O documento discute insuficiência respiratória e manejo das vias aéreas. Apresenta os tipos de insuficiência respiratória como hipoxêmica, hipercápnica e mista, e suas causas como hipoventilação alveolar, difusão alterada de gases e altitude elevada. Também aborda dispositivos para oxigênio suplementar, fármacos auxiliares, avaliação e exames das vias aéreas, intubação orotraqueal e equipamentos necessários.
Uso de Células-Tronco Mesenquimais e Oxigenoterapia Hiperbárica
Insuficiência Respiratória: Causas, Avaliação e Manejo das Vias Aéreas
1. Insuficiência Respiratória e
Manejo das Vias Aéreas
Dr. Leandro Braz de Carvalho
Anestesiologia e Terapia Intensiva
Setembro de 2015
Atualização em Terapia Intensiva
4. Difusão de gases alterada
Hipoventilação alveolar
Altitude elevada
•Hipoventilação
alveolar
•O2
•CO2
•Difusão alterada
•Altitude
elevada
CAUSAS DE HIPOXEMIA
5. ESTUDO DE CASO
Gasometria arterial: em ar ambiente
pH 7,32, PaCO2 58 mmHg, PaO2 50 mmHg
Gradiente alveolar-arterial de O2
PAO2 =[FIO2 x (Pb – 47)] – [1,25 x PaCO2]
PAO2 =[0,21 x (760 – 47)] – [1,25 x 58] = 78
Gradiente = 78 - 50 = 28 mmHg
A hipoxemia é devida a
hipoventilação e ↑PaCO2?
6. HIPERCAPNIA
•Ventilação alveolar-minuto
VA= (VT - VD) f
Hipovolemia
Baixo débito cardíaco
Embolia pulmonar
Pressões das vias aéreas elevadas
•Embolia pulmonar
O que causa o aumento do
espaço morto? (VD)?
16. MANEJO DE VIAS AÉREAS
ANATOMIA
A. Via aérea superior
As vias nasais incluem o septo, os cornetos e as
adenóides.
A cavidade oral compreende os dentes e a língua.
A faringe engloba as amígdalas, a úvula e a
epiglote.
Glote
20. B. Via aérea inferior
1. As cordas vocais : a parte mais estreita da via
área, sendo um fator limitante do diâmetro do tubo
endotraqueal (TET).
2. A laringe : estrutura complexa composta de
cartilagens, ligamentos e músculos.
MANEJO DE VIAS AÉREAS
ANATOMIA
22. MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICO
a. Incapacidade de abrir a boca.
b. Movimentos da coluna cervical limitados.
c. Micrognatia.
d. Dentes incisivos proeminentes.
e. Pescoço curto e musculoso.
f. Obesidade mórbida
23. MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICO
Normal
Micrognata
Macrognata
Configuração
Mandibular
24. MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAME FÍSICO
• Exame da cabeça e do pescoço
a. Nariz
b. Boca
1) Abertura da boca
2) Dentes
3) Língua. síndromes congênitas: macroglossia.
c. Pescoço
1) Distância tireomentoniana < 3-4 dedos.
2) Mobilidade da coluna cervical.
30. MANEJO DE VIAS AÉREAS
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI
a. Classe I.: palato mole, amígdala, úvula e
pilares estão visíveis.
b. Classe II.: palato mole, amígdala e úvula
estão visíveis
c. Classe III.:palato mole e base da úvula estão
visíveis.
d. Classe IV. : palato mole, visível parcialmente.
32. MANEJO DE VIAS AÉREAS
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Laringoscopia (direta, indireta e com fibra óptica)
2. Radiografia do tórax
3. Tomografia da traquéia
4. Radiografias da coluna cervical
5. Tomografia computadorizada
6. Gasometria arterial basal pode indicar os
pacientes que são hipoxêmicos crônicos.
