Traumatismos

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Traumatismos

  1. 1. TRAAUMATISMOS AGUDOS LUIS C. CAPITÁN MORALES
  2. 2. Generalidades <ul><li>Los traumatismos constituyen el principal problema de salud pública de cualquier país. </li></ul><ul><li>En EE.UU. Ocurren 150.000 muertes anuales a causa de traumatismos. </li></ul><ul><li>60.000.000 de personas se lesionan cada año. </li></ul>
  3. 3. Muertes tras lesiones traumáticas <ul><li>Las muertes post-traumáticas ocurren en tres momentos bien definidos: </li></ul><ul><ul><li>A los pocos minutos de la lesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>A las pocas horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Después de 24 horas. </li></ul></ul>
  4. 4. Triage o cribado <ul><li>Identificar a los pacientes lesionados de alto riesgo que se beneficiarían del tratamiento disponible en un departamento de traumatología. </li></ul><ul><li>El sistema más útil es el que utiliza El Committee on Trauma of the American College of Surgeons que valora simultáneamente cuatro componenetes: </li></ul><ul><ul><li>Respuesta fisiológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión anatómica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Biomecánica de la lesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores comórbidos. </li></ul></ul>
  5. 5. MANEJO INICIAL <ul><li>PRIORIDADES DEL MANEJO INICIAL: </li></ul><ul><ul><li>Una priorización correcta debe valorar la significación de la intervención, el intervalo de tiempo en que debe instaurarse y las consecuencias que un retraso puede tener. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los principales objetivos son: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estabilización fisiológica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control de las hemorragias significativas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Una vez controlados los problemas que amenazan la vida, la siguiente prioridad es el manejo de una posible lesión cerebral. </li></ul></ul>
  6. 6. MANEJO INICIAL <ul><li>Evaluación del paciente con traumatismos. </li></ul><ul><ul><li>El examen inicial consiste en efectuar una breve historia clínica, que debe finalizarse en no más de 5-10 min. </li></ul></ul><ul><ul><li>A continuación se realiza una segundo examen más exhaustivo y completo. </li></ul></ul><ul><ul><li>El primer examen se lleva de acuerdo con la regla nemotécnica ABCDE (airway, breathing, circulation, disability and exposure) ( vía aérea, respiración, circulación, incapacidad y exposición). </li></ul></ul>
  7. 7. MANEJO INICIAL <ul><li>Vía aérea: </li></ul><ul><ul><li>Si el paciente presenta signos de traumatismo craneal grave o bien shock profundo, debe efectuarse un control más definitivo de la vía aérea. </li></ul></ul>
  8. 8. ¿Es permeable la vía aérea? ¿Es inadecuada la respiración? ¿Puntuación en GCS<9? MEDIDAS DE TRATAMIENTO COADYUVANTE DE LA VÍA AÉREA NO ¿Tiene el paciente < 8 años? ¿Existe lesión laríngea? SI Traqueostomía SI Suponer la existencia de una lesión de la col. cervical NO ¿Existe una lesión máxilo-facial grave? Cricotiroidotomía SI Inducción de Secuencia rápida NO ¿Se tiene éxito? Continuar la reanimación Intubación orotraqueal SI SI NO
  9. 9. MAANEJO INICIAL <ul><li>Vía aérea: </li></ul><ul><ul><li>En la inducción de secuencia rápida, se administra al paciente un anestésico de acción rápida, seguido de un bloqueante neuromuscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las indicaciones de creación de una vía aérea quirúrgica son: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumatismo maxilofacial masivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deformación secundaria a lesión cervical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incapacidad para visualizar las cuerdas vocales debidoa la presencia de sangre, secreciones o edema. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>El procedimiento de urgencias preferido es la cricotomía. </li></ul></ul>
  10. 10. Mantenimiento vía aérea
  11. 11. Maniobras vía áerea
  12. 12. Maniobras vía aérea
  13. 13. Fractura cervical
  14. 14. Cricotiroidotomía
  15. 15. MANEJO INICIAL <ul><li>Respiración: </li></ul><ul><ul><li>Deben valorarse naturaleza y suficiencia de la ventilación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inspección, palpación y auscultación torácica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Primera prueba: radiografía de tórax AP en decúbito supino. </li></ul></ul>
  16. 16. Radiografía PA, vertical en un paciente con traumatismos tóraco- abdominal. Se observa una extensa opacidad con broncograma aéreo por ocupación alveolar en el pulmón derecho, por contusión pulmonar.
