PROBLEMAS DE SALUD DURANTE EL PROCESO DEL PARTO
DISTOCIA <ul><li>Trabajo de parto y/o parto difícil </li></ul><ul><li>Griego  Dis  malo y tocos  parto </li></ul><ul><li>L...
1. DILATACIÓN DISFUNCIONAL <ul><li>Presencia de contracciones uterinas anormales que no consiguen el proceso normal de la ...
<ul><li>HIPERDINAMICAS </li></ul><ul><li>Mayor excitabilidad uterina </li></ul><ul><li>Aumento de la secreción o administr...
<ul><li>HIPODINAMICAS </li></ul><ul><li>Inmadurez cervical </li></ul><ul><li>Psicógenas  </li></ul><ul><li>Desarrollo insu...
<ul><li>FUERZAS SECUNDARIAS </li></ul><ul><li>Esfuerzos de pujo que comprende los músculos abdominales y elevadores del an...
2. ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA PELVICA <ul><li>Tipos de pelvis </li></ul><ul><li>Pelvis ginecoide: estrecho superior red...
<ul><li>Tipos de pelvis </li></ul><ul><li>Pelvis antropoide:  Estrecho superior  tiene forma ovoide, el ángulo antero post...
3. DISTOCIAS DEBIDAS A DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL   <ul><li>Las anormalidades de la columna  en la región lumbar  ...
<ul><li>Claudicación unilateral:  Una extremidad mas corta que la otra,  imprime a la pelvis un  inclinación lateral convi...
4.  DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS <ul><li>Miomas localizados en el segmento  inferior del útero </li></ul><ul><li>Quistes o...
5. DISTOCIAS FETALES   <ul><li>Son ocasionadas por alteraciones  en la situación,  presentación, posición y actitud fetal,...
<ul><li>SITUACIÓN TRANSVERSA   </li></ul><ul><li>Cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje  longitudinal...
<ul><li>Presentación de pelvis </li></ul><ul><li>El feto presenta el polo pélvico  en vez del polo cefálico  para el mecan...
<ul><li>Presentación de pelvis completa: </li></ul><ul><li>Actitud fetal: Los muslos están flejados sobre el abdomen y las...
<ul><li>Presentación franca de nalgas  o pelviana franca  </li></ul><ul><li>Actitud fetal: Los muslos están flejados sobre...
<ul><li>Presentación incompleta mixta   </li></ul><ul><li>Actitud fetal: Uno o ambos muslos  o una o ambas piernas se encu...
<ul><li>Complicaciones   </li></ul><ul><li>Retención de cabeza:  Asfixia perinatal, hemorragia intracraneal y traumatismo ...
<ul><li>Modalidades de bregma, frente y cara   </li></ul><ul><li>Son modalidades en las cuales se pierde  la actitud fetal...
<ul><li>Presentación de frente </li></ul><ul><li>Deflexión mas acentuada </li></ul><ul><li>Presentación de cara </li></ul>...
<ul><li>Presentación compuesta </li></ul><ul><li>Presencia  de una extremidad, mano o pie, junto a la cabeza. Incidencia  ...
<ul><li>Macrosomia fetal </li></ul><ul><li>Fetos con peso mayor de 4000 gramos </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><li...
<ul><li>Distocia de hombros </li></ul><ul><li>Se presenta por impactación del hombro anterior  detrás de la sínfisis del p...
 
<ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Aumento de líquido cefalorraquideao  en el sistema ventricular  y los espacios suba...
6. Distocias por anomalías  de los anexos ovulares   <ul><li>Brevedad del cordón:  Impide el descenso de la presentación o...
CESAREA
<ul><li>Procedimiento  quirúrgico que se realiza con el fin de obtener, el nacimiento, a través  de una incisión en el hip...
INDICACIONES <ul><li>MATERNAS   </li></ul><ul><li>Absolutas  </li></ul><ul><li>DCP </li></ul><ul><li>Mioma o tumor pélvico...
<ul><li>Maternas </li></ul><ul><li>Relativas </li></ul><ul><li>Distocia dinámica </li></ul><ul><li>Cesárea segmentaría pre...
<ul><li>FETALES </li></ul><ul><li>Absolutas </li></ul><ul><li>DCP  por macrosomia fetal </li></ul><ul><li>Situación trasve...
<ul><li>OVULARES  </li></ul><ul><li>Absolutas </li></ul><ul><li>Placenta previa oclusiva </li></ul><ul><li>Prolapso de cor...
<ul><li>Medidas pre operatorias  </li></ul><ul><li>Venopunción </li></ul><ul><li>Hidratación </li></ul><ul><li>Tricotomia ...
