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10 paralisis facial

  1. 1. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES PARALISIS FACIAL PERIFERICA O DE BELL *Dr. Javier Caballero Rendon; **Lic. Marisol Chacon Salomon * Medico Familiar CNS; **Fisioterapeuta kinesióloga H.O. Nº1 CNSINTRODUCCIÓN nervio facial se dirige al conducto auditivo interno con el nervio estatoacústico; su recorrido loLa Parálisis Facial Periférica a Frigori o Parálisis realiza dentro de un conducto óseo (acueductode Bell fue descrita por primera vez por el médico de Falopio) dentro del hueso temporal. Lainglés Charles Bell (1829) de cuyo apellido toma primera rama surge próxima al gangliosu nombre,  es la causa más común de parálisis geniculado (nervio petroso superficial mayor). Afacial aguda. Su incidencia es de 20 a 30 casos continuación dará una rama llamada cuerda delpor 100 mil personas al año. Está considerada tímpano y un finalmente la rama estapedial paradentro de las primeras causas de atención el músculo del estribo. Su salida del cráneo lamédica en Caja Nacional de Salud tanto en la hace por el agujero estilomastoideo. En suconsulta en el primer nivel como en los recorrido extracraneal, atraviesa la glándulaservicios de fisioterapia. parótida y se divide en cinco ramas que se dirigen a los músculos faciales, el músculo estilohioideo y el vientre posterior del músculoLa incidencia entre hombres y mujeres es digástrico.similar, con presentación bimodal en lasedades de 20 a 29 años y de 50 a 59 años. La Por esta razones es que el nervio facial permitemujer en edad reproductiva es afectada dos a que se pueda mover la frente, que los párpadoscuatro veces más que el hombre de la misma se puedan cerrar, y que la boca pueda cerrase yedad, y la mujer embarazada 3.3 veces más sonreír, el musculo del estribo amortigua losque la que no lo está. sonidos demasiado intensos, también este nervio controla la salivación, las lagrimas y el sentido delSe ha observado recuperación completa en 70 gusto.% de los casos, mientras que 16 % muestrasecuelas moderadas a severas, dentro de lasque se encuentran reinervación aberrante delnervio facial (sincinesias), movimientos enmasa, diversos grados de paresia y afectaciónde actividades como comer, tomar líquidos yhablar.El tratamiento temprano (dentro de las primeras72 horas de iniciado el cuadro de la patologíadel nervio facial es imperativo, ya que entérminos de tiempo y grado de lesión puedetener implicaciones en el retorno de la función.El tiempo de recuperación depende del gradode lesión del nervio facial y varía de 15 días aseis semanas, aunque puede llegar a cuatroaños en las formas más graves.CONSIDERACIONES ANATÓMICAS ETIOLOGÍA- PATOGENESISEl núcleo motor del VII nervio craneal se La etiología es todavía especulativa. Se piensaencuentra a nivel de la protuberancia, que es por infección viral de tipo herpes, otrosíntimamente relacionado con el núcleo del VI piensan en proceso alérgicos localizados en elnervio craneal. Sus fibras abandonan la conducto de Falopio, que por edema produzcanprotuberancia en la cara ventrolateral, justo parálisis por compresión en el estuche óseo, o unlateralmente al haz córticoespinal. Desde aquí el proceso vascular según otros.126 Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134
  2. 2. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONESLa patogenesis más aceptada universalmente es orbicular de los párpados inervados por ella de ser una enfermedad desmielizante facial.inflamatoria en áreas longitudinales del nervio que Algiacusia: intolerancia al ruido.se extienden desde el cerebro hasta la periferia. Disgeusia: alteración en el sentido delLa hipótesis más difundida es la inflamación del gusto.nervio que produce compresión e isquemia dentro Epífora: lagrimeo debido a que lasdel canal facial. lágrimas no progresan hacia el saco lagrimal por la debilidad orbicular de losCLÍNICA ojos. Sincinesia: movimiento involuntario yEl diagnóstico de parálisis facial periférica (PFP) es anárquico de la hemicara afectada.clínico, por lo tanto los pilares básicos serán la Hemiespasmo facial: síndrome deanamnesis y la exploración. compresión vascular caracterizado por1. Anamnesis: debemos investigar si ha habido contracción sincrónica de los músculos antecedente de traumatismo craneofacial, unilaterales, por aumento del tono en infección ótica o de otro origen, episodios hemicara afectada que desaparece con el previos, patologías asociadas. Reflejar