Artigo sobre limpeza de feridas

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Limpeza
de FeridasReflexão para Mudança de Práticas
Luis Miguel Martins Faria
Enfermeiro Licenciado, Consorci Sanitari Garraf – Hospital Residencia Sant Camil – Barcelona: Serviço Cirurgia Geral

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RESUMO
Este artigo resulta de uma pesquisa contínua após
a frequência do Curso de Formação Profissional
“Tratamento de Feridas Crónicas – Estratégias de
Mudança de Práticas” promovido pela FORMASAU
– Formação e Saúde, Lda. e ministrado pela Enf.ª
Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica Ar-
minda Costeira no pólo D. Ana Guedes da Escola
Superior de Enfermagem do Porto.
Com o presente artigo pretende-se compreender
quais as soluções mais indicadas na preparação do
leito das feridas agudas e crónicas, e a acção dos an-
tissépticos nas mesmas.
Palavras-chave: Feridas; Limpeza de Feridas; Leito da
Ferida; Pele Circundante; Agentes não iónicos; Antis-
sépticos.
INTRODUÇÃO
Todo o processo de tratamento de feridas inicia-se
com uma observação/avaliação atenta tanto das
condições que o leito da ferida e pele circundante
apresentam, bem como do utente na vertente ho-
lística, efectuando-se posteriormente a limpeza da
pele circundante e do leito da ferida, com avaliação
subsequente. (Fig. 1)
A limpeza da ferida pode ser considerada como uma
«agressão celular», que irá condicionar a continuida-
de e eficiência de todo o restante tratamento da feri-
da na medida em que interfere numa fase inicial com
a preparação do leito da ferida e da pele circundante.
LIMPEZA DA FERIDA
A presença de detritos estranhos e contaminantes
na superfície da ferida pode alojar microrganismos
ou fornecer nutrientes para o seu crescimento. A
limpeza da ferida é um procedimento que favorece
a remoção destes contaminantes inflamatórios me-
nos aderentes da sua superfície e torna a ferida me-
nos permissiva ao crescimento bacteriano. (8)
É importante alcançar um balanço correcto entre
os efeitos benéficos da limpeza de uma ferida e os
potenciais efeitos secundários de um desnecessário
distúrbio do delicado equilíbrio que existe no seu
leito, pois o procedimento pode causar um trauma
tecidular que influencia a cicatrização. (6)
Actualmente a limpeza e preparação do leito das fe-
ridas tem por base quatro princípios que constituem
o acrónimo TIME: (4)
Tissue (Tecido: gestão do tecido não viável, fibri-•
noso, necrosado, com remoção do mesmo);
Infection/Inflamation (Infecção e Inflamação:•
pretende-se optimizar o controlo destas duas
variantes);
Moisture (Humidade: compreende o controlo do•
exsudato e a manutenção do ambiente húmido
favorável ao processo de cicatrização);
Edge (Margens epiteliais: avanço centrípto do te-•
cido epitelial).
Os objectivos da limpeza das feridas são: remover
detritos orgânicos e inorgânicos; reduzir a carga mi-
crobiana; minimizar o trauma aquando da remoção
de material aderente; hidratar a superfície da ferida
para promover e facilitar o desenvolvimento da cica-
trização; aumentar o campo visual do leito da ferida
para despistar eventuais alterações no processo de
cicatrização; promover o conforto do utente. (6)
A limpeza das feridas deve ser feita com agentes não
iónicos (sem potencial eléctrico) como: soro fisioló-
gico, solução de Ringer, gluconato de zinco. Isto por-
que não destroem as células e removem a sujidade
e as bactérias potencialmente presentes no leito da
ferida. (8,10,15) (Fig.2)
O cloreto de sódio a 0,9% é um fluído isotónico, inó-
cuo e uma solução de primeira escolha para a limpe-
za de feridas em geral. (3)
A solução de Ringer possui uma concentração idên-
tica à do fluido extracelular, e no tratamento de fe-
ridas é importante manter as trocas entre o plasma
e o fluido extra celular de forma a promover a oxige-
Fig. 1: Várias soluções habitualmente aplicadas no tratamento de
feridas nomeadamente: Solução Alcoólica 70%, Clorohexidina
2%, Peróxido de Hidrogénio, Solução de Iodopovidona, Solução de
Polihexanida, Soro Fisiológico, e Solução de Ringer de perfusão
endovenosa.

