1. TECNICA ECG per la
verifica del corretto
posizionamento della
punta del PICC

2. POSIZIONE IDEALE DELLA PUNTA DEL
CATETERE VENOSO CENTRALE (PICC-CVC)
FDA 1989 “.. the catheter tip should not be
placed in or allowed to migrate into the
heart..”

3. POSIZIONE PUNTA DI QUALSIASI CATETERE
VENOSO CENTRALE
POSITION STATEMENT OF NATIONAL
ASSOCIATION OF VASCULAR ACCESS
NETWORK (NAVAN-attualmente AVA-1998)
“...the most appropiate location for the
tip ..of PICCS is the lower 1/3 of the SVC,
close to the junction of SVC to RA”

4. POSIZIONE IDEALE PUNTA PICC CVC
CATETERI DA EMODIALISI punta a livello
della giunzione cavo-atriale o porzione
prossimale atrio per garantire flusso ottimale
attraverso il catetere.
CATETERI NON DA EMODIALISI punta a
livello della giunzione cavo atriale o 1/3
distale SCV

5. ...Indicano che nessun
catetere venoso centrale
deve avere la punta al di
sopra del 1/3 sup. SVC o
al di sotto della porzione
mediale dell’atrio dx

11. NB: riferimenti scheletrici per individuare limiti
prossimali e distali della SVC comportano errori
di valutazione

12. POSIZIONE IDEALE PUNTA PICC-CVC
Fletcher SJ - BJA 2000;85(2)

13. CORRETTA POSIZIONE PUNTA DEL
CATETERE VENOSO CENTRALE
Carena - angolo tra
bronco dx e trachea
riferiemnto radiologico
per individuare la vena
cava superiore.
Origine cava sup. 1,5 cm
al di sopra angolo
tracheo-bronchiale dx.

14. POSIZIONE IDEALE PUNTA PICC-CVC
Distanza media tra
angolo tracheo-
bronchiale dx e
giunzione cavo atriale
è 4,9 cm.
Punta catetere 2 max
3 cm al di sotto
angolo tracheo-
bronchiale dx =
porzione distale SVC

15. CORRETTA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL
CATETERE: 1/3 DISTALE SVC ZONA A

16. POSIZIONE IDEALE PUNTA CATETERE
la giunzione tra V.
anonima di sin e cava
sup. presenta un
angolo acuto.
la punta del catetere
se rimane prossimale
è in contatto con la
parete del vaso =
rischio di danno
intimale = erosione

17. POSIZIONE IDEALE PUNTA CVC
CONDIZIONI ESSENZIALI:
CATETERE PARALLELO ALL’ASSE DEL VASO
NON ADIACENTE ALLA PARETE ATRIALE
AL DI SOPRA DEL PIANO VALVOLARE
CATETERE (PICC) HA UNA CERTA
MOBILITA’ (2-3cm)

18. POSIZIONE INAPPROPRIATA DELLA PUNTA DEL
CATETERE
CATETERE IN VENA CAVA SUP. TROPPO
CORTO (porzione prossimale della cava sup)
CATETERE TROPPO LUNGO (in atrio o
ventricolo dx)
MALPOSIZIONI (catetere non in vena cava
sup- v. innominata, succlavia, azygos,
mammaria int.)

19. COMPLICANZE CATETERE TROPPO CORTO
AUMENTO DEL RISCHIO DI TROMBOSI CATETERE
CORRELATA DAL 10 FINO AL 50%
AUMENTO RISCHIO DI MALFUNZIONAMENTO,
AUMENTO RISCHIO DI FORMAZIONE FIBRINE
SLEEVE WITHDRAWAL OCCLUSION
AUMENTO DEL RISCHIO DI MIGRAZIONE DEL
CATETERE (improvviso e sostenuto aumento PVC)
AUMENTO DEL RISCHIO DI DANNO
INTIMALE(punta contro parete venosa)