el sueño. tratamiento de base, forma de instauración de los síntomas, tiempo de evolución, síntomas y signos asociados. Frecuentemente está precedida por pródromo viral (60 % de los pacientes)2. Exploración: siempre debe realizarse una exploración física, neurológica y otorrinolaringológica completas. La pérdida de la expresión facial completa o incompleta de un lado de la cara es de inicio agudo; caracterizado por dificultad para movimientos faciales, dolor, generalmente de localización retroauricular, disgeusia, algiacusia y alteraciones del lagrimeo. Es evidente la asimetría, tanto al reposo como en movimiento; es necesario explorar el reflejo de parpadeo y el lagrimeo. La alteración en el resto de los pares craneales es indicativa de valoración en el segundo nivel de atención médica.3. Definiciones de síntomas y signos encontrados en la parálisis facial periférica: Signo de Bell: movimiento ocular sinérgico que se evidencia por la incapacidad del paciente para ocluir el ojo. Al intentarlo, el globo ocular se dirige hacia arriba hasta que la córnea visible 4. Clasificación de acuerdo con criterios de queda oculta por el párpado superior. House-Brackmann: la clasificación House- Ectropión: eversión del párpado inferior Brackmann define el grado de lesión del con descubrimiento de la carúncula nervio facial de acuerdo con la presentación lagrimal. clínica en una escala de I a VI, y es de utilidad Lagoftalmía: el ojo del lado afectado está para el control de la evolución del paciente más abierto que el del lado sano, debido (cuadro I). Valora la postura facial en reposo y al predominio del tono del músculo durante el movimiento voluntario, así como elevador del párpado superior inervado presencia de movimientos anormales que por el tercer par craneal, sobre el acompañan el movimiento voluntario. Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134 127
  3. 3. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES CUADRO ITRATAMIENTO patología. El uso de la goma de mascar y de vibradores mecánicos no se recomienda ya1. Tratamiento no farmacológico que puede provocar fatiga muscular por En todos los pacientes, independientemente acción global de la musculatura facial y de los del grado en el cual se clasifiquen, deberá músculos de la masticación. iniciarse tratamiento básico, que consta de cuatro aspectos fundamentales: 2. Tratamiento farmacológico: • Protección ocular: uso de lentes obscuros El tratamiento con corticosteroides demostró con protección lateral, para evitar la mejorar la incidencia de recuperación en irritación por rayos solares, efecto pacientes con parálisis facial completa, a traumático del polvo y prevenir la lesión dosis equivalentes de 400 mg de prednisona, corneal por desecación. en los primeros siete días de iniciada la • Lubricación ocular mediante ungüento paresia facial (Ia A). Debido a que 20 % de oftálmico (sólo por la noche) y uso de los pacientes con parálisis facial incompleta lágrimas artificiales (metilcelulosa o (grado II de House-Brackmann) puede hipromelosa, ambas una gota cada ocho evolucionar a parálisis completa en los cinco horas por 10 días). días de evolución del cuadro, se sugiere el • Oclusión ocular nocturna mediante parche inicio de prednisona a 70 mg día (1 mg/kg de oclusor y férula bucal para provocar peso corporal) a todos los pacientes. Si la estiramiento de la comisura labial paresia se mantiene estable puede afectada. suspenderse progresivamente el esteroide en • Evitar el lavado ocular con té de los siguientes cuatro días, completando una manzanilla, ya que propicia procesos dosis total de 530 mg. infecciosos o alérgicos. Si el paciente presenta parálisis completa o Educación al paciente: informar al paciente ésta progresa a completa, el tratamiento con sobre características de su patología y esteroides debe mantenerse los siguientes alternativas de tratamiento y diagnóstico, a fin siete días hasta completar 680 mg. Ante de disminuir la ansiedad generada por la factores de riesgo o situaciones que contraindiquen el uso de esteroides, se128 Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134