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nação, nutrição celular e eliminação de substâncias
residuais (ex: CO2). (11) (Fig. 3)
Relativamente à aplicação de zinco no leito das fe-
ridas, este apresenta papel fundamental ao nível:
da manutenção do sistema imunológico; na lise
celular bacteriana mediada por células natural Kil-
ler e acção citolítica das células T; no crescimento
e proliferação celular; na re-epitilização; diminuição
da resposta inflamatória; intervindo nos processos
de tradução, transporte e replicação do ADN (ácido
desoxirribonucleico), e no processo de fagocitose de
macrófagos e neutrófilos. (1,2,13)
GERIR A APLICAÇÃO DE ANTISSÉPTICOS
O uso indiscriminado de antissépticos perturba o
delicado balanço do processo orgânico de limpeza
fisiológica. Os antissépticos (agentes carregados
electricamente) como: soluto de Dakin, peróxido de
hidrogénio, iodopovidona; interagem com a mem-
brana celular – resultando na morte celular – e des-
troem os fibroblastos – agentes importantes na sín-
tese de colagénio e consequentemente no processo
de cicatrização. (6, 8,10,15) (Fig. 4)
Eles são agentes que destroem ou inibem o desen-
volvimento e o crescimento de microrganismos nos
tecidos vivos. Por vezes são referidos como desin-
fectantes mas estes só actuam eficazmente (e só
devem ser aplicados) em superfícies inertes pelas
suas características inapropriadas quando em con-
tacto com tecidos vivos. (6, 8,10,15)
Os antissépticos apresentam desvantagens clínicas,
tais como: não apresentar poder de penetração nos
tecidos; serem inactivos na presença de matéria or-
gânica; necessitam de um tempo de contacto para
terem efeito; depois de várias vezes aplicados as
bactérias desenvolvem defesas tornando-se resis-
tentes; em baixas concentrações são soluções irri-
tantes, e em altas concentrações reduzem o número
de bactérias mas provocam danos nos tecidos; cito-
toxicidade presente para todas as células principal-
mente os linfócitos T e os fibroblastos.
Mas também desvantagens práticas: desenvolvi-
mento de resistências por parte das bactérias; semi-
vida curta ou instabilidade química dos agentes;
maceração da pele; mudança frequente de penso;
dor, sofrimento e desconforto para o utente; baixa
rentabilidade tendo em conta o custo-benefício da
sua utilização. (6, 8, 10, 15)
Fig. 2: Soluções de agentes não iónicos para o tratamento de feri-
das: Soro Fisiológico (NaCl 0,9%); Solução de Ringer de perfusão
endovenosa (0,860% NaCl, 0,030 % KCl, 0,033 CaCl2.H2O).
Fig. 3: Aplicação de Solução de Ringer na preparação do leito de
ferida não colonizada ou contaminada com intuito de autólise do
tecido desvitalizado.
Fig. 4: Antissépticos habitualmente utilizados no tratamento de
feridas: Solução Alcoólica 70%, Clorohexidina 2%, Peróxido de
Hidrogénio, Solução de Iodopovidona

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CARACTERÍSTICAS DOS ANTISSÉPTICOS (6, 8, 10, 15)
A Solução de Hipoclorito tem pouco efeito benéfico
e causam muitos danos. Apresentam eficácia nas
bactérias Gram negativas e positivas, sobre alguns
esporos, e vírus, podendo ser utilizado em feridas
sujas e com tecido necrótico por um curto período
de tempo e nunca em feridas limpas (principalmen-
te naquelas que apresentem tecido de granulação
pois é tóxico para o mesmo), causando a irritação na
ferida e na pele circundante; têm efeito cumulativo
provocando rubor, dor e edema; prolongam o esta-
dio inflamatório da cicatrização; é citotóxico para os
fibroblastos; apresenta toxicidade celular; reduz a
perfusão capilar; causa edema localizado.