 
<ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Intra operatorias   </li></ul><ul><li>Lesiones órganos anexos </li></ul><ul><li>H...
PARTO INTERVENIDO parto vaginal asisitido con la ayuda de dispositivos , para acelerar la segunda etapa del parto
ESPATULAS DE VELASCO   <ul><li>Función de la espátulas de Velasco </li></ul><ul><li>Brindar ayuda en el expulsivo. </li></...
<ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Comunes </li></ul><ul><li>Retardo en segundo periodo del parto. </li></ul><ul><li>S...
<ul><li>Especiales </li></ul><ul><li>1. Maternas terapéuticas: </li></ul><ul><ul><li>Generales: </li></ul></ul><ul><ul><ul...
<ul><li>Requisitos para aplicación </li></ul><ul><li>Dilatación y borramiento completos. </li></ul><ul><li>Membranas rotas...
 
Los fórceps
<ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Se asocian principalmente con una valoración previa inadecuada, subestimación de ...
<ul><li>GRACIAS </li></ul>
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Distocias

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Distocias

  1. 1. PROBLEMAS DE SALUD DURANTE EL PROCESO DEL PARTO
  2. 2. DISTOCIA <ul><li>Trabajo de parto y/o parto difícil </li></ul><ul><li>Griego Dis malo y tocos parto </li></ul><ul><li>Las distocias pueden ser: </li></ul><ul><li>Distocias dinámicas </li></ul><ul><li>Distocias pélvicas </li></ul><ul><li>Distocias debidas a deformidad de la columna </li></ul><ul><li>Distocia de tejidos blandos </li></ul><ul><li>Distocias fetales </li></ul><ul><li>Distocias debidas a anexos ovulares </li></ul>
  3. 3. 1. DILATACIÓN DISFUNCIONAL <ul><li>Presencia de contracciones uterinas anormales que no consiguen el proceso normal de la dilatación y borramiento cervical, el descenso de la presentación o una combinación de ambas. </li></ul><ul><li>Fuerzas primarias </li></ul><ul><ul><li>Disfunción uterina hiperdinámicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción uterina hipo dinámicas </li></ul></ul><ul><li>Fuerzas secundarias </li></ul>
  4. 4. <ul><li>HIPERDINAMICAS </li></ul><ul><li>Mayor excitabilidad uterina </li></ul><ul><li>Aumento de la secreción o administración de oxitocina </li></ul><ul><li>Contracción vigorosa del miometrio </li></ul><ul><li>Signo clínico: </li></ul><ul><li>Duración : Mayor de 70’’ </li></ul><ul><li>Intensidad Mayor de 50 mmHg </li></ul><ul><li>Tono uterino: Bueno </li></ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><li>Hipoxia y EFI , parto precipitado, ruptura uterina, abruptito placentario, hipodinamia hipotónica y atonia post parto. </li></ul><ul><li>Manejo </li></ul>
  5. 5. <ul><li>HIPODINAMICAS </li></ul><ul><li>Inmadurez cervical </li></ul><ul><li>Psicógenas </li></ul><ul><li>Desarrollo insuficiente del músculo uterino </li></ul><ul><li>Patología del miometrio </li></ul><ul><li>Sobredistensión uterina </li></ul><ul><li>Trabajo de parto prolongado </li></ul><ul><li>Signo clínico: </li></ul><ul><li>Duración : 10 a 15’’ </li></ul><ul><li>Intensidad Menos de 20 mmHg </li></ul><ul><li>Frecuencia: menos de 2 en 10 minutos </li></ul><ul><li>Consecuencias: </li></ul><ul><li>Prolongación o detención del trabajo de parto, fatiga y ansiedad materna, aumento del riesgo de infección y alteraciones en el alumbramiento </li></ul>
  6. 6. <ul><li>FUERZAS SECUNDARIAS </li></ul><ul><li>Esfuerzos de pujo que comprende los músculos abdominales y elevadores del ano </li></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><li>Anestesia </li></ul><ul><li>Agotamiento y fatiga </li></ul><ul><li>Posición materna </li></ul>
  7. 7. 2. ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA PELVICA <ul><li>Tipos de pelvis </li></ul><ul><li>Pelvis ginecoide: estrecho superior redondeado, segmento anterior y posterior son amplios, el arco subpubico es mayor de 85º. Las espinas ciáticas no son prominentes. Frecuencia 50% </li></ul><ul><li>Pelvis androide: Estrecho superior la parte anterior angosta y puntiaguda, segmento anterior es menor que el segmento posterior, , el arco subpubico es menor de 85º. Las espinas ciáticas son prominentes. Frecuencia 26%. Presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Tipos de pelvis </li></ul><ul><li>Pelvis antropoide: Estrecho superior tiene forma ovoide, el ángulo antero posterior es mayor que el transverso. El ángulo suprapúbico tiene una amplitud media. Las espinas ciáticas son prominentes. Frecuencia 18% y prevalece en la raza negra. Presenta dificultades en el encajamiento y el descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior. </li></ul><ul><li>Pelvis platipeloide o plana: estrecho superior es ovalado pero, el ángulo transverso es mayor que el antero posterior, el ángulo subpubico es mayor de 90º. Las espinas ciáticas son prominentes. Frecuencia 5%. Dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el periodo expulsivo. </li></ul>