  4. 4. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES requiere vigilancia estrecha por el médico usadas para asegurar la absorción intestinal; familiar. se deben considerar los efectos gastrointestinales colaterales y ante su El aciclovir (combinado con prednisona) es presentación, hacer ajustes. seguro y efectivo en la mejoría de la recuperación de pacientes con parálisis facial. 3. Prescripción de incapacidad temporal para La combinación aciclovir-prednisona mejora la el trabajo: recuperación y disminuye la degeneración Deben considerarse criterios clínicos como neural, en comparación con la prednisona inoclusión palpebral incompleta, algiacusia y sola. La dosis de 1000 mg diariamente (200 lagrimeo de moderado a severo que mg cinco veces al día) como se recomienda interfieran con la actividad, así como las para infección recurrente por herpes simple, características del trabajo que desempeña el por diez días, es teóricamente suficiente. paciente. Dosis mayores (2000 mg diarios) han sidoDIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico diferencial Características Parálisis facial de origen central Presentación generalmente unilateral, con afectación Antecedentes personales de hipertensión arterial, predominante de músculos de mímica facial inferior diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, contralateral a la lesión, mínima o nula afectación de cardiopatías, alteraciones de la coagulación. músculos frontal y orbicular de los párpados. Alteraciones agregadas de otros pares craneales, así como alteraciones motoras y sensoriales generalmente unilaterales de miembros torácicos y pélvicos, acompañadas con alteraciones de conciencia. Parálisis facial congénita Detección perinatal acompañada o no de lesiones a otros pares craneales. Asimetría en la expresión facial ante el llanto y la succión Parálisis de origen traumático Antecedente de trauma en región temporal o parietal, alteraciones de mímica facial siempre unilaterales. Más de tres semanas o no retorno de la función dentro Parálisis facial lentamente progresiva de seis meses, sugiere neoplasia. Descartar neurinoma del acústico, que puede presentarse Parálisis unilateral recurrente en las parálisis idiopáticas hasta en 30 % de casos. Excluye a la parálisis de Bell como un diagnóstico. Parálisis facial simultánea bilateral Presencia de alteraciones dermatológicas tipo vesículas, Parálisis facial con infección sistémica de herpes Zoster dolorosas, disestésicas, en cualquier región del cuerpo.CRITERIOS DE TRANSFERENCIA presenta empeoramiento, debe canalizarse al servicio de rehabilitación de primer nivel para1. Paciente portador de parálisis facial periférica su atención. clasificada en grado II o III de House- Ante complicaciones (conjuntivitis, Brackmann: sincinesias, úlcera corneal, blefaroespasmo, Será manejado por el médico familiar con ectropión del párpado inferior, lagoespasmo revaloración a los siete a 10 días. La mejoría severo y hemiespasmo), se derivará al del cuadro se define por la recuperación segundo nivel de la especialidad que funcional según clasificación de House- corresponda. Brackmann y por ausencia de 2. Paciente portador de parálisis facial periférica complicaciones. Se espera recuperación con clasificada en grados IV a VI de House- el tratamiento médico instituido dentro de los Brackmann: primeros siete a 10 días. El médico familiar lo enviará al servicio de Si en la revaloración el paciente se mantiene rehabilitación del primer nivel de atención clasificado en el mismo grupo o incluso para su tratamiento integral. Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134 129
  5. 5. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONESTRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO con el resto a los músculos de hemicara afectada, dándole Calor local: compresa húmeda-caliente por mayor importancia a los músculos 10 minutos a hemicara afectada, para mejorar orbicular de los párpados y la circulación. labios, ya que son los últimos en recuperarse. Levantar con los Electroterapia: La evidencia es controversial dedos la ceja involucrada y respecto al uso y efectividad de las sostenerla por unos segundos. La electroestimulaciones en la recuperación de la asistencia manual disminuirá parálisis facial periférica. Las investigaciones progresivamente de acuerdo con básicas sugieren la posibilidad de aumento de la recuperación muscular. reinervación anómala con su uso, lo que se • Ejercicios activos: se retira la considera poco probable ya que se estimula presión digital y se solicita el punto motor del músculo y no el nervio. trabajar en el siguiente orden: Además, la estimulación no es retrógrada, es frontal, superciliar, elevador del decir, si se estimula el músculo tendría que labio superior, canino, atravesar la unión mioneural o