXTO
    contribuyen a
  disminuir posibilidad de
        Diagnósticos erróneos
        Recibir medicamentos innecesarios
        Ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos
                                          injustificados.
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             HERRAMIENTA UTIL
     •Para la toma de decisiones en la atención rutinaria
     •Educación Médica Continua
     •Mejorar calidad de atención
     •Mejorar la efectividad clínica
     •Mejorar la evaluación del desempeño médico
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  NO SUSTITUYEN EL EJERCICIO CLÍNICO
                 DEDUCTIVO DEL MÉDICO



            No deben interferir con el
 razonamiento médico, sino que su
    utilización cotidiana se debe
  acompañar de reflexión y crítica
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            COSTOS DE ATENCIÓN

 Las Guías representan gráficamente la
secuencia lógica del pensamiento médico
 que permiten al médico elegir, con una
valoración del riesgo - beneficio, la mejor
    alternativa, tomando en cuenta los
  limitados recursos que existen para la
            atención de la salud
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
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               NUEVE PRINCIPIOS
              BÁSICOS SOBRE LOS
               CUALES LAS GUÍAS
              CLÍNICAS DEBEN SER
                 CONSTRUIDAS
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PRINCIPIO Nro. 1

  IDENTIFICAR AQUELLAS INTERVENCIONES
  QUE NOS ASEGURAN QUE SE OBTENDRÁ EL
    MEJOR RESULTADO POSIBLE EN SALUD


Efectividad - eficiencia - satisfacción
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PRINCIPIO Nro. 2

     DEBEN BASARSE EN LA MEJOR EVIDENCIA,
                      PREFERENTEMENTE
                 REVISIONES SISTEMÁTICAS O
         ENSAYOS CLÍNICOS DE ALTA CALIDAD
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PRINCIPIO Nro. 3

  LA EVIDENCIA ES NECESARIA, PERO
           NO SUFICIENTE
  El BUEN juicio y la experiencia de los constructores de la
  guía, deben avalar las recomendaciones, de acuerdo con el
             beneficio potencial de la propuesta.
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PRINCIPIO Nro. 4

INVOLUCRAR EN SU CONSTRUCCIÓN A
   LAS PERSONAS QUE SERÁN LOS
       USUARIOS DE LA GUÍA
   Especialistas en el tema de la guía
   Expertos en la metodología de construcción de guías clínicas
   Los médicos usuarios
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PRINCIPIO Nro. 5

FLEXIBLE Y ADAPTABLE AL CONTEXTO DE
        LA POBLACIÓN LOCAL

   Edad
                                          Confeccionar
   Sexo
                                          resúmenes
   Severidad de la enfermedad
                                          operativos que
   Comorbilidad
                                          ayuden a la
   Disponibilidad de recursos
                                          comprensión de
                                          estas normas de
                                          actuación
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PRINCIPIO Nro. 6

    CONSIDERAR LOS RECURSOS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD Y LA FACTIBILIDAD DE
  MODIFICAR ESTRUCTURAS Y PROCESOS
  QUE PUEDEN SER REQUERIDOS PARA LA
 APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE LA GUÍA
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PRINCIPIO Nro. 7

         PROPUESTAS DE DISEMINACIÓN E
              IMPLEMENTACIÓN

            ESTRATEGIAS QUE LAS HAGAN
                   ACCESIBLES
Identificar barreras potenciales - SIEMPRE DOCUMENTARLO
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PRINCIPIO Nro. 8

DETERMINAR COMO SE EVALUARÁ EL
  PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN
Es relevante para determinar el efecto sobre el conocimiento y las
conductas de los usuarios de la guía

     Identificar modificaciones a realizar sobre la marcha
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PRINCIPIO Nro. 9

     REVISARLAS CON REGULARIDAD PARA
 INCORPORAR SI ES NECESARIO, LOS RESULTADOS
     DE NUEVAS INVESTIGACIONES, NUEVAS
TECNOLOGÍAS Y LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS
          DE OTRAS GUÍAS CLÍNICAS.