20. CATETERE TROPPO LUNGO
AUMENTO DEL RISCHIO DI ARITMIE
DISFUNZIONI A CARICO DELLA VALVOLA
TRICUSPIDE
TROMBOSI ATRIALE
TAMPONAMENTO CARDIACO

21. MALPOSIZIONAMENTO - CATETERE NON IN
SVC (azygos, mammaria int)
DOLORE DURANTE L’INFUSIONE
PRECOCE MALFUNZIONAMENTO PER
OCCLUSIONE
AUMENTATO RISCHIO DI TROMBOSI

22. INCIDENZA DI T.V. CATETERE CORRELATA E
MALFUNZIONAMENTO CATETERE IN FUNZIONE
DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA (Caers et al, Support Care
cancer 2005)
NUM.
POSIZIONE PUNTA TROMBOSI MALFUNZIONAMENTO
CASI
VENA
31 45.2% 6.5%
BRACHIOCEFALICA
1/3 SUP. SVC 42 19% 16.7%
1/3 MEDIO SVC 142 4.2% 1.4%
1/3 INF. SVC 66 1.5% 0%
ATRIO DX-V.DX 18 5.6% 5.6%

23. CATETERE VENOSO CENTRALE
DEFINIZIONE
Sonda di materiale
biocompatibile che
introdotta attravero
una vena tributaria,
(diretta o indiretta)
raggiunge:
1/3 distale cava sup
giunzione cavo atriale

24. CONTROLLO PUNTA CATETERE PICC
LOGISTICA
ALTI VOLUMI /BASSO IMPIANTATORI:
COSTO: DAY HOSPITAL Medici con
AMBULATORIO, BED specialità
SIDE, DOMICILIO eterogenee
(chirurghi,
SETTING OPERATIVO A oncologi,
BASSO TASSO DI ematologi,
TECNOLOGIZZAZIONE anestesisti etc)
INFERMIERI

25. METODO ECG PRINCIPI DI BASE
IL CATETERE STESSO , ripieno di soluzione
salina (COLONNA DI LIQUIDO ), funge da
elettrodo intracavitario per la registrazione
del ECG in II derivazione .
Il catetere rimpiazza l’elettrodo standard
(rosso) normalmente posizionato a livello
della spalla dx.
Viene scelta la II derivazione poichè
parallela all’asse del vettore di attivazione
atriale (migliore registrazione dell’onda P)

26. METODO ECG
catetere in SVC onda
P come ECG di
superficie.
onda P aumenta in
ampiezza massima
ampiezza (1/2 o =
QRS) giunzione cavo
atriale.
P con iniziale
deflessione negativa
porzione prox atrio
dx, bifasica atrio dx,
negativa V.dx

27. METODO ECG
Materiale :
Monitor ECG
Elettrodi
Commutatore
Elettrodo ad
immersione con
cavo derivativo

28. ELETTRODO AD IMMERSIONE CON CAVO
COMMUTATIVO, COMMUTATORE

29. ECG DI SUPERFICIE

30. PUNTA CATERE IN CAVA SUP
ECG SUPERFICIE
ELETTRODO
ESPLORANTE IN SVC

31. PUNTA CATETERE 1/3 DISTALE SVC
ONDA P
MASSIMALE

32. PUNTA CATETERE IN ATRIO
PROSSIMALE
ONDA P BIFASICA

33. PUNTA CATETERE 1/3 DISTALE SVC
ONDA P
MASSIMALE

35. MATERIALI
VYGOCARD2

36. MATERIALI

37. MATERIALI

38. LIMITI DEL METODO ECG
Se non si registrano variazioni dell’onda P
non è possibili stabilire DOVE SIA LA
PUNTA.
In questo caso si deduce che la punta
VEROSIMILMENTE non è in prossimità
dell’atrio.
Non applicabile in pz con ritmo indotto da
PMK