placa buccinador, borla y cuadrado de neuromuscular para llegar en forma la barba, triangular de los labios, retrógrada al nervio, lo cual no es factible. A la cutáneo del cuello y por último los fecha las revisiones sistematizadas se cigomáticos. Ejemplos de encuentran en fase de protocolo, por lo que ejercicios: se sugiere el juicio clínico para la aplicación o Contraer los labios como de este recurso en músculos paralizados o si se fuera a dar un beso con mínima contracción visible o palpable, por (Orbicular de los labios y punto motor y no en masa, sólo para compresor) mantener el trofismo muscular. Además, se o Dilatar el ala de la nariz recomienda realizar reeducación muscular y hasta levantar el labio retroalimentación. superior y enseñar los dientes (Dilatador de la Reeducación muscular supervisada nariz, canino, elevador Reeducación muscular frente al del labio superior). espejo: Es la piedra angular del o Expulsar aire lentamente, tratamiento rehabilitatorio, las cuales como soplando por una están organizadas en cuatro etapas de cañita (Buccinador, acuerdo con los hallazgos físicos a la cigomático mayor, exploración y la etapa en que se cigomático menor) encuentra el paciente. Las principales o Sonrisa amplia dirigiendo acciones van encaminadas a lograr el la comisura labial hacia correcto funcionamiento de la oclusión del afuera y atrás (Risorio) ojo y de la boca. o Apretar los dientes lo más fuerte posible (Cutáneo 1. Etapa inicial: Se caracteriza por del cuello, triangular de asimetría en reposo, movimientos los labios) mínimos voluntarios. Ausencia de o Arrugar el mentón sincinesias y daño funcional severo. (Mirtiforme, cuadrado de Se realizarán: la barba, borla de la • Ejercicios activos asistidos: el barba) paciente se auxilia por el dedo o Elevar las cejas índice y medio colocado sobre el (Occipitofrontal) músculo a trabajar en dirección al o Juntar las cejas (Ciliar) movimiento deseado, o Cerrar los ojos (Orbicular sosteniéndolos por unos de los párpados) segundos en hemicara afectada. • Inhibición del reflejo de Bell: se Hacer énfasis en realizarlos logra enfocando los ojos del simétricamente respecto a paciente en un objeto fijo a 30.5 hemicara sana y en forma aislada cm abajo al frente del paciente,130 Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134
  6. 6. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES intentando cerrar ambos ojos entre los tres dedos oblicuamente hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia abajo y hacia el lado sano hacia abajo ayuda a iniciar que el sin tirar del párpado inferior párpado inferior se eleve. derecho. Cerrará los ojos 2. Etapa de facilitación: Se caracteriza suavemente, luego con fuerza, por incremento de movimientos manteniendo la mejilla estirada. voluntarios y ausencia de sincinesias. • Boca-ojo: se le pide al paciente Se realizarán: que coloque la boca en protrusión • Movimientos faciales activos con los labios juntos y simétricos, haciendo énfasis al redondeados y se observa que el paciente de no realizar ojo derecho se cierre, incluso movimientos incoordinados en mínimamente, entonces se le forma bilateral, con el fin de evitar pedirá que enganche la mejilla movimientos distorsionados del derecha con el índice sobre el lado afectado, ya que esto lo surco nasogeniano. El paciente coloca en una función menos deberá estirar la mejilla, óptima respecto al lado sano. empujarla oblicuamente hacia • Si el paciente no presenta signos abajo y hacia el lado sano, sugestivos de sincinesias, indicar controlando el ojo en un espejo, ejercicios resistidos: la resistencia esbozar el trabajo del orbicular de manual se aplica en dirección los labios. En cuanto el paciente opuesta a los movimientos perciba la contracción sinérgica deseados con movimientos del orbicular del párpado, deberá faciales aislados, sin causar detener el movimiento. A movimientos en masa o continuación, cuando obtenga un sincinesias. buen equilibrio entre los músculos • Sonidos pronunciando agonistas y antagonistas, podrá consonantes y vocales en forma retirar progresivamente la presión aislada y palabras que digital y equilibrar los músculos favorezcan el músculo orbicular del lado sano. de los labios. • Ejercicios enfocados para el 3. Etapa de control: Se caracteriza por control de movimientos la aparición de movimientos anormales o sincinesias, los anormales y anárquicos, los músculos cuales consisten en enfatizar responsables deben colocarse