     Siempre basarlas en la mejor evidencia disponible
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                  NO DESANIMARSE

    LAS GUÍAS SON quot;SOLAMENTE PAPELESquot;, PERO
     TIENEN EL POTENCIAL DE CONSTITUIRSE EN
              ELEMENTOS DE PODER

          La comunidad médica y el público en general siempre se
            preguntan: ¿Cuál es la calidad de estas quot;normas de
                                calidadquot;?
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Cefaleas
Valoración del anciano frágil
Lumbalgia
Atención a la población infantil y
adolescente
Salud Mental Infanto-Juvenil
Atención al terminal y su familia
Patología vascular
Protocolo de cirugía menor
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                      VIRTUDES
     Estrategia activo - participativa

  Manejo de la Diarrea Aguda, llevó a:
   Mayor manejo de sales de rehidratación

         Menor uso irracional de antibióticos
          Menor uso de dietas restrictivas
            Menor uso de antidiarreicos
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          VIRTUDES
     Estrategia activo - participativa

 Manejo de la Infección respiratoria,
                 llevó a:
Mejora en la toma de decisiones, que  .
         se mantuvo 18 meses

No se dispersaron decisiones, aún cuando
            asumió otro Jefe
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          CUATRO GRANDES GRUPOS
           DE GUÍAS O NORMATIVAS,
          SEGÚN EL PROCEDIMIENTO
             PARA GENERARLAS:

        Consenso informal
        Consenso formal
        Recomendaciones basadas en
        la mejor evidencia
        Normativas explícitas
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      Consenso informal
GRUPO DE PROFESIONALES ACTIVOS, QUE SE
REÚNEN Y PUBLICAN SUS RECOMENDACIONES
                      Sin criterios prefijados
                      Sin una revisión exhaustiva de la evidencia.

EFECTO CAJA NEGRA quot;ellos sabenquot;, quot;ellos dicenquot; ¿presiones?
Pobre en calidad, ya que no se sabe como fueron confeccionadas
Incluyen pocas (o muchas) referencias bibliográficas al pie del
       documento, pero no aseguran que hayan sido consideradas.
      Peligrosamente, se acercan a la Medicina por DECRETO
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      Consenso formal
MAYOR RIGOR CIENTÍFICO

 1.- Emplea un panel pequeño y balanceado de profesionales y no
 profesionales, para llegar a un documento de consenso.
 2.- Presentación de la evidencia por parte de expertos seleccionados,
 frente a un panel evaluador.

Varían su conclusiones con:
       Habilidad de los presentadores
       Presiones Económicas
       Peso de la responsabilidad final, recae sobre el panel
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      Normativas explícitas
Un grupo de expertos recibe las publicaciones relevantes que describen
la evidencia científica a considerar.
  .
PRIMERA FASE se pregunta la opinión de los mismos
SEGUNDA FASE se comparan respuestas y discuten diferencias
TERCERA FASE modifican o reafirman sus respuestas.


El RESULTADO FINAL es la media de las respuestas obtenidas.


“Todo lo que venga de arriba para abajo, es para perjudicarnos...”
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    Guías basadas en la
    evidencia
SUS RECOMENDACIONES TIENEN MAYOR VALIDEZ POR:

 •Los métodos utilizados para sintetizar la evidencia: búsquedas
 rigurosas de estudios relevantes y basadas en preguntas específicas
 •La composición del grupo redactor de las guías: refleja el rango de
 disciplinas involucradas en proporción adecuada.
 •El proceso mismo de desarrollo de las recomendaciones: son
 categorizadas en función del quot;pesoquot; de la evidencia que las sustentan.
INCOVENIENTE MAYOR:
NO todas las preguntas importantes han sido adecuadamente exploradas
con ensayos randomizados. Algunas cuestiones son respondidas en base
a estudios de observación, o estudios poblacionales, o auditorías.
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Grado 1: Evidencia obtenida de meta-análisis o de
ensayos aleatorios-controlados
Grado 2: Evidencia obtenida de por lo menos un
ensayo grande aleatorizado y controlado.
Grado 3: Evidencia obtenida de por lo menos un
ensayo grande bien diseñado sin aleatorización.
Grado 4: Evidencia obtenida de por lo menos un
estudio bien diseñado, cuasiexperimental.
Grado 5: Evidencias de estudios descriptivos bien
diseñado (comparativos o caso control).
Grado 6: Evidencias de reportes de expertos o de
autoridades respectivas.
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      ¿Como se puede organizar la
       construcción de una guía,
     recomendación o normativa de
             tratamiento?