  9. 9. 3. DISTOCIAS DEBIDAS A DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL <ul><li>Las anormalidades de la columna en la región lumbar o sacra trastorna la configuración de la pelvis. </li></ul><ul><li>Cifosis: trastornos en el descenso y el parto por disminución del estrecho inferior. </li></ul><ul><li>Escoliosis: Puede ocasionar desplazamiento lateral del promontorio deformando el plano de entrada a la pelvis e impidiendo el descenso y el encajamiento de la presentación </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Claudicación unilateral: Una extremidad mas corta que la otra, imprime a la pelvis un inclinación lateral convirtiéndola en asimétrica. </li></ul><ul><li>El trabajo de parto y parto dependen no solo de la forma y dimensiones de la pelvis , sino también de la calidad de la dinámica uterina y del tamaño, presentación y variedad de posición fetal. </li></ul>
  11. 11. 4. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS <ul><li>Miomas localizados en el segmento inferior del útero </li></ul><ul><li>Quistes ováricos pediculados grandes </li></ul><ul><li>Tumores retroperitoneales bajos </li></ul><ul><li>Condilomatosis vulvovaginales o perineales </li></ul>
  12. 12. 5. DISTOCIAS FETALES <ul><li>Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetal, macrosomia fetal total o parcial o número de fetos. </li></ul><ul><li>Absolutas </li></ul><ul><li>Relativas </li></ul>
  13. 13. <ul><li>SITUACIÓN TRANSVERSA </li></ul><ul><li>Cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre. Incidencia 1/300 partos. </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Prematuridad </li></ul><ul><li>Tumores uterinos </li></ul><ul><li>Úteros con alteraciones anatómicas </li></ul><ul><li>Inserción baja de la placenta </li></ul><ul><li>Fetos con malformaciones o tumores </li></ul><ul><li>Diagnostico: </li></ul><ul><li>Palpación, tacto vaginal y ecografía </li></ul><ul><li>Se considera una distocia absoluta. </li></ul><ul><li>Ante la presencia de ruptura de membranas debe considerarse urgencia </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Presentación de pelvis </li></ul><ul><li>El feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto. Incidencia 3 – 4% de todos los partos. </li></ul><ul><li>Asociado con: </li></ul><ul><li>Prematurez </li></ul><ul><li>Miomatosis uterina </li></ul><ul><li>Placenta previa </li></ul><ul><li>Diagnostico </li></ul><ul><li>Palpación </li></ul><ul><li>Auscultación </li></ul><ul><li>Tacto vaginal </li></ul><ul><li>Ecografía </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Presentación de pelvis completa: </li></ul><ul><li>Actitud fetal: Los muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. </li></ul><ul><li>Tacto Vaginal: Sacro y los dos pies del feto </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Presentación franca de nalgas o pelviana franca </li></ul><ul><li>Actitud fetal: Los muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco </li></ul><ul><li>Tacto Vaginal: Sacro y los glúteos del feto </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Presentación incompleta mixta </li></ul><ul><li>Actitud fetal: Uno o ambos muslos o una o ambas piernas se encuentran extendidas </li></ul><ul><li>Tacto Vaginal: Sacro y un solo pie o ambos pies extendidos. </li></ul><ul><li>Cuando se presenta deflexión de los MMII del feto, suela acompañarse de deflexión de la cabeza. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Retención de cabeza: Asfixia perinatal, hemorragia intracraneal y traumatismo de la medula espinal </li></ul><ul><li>Prolapso o compresión del cordón: asfixia e hipoxia severas. </li></ul><ul><li>Fractura del humero o la clavícula y lesiones del plexo braquial </li></ul><ul><li>La morbimortalidad fetal hace considerar la presentación de pelvis como una presentación distócica. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Modalidades de bregma, frente y cara </li></ul><ul><li>Son modalidades en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. La deflexión altera los diámetros cefálicos </li></ul><ul><li>Bregma: Ligera deflexión de la cabeza, el diámetro que se presenta es fronto occipital. TV: Fontanela mayor en el centro de la pelvis </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Presentación de frente </li></ul><ul><li>Deflexión mas acentuada </li></ul><ul><li>Presentación de cara </li></ul><ul><li>Deflexión es total. T.V: Fontanela posterior no puede identificarse. Se identifica la fontanela anterior o una de las orbitas, la base de la nariz o el mentón. </li></ul><ul><li>Cursa con progresión anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento excepto en fetos muy pequeños. </li></ul><ul><li>Bregma y frente durante el trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza convirtiéndose en un vértice. </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Presentación compuesta </li></ul><ul><li>Presencia de una extremidad, mano o pie, junto a la cabeza. Incidencia 1/1000 partos. </li></ul><ul><li>Se asocia a prematurez y polihidramnios. </li></ul><ul><li>En algunos casos puede rechazarse la extremidad. </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Macrosomia fetal </li></ul><ul><li>Fetos con peso mayor de 4000 gramos </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Heredo familiares </li></ul><ul><li>Nutricionales y metabólicas </li></ul><ul><li>Hidropesía fetal </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Distocia de hombros </li></ul><ul><li>Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. </li></ul><ul><li>Ocasionada por macrosomia fetal y extracción instrumental rápida. </li></ul><ul><li>Consecuencias: </li></ul><ul><li>Muerte fetal </li></ul><ul><li>Fracturas de humeo y clavícula </li></ul><ul><li>Lesiones de plexo braquial </li></ul><ul><li>Asfixia intraparto y secuelas neurológicas. </li></ul><ul><li>Madre: hemorragia, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales. </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Aumento de líquido cefalorraquideao en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos. </li></ul><ul><li>Gemelos unidos o siameses </li></ul><ul><li>1/25000 partos. Diagnostico se realiza por medio de eco gráfico. </li></ul>
  25. 26. 6. Distocias por anomalías de los anexos ovulares <ul><li>Brevedad del cordón: Impide el descenso de la presentación o provoca el desprendimiento de la placenta. </li></ul><ul><li>Circulares de cordón: Se sospecha con monitoria fetal y se diagnostica con ecografía obstétrica. </li></ul><ul><li>Placenta previa: </li></ul><ul><li>Causa obstrucción para el descenso de la presentación </li></ul>
  26. 27. CESAREA
  27. 28. <ul><li>Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener, el nacimiento, a través de una incisión en el hipogastrio que permita acceder al útero </li></ul>
  28. 29. INDICACIONES <ul><li>MATERNAS </li></ul><ul><li>Absolutas </li></ul><ul><li>DCP </li></ul><ul><li>Mioma o tumor pélvico obstructivo </li></ul><ul><li>Herpes genital activo </li></ul><ul><li>Virus papiloma humano con lesión obstructiva </li></ul><ul><li>Inducción fallida </li></ul><ul><li>Cesárea previa complicada (Dehiscencia) </li></ul><ul><li>Aneurisma o malformación arteriovenosa cerebral </li></ul><ul><li>Malformaciones de pelvis osea </li></ul>
  29. 30. <ul><li>Maternas </li></ul><ul><li>Relativas </li></ul><ul><li>Distocia dinámica </li></ul><ul><li>Cesárea segmentaría previa no complicada </li></ul><ul><li>Embarazo postermino </li></ul><ul><li>Cuello inmaduro </li></ul><ul><li>Primigestante añosa </li></ul>
  30. 31. <ul><li>FETALES </li></ul><ul><li>Absolutas </li></ul><ul><li>DCP por macrosomia fetal </li></ul><ul><li>Situación trasversa </li></ul><ul><li>Presentación de pelvis </li></ul><ul><li>Peso fetal menor de 1000gr </li></ul><ul><li>Meningocele </li></ul><ul><li>Presentación de frente </li></ul><ul><li>Relativas </li></ul><ul><li>Presentación de cara </li></ul><ul><li>Detención secundaria de la dilatación y el descenso </li></ul><ul><li>RCIU </li></ul>
  31. 32. <ul><li>OVULARES </li></ul><ul><li>Absolutas </li></ul><ul><li>Placenta previa oclusiva </li></ul><ul><li>Prolapso de cordón </li></ul><ul><li>Relativas </li></ul><ul><li>Placenta previa no oclusiva sangrante </li></ul><ul><li>RPM con cuello desfavorable para la inducción </li></ul>