33. MANEJO DE VIAS AÉREAS
AVALIAÇÃO OBJETIVA
DA VIAAÉREA
• Via aérea difícil
• Ventilação sob máscara difícil
• Laringoscopia difícil
• Intubação endotraqueal difícil
34. MANEJO DE VIAS AÉREAS
MATERIAL PARA CONTROLE
DE VIAS AÉREAS
• Lâminas de desenhos e tamanhos diferentes
• Tubos endotraqueais, cânulas de Guedel
• Guias para TET, pinças
• Máscaras laríngeas, Combitube, dispositivos para
ventilação a jato transtraqueal, kit cricotireostomia
percutânea e intubaçao retrógrada.
• Seringas, anestésicos locais, lidocaína gel/spray,
agulhas variáveis
• Aspirador à vácuo acessório
35. MANOBRA TRIPLA DAS
VIAS AÉREAS
– Estender ligeiramente o pescoço
(quando não houver suspeita de lesão)
– Elevar a mandíbula
– Abrir a boca
– Considerar dispositivos acessórios
36. MANEJO DE VIAS AÉREAS
MÁSCARA FACIAL
1. Indicações
A. Para pré-oxigenar o paciente antes da
intubação.
B. Para assistir ou controlar a ventilação, como
parte inicial da ressuscitação.
37. MANEJO DE VIAS AÉREAS
MÁSCARA FACIAL
. . . .CONSCIENTE INCONSCIENTE
POSIÇÃO DA LINGUA NO ADULTO DEITADO
38. VENTILAÇÃO MANUAL
COM MÁSCARA
• Abrir as vias aéreas
• Aplicar a máscara facial,
verificando o correto acoplamento
• Fornecer uma adequada
ventilação-minuto
• Monitorar a função cardíaca e a
oximetria do pulso
• Avaliar o paciente continuadamente
39. APLICAÇÃO DA MÁSCARA COM
O MÉTODO DE UMA MÃO SÓ
– Colocar a base da máscara
sobre o queixo e abrir a boca
– Posicionar o ápice da máscara
sobre o nariz
– Elevar a mandíbula e estender
o pescoço (se não houver
suspeita de lesão à coluna)
– Pressionar para baixo sobre a
máscara
40. APLICAÇÃO DA MÁSCARA COM
O MÉTODO DE DUAS MÃOS
– Os dedos colocam-se ao
longo da mandíbula em
ambos os lados
– Extensão leve do pescoço (se
não houver lesão cervical)
– Pressão sobre a máscara
– Ventilação fornecida
pelo assistente
42. ACOPLAMENTO INADEQUADO
DA MÁSCARA
– Detectar o vazamento
– Reposicionar a máscara ou as mãos
– Mudar a insuflação ou o tamanho da
máscara
– Aumentar a pressão para baixo da
máscara sobre a face
– Usar a técnica das duas mãos
– Reposicionar o tubo orogástrico ou
nasogástrico
44. INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO
ENDOTRAQUEAL
– Proteção das vias aéreas
– Alívio da obstrução
– Necessidade de ventilação mecânica e oxigênio
– Insuficiência respiratória
– Choque
– Necessidade de hiperventilação
– Necessidade de reduzir o trabalho respiratório
– Necessidade de facilitar a aspiração/toalete
pulmonar
45. PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO
– Ventilação e oxigenação ótimas
– Descompressão gástrica, se o tubo estiver
colocado
– Analgesia, sedação, amnésia, bloqueio, conforme
requerido
– Pressão cricóide
– Preparação do equipamento
46. DROGAS PARA FACILITAR A
INTUBAÇÃO
Droga Dosagem Benefícios Precauções
Fentanil 0.5-2 µg/kg IV bolus a
cada vários minutos
titulado pelo efeito
sedativo.
Início rápido de ação
Menor duração
Reversível com naloxona.
Rigidez torácica quando administrado
rapidamente
Depressão respiratória
Não inibe a consciência do paciente durante o
procedimento
Midazolam 0.1-0.3 mg/kg bolus a
cada vários minutos
titulado pelo efeito
sedativo.