               Las guías tienen tres elementos separados: un
              Manual, la Evidencia y el Resumen. El Manual
               describe el proceso empleado y lista a todo el
             personal participante y las etapas en las que estuvo
                                involucrado.
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                                FASE I
                 Objetivo: Elaboración de las Guías Clínicas.
                             Calendario: 2003-2004

                                FASE II
Objetivo: Divulgación de las Guías y formación a los médicos de AP en su
                               aplicación.
                            Calendario: 2003 - 2004

                               FASE III
Objetivo: Evaluación del impacto sobre el diagnóstico, tratamiento en AP
de las Guías Clínicas: estudio epidemiológico sobre la aplicación de una
                              o dos Guías.
                            Calendario: 2003 y 2004

                               FASE IV
       Objetivo: Evaluar los resultados de las Guías e introducir las
                       modificaciones pertinentes.
                               Calendario: 2004
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GENERAR PROPUESTAS
* El proceso se inicia con un evento de uno o dos días.
* 40 -50 personas de un espectro de disciplinas y
organizaciones (incluyendo pacientes y profesionales),
identifican los atributos más importantes de los servicios y
tratamientos para una patología, con el objetivo de lograr los
mejores resultados.

Estos se presentan en formato común (incluyendo
evidencia, beneficios e impacto sobre los recursos) y se
completan en el mes siguiente a la reunión inicial.

Este documento constituye el grupo de PROPUESTAS
INICIALES.
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
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                      COMITÉ DE DISEÑO (CD)
  Misión: Tomar las decisiones ejecutivas del proyecto incluyendo el
  diseño y la aprobación de la metodología a utilizar y aprobación del
                             producto final.
                            Componentes:
                        7 ESPECIALISTAS EN EL TEMA.
                      7 MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA.
                                   7 PACIENTES
               2 ASESORES EN CONFECCIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS.
Funciones:
        Selección de las patologías a desarrollar.
        Selección de los médicos a participar en los grupos de trabajo (GT).
        Aprobación de la metodología de trabajo.
        Confección del plan de acción, fechas y actividades.
        Coordinación general delegada en el Comité Coordinador (CC).
        Aprobación de los documentos y propuestas que le someta el CC.
        Aprobación final de las Guías.

        Diseño del plan de divulgación e implementación.
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
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              COMITÉ COORDINADOR (CC)
 Misión: Coordinación del proyecto por mandato del CD. Redacción de
  los documentos a debatir y aprobar por el CD. Dar soporte a los GT.
                            Componentes:
       2 MÉDICOS DE FAMILIA (UNO DE ELLOS ACTUARÁ COMO SECRETARIO)
                               1 ESPECIALISTA
                 1 ASESOR DE CONFECCIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS
                                1 SECRETARÍA

Funciones:

Redactar los borradores de los documentos
Coordinar las distintas actividades del CD y de los GT.
Controlar la cumplimentación del diseño producto de las Guías y del calendario
acordado.
Informar periódicamente a los componentes del CD del desarrollo del proyecto.
Asesorar a los GT en las dificultades que puedan encontrar en la redacción de
las Guías.