solamente el movimiento del inmediatamente en posición de músculo a trabajar en lo posible estiramiento sostenido para inhibirlos. sin provocar movimientos Los músculos propensos a anormales. El rango del sincinesias son los orbiculares. Los movimiento aumentará siempre y ejercicios de estiramiento para lograr cuando se controle los disociación son: movimientos anormales. • Ojo-boca: si durante la actividad 4. Fase de relajación: Se realizarán del orbicular del párpado derecho palmo percusiones a hemicara se observa que la comisura labial afectada y ejercicios de relajación se levanta hacia arriba y afuera Jacobsen’s, que consisten en una con la cara en reposo, el paciente contracción sostenida de tres a cinco deberá inhibir el cigomático segundos, seguidas de relajación mayor. Técnica: el paciente completa aplicada a músculos colocará su pulgar izquierdo en el faciales específicos. interior de la mejilla derecha, con el índice y el medio en el exterior, mantendrá la mejilla estirada Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134 131
  7. 7. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES Uso de ayudas técnicas: por prescripción La férula bucal está indicada cuando la médica, el personal de fisioterapia será el asimetría facial es de tal magnitud que limita encargado de elaborar y capacitar al paciente las funciones de alimentación y comunicación. en el uso de parche ocular y férula bucal y del Revaloración por el servicio de medicina párpado. El parche ocular de uso nocturno física y rehabilitación a los catorce días: está indicado en pacientes con incapacidad Clasifica funcionalidad. Ante mejoría para ocluir el ojo durante el sueño, previene la ostensible que ubique al paciente en grados I lesión corneal, debe ser colocado previa a III de House-Brackmann, considerar alta del asepsia de la región y con el ojo debidamente servicio para control por el médico familiar. cerrado. Si la funcionalidad es igual a la de ingreso, es necesario revalorar, considerar un segundo periodo de tratamiento y, en el caso de132 Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134
  8. 8. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES complicaciones agregadas, considerar el Referir al médico familiar: Ante mejoría, envío a la especialidad correspondiente. enviar al paciente con su médico familiar para su alta.ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134 133
  9. 9. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Pérez CE, Gámez MC, Guzmán GJ, Escobar R, López RV, Montes de Oca D. Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 425-436. 2. Ramsey MJ, DerSimonian R, Holtel MR, Burgess LPA. Corticosteroid treatment for idiopathic facial nerve paralysis: A meta-analysis. Laryngoscope 2000;110:335- 341. 3. Chevalier AM. Rehabilitación de las parálisis faciales centrales y periféricas Enciclopedia Médico-Quirúrgica 26-463-B-10. 4. Grogan PM, Gronseth G. Practice parameter: steroids, acyclovir, and surgery for Bell.s palsy (an evidence-based review) report of the quality standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56:830-836. 5. Cruz CJC, Novelo GE, Rodríguez PMA, Cruz MS.Parálisis facial. Rev Sanid Mil 1999; 53(6):409-410. 6. El tratamiento de la parálisis facial periférica de Bell (internet). Disponible En: http://www.monografias.com/ trabajos11 /traparal/traparal.shtml#INTRO. 7. Uberos FJ. Parálisis facial: Aspectos anatómicos y funcionales. Evidencias sobre su tratamiento (Internet). Enero 2006. Disponible En: http://www.granma.cubaweb. cu/salud/consultas/p/c11.html 8. Santos-Lasaosa S, Lopez del Val J, Iniguez C, Ortells M, Escalza I, Navas I. Parálisis facial periférica: etiología, diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 2000; 31:14-16. 9. Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroides para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. [Resumen]. Texto completo disponible en Cochrane Library Plus: http://www.update-software.com/clibplus/ clibpluslogon.htm.10. Allen D, Dunn L . Aciclovir o valaciclovir para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. [Resumen]. Texto completo disponible en Cochrane Library Plus: http://www.update-software.com/ clibplus/ clibpluslogon. htm11. González FM. Tratamiento rehabilitador de la parálisis facial (Internet). Noviembre 2007. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=27 0. 134 Rev Paceña Med Fam 2008; 5(8): 126-134

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