Desencadeia amnésia
Início rápido de ação
Curta duração
Reversível com
Flumazenil
Causa depressão respiratória aditiva quando
combinado com narcóticos
Não proporciona analgesia
Etomidato 0.1-0.3 mg/kg em único
bolus IV
Proporciona hipnose
Deve ser preferido em
lesões encefálicas
Não há efeitos adversos
cardiovasculares
Pode induzir mioclonia incluindo trismo leve
(considerar pré-medicação com 50 µg de
fentanil)
Não há agente de reversão
Supressão adrenal transitória
Lidocaína 1-1,5mg/kg IV bólus 2-3
minutos após
laringoscopia
Atenua a resposta
hemodinâmica e traqueal à
intubação
Pode reduzir as elevações
da pressão intracraniana
durante a laringoscopia
Não deve exceder a dose total de 4mg/kg devido
à neurotoxicidade (convulsões)
47. Cetamina 1-4 mg/kg IV bolus Início rápido de ação
Não há efeitos adversos
cardiovasculares (exceto
em casos de
insuficiência cardíaca
congestiva severa)
Curta duração
Pode aumentar a pressão intracraniana
Pode gerar alucinações sobre emergência
Considere o uso de baixas doses de
benzodiazepínicos (midazolam 0,5-1 mg IV)
como complemento
Propofol 1-2 mg/kg IV bolus Início rápido de ação
Curta duração
Gera amnésia
Hipotensão severa em pacientes com
depleção de volume
Não promove analgesia
Depressão respiratória
DROGAS PARA FACILITAR A
INTUBAÇÃO
48. MANEJO DE VIAS AÉREAS
MANTER AS VIAS AÉREAS
DESOBSTRUÍDAS
(1) Extensão do pescoço.
(2) Projeção da mandíbula, colocando-se os
dedos sob os ângulos da mandíbula e
forçando-a para a frente.
(3) Cânula orofaríngea
(4) Cânula nasofaríngea
49.
50.
51. MANEJO DE VIAS AÉREAS
MATERIAL
1. Cabo do laringoscópio com baterias.
2. Lâminas do laringoscópio com luzes
funcionais, tanto lâmina MacIntosh (curva)
quanto lâmina Miller (reta)
3. Tubos endotraqueais de tamanho apropriado.
4. Aspirador e cateteres flexíveis.
5. Seringa para inflar o balonete do tubo
endotraqueal.
52.
53. MANEJO DE VIAS AÉREAS
MATERIAL
6. Máscara e fole ressuscitador manual.
7. Abaixador de língua.
8. Cânulas de "Guedel".
9. Suprimento de oxigênio.
10. Fórceps Magill.
11. Fita adesiva ou outro meio para fixar o tubo.
12. Estetoscópio para verificar posicionamento.
13. Toalhas para posicionar a cabeça do paciente.
54. MANEJO DE VIAS AÉREAS
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Um assistente deve estar monitorizando e
informando dados sobre satO2, PA e sobre as
condições gerais do paciente.
• Acesso venoso e O2 devem ser disponíveis.
• Aplique as drogas necessárias (indutores
anestésicos, bloqueador muscular)
• Use bolsa-válvula-máscara a 15 litros/min.
• Quando indicado, inserir guia dentro do tubo.
• Cheque a integridade do balonete.
55. MANEJO DE VIAS AÉREAS
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Tenha material para fixação do tubo
disponível.
• Cheque a luz do laringoscópio. Tenha outros
dispositivos de luz, lâminas e tubos
disponíveis.
• Coloque o aspirador a esquerda do paciente e
prepare o cateter de sucção para o uso após
intubação.
• Coloque a seringa para inflar o balonete a
esquerda da cabeça do paciente.
56. MANEJO DE VIAS AÉREAS
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
• Se o paciente está acordado, contenha as mãos.
• Cheque o rítmo cardíaco imediatamente antes
da intubação.
• Consiga um ótimo posicionamento da cabeça.
Use um dispositivo para mantê-la elevada em
torno de 10 cm.
• Avalie a posicionamento do tubo através do
exame físico e capnógrafo
• Obtenha radiografia imediatamente.