Revisar las propuestas de Guías de cada patología.
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
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                 GRUPOS DE TRABAJO (GT)
 Misión:Elaborar la Guía Clínica de una patología y su adaptación a las
                            necesidades locales.
         Componentes: Los designa el CD y está constituido por:
 2 MÉDICOS DE FAMILIA (un médico de familia realizará las coordinación y
      líderará el grupo, responsabilizándose de su funcionamiento).
    2 ESPECIALISTAS. (uno de ellos se responsabilizará de reunir toda la
                         bibliografía y catalogarla)
Funciones:

Evaluar la bibliografía seleccionada y categorizada.
Participar en las reuniones de inicio y de aprobación de las Guías.
Elaborar una Guía, según una metodología predeterminada.

Adaptar las Guías a la realidad sanitaria de cada autonomía.
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
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REVISAR LAS PROPUESTAS POR REFERATO

Las propuestas son circuladas entre evaluadores (200
personas), seleccionadas a partir de un amplio espectro
de opinión clínica, incluyendo organizaciones de salud
que usarán las guías y las asociaciones de pacientes.

Las respuestas son enviadas al comité y pasan a la
etapa de revisión de la evidencia, permitiendo que las
ideas y las evidencias expresadas en las propuestas
sean avaladas, justificadas, cuestionadas o
suplementada.

El tono de las respuestas ayuda a identificar áreas de
particular controversia y sensibilidad.
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
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ESCRIBIR LAS GUÍAS
La síntesis debe ser supervisada por el Comité Coordinador, que
no haya estado involucrado en las etapas ejecutivas previas.

REDACCIÓN DEL MANUAL
Pequeño grupo editorial:
     Presidente y vice-presidente del comité
     Escritores científicos profesionales
     Dos médicos especialistas.
            Un borrador avanzado se hace circular entre:
                   Asociaciones profesionales
                   Grupos de usuarios finales de las guías.
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle


   Las GUÍAS o NORMATIVAS son
  efectivas, cuando son consideradas
       quot;investidas de autoridad y
respetabilidadquot; por todas las disciplinas
              involucradas.

El principio y la vara de medida para tal
    “autoridad”, es la calidad de los
  métodos usados en su generación.
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle


         “ Quien quiera enseñarnos
          una verdad, que no nos la
       diga; simplemente que aluda
       a ella con un breve gesto que
           inicie en el aire una ideal
        trayectoria, deslizándonos y
        por la cual nosotros mismos
      lleguemos hasta los pies de la
                 nueva verdad”
                Ortega y Gasset.
CONSTRUCCIÓN DE NORMAS
Dr. Carlos Cengarle



 LA FUERZA REAL DE UN SISTEMA
  DE SALUD MODERNO, ES UNA
 MASA CRÍTICA DE MÉDICOS BIEN
          INSTRUÍDOS.
     LOS FUNDAMENTOS DEL
 DESARROLLO EN SALUD, PASAN
     POR LA EDUCACIÓN Y LA
 COMPETENCIA, MÁS QUE POR LA
     INVERSIÓN DEL CAPITAL
       (conocimiento,capacitación, tecnificacion e informatizacion, pero se le paga cada vez menos)
Dr. Carlos Cengarle




                                       En Sintesis:

