Sesión presentada por el Dr. Pedro Martinez Aviles, especialista en Medicina Interna

1. Dr. Pedro Martínez
Denia, Noviembre de 2014
Síndrome de Wernicke- Korsakoff: Efectos Neurológicos de la Dependencia Crónica al Alcohol.

2. Historia
En 1881, Carl Wernicke: una enfermedad que consiste en la parálisis de los movimientos oculares, ataxia y confusión mental, en 3 pacientes (2 hombres con alcoholismo y una mujer con vómitos persistentes). En la autopsia, Wernicke detecta hemorragias puntiformes que afectan a la materia gris alrededor de los ventrículos tercero y cuarto y acueducto de Silvio. Le llamó polioencefalits hemorrágica superior.

3. Historia
Sergei Korsakoff (1887): describió una enfermadad similar tras la cual se observaba un défict grave de memoria para hechos recientes. Calificó este síndrome como psicosis polineuritica, creyendo que estos déficits de memoria típicos, junto con polineuropatía, representan diferentes facetas de la misma enfermedad.
En 1897, Murawieff postula que una única etiología fue responsable de ambos síndromes.
Su vínculo con la deficiencia en tiamina se estableció en la década de 1930

4. Encefalopatía de Wernicke
Está causada por el déficit de Vitamina B1 (Tiamina).*

5. Epidemiología
Alcoholismo crónico
Malnutrición
Hiperemesis gravídica
Inanición
Cirugía bariátrica
Cancer
SIDA
Hemodiálisis

6. Epidemiología
Fórmulas deficientes en tiamina*
Yatrógena: diálisis, NPT
Encefalitis o infartos mamilares

7. Epidemiología
El 85% que sobreviven a la fase aguda desarrollarán Sd. W-K.
Incidencia autopsias/clínica: 2.8 vs 0.13%.
Mayor en hombres
Edad entre 30 y 70 años

8. W-K en Alcoholicos
Efecto neurotóxico del alcohol y sus metabolitos
Factores nutricionales*
Factores genéticos*

9. Tiamina en Alcoholicos
Ingesta inadecuada en la dieta
Disminución de la absorción intestinal
Disminución del almacenamiento hepático
Utilización defectuosa de la vitamina.

10. Fisiopatología
Tiamina se absorbe en duodeno
Almacenamiento para 18 días
B1 es cofactor para un gran número de enzimas
Interviene en metabolismo lipídico y de los HC.

11. Fisiopatología
Su déficit produce alteración del metabolismo energético.
Se inicia el proceso patológico a las 2-3 semanas del déficit.
El magnesio es un cofactor importante.
En áreas tiamin/sensibles:

12. Sistema límbico*

13. Fisiopatología
Oftalmoplejia:
 Lesión en puente y mesencéfalo (VI par y mirada conjugada).
No hay daño neuronal significativo*

14. Fisiopatología
Ataxia:
Cerebelo: vermis superior: degeneración celular.
Afectación vestibular. Test calóricos. Precoz y reversible.
Neuropatía ?

15. Fisiopatología
Amnesia:
Diencéfalo (tálamo medio y sus conexiones)
Recuperación lenta e incompleta (sufrimiento estructural)
Predisposición genética.

16. Clínica
La tríada clásica (1/3 de los casos)
Confusión o alteración conciencia
Ataxia de postura y marcha
Paralisis oculomotora
Un 20% no tiene ningún elemento de la triada clásica.
Anomalías oculares, que pueden ocurrir por separado o en combinación:

17. Signos oculares (96% vs 29%)*
Nistagmo, vertical y horizontal
Debilidad o parálisis de los músculos rectos externos - Se produce de forma bilateral, pero puede ser asimétrica y se acompaña de diplopía y estrabismo interno.

18. Signos oculares
Debilidad o parálisis de la mirada conjugada hasta la pérdida completa de los movimientos oculares.
Pupilas arreactivas mióticas, Ptosis, pequeñas hemorragias retinianas y neuropatía óptica, papiledema

19. Ataxia (87% vs 23%)
La ataxia se manifiesta como una alteración tanto en bipedestación como en la marcha. Paresia vestibular también juega un papel en la ataxia en las primeras etapas de la enfermedad.
No suele haber ataxia de miembros ni del habla.