A Solução de Peróxido de Hidrogénio tem um efeito
oxidante que destrói as bactérias anaeróbias, mas
perde o seu efeito na presença de material orgâni-
co. Este efeito oxidante é benéfico na remoção de
crostas, apresenta uma acção mecânica de limpeza
e na remoção de substâncias contaminantes, mas
quando usado numa ferida com tecido de granula-
ção verifica-se a: formação de vesículas que quando
abertas promovem uma maior deterioração do leito
da ferida; toxicidade sobre os fibroblastos; embolias
nas irrigações em cavidades; semi-vida curta; dor
ao contacto; irritação da pele circundante; em con-
centrações menores que 0,003% inibe a migração
e proliferação dos queratinócitos, é ineficaz contra
bactérias.
A Solução de Iodopovidona é um antisséptico de
amplo espectro disponível em soluções aquosas e
alcoólicas. As soluções aquosas (como a iodopovi-
dona) são usadas no tratamento de feridas sujas e
infectadas, antissépsia da pele, muito eficaz con-
tra Staphylococcus aureus Meticilino – Resistentes
(MRSA), bactérias Gram negativas e positivas, e é
fungicida.
Alguns efeitos tóxicos que se verificam são: inibição
da cicatrização; retarda a epitilização; é citotóxico
para os fibroblastos; ocorre reabsorção do iodo;
aumento da probabilidade de infecção em feridas
contaminadas. A iodopovidona a 5% prejudica a mi-
crocirculação da ferida em processo de cicatrização;
A Solução de Clorohexidina é eficaz nas bactérias
Gram negativas e positivas, apresentando baixa to-
xidade ao nível celular, consegue manter os níveis de
antimicrobianos durante algum tempo quando im-
pregnada num curativo, mas na presença de matéria
orgânica a sua eficácia diminui rapidamente. Quan-
do utilizada com elevada frequência e regularidade
os seus efeitos tóxicos são: toxicidade celular; irrita-
ção cutânea, dor e desconforto; efeito cumulativo; e
efeito mutagénico.
A Solução Cetrimicina é útil por causa das suas pro-
priedades de detergente – principalmente na lim-
peza inicial de feridas traumáticas ou remoção de
crostas nas doenças de pele – sendo que nunca de-
verá ser considerado um agente diário de limpeza e
entrar em contacto com os olhos. Alguns dos seus
efeitos adversos são as irritações e a hiper – sensi-
bilidade, inactividade na presença matéria orgânica,
é facilmente contaminada por bactérias – especial-
mente a Pseudomonas aeruginosa; toxicidade sobre
fibroblastos; irritação e sensibilidade da pele.
O ANTISSÉPTICO IDEAL
O agente antisséptico ideal deveria apresentar as se-
guintes propriedades: (7)
Eficácia contra agentes patogénicos e contami-•
nantes;
Acção rápida com actividade residual prolonga-•
da após uma única utilização;
Incapaz de promover resistência bacteriana;•
Absorção sistémica mínima;•
Não carcinogénico e não teratogénico para as cé-•
lulas do hospedeiro;
Não tóxico;•
Baixo custo económico;•
Facilmente disponível;•
Actualmente, o antisséptico ideal não existe mas a
solução de Polihexanida é a que mais se aproxima
dessa designação. (Fig.5)
A polihexanida possui capacidade de especificidade
de acção eliminando organismos de forma selectiva
sendo considerada uma solução eficaz na limpeza e
desinfecção de feridas, preferencialmente adequada
nas feridas contaminadas, colonizadas e infectadas.