   El error humano en medicina, puede y debe reducirse


   Usemos al máximo, los DOS hemisferios cerebrales


   Construyamos NORMAS, que valga la pena cumplirlas
Dr. Carlos Cengarle


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  • 2. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle NORMATIVAS EN ALGORITMOS
  • 3. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi al Jwarizmi al gorithm algoritmo
  • 4. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi Nació en el 780 d.C. En Jorezm, Uzbekistán. quot;Mohamed, hijo de Moisés, padre de Jafar, el de Khorezmquot;. Khorezm Llamado a Bagdad por el califa abasida Al-Mamun, del cuento “Las mil y una noches” Recopila conocimiento arabe, indio, griego sobre matematicas, astronomía, e introduce los números y el cero, con los algoritmos...
  • 5. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi Desarrollo en el Al-yebr-mugabata Al – gebra fórmulas para posibilitar que con un número limitado de pasos e indicaciones claras de ejecución, se pudieran resolver ecuaciones de primer y segundo grado.
  • 6. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle conjunto ordenado y limitado de pasos. especifican la secuencia de operaciones que se han de resolver, para solucionar un problema. Conjunto de reglas para resolver una cierta clase de problemas Una forma de describir la solución de un problema. Su carácter general otorga a los algoritmos la condición de herramienta transdisciplinaria.
  • 7. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle Si “a” es igual o mayor a 1 = “ON” SI “B” es menor de 1 = “OFF” Si “x” es igual o mayor a 1 = “OPEN” SI “Y” es menor de 1 = “CLOSED”
  • 8. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle Algoritmos PILAR BASICO: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
  • 9. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle EL FABRICANTE DE ALGORITMOS Desglosar el problema en instrucciones simples y concretas. Número limitado de pasos Fácilmente comprensibles para cualquiera. EXPLICITAR CLARAMENTE EL ORDEN A SEGUIR.
  • 10. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle EL FABRICANTE DE ALGORITMOS Entender perfectamente el problema: requisito BASICO para poder analizarlo y elegir el mejor camino a seguir. Una vez pensados y ordenados los pasos, se deberá optar por una formula o un diseño tal como los diagramas de flujo o el de las tablas de decisión.
  • 11. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle INICIO SIMBOLOGIA Acción a tomar Decisión Si No FIN
  • 12. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle VIRTUDES Permiten: Seleccionar lo prioritario Definir con precisión el problema Proporcionan claridad lógica y secuencial al procesamiento de datos Disminuir error diagnostico y de tratamiento Racionalizar costos sanitarios Enlazar actividad academica con practica
  • 13. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle INCONVENIENTES Peligro: Desconocer su existencia Desconocer sus límites y sobreutilizarlos No poder fabricar un algoritmo, a pesar de conocer el tema.
  • 14. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle NORMATIVAS EN TEXTO
  • 15. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle Las guías en TEXTO contribuyen a disminuir posibilidad de Diagnósticos erróneos Recibir medicamentos innecesarios Ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos injustificados.
  • 16. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle HERRAMIENTA UTIL •Para la toma de decisiones en la atención rutinaria •Educación Médica Continua •Mejorar calidad de atención •Mejorar la efectividad clínica •Mejorar la evaluación del desempeño médico
  • 17. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle NO SUSTITUYEN EL EJERCICIO CLÍNICO DEDUCTIVO DEL MÉDICO No deben interferir con el razonamiento médico, sino que su utilización cotidiana se debe acompañar de reflexión y crítica
  • 18. PENSAMIENTO MEDICO Dr. Carlos Cengarle COSTOS DE ATENCIÓN Las Guías representan gráficamente la secuencia lógica del pensamiento médico que permiten al médico elegir, con una valoración del riesgo - beneficio, la mejor alternativa, tomando en cuenta los limitados recursos que existen para la atención de la salud
