Endoftalmites atual final

ENDOFTALMITES
Luiz Carlos Molinari
FACULDADE DE MEDICINA
UFMG

Lincoln M. S. Freire
Archimedes Theodoro
Nelson R. L. Lobo
Martins

ESTE TRABALHO FOI REALIZADO NA LOUISIANA STATE
UNIVERSITY MEDICAL CENTER, NEW ORLEANS, LA, COM AUXÍLIO
DE BOLSA DA CAPES, A NÍVEL DE DOUTORADO –
SANDUÍCHE(FAC.MEDICINA-UFMG/LSUMC) – 1997/98

LUIZ CARLOS MOLINARI
PROFILAXIA DE ENDOFTALMITE EM MODELO
EXPERIMENTAL (COELHO) POR PSEUDOMONAS
AERUGINOSA APÓS VITRECTOMIA, USANDO
CEFTAZIDIMA NA SOLUÇÃO DE IRRIGAÇÃO
Orientador : Prof. Dr. Fernando Oréfice
Co-orientador: Prof. Gholam A. Peyman
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
UNIVERSIDADE UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2001

ENDOFTALMITE
Reação inflamatória intraocular grave, após invasão por bactérias,
fungos, parasitos. Se invade a esclera e órbita-pan-oftalmite.

CLASSIFICAÇÃO
1- Pós-operatória (66% de todos os casos; 0,072-0,13% dos olhos
operados) – Gram + (75-85%)
- Pós-operatória precoce (< 6 sem): Staphylococcus coagulase(-)
S.aureus, Strept. sp, bactérias Gram-neg.
- Pós-operatória tardia ( > 6 sem) - P.acnes (60%), S.epidermidis
(15%), Fungos (15%)
- Assoc. bolsa filtrante (antimetabólitos): Streptococcus sp (60%), H.
influenzae (25%)
2 - Pós-trauma: Bacillus sp (30-40%), Staph. sp
3 - Endógena (2 a 8%) : Causas: 25% ? - Bactérias: em queda.
Fungos: aumento – Candida (30%)
4 -Miscelânea (perf. úlcera córnea): Pseudomonas, Staphylococcus
sp

Endoftalmites-Diagnóstico
clínico
Pós-operatória precoce: 2º - 7º. dia pós-op.
(2 a 4 dias - S.aureus, Strepto, Gram neg; 5 a 7
dias - Staphylo epidermidis, fungos)
• Dor e baixa de visão(75% pac.)
• Biomicroscopia: hiperemia conjuntival,
quemose,reação de CA, hipópio, edema de
córnea, perda do reflexo vermelho

Endoftalmite bacteriana – inflamação na câmara
anterior, edema de córnea e hipópio

FATORES DE RISCO
• Falhas no pré-operatório
• Técnica cirúrgica inadequada
• Múltiplas cirurgias no mesmo olho
• Presença de tecidos desvitalizados

ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
• Locais: rompimento do epitélio, lesão da
microvasculatura, hipóxia e acidose metabólica
→ diminui fagocitose
• Deposição de fibrina, liberação de cininas e
prostaglandinas com vasodilatação, deposição
de complemento, multiplicação de fibroblastos,
angiogênese e liberação de enzimas
proteolíticas → reparação tecidual

ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
• Sistêmicas: cirurgia promove liberação de
proteínas do hospedeiro - reação auto-
imune. Imunossupressão pode durar até 2
semanas no pós-operatório, é mediada
por interleucina - 1 e fator de necrose
tumoral – redução da quimiotaxia,
fagocitose, degranulação e atividade
microbiocida dos neutrófilos

Endoftalmites –Diagnóstico
diferencial
• Endoftalmite asséptica ou estéril
• TASS- Síndrome tóxica segmento anterior
• Fragmentos retidos do cristalino
• Reativação de uveíte pré-existente
• Partículas de triamcinolona pós-injeção
intra-vítrea
• Resíduos de hemorragia vítrea

TASS-Síndrome tóxica do segmento
anterior
• Substâncias que entram na CA durante ou após
a cirurgia: agentes tópicos, talco, antissépticos,
anestésicos, pomadas, preservativos,
mitomicina, LIO, preparações intraoculares
reconstituídas de forma inapropriada,
substâncias irritantes na superfície dos
instrumentos cirúrgicos,impurezas de autoclave
a vapor.

SÍNDROME TÓXICA DO SEGMENTO ANTERIOR-TASS ( J CATARACT
REFRACT SURGERY, 2010 )

Endoftalmite pós-operatória aguda x
tardia
DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT
SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):391-398
• Incidência de endoftalmite pós-catarata: varia de 0,03% a 0,15%
(Wykoff et al, 2010; Freeman et al, 2010; Ravindran et al, 2009)
• 1990s - apesar das técnicas: clear cornea, sem sutura - persistem
mesmas características da instalação da endoftalmite aguda (Lalwani
et al, 2008)
• Endoftalmite aguda: perda visual súbita, acentuada inflamação
ocular, Staph. coagulase-negativo (Johnson et al, 1997)
• Endoftalmite tardia: insidiosa, menor reação inflamatória, bactérias -
P.acnes (+ comum)e fungos - menos agressivos. (Al-Mezaine et al,
2009; Clark et al,1999; Fox et al,1991)

ENDOFTALMITE
Lemley e Han. Endophthalmitis. Retina 27:662-80,2007

Endoftalmite pós-operatória
aguda x tardia
Delayed- Versus Acute-Onset endophthalmitis after cataract surgery (Shirodkar AR. et al
Am J Ophthalmol 2012; 153:391-398)
- Pós-catarata, instalação aguda < 6 semanas > tardia (se presente
na hora da cirurgia = crônica); Bascom Palmer, série de casos
consecutivos, Retrospectivo, 118 pac., 2000 -2009
- Endoftalmite de início tardio - ( P. acnes) melhor AV inicial, menos
hipópio e melhor resultado visual que endoft aguda –
(Staphylococcus spp coagulase neg.)
- Tratamento endofalmite aguda - intra-vítreo: EVS (vancomicina e
ceftazidima).
- Mycobacteria (Amicacina) ou fungo (anfotericina B)

ENDOFTALMITE POR P. ACNES
Hipópio e pks granulomatosos – P.acnes.
Esquerda: AV inicial 5/200;
Direita: pós VPP e s/LIO = AV 20/20 com LC afácica.
(Delayed- Versus Acute - Onset endophthalmitis after cataract surgery
Shirodkar AR. et al Am J Ophthalmol 2012; 153:391-398)

ENDOFTALMITE POR P. ACNES
Placa brancacenta no saco capsular - endoftalmite por P.acnes.
Acima: início – AV 20/40
Abaixo: pós- VPP e capsulectomia parcial- AV 20/25

Endoftalmite fúngicaEndoftalmite fúngica
Vitrectomia e anfotericina-B intravítrea, se
Vitreíte grave
Voriconazole: Triazol de 2ª. Geração- (V fend -
Pfizer) – V.O. 400mg, 2x dia, 4 meses ou IVI -
Candida, Aspergillus (eficaz) não é tóxico para
retina (ERG e histologia)
Equinocandinas: mica,caspo e anidula- fungin
pouca penetração ocular

ENDOFTALMITE POR P.
ACREMONIUM STRICTUM
FIG.3 – Placa brancacenta no saco capsular –
Acima:início -AV 20/200; abaixo: esquerda- recorrência
da infecção com hipópio após VPP – AV: MM ; direita:
após VPP + CT + remLIO– AV com LC afácica – 20/25.

Endoftalmite fúngica
• Endógena(Candida)- medicação sistêmica
–Fluconazol,voriconazole e flucitosina-
concentrações terapêuticas no vítreo
(Anf.-B e equinocandinas –não);boa
associação:flucitosina +Anfotericina-B.
.Coriorretinite por Candida,sem vitreíte-
fluconazole ou voriconazole V.O.(ou IV)

Endoftalmite fúngica exógena com úlcera de córnea

Endoftalmites-Exames
Complementares
• Ecografia: ecos vítreos inflamatórios,
restos de cristalino, desc.retina e/ou
coróide associados
• Semeadura, após coleta de aquoso (+ 30-
40%) e vítreo (biópsia - VPP: + 56 a 70%).
Endoftalmite endógena: uro e
hemocultura seriadas - baixa
sensibilidade
• PCR- genoma microorganismos: + rápido

EXAMES MICROBIOLÓGICOS
• Gram
• Giemsa
• Cultura : - A. Sangue
- A. Sabouraud
- A. Chocolate
- Tioglicolato
• Exames especiais :
- Ziehl-Nielsen
- Löewenstein - Jensen
(Mycobacterium, Nocardia, Actinomyces )
- Thayer - Martin ( Neisseria )
- Agar não nutriente com E. coli (Acanthamoeba)
- Cultura de tecidos ( vírus )
- Meio para anaeróbios

MEIOS INDICAÇÃO ∆°C INCUBAÇÃO
Ágar sangue Bactérias e fungos 35 – 37 5 - 7dias
Ágar chocolate Neisseria,
Haemophylus,
Streptococcus
35 – 37 (CO2)
5 - 7dias
Ágar Sabouraud Actinomycetes e
Nocardia
25 °C
4 semanas
Thayer-Martin Neisseria 35 – 37 (CO2)
5 - 7dias
Ágar-sangue,
Sabouraud e
Tioglicolato,
Lowenstein-Jensen
Micobactéria não tbc
(atípicas)
35 – 37
5 - 7dias; 25° 4
semanas e 35 - 37, 4
semanas

Endoftalmite por Candida sp
Infiltrados epiretinianos localizados (fluffy creamy
white appearance)

MEIOS INDICAÇÃO ∆°C INCUBAÇÃO
Lowenstein-Jensen Mycobacterium
Ágar não nutriente
ou ágar soja
Acanthamoeba spp 25°
4 semanas
Caldo de
tioglicolato
Bactérias
aeróbicas e
anaeróbicas
35 – 37°C
15 dias
Caldo de BHI Bactérias
aeróbicas e fungos
35 – 37°C
1 semana

Endoftalmite pós-operatória tardia- Tratamento
DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT
SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):391-398
• Procedimentos cirúrgicos nas endoftalmites de início tardio com
LIO
-Injeção de antibióticos intra-oculares (IOAB), vitrectomia pars
plana ( PPV), capsulectomia parcial (PC), capsulectomia-remoção
total do saco capsular (TC), remoção da LIO (noIOL),
ceratoplastia penetrante (PKP), troca da LIO (IOLx).
• Tratamento inicial:
• Punção vítrea + ABS IO
• VITRECTOMIA PARS PLANA + ABS IO
• VPP + CAPSULECTOMIA PARCIAL + ABS IO
• Recorrência da infecção após tratamento conservador da LIO –
indica-se capsulectomia total + remoção ou troca da LIO.

TRATAMENTO –EVS
Endophthalmitis Vitrectomy Study
• PROTOCOLO PADRÃO DE ANTIBIÓTICOS (EMPÍRICO)
• INJEÇÃO INTRAVÍTREA:
-GRAM POS. VANCOMICINA (1,0 MG/0,1 ML)
-GRAM NEG. CEFTAZIDIMA (2,25 MG/0,1 ML);
-ALERGIA AOS BETA-LACT. - AMICACINA
(400 MCG/ML)
Kernt M & Kampik A. Endophthalmitis: Pathogenesis, clinical presentation,
management, and perspectives. Clinical Ophthalmology 2010;4:121-35

Antibióticos na endoftalmite
• Pós-operatória: sistêmico ciprofloxacino VO
Intravítreo (após aspiração): vancomicina +
ceftazidima + dexametasona (fungo-não)
Tópico: quinolona + cefazolina, vancomicin
Subconjuntival: vanco, ceftazidima, dexam
. Póstraumática: EV (vanco,cefta); IVI: vanco,
cefta, dexa; tópico (cipro + cefazolina, vanco);
subconjuntival: vanco, cefta, dexametasona

Hipópio posterior na endoftalmite bacteriana

Endoftalmites-prevenção
Avaliação pré-operatória
Identificar paciente alto risco de cirurgia eletiva
• alterações palpebrais
• blefarite crônica (flora bacteriana)
• anomalias drenagem lacrimal
• olho seco
• prótese olho contra-lateral
• infecção em outro local
• pacientes diabéticos, nefropatas, desnutridos,
imunodeprimidos

Endoftalmites-prevenção
Medidas pré-operatórias
• substituir colírios de uso crônico por novos
• banho pré-operatório (limpeza rigorosa das pálpebras)
• PVPI: na ante-sala e imediatamente antes da cirurgia
• clorexidina 0,5% irrigação (irritativa)
• campo plástico descartável isolando cílios e margens
palpebrais
• Pacotes personalizados (aventais, viscoelásticos, etc)
• suspender uso de LC 24h antes

Antibióticos na Prevenção
• antibiótico tópico no pré-operatório 4 X ao dia,
1 ou 3 dias antes, ou 2h antes cada 30 min?
• SC no final da cirurgia ?
• na solução de irrigação: controverso - aparecimento de
organismos resistentes, alto custo, risco de toxicidade
• VO ou EV – não atingem níveis na CA

Ácido nalidíxico
Ácido axolínico 1
Norfloxacina
Ciprofloxacina 2
Ofloxacina
Levofloxacina
Grepafloxacina 3
Sparfloxacina
Trovafloxacina
Gatifloxacina 4
Moxifloxacina
Evolução
das
quinolonas

FLUOROQUINOLONAS DE QUARTA
GERAÇÃO
. Moxifloxacino e Gatifloxacino - Excelente atividade
contra gram - positivos-topoisomerase IV
• Atividade contra gram-negativos (P. aeruginosa)- DNA
girase- inferior à ciprofloxacina - Microrganismo - 2
mutações para ser resistente
• Atividade contra anaeróbios, microrganismos atípicos,
maior biodisponibilidade e potência Monoterapia ??
Estudos clínicos
• Aumento resist.bact.(McDonald,2010)

Clorofluroquinolona
Besifloxacin: a topical fluoroquinolone for the treatment of bacterial conjunctivis.
Chang MH e Fung HB
Clin Ther. 2010 Mar;32(3):454-71.
• Aprovada pela FDA – May, 2009
• Objetivos: farmacologia, eficácia clínica e tolerância da
besifloxacina
• Métodos: Medline (1985 - Dec.2009) e International
Pharmaceutical Abstracts (1985 - Dec.2009)
• Besifloxacina - 1 gota 3 x dia, 7 dias
• Bem tolerado nas pop. estudadas e eficaz no trato. da
conjuntivite bacteriana

Endoftalmite por S. aureus - leucocórnea

PROFILAXIA ESCRS
• European Society of Cataract and Refractive Surgeons
• (ESCRS)
• 4 grupos de 8750 pacientes (35.000 no total), 24 unidades
cirúrgicas, 9 países
1) cefuroxima intracamerular 1 mg/0,1 ml,
2) levofloxacina tópica 0,5% pré e pós,
3) 1 + 2,
4) nenhum antibiótico;
Todos: PVPI 5% 3 min antes e levofloxacina 4 X ao dia
por 6 dias no pós-op.
Cefuroxima intracamerular reduziu endoftalmite pós-
catarata.
Barry P et al. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 407 – 10. ESCRS study of prophylaxis
of postoperative endophthalmitis cataract surgery. Preliminary report of principal

Endoftalmites-Prevenção
Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: current
status and future directions.
A estratégia antibacteriana ideal para a
prevenção de endoftalmite deve ser segura,
barata e com amplo espectro de atividade
microbiológica, conquanto não exija a adesão
do paciente para a sua eficácia.
(EUA: quinolonas; Europa : cefuroxima
intracamerular)
Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
• Lavagem das mãos antes e após a
instilação da medicação;
• Manter olho operado limpo;
• Não coçar ou tocar o olho;
• Evitar ambientes contaminados;
• Evitar banhos de piscina, sauna e mar;
• Instilação do colírio antibiótico até
completa cicatrização.

Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative
endophthalmitis after cataract surgery: Implementation and results.
A injeção de cefuroxima intracamerular no final
da cirurgia de catarata é um meio de se prevenir
endoftalmite.
A principal barreira para a sua utilização parece
ser a falta de uma preparação pre-formulada
disponível comercialmente.
Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct; 33 (8): 551 – 5, Epub 2010, Set 16.

Antibiótico tópico
ANTERIORCHAMBER AND VITREOUS CONCORDANCE IN
ENDOPHTHALMITIS Implications for Prophylaxis. Almeida DRP et al. Arch
Ophthalmol/vol.128(No.9,Sep2010)
Conclusões
Há ausência de concordância entre os achados
da CA com os do vítreo na endoftalmite.
Abs de amplo espectro esterilizam a superfície
ocular e dão níveis terapêuticos na CA, mas
não no vítreo - Seu uso não previne
endoftalmite.

PROFILAXIA DA ENDOFTALMITE PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA DE
CATARATA
• Resultados do estudo multicêntrico ESCRS
(Europa) e identificação de fatores de risco:
O uso de cefuroxima intracamerular no final da
cirurgia reduziu endoftalmite pós-operatória
Clear cornea e LIO de silicone: fatores de risco
adicionais
ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Catarct Refract Surg 2007;
33: 978 – 88.

PROFILAXIA DA ENDOFTALMITE PÓS
-OPERATÓRIA APÓS CIRURGIA DE
CATARATA
• 36.743 facectomias
• Incidência de endoftalmites : 0,95/1.000
• A cefuroxima intracamerular foi mais eficiente
que pela via subconjuntival na redução da
incidência de endoftalmites
• Yu-Wai-Man P et al. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 447 – 51.

Endoftalmites –Prevenção
Postoperative nosocomial endophthalmitis: is perioperative antibiotic
prophylaxis advisable? A single centre’s experience.
Ness T et all. J Hosp Infect.2011 Jun;78(2):138-42
• (Alemanha) - 26566 Cirurgias de catarata – 12 anos
PVPI + gentamicina em fluido de irrigação (sem
cefuroxima intracameral nem Abs tópicos no pré-op)
-Baixa taxa de endoft. pós-op
DIRETRIZES DEVEM SER REVISTAS - European
Society of Cataract and Refractive surgery.

Endoftalmites – Prevenção
Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical
antibiotics are not required: the diabetic retinopathy clinical research
network laser – ranibizumab – triamcinolone clinical trials.
Uma baixa taxa de endoftalmite pode ser
alcançada por meio do uso de iodo-povidona
tópica (PVPI), espéculo palpebral estéril e
anestésico tópico, mas não exigem Abs
tópicos, luvas estéreis, ou um campo estéril.
( Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec; 127 (12): 1581 – 3.) ar AR et
al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.

Endoftalmites Pós – IVI - Prevenção
Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics
(Wikoff CC et al. Am J Ophthalmol 2011;152:717-719)
1 270 836 IVI (2009) – EUA – Medicare - Ross Brechner,
comunicação pessoal, 2011. Endoftalmites -1 em 1000 a
5000 injeções (McCannel, 2011; Moshfeghi et al,2011)
Prevenção: antissepsia e antibióticos.
Antissepsia: PVPI e clorohexidina.
IODO-POVIDONA (PI,PVPI): microbicida de amplo
espectro, baixo custo (30 ml - 5% = U$12.00), não há
resistência bacteriana, reduz taxa de endoftalmite pós-
operatória. Poucas reações adversas (efeito irritativo ou
dermatite de contato), não há anafilaxia. Se intravítreo,
boa tolerância.

Endoftalmites pós-IVI-Prevenção
Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and
antibiotics (Wikoff CC et al. Am J Ophthalmol 2011;152:717-719)
• Exposição da flora ocular e nasofaríngea aos Abs
oftálmicos tópicos leva à emergência de cepas
resistentes, principalmente em injeções intravítreas com
os mesmos colírios repetidos mensalmente (Kim and
Toma, 2011).
• Abs tópicos profiláticos pós-injeções intravítrea – entre
$8 e $90 (www.redbook.com): polimixina –B/trimetoprim,
gentamicina, gatifloxacina e moxifloxacina. Em 2009,
USA Plan care gastou entre U$10 e 114 bilhões (Wikoff
et al, 2011) entre $10 e 114 milhões.

Endoftalmites pós-IVI x pós-catarata-
Prevenção
Endophthalmitis following intravitreal injection versus endophthalmitis following cataract
surgery: clinical features, causative organisms and post-treatment outcomes. (Simunovic
PM et al. BJO On line March 24,2012
• Endoftalmite pós-catarata – 0,04% (Miller et
al,2005) até 0,3% (Barry et al, 2006) Germe:
Staphylococcus spp coagulase negativo
. Endoftalmite pós-IVI (anti-VEGF) – 0,019%
(Mason et al, 2008) até 0,54% (Scott et al, 2007)
Germe: Staph. ; Strepto - 3 x > cirurgias intra-
oculares - Aerossol (saliva); evitar conversar,
tossir; usar máscaras cirúrgicas.máscarastrept
Streptococcus spp.

• Complicação mais grave após cirurgia ocular,
inj.intravítrea, trauma e pós-infecção sistêmica
(endógena)
• Diagnóstico e tratamento precoces (visão).
Desafio: níveis drogas no vítreo
• Endoft.exógena-Vitrectomia (EVS-imediata) +
IVI + EV (?).
• Endógena (foco 1ário.fora olho) - EV ou VO,
VPP ? + IVI ?
• Pré-op – PVPI melhor que Abs.

Endophthalmitis following intravitreal injection versus
endophthalmitis following cataract surgery: clinical features,
causative organisms and post-treatment outcomes. (Simunovic PM
et al. BJO On line March 24,2012
• Endoftalmite após injeção intravítrea
está associada a uma incidência
aumentada de infecção por
Streptococcus spp., é mais precoce e
apresenta resultados visuais mais pobres,
quando comparados com endoftalmite
pós - catarata

OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND
INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND
WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN
PEDIATRIC EYES
• FINALIDADE: avaliar se a triancinolona
intracameral tem efeito na inflamação do
segmento anterior e no escurecimento do
eixo visual após cirurgia de catarata
pediátrica com implantação de LIO.
LOCAL: Catarata Iladevi e Instituto de
Pesquisa IOL, Ahmedabad, na Índia
Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep;
36(9): 1494-8.

PEDIATRIC EYES
• MÉTODOS: estudo comparado retrospectivo caso-
controle de idade, composto por olhos de criança
após facoaspiração, capsulectomia posterior,
vitrectomia e implante de LIO.
• No grupo de estudo, os olhos receberam uma
suspensão padronizada de triancinolona
intracameral sem conservantes.
No grupo controle, pareados por idade, os
olhos consecutivos foram submetidos a uma
técnica semelhante, mas sem triancinolona
Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9):
1494-8.

PEDIATRIC EYES
• RESULTADOS: A idade média dos pacientes no
momento da cirurgia foi de 9,15 meses+/- 5,04
(DP) no grupo de estudo (41 olhos) e 9,34 meses
+/- 5,10 no grupo controle (83 olhos) (P= 0,91). O
eixo visual não foi obscurecido em qualquer olho
no grupo de estudo, enquanto que 9 olhos
(10,8%) no grupo controle tiveram um
obscurecimento do eixo; a diferença entre os
grupos foi estatisticamente significativa (P
<0,029). Seis olhos (7,2%) no grupo controle
exigiu membranectomia secundária com
vitrectomia.
Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.