A sua acção de bactericida através de mecanismos
de agregação mediada por núcleos de catiões de
biguanida reduz o risco de contaminação da ferida,
sendo que a estrutura destes polímeros mimetiza a
das fibronectinas – proteínas responsáveis pela coe-
são celular nos tecidos. (5, 12, 14)
Das vantagens que resultam da sua aplicação salien-
tam-se: (5, 9, 12, 14)

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Não provocar irritabilidade cutânea – desconhe-•
cendo-se desenvolvimento de alergias;
Não ser verifica maceração dos tecidos adjacentes;•
Não provoca desidratação do leito da ferida;•
Não provocar dor aquando da sua aplicação – in-•
clusive na retirada de placas de fibrina;
Elimina odores desagradáveis / fétidos;•
Elevada capacidade tensioactiva;•
Não é absorvido via sistémica;•
Nãointerferecomoprocessodeformaçãodoteci-•
do de granulação, proporcionando condições para
o desenvolvimento do processo de cicatrização;
Compatível com outros produtos ao nível do tra-•
tamento de feridas em ambiente húmido;
Eficaz na eliminação de biofilmes do leito da feri-•
da (eficácia comprovada relativamente à utiliza-
ção de solução de NaCl 0,9%);
Eficaz no combate a infecções provocadas por•
MRSA;
Solução pode ser aquecida antes de ser aplicada•
na ferida;
Depois de aberta tem uma validade de 8 semanas;•
Pode ser utilizada no tratamento de feridas con-•
taminadas, colonizadas ou infectadas, garantin-
do condições ideais para a cicatrização;
Visto que o processo de limpeza/desbridamento
deve ser contínuo e não apenas num acto único, a
solução de polihexanida está indicada na limpeza da
ferida actuando de forma directa num período de
tempo limitado, mas também pode ser colocado no
leito da ferida para uma actuação permanente. (9)
A solução líquida pode ser aplicada directamente do
Fig. 5: Solução líquida de Polihexanida (composta por 0,1 % de
polihexanida (polímero poli-hexa-metileno-biguanida [PHMB]) e
0,1% de undecilenamidopropil betaína)
Fig. 6: Preparação do leito de ferida de Pé Diabético com aplica-
ção de solução de polihexanida.
Fonte: KAEHN, K. – Polihexanide (PHMB) and Betaine in Wound
care management. The EWMA Journal. London. ISSN 1609-2759.
8:2 (2008). p.15
a) Preparação do leito de ferida com soluções de agentes não ió-
nicos.
b) Preparação do leito de ferida com solução de polihexanida du-
rante 20’.
c) Resultado da aplicação, durante 3 dias, da solução líquida de
polihexanida na preparação do leito da ferida.

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recipiente de irrigação; em compressas até saturar
com solução polihexanida de forma actuar continu-
amente no leito da ferida; humedecendo compres-
sas e aplicá-las sobre a lesão durante 10’-15’; no caso
de fístulas profundas poder ser aplicada com recur-
so a uma seringa. (12, 14) (Fig.6)
Asoluçãoemgelpodeseraplicadademodoaabran-
ger todo o leito da ferida com uma fina camada de
3-5 mm deixando actuar até à próxima mudança do
apósito. (12, 14)
CONCLUSÃO
A utilização de antissépticos no tratamento de fe-
ridas necessita de uma ponderação de forma a pro-
movermos uma maior racionalização dos recursos
institucionais (económicos, materiais, humanos).
Os antissépticos devem ser utilizados quando as si-
tuações para as quais eles são indicados estão pre-
sentes. Fora essas situações devem ser evitada a sua
utilização pois para além de atrasarem o processo de
cicatrização e prejudicam o normal funcionamento
do organismo do utente. O mais recomendado será
então a utilização dos agentes não iónicos na lim-
peza e preparação do leito das feridas de forma a
favorecer a cicatrização e optimização de todas as
medidas terapêuticas posteriormente adoptadas.
Retém-se deste artigo que nas feridas agudas e fe-
ridas crónicas não contaminadas, colonizadas ou
infectadas as soluções mais adequadas para a lim-
peza e preparação do leito das feridas serão aquelas
compostas por agentes não iónicos.
Nas feridas contaminadas, colonizadas ou infecta-
das a solução mais adequadas para a limpeza e pre-
paração do leito das feridas será a solução de po-
lihexanida, sendo que após verificarmos que a ferida
não apresenta tais características podemos utilizar
soluções de agentes não iónicos para que, a solução
de polihexanida não perca a sua eficácia devido a
uma utilização inapropriada desta solução, evitando
que as bactérias desenvolvam defesas.
A aplicação da solução de polihaxanida carece ainda
de reflexão pois as informações disponíveis e os es-
tudos desenvolvidos ainda são escassos, aguardan-
do-se o desenvolvimento de mais investigação nesta
área científica. √sv
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