  • 19. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle NUEVE PRINCIPIOS BÁSICOS SOBRE LOS CUALES LAS GUÍAS CLÍNICAS DEBEN SER CONSTRUIDAS
  • 20. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 1 IDENTIFICAR AQUELLAS INTERVENCIONES QUE NOS ASEGURAN QUE SE OBTENDRÁ EL MEJOR RESULTADO POSIBLE EN SALUD Efectividad - eficiencia - satisfacción
  • 21. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 2 DEBEN BASARSE EN LA MEJOR EVIDENCIA, PREFERENTEMENTE REVISIONES SISTEMÁTICAS O ENSAYOS CLÍNICOS DE ALTA CALIDAD
  • 22. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 3 LA EVIDENCIA ES NECESARIA, PERO NO SUFICIENTE El BUEN juicio y la experiencia de los constructores de la guía, deben avalar las recomendaciones, de acuerdo con el beneficio potencial de la propuesta.
  • 23. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 4 INVOLUCRAR EN SU CONSTRUCCIÓN A LAS PERSONAS QUE SERÁN LOS USUARIOS DE LA GUÍA Especialistas en el tema de la guía Expertos en la metodología de construcción de guías clínicas Los médicos usuarios
  • 24. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 5 FLEXIBLE Y ADAPTABLE AL CONTEXTO DE LA POBLACIÓN LOCAL Edad Confeccionar Sexo resúmenes Severidad de la enfermedad operativos que Comorbilidad ayuden a la Disponibilidad de recursos comprensión de estas normas de actuación
  • 25. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 6 CONSIDERAR LOS RECURSOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA FACTIBILIDAD DE MODIFICAR ESTRUCTURAS Y PROCESOS QUE PUEDEN SER REQUERIDOS PARA LA APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE LA GUÍA
  • 26. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 7 PROPUESTAS DE DISEMINACIÓN E IMPLEMENTACIÓN ESTRATEGIAS QUE LAS HAGAN ACCESIBLES Identificar barreras potenciales - SIEMPRE DOCUMENTARLO
  • 27. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 8 DETERMINAR COMO SE EVALUARÁ EL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN Es relevante para determinar el efecto sobre el conocimiento y las conductas de los usuarios de la guía Identificar modificaciones a realizar sobre la marcha
  • 28. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle PRINCIPIO Nro. 9 REVISARLAS CON REGULARIDAD PARA INCORPORAR SI ES NECESARIO, LOS RESULTADOS DE NUEVAS INVESTIGACIONES, NUEVAS TECNOLOGÍAS Y LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE OTRAS GUÍAS CLÍNICAS. Siempre basarlas en la mejor evidencia disponible
  • 29. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle NO DESANIMARSE LAS GUÍAS SON quot;SOLAMENTE PAPELESquot;, PERO TIENEN EL POTENCIAL DE CONSTITUIRSE EN ELEMENTOS DE PODER La comunidad médica y el público en general siempre se preguntan: ¿Cuál es la calidad de estas quot;normas de calidadquot;?
  • 30. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle Cefaleas Valoración del anciano frágil Lumbalgia Atención a la población infantil y adolescente Salud Mental Infanto-Juvenil Atención al terminal y su familia Patología vascular Protocolo de cirugía menor
  • 31. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle VIRTUDES Estrategia activo - participativa Manejo de la Diarrea Aguda, llevó a: Mayor manejo de sales de rehidratación Menor uso irracional de antibióticos Menor uso de dietas restrictivas Menor uso de antidiarreicos
  • 32. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle VIRTUDES Estrategia activo - participativa Manejo de la Infección respiratoria, llevó a: Mejora en la toma de decisiones, que . se mantuvo 18 meses No se dispersaron decisiones, aún cuando asumió otro Jefe
  • 33. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle CUATRO GRANDES GRUPOS DE GUÍAS O NORMATIVAS, SEGÚN EL PROCEDIMIENTO PARA GENERARLAS: Consenso informal Consenso formal Recomendaciones basadas en la mejor evidencia Normativas explícitas
  • 34. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle Consenso informal GRUPO DE PROFESIONALES ACTIVOS, QUE SE REÚNEN Y PUBLICAN SUS RECOMENDACIONES Sin criterios prefijados Sin una revisión exhaustiva de la evidencia. EFECTO CAJA NEGRA quot;ellos sabenquot;, quot;ellos dicenquot; ¿presiones? Pobre en calidad, ya que no se sabe como fueron confeccionadas Incluyen pocas (o muchas) referencias bibliográficas al pie del documento, pero no aseguran que hayan sido consideradas. Peligrosamente, se acercan a la Medicina por DECRETO