  17. 17. MANEJO INICIAL <ul><li>Respiración: </li></ul><ul><ul><li>La decisión de realizar ventilación asistidad debe tomarse precozmente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinaciones seriadas de la gasometría arterial. </li></ul></ul>
  18. 18. MANEJO INICIAL <ul><li>Circulación: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia externa: control por presión directa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tomar dos vías IV grandes, percutáneas en los brazos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras vías: femoral, yugular, subclavia. </li></ul></ul><ul><ul><li>La reanimación con líquidos se inicia con cristaloides: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lactato de Ringer (1l. en adultos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Taponamiento pericárdico y neumotórax a tensión son dos posibles causas de hipotensión que exigen una intervención inmediata ya en el primer examen. </li></ul></ul>
  19. 19. MANEJO INICIAL <ul><li>NIVEL DE CONCIENCIA (INCAPACIDAD). </li></ul><ul><ul><li>Se valora mediante la puntuación en la escala del coma de Glasgow </li></ul></ul>
  20. 20. ESCALA DE COMA DE GLASGOW PROF. L. CAPITÁN MORALES PRUEBA RESPUESTA PUNTUACIÓN Apertura Espontánea 4 ocular A orden verbal 3 A dolor 2 Ausente 1 Obedece orden verbal 6 Mejor respuesta Localiza el estímulo doloroso 5 motora(brazo) Respuesta de flexión alejándose del dolor 4 Respuesta anormal de flexión ante el dolor 3 (rigidez de decorticaciön) Respuesta extensora ante el dolor 2 (rigidez de descerebraciön) Ninguna 1 Conversación orientada 5 Mehor respuesta Conversación desorientada 4 verbal Palabras inadecuadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ninguno 1
  21. 21. MANEJO INICIAL <ul><li>Exposición: </li></ul><ul><ul><li>Desnudar completamente al paciente: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración física rápida de la cabeza hasta los pies: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Posibles lesiones en dorso, periné u otras zonas no observables en decúbito supino y vestido. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Las lesiones menos graves pueden no manifestarse clínicamente hasta que el paciente ha estado ya bajo tratamiento médico durante 12-24 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es muy importante que el médico realice un tercer examen, en el que deberá hacerse otra exploración física desde la cabeza hasta lo pies, con el objeto de identificar lesiones que puedan haberse pasado por alto en las primeras horas. </li></ul></ul>
  22. 22. MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS <ul><li>Traumatismos craneales. </li></ul><ul><li>Lesiones cervicales. </li></ul><ul><li>Lesiones maxilofaciales. </li></ul><ul><li>Traumatismos torácicos. </li></ul><ul><li>Traumatismos abdominales. </li></ul><ul><li>Lesiones del tracto urinario. </li></ul>
  23. 23. Lesiones por efecto explosivo (blast injury) <ul><li>Es una agresión por la contusión de aire, auga o materiales sólidos, que actúa en forma de ondas generadas en un foco explosivo. </li></ul><ul><li>Tipos de ondas expansivas: </li></ul><ul><ul><li>Onda de transmisión aérea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Onda de transmisión por agua u onda de inmersión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Onda de transmisión por sólidos. </li></ul></ul>
  24. 24. Blast injury <ul><li>Ondas de transmisión aérea: </li></ul><ul><ul><li>La onda nace en el mismo lugar de la explosión y se trasmite en todas las direcciones y a una velocidad similar a la del sonido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Su acción es más intensa hasta los 20 m. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agente traumático se comporta como un agente sólido de una gran superficie. </li></ul></ul>
  25. 25. Blast injury <ul><li>Ondas de transmisión por agua, onda de inmersión: </li></ul><ul><ul><li>El movimiento de la masa de agua es mucho menor que el del aire, e incluso para algunos existe, salvo en la vecindad inmediata al foco. </li></ul></ul><ul><ul><li>En la onda expansiva aérea la caída de la presión es directamente proporcional al cuadrado de la distancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>En la transmisión por agua es sólo proporcional a la distancia </li></ul></ul>
  26. 26. Blast injury <ul><li>Onda de transmisión por sólidos: </li></ul><ul><ul><li>Ha sido estudiada más recientemente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Algunos autores han negado su existencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sus efectos suelen verse en las explosiones de los navíos de guerra, así como en los carros de combate- </li></ul></ul>
  27. 27. Formas anatomoclínicas de lesión por onda expansiva <ul><li>Tipos de lesiones: </li></ul><ul><ul><li>Generalizada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Torácica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdominal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cerebral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Auditiva. </li></ul></ul>
  28. 28. Formas anatomoclínicas de lesión por onda expansiva <ul><li>Lesión generalizada: </li></ul><ul><ul><li>Debida a la violencia de la explosión. </li></ul></ul><ul><ul><li>De efectos mortales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede que no se produzca lesión externa alguna, pero están afectados todos los órganos internos. </li></ul></ul><ul><li>Lesión torácica (pulmonar y cardíaca): </li></ul><ul><ul><li>Las lesiones pulmonares están presentes en todos los tipos de lesión por o.ex. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lóbulo inferior y borde anterior de los pulmones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesions cardíacas: hemorragias miocárdicas hasta ruptura de vísceras, así como lesiones de infarto. </li></ul></ul>