  32. 33. <ul><li>Medidas pre operatorias </li></ul><ul><li>Venopunción </li></ul><ul><li>Hidratación </li></ul><ul><li>Tricotomia </li></ul><ul><li>Retirar prótesis dentales, lentes y esmalte </li></ul><ul><li>Antibiótico profiláctico </li></ul><ul><li>Ayuno </li></ul><ul><li>Consentimiento informado </li></ul>
  33. 35. <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Intra operatorias </li></ul><ul><li>Lesiones órganos anexos </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Lesiones fetales </li></ul><ul><li>Post operatorias </li></ul><ul><li>Complicaciones anestésicas – cefalea post punción </li></ul><ul><li>Hemorragia post parto </li></ul><ul><li>Infección puerperal </li></ul><ul><li>Embolismo de liquido amniótico </li></ul><ul><li>Dehiscencia de la histerrorrafia </li></ul><ul><li>Obstrucción intestinal </li></ul>
  34. 36. PARTO INTERVENIDO parto vaginal asisitido con la ayuda de dispositivos , para acelerar la segunda etapa del parto
  35. 37. ESPATULAS DE VELASCO <ul><li>Función de la espátulas de Velasco </li></ul><ul><li>Brindar ayuda en el expulsivo. </li></ul><ul><li>No debe existir factor adverso para su uso. </li></ul><ul><li>No se debe esperar solucionar distocias mecánicas insalvables. </li></ul><ul><li>Permiten la conducción de la presentación en la pelvis cuando hay defectos menores del mecanismo del parto: </li></ul><ul><li>1. Rotación </li></ul><ul><li>2. Tracción </li></ul><ul><li>3. Extensión: Intervención suave para auxiliar la deflexión cefálica. </li></ul>
  36. 38. <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Comunes </li></ul><ul><li>Retardo en segundo periodo del parto. </li></ul><ul><li>Sospecha de afección fetal inmediata </li></ul><ul><li>Acortar segundo periodo (beneficio materno o fetal): </li></ul><ul><ul><li>Evitar esfuerzo expulsivo materno: </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones cardiacas, pulmonares, oculares y vasculares cerebrales. </li></ul></ul><ul><li>Aumentar el esfuerzo expulsivo materno: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperación, sedación o analgesia excesiva. </li></ul></ul>
  37. 39. <ul><li>Especiales </li></ul><ul><li>1. Maternas terapéuticas: </li></ul><ul><ul><li>Generales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patologías que comprometen vida materna o fetal. Ejemplos: eclampsia, shock, cardiopatías. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Obstétricas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuando existe alteración de la dinámica uterina. </li></ul></ul></ul><ul><li>2. Fetales terapéuticas: </li></ul><ul><ul><li>Situación que exponga la vida fetal. Ejemplos: sufrimiento fetal agudo, expulsivo prolongado. </li></ul></ul><ul><li>3. Profilácticas: </li></ul><ul><ul><li>Acortar expulsivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deben existir condiciones fetales y maternas óptimas. Ejemplos: toxemia, parto pretérmino, cardiopatía materna, cesárea previa </li></ul></ul>
  38. 40. <ul><li>Requisitos para aplicación </li></ul><ul><li>Dilatación y borramiento completos. </li></ul><ul><li>Membranas rotas. </li></ul><ul><li>Asepsia y antisepsia previa y adecuada. </li></ul><ul><li>Conocer la técnica del procedimiento. </li></ul><ul><li>Debe contarse con un medio quirúrgico adecuado </li></ul><ul><li>Evacuación vesical y rectal. </li></ul><ul><li>Episiotomía amplia </li></ul><ul><li>Anestesia adecuada. </li></ul><ul><li>Debe existir proporción cefalopélvica. </li></ul><ul><li>Diagnosticar presentación y variedad de posición. </li></ul><ul><li>Conocer la altura de la presentación. </li></ul>
  39. 42. Los fórceps
  40. 43. <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Se asocian principalmente con una valoración previa inadecuada, subestimación de la distocia y uso erróneo del instrumento </li></ul><ul><li>Maternas </li></ul><ul><ul><li>Laceraciones cervicales y vaginales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida sanguínea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura uterina. </li></ul></ul><ul><li>Fetales </li></ul><ul><ul><li>Marcas cutáneas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión nerviosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalohematomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma ocular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas de cara y cráneo. </li></ul></ul>
  41. 44. <ul><li>GRACIAS </li></ul>

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