39. LIMITI DEL METODO ECG
MALPOSIZIONAMENTO IN ARTERIA
COLLOCAMENTO EXTRALUMINALE (contatto
con pericardio attraverso percorso
extravascolare)
CONTATTO ELETTRODO ESPOLARANTE CON
PARETI VASCOLARI RIVESTITE DA
PERICARDIO (IMPINGEMENT)
MODIFICAZIONI ONDA P INDISTINGUIBILI DAL
POSIZIONAMENTO INTRAVENOSO 1/3 DISTALE SVC

40. METODO ECG E F.A.

41. CASO CLINICO
ECG DI SUPERFICIE
ECG CATETERE
ESPLORANTE

42. CASO CLINICO

43. METODO IDEALE PER IL MONITORAGGIO DELLA
PUNTA DEL CATETERE
valutazione della punta del catetere sia
durante la procedura che dopo l’impianto
semplice da eseguire, attuabile in maniera
autonoma sia da medici che infermieri
accurato nel valutare che il catetere vada
nella GIUSTA DIREZIONE (v. ascellare
v.succlavia v.cava sup)
accurato nel valutare la PROFONDITA’ della
punta.

44. METODO IDEALE PER IL MONITORAGGIO DELLA
PUNTA DEL CATETERE
METODO FACILE DA INSEGNARE E DA
APPRENDERE
ECONOMICO
deve avere la possibilità di produrre una
DOCUMENTAZIONE STAMPABILE da
allegare alla scheda del paziente.
APPLICABILE BED SIDE E DOMICILIO
APPLICABILE CATETERI VALVOLATI E
PUNTA APERTA

45. METODI A DISPOSIZIONE
Rx Torace ecografia
tranesofagea
Fluoroscopia
ecocardiografia
reperi anatomici di trans-toracica
superficie e
antroprometria tracking
elettromagnetico
METODO ECG
TC- RMN
ecografia vene
tributaria

46. RX TORACE
CONTROLLO POST PROCEDURALE
TEMPO DI ESECUZIONE
NECESSARIE DUE PROIEZIONI AP E
LATERALE
UTILIZZARE I NUOVI PUNTI DI REPERE
PER EVITARE GLI ERRORI DI PARALLASSE

47. RX TORACE

48. FLUOROSCOPIA INTRAOPERATORIA
POSSIBILITA’ DI CONTROLLO DURANTE LA
PROCEDURA
Possibilità di localizzare e documentare la
POSIZIONE FINALE DELLA PUNTA
La visione antero post può ingannare
Costo elevato
non applicabile bed side o a domicilio

49. FLUOROSCOPIA INTRAOPERATORIA
per legge l’apparecchio deve essere gestito
in presenza di un tecnico radiologo o di
radiologo medico
sala dedicata o specificatamente attrezzata
esposizione radiologica paziente ed operatore
interpretazione immagine richiede training
(RUOLO DELL’INFERMIERE IMPIANTATORE?)

50. LA LETTERATURA A SOSTEGNO DEL
METODO ECG E’ FORTEMENTE
SUGGESTIVA

51. Gebhard- studio prospettico
randomizzato

52. IL CONTROLLO RADIOLOGICO A
TUTT’OGGI E’ OBBLIGATORIO

53. IN GERMANIA la società di anestesia già dal
1998 conclude che è lecito utilizzare il metodo
ECG in sostituzione del controllo radiologico:
metodo consolidato ed efficace al pari della
radiologia
minor dispendio di risorse
minor esposizione a radiazioni ionizzanti

55. Recent FDA statement (2010)

56. Definitiva
validazione del
metodo ECG

57. PROPOSTA BUNDLE RX FREE UCSC STUDIO
MULTICENTRICO INIZIATO 2009 ECG-guida
CICC E PICC
PUNTURA ECOGUIDATA
METODO ANTROPOMETRICO + REPERI
ANATOMICI
CONTROLLO ECO NELLE VENE TRIBUTARIE
GUIDA ECG (colonna di liquido)

58. “…things are
getting better
and better, but
very very slowly,
so that sometimes
we
do not realize that
they are really
getting
better…”
John Cage (1912-1992)