20. Ataxia
Forma más leve se evidencia en la marcha en tándem.
Amplia base de sustentación postural.
Marcha lenta e inestable, de pasos cortos.
En la forma más severa, incapacidad para sentarse y caminar sin apoyo.
Resultados anormales en la prueba calórica.
Polineuropatia en 80%

21. Estado Mental (90%)
Las alteraciones de la conciencia pueden presentar simultáneamente con oftalmoplejía y ataxia, pero más comúnmente sigue estos signos y síntomas en días a semanas.

22. Estado Mental
Lo mas frecuente es un estado de confusión global y se caracteriza por:
Apatía, falta de atención y concentración y la indiferencia al entorno.
Mínima habla espontánea.
Desorientación general con respecto al tiempo, lugar y propósito

23. Estado Mental
La rápida administración de tiamina a menudo resulta en un aumento de la atención y la orientación.
Estupor o coma se pueden observar en los casos más graves, pero es raro como una presentación inicial.
Si los pacientes no reciben tratamiento, la condición progresará a la muerte.

24. Estado Mental
Tras la recuperación del estado de alerta, un grupo de pacientes puede presentar deterioro de la memoria y desorientación temporo- espacial (estado amnésico de Korsakoff)
Los pacientes pueden presentar diversos grados de abstinencia de alcohol. En estos casos puede haber un síndrome delirante con síntomas psicóticos y agitación.

25. Estado amnésico de Korsakoff
No se suele dar en pacientes no alcohólicos.*
Se observa en el 80% de pacientes tras el SW
La persona se presenta como alerta y receptivo.
No hay confusión mental, salvo las características amnésicas de la psicosis de Korsakoff.
Aparecerá este estado después de que el estado de confusión inicial comienza a resolverse con la administración de tiamina y persiste en cierto grado en las personas más gravemente afectadas.

26. Estado amnésico de Korsakoff
Se caracteriza por dificultad para recordar hechos (memoria episódica) antes (retrógrada) y después (anterógrada) del episodioa agudo.
Capacidad reducida para memorizar y aprender nuevas cosas.
El paciente no percibe lo que le pasa o es indiferente y suele haber apatía.

27. Estado amnésico de Korsakoff
La amnesia anterógrada es grave pero incompleta. Se demuestra por la capacidad del paciente para repetir una serie de números u objetos a medida que se presentan, junto con la incapacidad de recordar la información registrada después de 3-5 minutos.
La amnesia retrógrada se demuestra por las lagunas en los recuerdos de los pacientes del pasado reciente y remoto que anteceden el inicio de la enfermedad. Estas lagunas en la memoria son las que conducen a la característica confabulación.

28. Estado amnésico de Korsakoff
La confabulación representa un relleno de las lagunas de memoria con datos que el paciente puede recordar fácilmente.
La confabulación es descrito clásicamente en la demencia de Korsakoff, aunque puede estar presente en otras demencias y no necesariamente tienen que estar presentes para realizar un diagnóstico.

29. Estado amnésico de Korsakoff
El paciente a menudo saluda cordialmente al médico si le conociera, a pesar de que nunca lo había visto.
Si se le pregunta sobre las consultas anteriores, el paciente puede decirle al examinador, por ejemplo, que le vió hace 2 semanas en el hospital, pero no recuerda con precisión el tema de la conversación.
El paciente puede entonces decirle al médico que actualmente se encuentra bien y proporcionar una historia básica acerca de los síntomas actuales, así como la incertidumbre acerca de dónde va a vivir.

30. Estado amnésico de Korsakoff
Sin embargo, cuando se le pregunta sobre el año y el presidente, el paciente puede responder (en muchos casos, sin dudarlo) que el año es 1982 y que el presidente es Felipe González, a pesar de que el año actual es 2014 y el presidente es Rajoy.
En tales casos, el médico puede no haber detectado ningún déficit hasta que se hicieron preguntas de orientación específicos.
Otros aspectos de la conversación generalmente carecen de especificidad y / o profundidad.