  • 35. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle Consenso formal MAYOR RIGOR CIENTÍFICO 1.- Emplea un panel pequeño y balanceado de profesionales y no profesionales, para llegar a un documento de consenso. 2.- Presentación de la evidencia por parte de expertos seleccionados, frente a un panel evaluador. Varían su conclusiones con: Habilidad de los presentadores Presiones Económicas Peso de la responsabilidad final, recae sobre el panel
  • 36. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle Normativas explícitas Un grupo de expertos recibe las publicaciones relevantes que describen la evidencia científica a considerar. . PRIMERA FASE se pregunta la opinión de los mismos SEGUNDA FASE se comparan respuestas y discuten diferencias TERCERA FASE modifican o reafirman sus respuestas. El RESULTADO FINAL es la media de las respuestas obtenidas. “Todo lo que venga de arriba para abajo, es para perjudicarnos...”
  • 37. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle Guías basadas en la evidencia SUS RECOMENDACIONES TIENEN MAYOR VALIDEZ POR: •Los métodos utilizados para sintetizar la evidencia: búsquedas rigurosas de estudios relevantes y basadas en preguntas específicas •La composición del grupo redactor de las guías: refleja el rango de disciplinas involucradas en proporción adecuada. •El proceso mismo de desarrollo de las recomendaciones: son categorizadas en función del quot;pesoquot; de la evidencia que las sustentan. INCOVENIENTE MAYOR: NO todas las preguntas importantes han sido adecuadamente exploradas con ensayos randomizados. Algunas cuestiones son respondidas en base a estudios de observación, o estudios poblacionales, o auditorías.
  • 38. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle Grado 1: Evidencia obtenida de meta-análisis o de ensayos aleatorios-controlados Grado 2: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande aleatorizado y controlado. Grado 3: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande bien diseñado sin aleatorización. Grado 4: Evidencia obtenida de por lo menos un estudio bien diseñado, cuasiexperimental. Grado 5: Evidencias de estudios descriptivos bien diseñado (comparativos o caso control). Grado 6: Evidencias de reportes de expertos o de autoridades respectivas.
  • 39. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle ¿Como se puede organizar la construcción de una guía, recomendación o normativa de tratamiento? Las guías tienen tres elementos separados: un Manual, la Evidencia y el Resumen. El Manual describe el proceso empleado y lista a todo el personal participante y las etapas en las que estuvo involucrado.
  • 40. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle FASE I Objetivo: Elaboración de las Guías Clínicas. Calendario: 2003-2004 FASE II Objetivo: Divulgación de las Guías y formación a los médicos de AP en su aplicación. Calendario: 2003 - 2004 FASE III Objetivo: Evaluación del impacto sobre el diagnóstico, tratamiento en AP de las Guías Clínicas: estudio epidemiológico sobre la aplicación de una o dos Guías. Calendario: 2003 y 2004 FASE IV Objetivo: Evaluar los resultados de las Guías e introducir las modificaciones pertinentes. Calendario: 2004
  • 41. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle GENERAR PROPUESTAS * El proceso se inicia con un evento de uno o dos días. * 40 -50 personas de un espectro de disciplinas y organizaciones (incluyendo pacientes y profesionales), identifican los atributos más importantes de los servicios y tratamientos para una patología, con el objetivo de lograr los mejores resultados. Estos se presentan en formato común (incluyendo evidencia, beneficios e impacto sobre los recursos) y se completan en el mes siguiente a la reunión inicial. Este documento constituye el grupo de PROPUESTAS INICIALES.
  • 42. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle COMITÉ DE DISEÑO (CD) Misión: Tomar las decisiones ejecutivas del proyecto incluyendo el diseño y la aprobación de la metodología a utilizar y aprobación del producto final. Componentes: 7 ESPECIALISTAS EN EL TEMA. 7 MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA. 7 PACIENTES 2 ASESORES EN CONFECCIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS. Funciones: Selección de las patologías a desarrollar. Selección de los médicos a participar en los grupos de trabajo (GT). Aprobación de la metodología de trabajo. Confección del plan de acción, fechas y actividades. Coordinación general delegada en el Comité Coordinador (CC). Aprobación de los documentos y propuestas que le someta el CC. Aprobación final de las Guías. Diseño del plan de divulgación e implementación.
  • 43. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle COMITÉ COORDINADOR (CC) Misión: Coordinación del proyecto por mandato del CD. Redacción de los documentos a debatir y aprobar por el CD. Dar soporte a los GT. Componentes: 2 MÉDICOS DE FAMILIA (UNO DE ELLOS ACTUARÁ COMO SECRETARIO) 1 ESPECIALISTA 1 ASESOR DE CONFECCIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS 1 SECRETARÍA Funciones: Redactar los borradores de los documentos Coordinar las distintas actividades del CD y de los GT. Controlar la cumplimentación del diseño producto de las Guías y del calendario acordado. Informar periódicamente a los componentes del CD del desarrollo del proyecto. Asesorar a los GT en las dificultades que puedan encontrar en la redacción de las Guías. Revisar las propuestas de Guías de cada patología.
  • 44. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle GRUPOS DE TRABAJO (GT) Misión:Elaborar la Guía Clínica de una patología y su adaptación a las necesidades locales. Componentes: Los designa el CD y está constituido por: 2 MÉDICOS DE FAMILIA (un médico de familia realizará las coordinación y líderará el grupo, responsabilizándose de su funcionamiento). 2 ESPECIALISTAS. (uno de ellos se responsabilizará de reunir toda la bibliografía y catalogarla) Funciones: Evaluar la bibliografía seleccionada y categorizada. Participar en las reuniones de inicio y de aprobación de las Guías. Elaborar una Guía, según una metodología predeterminada. Adaptar las Guías a la realidad sanitaria de cada autonomía.
  • 45. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle REVISAR LAS PROPUESTAS POR REFERATO Las propuestas son circuladas entre evaluadores (200 personas), seleccionadas a partir de un amplio espectro de opinión clínica, incluyendo organizaciones de salud que usarán las guías y las asociaciones de pacientes. Las respuestas son enviadas al comité y pasan a la etapa de revisión de la evidencia, permitiendo que las ideas y las evidencias expresadas en las propuestas sean avaladas, justificadas, cuestionadas o suplementada. El tono de las respuestas ayuda a identificar áreas de particular controversia y sensibilidad.
  • 46. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle ESCRIBIR LAS GUÍAS La síntesis debe ser supervisada por el Comité Coordinador, que no haya estado involucrado en las etapas ejecutivas previas. REDACCIÓN DEL MANUAL Pequeño grupo editorial: Presidente y vice-presidente del comité Escritores científicos profesionales Dos médicos especialistas. Un borrador avanzado se hace circular entre: Asociaciones profesionales Grupos de usuarios finales de las guías.
  • 47. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle Las GUÍAS o NORMATIVAS son efectivas, cuando son consideradas quot;investidas de autoridad y respetabilidadquot; por todas las disciplinas involucradas. El principio y la vara de medida para tal “autoridad”, es la calidad de los métodos usados en su generación.
  • 48. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle “ Quien quiera enseñarnos una verdad, que no nos la diga; simplemente que aluda a ella con un breve gesto que inicie en el aire una ideal trayectoria, deslizándonos y por la cual nosotros mismos lleguemos hasta los pies de la nueva verdad” Ortega y Gasset.
  • 49. CONSTRUCCIÓN DE NORMAS Dr. Carlos Cengarle LA FUERZA REAL DE UN SISTEMA DE SALUD MODERNO, ES UNA MASA CRÍTICA DE MÉDICOS BIEN INSTRUÍDOS. LOS FUNDAMENTOS DEL DESARROLLO EN SALUD, PASAN POR LA EDUCACIÓN Y LA COMPETENCIA, MÁS QUE POR LA INVERSIÓN DEL CAPITAL (conocimiento,capacitación, tecnificacion e informatizacion, pero se le paga cada vez menos)
  • 50. Dr. Carlos Cengarle En Sintesis: El error humano en medicina, puede y debe reducirse Usemos al máximo, los DOS hemisferios cerebrales Construyamos NORMAS, que valga la pena cumplirlas
  • 51. Dr. Carlos Cengarle http://lapaginadelmedico.com.ar