58. MANEJO DE VIAS AÉREAS
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Assistente para vigiar o monitor,
Marcar o tempo gasto, e
Monitorar os sinais vitais
Medicamentos
pronto para
uso
Ambu ligado a O2 a
15 L/min
Costas
eretas
Braço esquerdo
estendido,
não fletido
Cabeça do paciente elevada ao
nível inferior do esterno de
quem vai intubar
Cabeça elevada 10 cm
para fletir o pescoço
Contenção das
mãos do
paciente
Levante neste sentido
Vise a junção do teto com a
parede em frente
Ponta do aspirador sob
o travesseiro - do
lado Esquerdo do
paciente
Derivações do
monitor
cardíaco
Seringa para o cuff do tubo
Na cama, ao lado Direito da
cabeça do paciente
63. CONFIRMAÇÃO DA POSIÇÃO
DO TUBO ENDOTRAQUEAL
– Observar tubo entre pregas vocais
– Monitorização do ETCO2
– Sons respiratórios iguais bilateralmente
– Volume corrente e pressão de pico normais
– Radiografia de tórax após o procedimento
64. COMPLICAÇÕES PRECOCES DA
INTUBAÇÃO
– Alterações hemodinâmicas
• Hipertensão
• Taquicardia
• Hipotensão
• Arritmias
– Considerar os efeitos dos agentes sedativos
65. MANEJO DE VIAS AÉREAS
MÁSCARA LARÍNGEA
• Mais segura e confiável que a máscara facial
• Não oferece proteção absoluta contra aspiração
• Oferece ventilação equivalente ao tubo
orotraqueal
• Colocação mais simples
• Vantagens quando intubação difícil
• Sucesso de inserção 64-100%.
70. Fastrach™
• Permite intubação
traqueal às cegas.
The Laryngeal Mask Airway (LMA) in
Finucane BT, Santora. Principles of
Airway Management. 3rd Ed. New York:
Springer Verlag; 2003.
MANEJO DE VIAS AÉREAS
MÁSCARA LARÍNGEA
71. MANEJO DE VIAS AÉREAS
VIAAÉREA DIFÍCIL
• Impossível intubar, impossível ventilar
-O2 a 100% oximetria e capnografia
-Pedir ajuda
-Reavaliar escolha do TT
-Introduzir TT oral ou nasal
72. • Fracasso, considerar
- Ventilação com máscara feita por 2 pessoas
- Introduzir ML
- Combitube/outro dispositivo
- Intubação nasal as cegas
MANEJO DE VIAS AÉREAS
VIAAÉREA DIFÍCIL
73. • Fracasso, considerar:
- Broncofibroscopia
- Cricotireostomia percutânea
- Ventilação a Jato Transtraqueal
MANEJO DE VIAS AÉREAS
VIAAÉREA DIFÍCIL
83. MANEJO DE VIAS AÉREAS
CRICOTIREOSTOMIA
Chan et al. Ann Thorac
Surg. 1995; 59:707.
84. Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH
Urgência:
• Falência de acesso à via aérea:
Falência de manutenção de oxigenação
(Ventilação sob Máscara)
>> SIM >> Cricotireoidostomia
>> NÃO>>
1. Videolaringoscopia (True View)
2. Máscara laríngea
3. Fibrobroncoscopia
4. Cricotireoidostomia
85. Eletiva:
• Patologias congênitas ou adquiridas: Pierre Robin,
micrognatia, síndrome de Down, Artrite reumatóide, espondilite
anquilosante, obesidade mórbida, trauma de face, queimadura.
• Abertura de boca menor que 5 cm.
• Mallampati classe 3 ou 4.
• Distância mento tireoideana menor que 6 cm.
• Distância mento esternal menor que 12 cm.
• Circunferência cervical maior que 50 cm.
• Protusão mandibular.
Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH
86. >>SIM>>
1. Videolaringoscopia (True View)
2. Máscara laríngea
3. Fibrobroncoscopia
4. Cricotireoidostomia
Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH