Oclusion arterial aguda

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  • En la extremidad comprometida
  • DOLOR: 80% de los px presenta dolor súbito grave y su comienzo indica habitualmente el momento de la oclusión del vaso.
    En algunos px puede estar ausente el dolor por un inicio inmediato de anestesia y parálisis  MAL PRONOSTICO

    PALIDEZ: Puede ser reemplazada por cianosis moteada conforme la sangre desoxigenada difunde gradualmente en la extremidad

    PARÁLISIS: El inicio de parálisis motora implica gangrena inminente
  • a cambio de una mayor tasa de casos en los que no se logra evitar la isquemia persistente o recurrente, complicaciones mayores y riesgo final de amputación. Así pues, si la extremidad no esta amenazada de manera inmediata o irreversible, la trombolisis dirigida por catéter brinda una oportunidad de revascularización arterial con menor riesgo.
    Básicamente
    hay tres tipos de dispositivos para trombectomía mecánica: los
    basados en el vórtex hidrodinámico, los basados en ultrasonidos y aquellos que combinan ambas técnicas. El primer tipo
    obtiene buenos resultados en trombosis agudas, consigue la completa disolución de los casos en un 61% de los casos y una permeabilidad al 79% a los seis meses, la indicación del uso de este primer tipo sería en aquellos pacientes en los que la trombolisis farmacológica estuviese contraindicada

    Los dispositivos basados en la utilización de ultrasonidos pueden actuar por si solos o como adyuvantes de la trombolisis farmacológica facilitando la entrada del agente trombolítico en el interior del trombo y así acelerando la lisis del mismo.
    Un ensayo clínico reciente (PARES) estudia la eficacia de la trombolisis realizada mediante un dispositivo basado en ultrasonidos, el Sistema EKOS emplea ultrasonidos de alta frecuencia (2,2 MHz) y baja potencia para facilitar la penetración del agente trombolítico en el coágulo, se emplea una infusión (1 mg/h) de rtPA. Incluye sólo 25 pacientes pero consigue una lisis completa del trombo en un 95% de los casos y una estenosis
    residual menor del 30% en un 88% de los casos, estos datos mejoran los resultados de ensayos en los que se emplea fibrinolisis farmacológica como el TOPAS, presentan una permeabilidad del 80% a los treinta días con dos casos de re-oclusión
    . Estos dispositivos permitirían además disminuir la dosis de agente trombolítico y así disminuir la incidencia de complicaciones por sangrado
  • La incidencia de muerte y amputación era significativamente menor. También es significativamente menor la mortalidad en el grupo tratado con iloprost. En cambio la tasa de amputación y complicaciones locales mayores fue similar en ambos grupos lo que resulta sorprendente pues el iloprost mejora la microcirculación

    No se describen efectos adversos relacionados con el fármaco. Se sabe que
    el iloprost interfiere en muchos de los mecanismos de la respuesta inflamatoria sistémica, que aparece en relación con la
    isquemia y la reperfusión, interfiere también la activación plaquetaria y reduce la producción de radicales libres y citokinas.
  • Oclusion arterial aguda

    1. 1. José Abrahan López Johana Valenzuela Luis Fernando Mora Andrea Martínez Rodríguez Ivette Victorino Lezama Salvador de Jesús Lozano OCLUSION ARTERIAL AGUDA
    2. 2. CASO CLINICO 1  Femenino de 46 años  Tabaquismo y obesidad como únicos antecedentes relevantes  Dolor de inicio súbito y sensación de frialdad en ambos miembros inferiores.  A la exploración física ausencia de los pulsos pedio, poplíteo, femoral, así como frialdad, dolor severo y disminución de movimientos en miembro inferior izquierdo.  Se realizó un ecocardiograma transesofágico y se hallaron varios trombos flotantes en la aorta torácica. sin observarse trombos en cavidades cardíacas ni en otros niveles.
    3. 3. CASO CLINICO 2  Masculino de 59 años,  Antecedentes de dislipidemia, obesidad mórbida, HTA no controlada, FA constatada en ECG de 2004, (sin tratamiento), y HBAI.( hemibloqueo anterior izquierdo).  Horas de evolución  Inicio subito  Parestesias en miembro superior derecho + palidez y frialdad cutánea.  Dolor contínuo, leve, que no se irradiaba y no se modificaba con los cambios de postura.  Palpitaciones de largo tiempo de evolución.  Al examen fìsico  TA: 240/110 mmHg,  FC de 140 latidos/ minuto con ritmo irregular,  FR de 15 por minuto  Presentaba ausencia de pulsos radial y cubital derecho, relleno capilar enlentecido, frialdad cutánea y no se observaron lesiones cutáneas.  ECG : FA de alta respuesta ventricular sin signos de isquemia aguda.  Ecografía arterial Doppler color : material ecogénico a nivel de la bifurcación de la arteria humeral derecha, con escaso flujo en la arteria radial a nivel de la muñeca, y flujo indetectable a nivel de la arteria cubital derecha.  Ecocardiograma dilatación de la aurícula izquierda, sin evidencia de trombo intracardíaco.
    4. 4. CONCEPTO  Síndrome de Isquemia arterial aguda:  Conjunto de signos y síntomas derivados de la interrupción súbita del flujo arterial a un determinado secto.
    5. 5. EPIDEMIOLOGIA  Causas más frecuentes de embolismos arteriales Trombos en las paredes del corazón + placas de ateroma =85%  >Mujeres 1.5 : 1  Incidencia: 200-300 casos nuevos por año por un millón de habitantes.  Mortalidad 10-20%  Tasa de salvación de amputación: 75-90%
    6. 6.  Localización de émbolos  Miembros inferiores 70%  Cerebrales 20%  Miembros superiores 5-10%  Viscerales y renales 5-10%  Oclusión topográfica arterial  Femoral 46%  Iliaca 18%  Aortica 14%  Poplítea 11%  Mesenterica 6%  Humeral 3%  Renal 2%
    7. 7. johana
    8. 8. Etiologia: 1. Intrínsecas:  Embolia (1° causa de origen cardiaco)  Cardiopatia  Trombosis arterial 2. Extrínsecas:  Traumatismo vascular :  Catéter arterial para medir PAM  Sindrome compartimental miembro (quemadura circunferencial).
    9. 9. Causasembolicas 1.Cardiacas:  Fibrilación auricular  Cardiopatia reumatica o arterioesclerótica  Endocarditis  IAM  Prótesis valvulares  Cardiomiopatía hipertrófica  Cardiomiopatía congestiva 2.Arteriales:  Trombos murales (aneurismas)  Placas ateromatosas ulceradas
    10. 10. Patogenia  Corazón mayor fuente émbolos (80-90%). Mientras que aneurismas aórticos producen trombos pero rara vez émbolos.  La aterosclerosis es la base en la mayoría de los casos, la ulceración, sangrado y/o desprendimiento de este (embolo), puede llegar y obstruir de manera total la luz y provocar la oclusión aguda.  5-10% de émbolos se desconoce su procedencia, aun con interrogatorio minucioso y diagnostico completo.
    11. 11. Oclusión Arterial Aguda Caracterizado por: Inicio brusco de dolor grave Enfriamiento Entumecimiento Debilidad Motora  Pulsos ausentes
    12. 12. Oclusión Arterial Aguda Viabilidad tisular Si la isquemia persiste: Parálisis motora Parálisis sensorial Infarto muscular Gangrena cutánea Se vuelven irreversibles en cuestión de horas!!!!!! Depende de: a) Extensión de flujo por circuitos Colaterales b) Intervención quirúrgica
    13. 13. Oclusión Arterial Aguda Oclusión Arterial Aguda Mayor Causada por: 1. Émbolo 2. Trombosis 3. Traumatismo 4. Disección
    14. 14. OAA: Datos Clínicos  Dolor  Palidez  Ausencia de pulso  Parálisis  Parestesias