31. Diagnóstico diferencial
Alteración de la conciencia secundario a
hipoxia,
hipercapnia,
Infecciones del SNC
estado postictal.
Encefalopatía hepática
Ataxia: Infarto cerebeloso.
Trastornos oculares: por vasculitis o infarto.

32. Criterios de Caine
Estos criterios sugieren que el diagnóstico de encefalopatía de Wernicke puede hacerse si están presentes en un paciente con alcoholismo crónico 2 de los siguientes:
Signos oculares
Signos cerebelosos
Estado confusional o deterioro leve de la memoria
Signos de desnutrición en el examen físico o en el laboratorio

33. Criterios de Caine
En autopsias de alcohólicos, los criterios tenían una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100% para el diagnóstico de encefalopatía de Wernicke.
En pacientes alcohólicos crónicos que cumplan los criterios de Caine y que tienen las características del síndrome amnésico Korsakoff, se debe presumir el diagnóstico de síndrome de Wernicke-Korsakoff.

34. Diagnóstico diferencial de la psicosis de Korsakoff
Epilepsia/infarto del lóbulo temporal
Conmoción cerebral
Demencia con cuerpos de Lewy
Amnesia global transitoria
Encefalopatía anóxica
Enfermedad de Alzheimer
Tumores del tercer ventrículo
Virus Herpes simplex

35. Demencia relacionada con el alcohol
El 50-70% de los alcoholicos crónicos tienen alterados los test neuropsicológicos.
Algunos tienen un deterioro cognitivo severo y estable.
Causas heterogéneas:
Déficit intelectual previo
Toxicidad directa del alcohol.
Complicaciones neurológicas del alcoholismo
Déficit de Tiamina o acido nicotínico
TCE recurrentes
Degeneración hepatorrenal
Marchiafava-Bignami

37. Demencia relacionada con el alcohol
La evidencia empírica sugiere que la fase crónica de WKS se describe con mayor precisión como “deterioro parecido a la demencia“ más que amnesia severa y selectiva.*
12 de 15 pac. diagnosticados de demencia sólo tenian patología cerebral típica de W-K.*
alteración de las funciones ejecutivas, dificultades visuoperceptivas, y perturbación de la memoria de trabajo
estabilidad, e incluso mejora, en el funcionamiento cognitivo en el tiempo, siempre que se mantenga la abstinencia

38. Demencia relacionada con el alcohol
Evidencias de directo efecto toxico del alcohol en la demencia:
TAC: Dilatacion ventricular y de surcos. Con recuperación tras 1 mes de abstinencia.
Autopsias: No diferencias en tamaño cerebral.
Si hay una mayor pérdida cortical/subcortical

39. Manejo: Los 3 puntos
1.Si hay incertidumbre clínica, los pacientes deben ser tratados empíricamente.
2.Los estudios iniciales de laboratorio están dirigidos a las posibilidades de diagnóstico diferencial que pueden ser identificados y corregidos rápidamente.
3.Evitar la precipitación iatrogénica del síndrome de Wernicke-Korsakoff: se administran rutinariamente tiamina antes de la infusión de glucosa.

40. Estudios de laboratorio
Electrolitos / Magnesio
Recuento
Coagulación
La gasometría arterial
Suero / orina de detección de drogas tóxicas
Transaminasas
Niveles de tiamina en suero: puede llegar a desempeñar un papel en la confirmación del diagnóstico de síndrome de Wernicke-Korsakoff y / o seguimiento de la adecuación del tratamiento. Actividad de la transketolasa en glóbulos rojos disminuida

41. TAC
Diagnóstico rápido de hemorragia, efecto de masa, edema y accidente cerebrovascular subagudo.

42. RM cerebral con contraste
El posible diagnóstico de síndrome de W-K debe ser comunicada a los radiólogos antes de ordenar la exploración para confirmar que los protocolos adecuados para la formación de imágenes de alto rendimiento de los cuerpos mamilares, hipocampo, tálamo medial, región periacueductal y el techo del mesencéfalo.