PEDIATRIC EYES
Houve uma diferença estatisticam.
significativa entre os dois grupos em relação
à presença de sinéquias posteriores e
depósitos de células (ambos P <0,033) e
nenhuma diferença significativa na PIO pré
ou pós-operatória (P=0,29 e P =0,50,
respectivamente).

ANTERIOR CHAMBER AND VITREOUS CONCORDANCE IN
ENDOPHTHALMITIS Implications for Prophylaxis. Almeida
DRP et al. Arch Ophthalmol/vol.128(No.9 ),Sep 2010.
• Objetivos: analisar a relação entre
esterilização da câmara anterior (CA) e
taxa de vítreo positividade em casos de
endoftalmite.
Desenho : estudo caso-controle
retrospectivo. Uma revisão de todos os
casos consecutivos de endoftalmite (N =
758) entre 01 de janeiro de 1999 e 31 de
dezembro de 2008, identificou 229
amostras pareadas de CA e vítreo.
(Bascon Palmer Eye Institute)

Anterior Chamber and Vitreous Concordance in
Endophthalmitis
• As amostras foram avaliadas quanto à
sensibilidade e especificidade, e o valor
preditivo negativo e razão de
verossimilhança positiva e negativa.
• Os principais desfechos foram
sensibilidade e especificidade das
amostras de CA e do vítreo em casos de
endoftalmite. São dados perfis de
resistência a antibióticos em casos de
endoftalmite com cultura positiva

Anterior Chamber and Vitreous Concordance in
Endophthalmitis
Resultados: microrganismos Gram-
positivos foram responsáveis por 124 dos
154 (80,5%) isolados de endoftalmite
com cultura positiva (146 de 229
[63,8%]). Gram-positivos isolados
demonstraram resistência in vitro à
moxifloxacina (47,1%), ciprofloxacina
(43,4%), gatifloxacina (36,8%),
levofloxacina (29,0%), gentamicina
(19,2%) e ceftazidima (16,7%).

DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER
CATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012
Mar;153(3):391-398
• Pacientes com endoftalmite de início agudo e de início
tardio após cirurgia de catarata(critérios: EVS- Johnson
et al., ,1997).
Série retrospectiva de casos consecutivos de pacientes
tratados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2009 com
endoftalmite comprovada por cultura após cirurgia de
catarata. 2 grupos de endoftalmite: aguda,de início ≤ 6
semanas após a cirurgia e de início tardio (> 6 semanas
após a cirurgia).
• P. acnes - endoft. de início tardio (> 6 semanas de pós-
op) – originalmente descrito por Meisler et al.,1986.
OBS:Não sendo possível deteminar se o organismo
infectante estava presente na hora da cirurgia
-endoftalmite crônica.

DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER
CATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012
Mar;153(3):391-398
• 118 pacientes: 26 casos de início tardio e 92 de
início agudo. Tardios x Agudos: 1) apresentar
acuidade visual ≤ 5/200 em 31% vs 89%; 2)
hipópio 46% vs 80%; 3) Propionibacterium
acnes (11/26) versus Staphylococcus coagulase-
negativo (57/92), e 4) pacientes com o isolado
mais freqüente com AV ≥ 20/100 em 91% vs
56%. Em casos de início tardio,a lente intra-
ocular foi removida ou substituída em 19 de 26
casos (73%). Destes 19 casos, 13 alcançaram AV
≥ 20/100.
CONCLUSAO:Endoftalmite de início tardio:
melhor AV inicial, menor freqüência de hipópio,
e melhor AV em relação ao de início agudo.

Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis
of postoperative endophthalmitis after cataract
surgery: Implementation and results.
•
A Sociedade Européia de Catarata e Cirurgia
Refrativa (ESCRS) demonstrou redução
significativa nas taxas de endoftalmite pós-
operatória com cefuroxima intracamerular
durante a cirurgia de catarata.
Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5) Epub
2010 Set 16.

• METODOLOGIA: Todos os pacientes operados de
catarata entre janeiro de 2007 e dezembro de
2008 nos departamentos de oftalmologia do
Hospital Universitário Pellegrin em Bordeaux e
o Hospital da Universidade Lariboisière, em
Paris receberam uma injeção intracameral de
cefuroxima no final da cirurgia. A cefuroxima
foi preparada em seringas prontas para uso pela
farmácia central do hospital.
Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5)
Epub 2010 Set 16.

• RESULTADOS: Um método simples e
prático de preparação e
acondicionamento de cefuroxima com
preservação estável que dura mais de
uma semana foi criada naqueles
hospitais. Entre janeiro de 2007 e
dezembro de 2008, dos 3.316 pacientes
que tiveram uma cirurgia de catarata,
duas apresentaram endoftalmite (0,06%).
Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5) Epub 2010 Set 16.

Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection
when topical antibiotics are not required: the diabetic
retinopathy clinical research network laser – ranibizumab –
triamcinolone clinical trials.
OBJETIVO: Relatar a incidência de
endoftalmite após a injeção
intravítrea de drogas por meio de
um procedimento padronizado, que
não necessite de antibióticos
tópicos, luvas estéreis, ou um
campo estéril.
• Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009
Dec;127(12):1581 – 3.

triamcinolone clinical trials
MÉTODOS: injeções intravítreas de conservante
livre de triancinolona ou ranibizumabe foram
administradas em dois estudos clínicos
randomizados realizados pelo Diabetic
Retinopathy Clinical Research Network. O
procedimento padrão para estes ensaios requer
o uso de um produto de aplicação tópica de
iodopovidona, um espéculo palpebral estéril e
anestésico tópico, mas não exigem o uso de
antibióticos tópicos antes, no dia, ou após a
injeção.
Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.

triamcinolone clinical trials.
RESULTADOS: em 23 de fevereiro de 2009, um total de
3.226 injeções intravítreas de ranibizumabe e 612
injeções de triancinolona sem preservativo tinham sido
administradas. Os antibióticos tópicos foram dados no
dia da injeção em 361 (9,4%) dos 3.838 casos, por vários
dias após a injeção em 813 casos (21,2%), no dia da
injeção e após a injeção em 1388 casos (36,2%), e nem no
dia da injeção, nem após a injeção em 1276 casos
(33,3%). Ocorreram três casos de endoftalmite com
cultura positiva após as injeções de ranibizumabe
(0,09%), e nenhum dos casos ocorreu após as injeções de
triancinolona. Em todos os três casos de endoftalmite,
foram dados antibióticos tópicos por vários dias após a
injeção, mas não antes da injeção.
Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.

Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal
injection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am J
Ophthalmol 2011;152:717-719)
• Abs imediatamente antes inj. intra-vitrea, tempo
insuficiente para um efeito biológico (Hyon et al.2009)
. Fluroquinolonas antes e depois das injeções intra-vítrea
– discutível – não dá níveis terapêuticos no
vítreo(Costello et al.,2006)
. Sensibilidade dos organismos - 85% S à gentamicina,
42% à cipro, 39% à levo e 22% à gati(Moss et al. 2010)
• Nas endoftalmites,alta taxa de resistência às
fluoroquinolonas (Fintelmann et al.,2011), que está
aumentando(Miller et al.,2006), e em um relato recente
retrospectivo de cultura + de endoftalmites foram usados
quinolonas após a injeção(Moshfeghi et al.,2011).

FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION:
ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS
Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2
• Medidas de Prevenção – Aiello et al.,2004.
• Agente causal – Streptococcus sp. – 15%-42% -
contaminação no local da IVI por gotículas
úmidas provenientes da nasofaringe –uso de
máscaras cirúrgicas e evitar conversar no
preparo e administração das IVI (McCannel,
2011; Moshfeghi et al.,2011;Schimel,2011).
• Incidência aumentada de Streptococcus spp.,
sinais mais precoces, e resultados visuais mais
pobres quando comparadas a endoftalmites pós-
catarata.(Simunovic et al,2012)

. Abs no pré-IVI podem aumentar o risco de resistência do
agente causal;Abs têm efeito bactericida mais demorado
que o PI, e quando usados imediatamente no pré-
operatório, o tempo é insuficiente para o efeito biológico
correto(Hyon et al.,2009). Os Abs não são geralmente
recomendados nem no dia anterior nem no pré-IVI
imediato.
• O uso de Abs(quinolonas) pós-IVI é comum. Devido aos
efeitos colaterais benignos e amplo espectro de atividade
antimicrobiana, o real valor profilático é discutível, e
deve-se reavaliar esta prática.
• As fluoroquinolonas usadas topicamente não atingem
níveis terapêuticos na cavidade vítrea(Costello et al.,
2006).

Ophthalmol 2011;152:717-719)
• Antibiótico: no dia anterior à injeção, não reduz
a taxa de endoftalmite pós-operatória e nem a
contagem bacteriana conjuntival mais do que o
PVPI na hora da injeção(Moss et al.2009);moxi
0,5% não é melhor que PVPI tópico na redução
da flora conjuntival(Halachmi-Eyal et al.,2009)
• Quando há endoftalmite, abs pré-injeção
aumentam resistência ao microorganismo
causador da infecção

Ophthalmol 2011;152:717-719)
• Antibióticos após injeções intravítreo-não é
rotina; ensaios clínicos importantes contra-
indicam seu uso(Bhavsar et al.,2009).
• Antissepsia – eficaz no preparo procedimentos
intra-oculares – catarata ou IVI.
• PVPI – baixo custo, amplo espectro, facilmente
disponível, taxa bactericida rápida e ausência
de resistência
• Antibióticos tópicos pré ou pós- injeção intra-
vítrea – desnecessários, oneram o sistema de
saúde, e aumentam a resistência bacteriana.

ENDOPHTHALMITIS FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION:
ANTISSEPSIA
• IODO-POVIDONA(PI)- microbicida de amplo espectro; a
povidona é hidrofílica e age como um carreador,
transferindo o iodo(bactericida) para a membrana celular
procariótica,causando rápida citotoxicidade – 15 a 120
segundos, concentrações de 0,1% a 10%(Berkelman et
al.,1984).
• É barato- em média, frasco de 30 ml de solução oftálmica
a 5%=$12.00(www.redbook.com)
• PI antes da cirurgia de catarata – reduziu a endoftalmite
pós-operatória em um trabalho prospectivo( Speaker e
Menikoff,1991) , não havendo relatos de resistência aos
efeitos bactericidas. Dados mais recentes – PI no per-op.
de catarata traz benefícios adicionais ao seu uso no pré-
op.(Shimada et al.,2011)

ENDOPHTHALMITIS FOLLOWING INTRAVITREAL
INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS
– ANTIBIÓTICOS
• O uso profilático de Abs tópicos é frequente no
pré- IVI. Seu uso no dia anterior não reduz a
taxa de endoftalmite pós-IVI e nem a contagem
de bactérias na conjuntiva, em relação ao uso
de PI no pré-IVI imediato: PI associado ao
gatifloxacino = PI isolado (Moss et al., 2009).
• Moxifloxacino 0,5% não trouxe efeito adicional
na redução da contagem bacteriana conjuntival
além do PI 5% sozinho(Halachmi-Eyal et al.,
2009)

Endophthalmitis after intravitreal
injections:should the use of face masks be
the standard of care? (Schimel et al., Arch
Ophthalmol; 129(12): 1607-9, 2011.
Endoftalmite pós- injeção(15 a 42%)-
contaminação no local por Streptococcus
proveniente de aerossol com gotículas
úmidas da nasofaringe
Usar máscaras cirúrgicas e minimizar
conversas durante preparo e
administração das injeções intra-vítreo

• PI – reações adversas – efeito irritativo ou dermatite
alérgica de contato.(Wykoff et al,2011-vol 151(1). Não
existe reação anafilática ao iodo e nem ao seu uso
oftálmico. Entrada inadvertida de PI no vítreo-
improvável que cause problemas; modelo
animais(coelhos) mostraram boa tolerância a
significativos volumes de PI no vítreo(Whitacre e
Crockett,1990).
• CLOROHEXIDINA –mais eficaz que o PI na redução de
infecções nos sítios operatórios –cirurgia geral (Darouiche
et al.,2010). É tóxica para o endotélio corneano e é
potencialmente ototóxico. Não deve ser usada no preparo
de pálpebras e superfície ocular.

FLUOROQUINOLONAS COLÍRIO
• Ciprofloxacina - Ciloxan ®
- Biamotil®
• Ofloxacina - Oflox ®
• Gatifloxacina 0,3% - Zymar ®
(Allergan)
• Moxifloxacina 0,5% - Vigamox ®
(Alcon)

Prophylaxis of postoperative endophthalmitis
following cataract surgery: current status and
future directions.
• Endoftalmite- infecção intra-ocular rara,
devastadora, pós- catarata.
• Endoftalmite aguda pós-operatória- maioria
Gram-positivo, introduzidos no momento da
cirurgia a partir da colonização da conjuntiva
adjacente ou pele da pálpebra.
• Fatores de risco -idade do paciente, doenças
pré-existentes, complicações cirúrgicas intra-
operatórias e má técnica operatória .

Prophylaxis of postoperative endophthalmitis
following cataract surgery: current status and
future directions.
Várias estratégias antibacterianas
utilizadas para prevenir endoftalmite
pós-operatória : mais comuns as vias
tópica, intracamerular e subconjuntival.
Parece haver variação regional
significativa no tipo e método de regimes
de profilaxia antibacteriana:
fluoroquinolonas tópicas nos EUA,
enquanto a cefalosporina intracamerular
é na Europa.

Ocular complications after anti-vascular endothelial growth
factor(anti-VEGF) therapy in Medicare patients with ARMD. Day S.
et all.Am J Opthalmol 2011
. Taxas de endoftalmite, uveite e hemorragia
vítrea foram mais altas no grupo tratado com
injeção anti-VEGF que no grupo controle,
embora raras em ambos os grupos
• Tratamento de DMRI

OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS
IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL
TRIANCINOLONE IN PEDIATRIC EYES
CONCLUSÃO
Os olhos pediátricos recebendo
triancinolona intracamerular intra-
operatória apresentaram inflamação
significativamente menor do segmento
anterior e menor obscurecimento do eixo
visual após cirurgia de catarata com
implante de LIO

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