  29. 29. Formas anatomoclínicas de lesión por onda expansiva <ul><li>Lesión abdominal: </li></ul><ul><ul><li>La fuerza se transmite a través de la pared hacia las vísceras, movilizando el aire intestinal a una presión muy elevada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragias difusas subserosas y submucosas: estómago e intestino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estallidos y perforaciones. </li></ul></ul><ul><li>Lesión auditiva: </li></ul><ul><ul><li>Por hiperpresión y por hipopresión por aspiración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectación de tímpano, cadena de huesecillos y laberinto. </li></ul></ul>
  30. 30. Tratamiento de las lesiones por o.ex. <ul><li>Idéntico manejo que el politraumatizado. </li></ul>
  31. 31. Síndrome de aplastamiento <ul><li>Crush syndrome, anuria post-traumática, síndrome de Bywaters, etc. </li></ul><ul><li>1940 (Bywaters y Bell): describieron el síndrome durante los bombardeos de Londres. </li></ul><ul><li>Lesión grave. </li></ul><ul><li>Tasa de mortalidad: 40-60%. </li></ul>
  32. 32. Síndrome de aplastamiento <ul><li>Fases evolutivas: </li></ul><ul><ul><li>Fase de aplastamiento o de atrición muscular, con desvitalización ulterior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase de edema local y de shock, tras ser liberado del aplastamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase de insuficiencia renal aguda, casi siempre reversible. </li></ul></ul>
  33. 33. Síndrome de aplastamiento <ul><li>Anatomía Patológica: </li></ul><ul><ul><li>Zonas de aplastamiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Piel: lesiones traumáticas con eritema cianótico y zonas de vesiculización. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grandes zonas de necrosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Músculos desvitalizados, color blanco rosáceo, (aspecto de carne de pescado). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones vasculares. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Riñones: lesiones similares macroscópicamente a cualquier insuficiencia. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumentados de volumen. </li></ul></ul></ul></ul>
  34. 34. Síndrome de aplastamiento <ul><li>Patogenia: </li></ul><ul><ul><li>Similar a la insuficiencia renal aguda de origen quirúrgico con algunas particularidades. </li></ul></ul><ul><ul><li>Particularidades: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tras retirar la compresión el paciente va a empeorar en vez de mejorar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las modificaciones de la circulación intrarrenal han sido consideradas el factor fundamental en la patogenia del síndrome de aplastamiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La vasoconstricción secundaria del shock será la causa de la hipoxia renal cortical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En resumen: la isquemia renal, junto con la toxicidad de los productos derivados de la hemoglboina, la hipercoagulabillidad y el edema intersticial son los principales factores desencadenantes. </li></ul></ul>
  35. 35. Clínica <ul><li>Cuatro fases: </li></ul><ul><ul><li>Fase de latencia o de comienzo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 a 4h, tras la descompresión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asintomático. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema moderado junto con manchas violáceas, discreta impotencia funcional, disminución de la sensibilidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones locales similares a las de un síndrome compartimental. </li></ul></ul></ul>
  36. 36. Clínica <ul><li>Cuatro fases: </li></ul><ul><ul><li>Fase de shock: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración del estado general. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indolencia, obnubilación, piel seca y fría, sudoración pegajosa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ojos hundidos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impotencia funcional marcada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado de shock. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Localmente: edema progresivo e intenso, con machas cianóticas y vesiculización, insensibilidad marcada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tras 24-36 h puede ocurrir la muerte o pasar a la fase oligoanúrica. </li></ul></ul></ul>
  37. 37. Clínica <ul><li>Fase oligoanúrica: </li></ul><ul><ul><li>2 a 3 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Descenso de la diuresis entre 100-400 ml/24 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos, diarreas, pérdida de conciencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ocurrir la muerte o pasar a la siguiente fase. </li></ul></ul>
  38. 38. Clínica <ul><li>Fase de poliuria: </li></ul><ul><ul><li>Aumenta la diuresis: 4-10 l /24 h, con orina poco densa (1005 a 1010). </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de Cl, Na y bicarbonato. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deshidratación desalinizante (hipotónica). </li></ul></ul><ul><ul><li>Desequilibrio hidroelectrolítico muy importante y puede matar al paciente. </li></ul></ul><ul><li>Al cabo de unas semanas se vuelve a la normalidad. </li></ul>
  39. 39. Tratamiento <ul><li>Descomprimir la zona aplastada lentamente, para evitar una exudación plasmática masiva, así como la entrada de productos tóxicos masivos en la circulación. </li></ul><ul><ul><li>Aplicar vendaje compresivo a los miembros que se irá aflojando gradualmente (si es en el tronco esto no puede obviamente hacerse). </li></ul></ul><ul><li>Procedimientos quirúrgicos: fasciotomías, extirpación de zonas isquémicas, amputaciones,etc. </li></ul><ul><li>Tratamiento del shock. </li></ul>
  40. 40. Tratamiento <ul><li>Tratamiento de la insuficiencia renal: </li></ul><ul><ul><li>Fase oligoanúrica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducción del catabolismo nitrogenado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevención y tratamiento de la hiperpotasemia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento de la acidosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Profilaxis y tratamiento de la infección. </li></ul></ul></ul>

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