    15. 15. Oclusión Arterial Aguda Piel Tejidos Subcutáneos Tienen Mayor resistencia a la hipoxia Nervios Músculos Tienen Menor resistencia a la hipoxia Cambios histológicos irreversibles después de 3-4 hrs
    16. 16. DIAGNOSTICO  El diagnóstico de OAA se establece con la historia clínica y un exámen físico cuidadoso.
    17. 17. Signodel dedoazul
    18. 18. Debemos rápido hacer el diagnóstico y comenzar con tratamiento: analgesia y heparinización intravenosa. Mientras tanto solicitaremos el doppler (si lo hubiere) y mandatoriamente consulta quirúrgica.
    19. 19.  Doppler: permite ubicar el nivel de la lesión y cuantificar la zona de isquemia.  Ultrasonido con modo B, Se usa para visualizar vasos sanguíneos.  Eco-Doppler: Es la combinación, es mejor. A nivel vascular se utiliza para ver en direto los vasos sanguíneos, su calibre, su estructura y mas modificaciones de sus paredes y con el doppler se mide la velocidad de flujo.
    20. 20.  Plestimografía: se utiliza para analizar ondas de pulso, determina la presión arterial y el fujo de sangre.  Arteriografía: Localiza y determina el grado de oclusión arterial. Es el método de mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico diferencial.
    21. 21. TRATAMIENTO Salvador de Jesús Lozano Santos
    22. 22. OBJETIVO INICIAL  El objetivo inicial del tratamiento de la IAE es prevenir la propagación del trombo y el agravamiento de la isquemia, en consecuencia, está indicada una anticoagulación inmediata con heparina
    23. 23. CIRUGÍAVS TROMBOLISIS  Los datos de registros nacionales de Europa y Estados Unidos indican que la cirugía se utiliza con una frecuencia de tres a cinco veces superior a la de la trombolisis (6).  La terapia trombolítica ha cobrado, en los últimos 20 años, protagonismo como primera intervención que permite iniciar el tratamiento con un riesgo más bajo y posibilita una intervención quirúrgica programada, con un paciente mejor preparado, si es necesaria.
    24. 24. VENTAJAS  Reducción del riesgo de traumatismo endotelial  La lisis del coágulo en ramas demasiado pequeñas para el uso del balón de embolectomía.  La reperfusión a baja presión puede ser beneficiosa respecto a la reperfusión brusca asociada a la embolectomía (6) • Esta modalidad terapéutica tiene altas tasas de re- oclusión, elevado coste y una menor permeabilidad. DESVENTAJAS
    25. 25. MEDICINA BASA EN EVIDENCIA  Tradicionalmente la anticoagulación era seguida de una intervención quirúrgica. Estas intervenciones urgentes, a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperatorios, están asociadas con una alta morbimortalidad (8)  La experiencia ha demostrado que la trombolisis, para ser efectiva, debe ser seguida por una intervención para solventar de forma definitiva la lesión responsable de la oclusión (8)
    26. 26. MEDICINA BASA EN EVIDENCIA  TROMBOLISIS DIRIGIDA POR CATÉTER  Ventajas  Reducción en tasas de mortalidad  Intervención quirúrgica menos compleja  TROMBECTOMÍA MECÁNICA PERCUTANEA
    27. 27. CIRUGÍA Un artículo publicado en 2007 describe un ensayo clínico (ILAILL) (17). En el se emplea iloprost como terapia coadyuvante.
    28. 28. BIBLIOGRAFIA  Diagnostico y Tratamiento Quirúrgico. Gerard M. Doherty. Arterias, Edicion 9°, 2007.  http://www.meducar.com.ar/cursos/files/oclusion-arterial-aguda-de-las-extremidades.pdf  Pusajo Egurrola Hernandez. Medicina Critica Y Terapia Intensiva Fisiopatologia Diagnostico Y Terapeutica. Pagina 293, 294.  http://www.meducar.com.ar/cursos/files/oclusion-arterial-aguda-de-las-extremidades.pdf  6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67  8. Ouriel K. Endovascular techniques in the treatment of acute limb ischemia: thrombolytic agents, trials and percutaneous mechanical thrombectomy techniques. Seminars in Vascular Surgery 2003;4:270-  17. de Donato G, Gussoni G, de Donato G, Andreozzi GM, Bonizzoni E, Mazzone A, Odero A, Paroni G, Setacci C, Settembrini P, Veglia F, Martini R, Setacci F, Palombo D. The ILAILL study: iloprost as adjuvant to surgery for acute ischemia of lower limbs: a randomized, placebo- controlled, double-blind study by the Italian society for vascular and endovascular surgery. Ann Surg 2006 Aug;244(2):185-93.

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