43. Sensibilidad RM
Sensibilidad del 53%.
Atrofia de los cuerpos mamilares:
100% en 7 pacientes con W-K
0% en 10 alcoholicos sin W-K
0% en 7 con Alzheimer

44. Cambios típicos en MRI
Aumento de señal en T2 y disminución en T1, FLAIR
Alrededor del tercer ventrículo.
En los cuerpos mamilares.
Tálamo medial
Alrededor del acueducto del mesencéfalo

45. RM en cronicidad
En el curso crónico una RM mostrará cambios degenerativos en el cerebro:
Atrofia de los cuerpos mamilares,
Ampliación del tercer ventrículo o acueducto
Posiblemente la degeneración del vermis cerebeloso.

46. Atrofia mamilar

47. Ventrículos y circunvoluciones

48. Axial Images of the Brain.
Merola JF et al. N Engl J Med 2012;367:67-72.
Enlargement of the mammillary bodies is shown in an image obtained with fluid- attenuated inversion recovery sequencing (Panel A, arrow), and enhancement is shown in a T1- weighted magnetic resonance image obtained after the administration of contrast material (Panel B).

49. MRI Imaging
FLAIR.
Hiperintensidad en:
A. Periacueductal en mesencéfalo
B. Cuerpos mamilares
C. Tálamo
D. Corteza fronto-parietal

50. RM

51. Tratamiento con Tiamina
Dosis:
De 100/24h iv a 500 mg/8h iv durante 7-3 días.
Seguido de mantenimiento indefinido hasta que acabe el riesgo.

52. Tratamiento con Tiamina
Absorción oral: 4%
Menor mortalidad con parenteral (prisioneros de guerra)
Se recomienda infusión durante 30 minutos.
No efectos adversos

53. Otras consideracones
La administración de glucosa por vía intravenosa a los pacientes que están gravemente desnutridos puede agotar su suministro de tiamina y precipitar el síndrome de Wernicke-Korsakoff. Por lo tanto, la buena práctica exige la administración de tiamina antes o simultáneamente con la infusión de glucosa en pacientes con alto riesgo de síndrome de Wernicke-Korsakoff.

54. Otros déficits
Suplementación de electrolitos, especialmente de magnesio y potasio
En los pacientes con malnutrición crónica, el resto de las vitaminas del complejo B también debe ser complementado con un suplemento multivitamínico intravenoso u oral

55. Hospitalización
Evaluación de la progresión o la recuperación de Wernicke-Korsakoff.
Se debe controlar la aparición del sdme. de abstinencia.
y las posibles manifestaciones cardíacas del síndrome de Wernicke-Korsakoff.

56. Dieta y actividad
Dieta equilibrada.
Suplementos dietéticos y vitamínicos.
Deambulación asistida.
Fisioterapia de la marcha.

57. Seguimiento
Remisión a un programa de recuperación de alcohol.
El tratamiento hospitalario frente rehabilitación ambulatoria depende de las necesidades del individuo y los riesgos de recaída.

58. Seguimiento
Atención ambulatoria de seguimiento
Los pacientes deben seguir tomando tiamina, así como otras vitaminas y electrolitos, hasta que se establezca una dieta bien equilibrada.

59. Profilaxis
Tiamina parenteral a todos los alcoholicos en riesgo:
Deficit nutricional evidente
Reciben glucosa iv
Ingresados para detoxificación
Ingresados por otros motivos tanto agudos como crónicos.
Suplementos vitamínicos en ambulatorios

60. Pronóstico
Más del 25% serán institucionalizados
Complicaciones oculares: en horas tras tto.
Nistagmo horizontal persiste en 60%
Recuperacion completa de VI par, ptosis y paralisis de la mirada vertical.
Ataxia: 40% recuperación completa

61. Pronóstico
El resto queda marcha lenta, arrastrada, con ampliación base e imposibilidad para el tandem.
Estado mental:
Resolución del estado confusional.
Amnesia: sólo el 20% post tto se recuperan completamente (Sdme. Korsakoff)

62. Pronóstico
Recuperación máxima en 1 o mas años dependiendo de la abstinencia.
Mortalidad:
10-15% en casos severos
77% por infecciones intercurentes
The End