1. Varicocele Clínica Aplicada #60-65

2. CasoClínico Pacientemasculino de 25 añosedad, soltero, estudiante, queacude a consultaporpresentar dolor testicular izquierdopunzante de 1 año de evolución con periodos de exacervacióndurante los cuálestomaanalgésicos y AINES, disminuyendo un poco el dolor. No refieresíntomasurinariosirritativosniega hematuria o haberarrogadolitos. Asmáticodesde los 13 años, asintomático, niegaalergias y cx previas. Abuelopaternofinadopor Ca. de pulmón.

4. Cuello, tórax anterior/posterior y abdomen sin alteraciones. Genitales: pene con prepucioretráctil y sin lesiones, meatouretralamplio sin secreciones, ambos testiculos de forma y tamañonormales. En bipedestacion a la palpación de hemiescrotoizquierdo se encuentrandilatacionesvenosas, epidídimo normal. A la exploración Inguinal no se encuentranganglios.

8. Definición El término varicocele se refiere a la dilatación de lasvenas del cordón espermático que drenan los testículos, las cuales se vuelven tortuosas y alargadas. En el varicocele femenino, la dilatación se produce en la vena ovárica y da lugar a varices y en piernas, ocasionando el denominado Síndrome de congestión pélvica

9. Anatomia

10. Testiculos Se hallan en la región perineal tras la base del pene El escroto que los mantiene de 1.3 grados centígrados por debajo de la temperatura corporal Mecanismo de regulación de la temperatura dependiente del sistema arterial y el sistema venoso .

11. Suspendidos de su extremo inferior por el cordón espermático Interior de la cavidad abdominal Hacia el tercer mes del desarrollo fetal, los testículos abandonan esta región y descienden por el conducto inguinal

12. Estructura del testículo Albugínea Conductos seminíferos Conductos excretorios del esperma: -Conductos rectos. -Red de Haller. -Conos eferentes: comunican la rete testis con el epidídimo. -Epidídimo.

13. Los testículos están rodeados por 7 capas que de superficie a profundidad son: Escroto : es la piel que envuelve al resto de estructuras testiculares. Dartos: es un músculo fino adherido al escroto. Capa celular subcutánea. Fascia espermática externa. Cremasterico Fascia espermática interna. Túnica vaginal del testículo

14. Vascularización Arterias: los testículos están irrigados por las arterias espermáticas, la arteria deferencial y la arteria funicular. Venas: del drenaje sanguíneo están encargadas las venas espermáticas. Cuando se obstruyen producen el VARICOCELE. Vasos linfáticos.

16. Incidencia más alta de la población infértil que en la población sana  45%.

17. Infertilidadprimaria: 19-45%

18. Infertilidadsecundaria: 45- 81%

19. 90% lado izquierdo

20. 10% Bilateral

22. El varicocele idiopaticose produce cuando las válvulas, situadas entre las venas a lo largo del cordón espermático, no funcionan correctamente Un reflujo sanguíneo en el plexo pampiniforme que ocasiona un aumento de las presiones y, finalmente, daños en el tejido testicular

23. La vena espermática derecha drena directamente en la vena cava inferior, un trayecto considerablemente menor. El Varicocele se origina por la compresión del drenaje venoso del testículo por diferentes causas, principalmente de estirpe tumoral.

24. “Sindrome de cascanueces” Tortuosidad del plexo pampiniforme. Este plexo, resultante de la fusión de las venas espermáticas , viaja a lo largo de la porción posterior del testículo y del epidídimo con el conducto deferente y después continúa en el interior del cordón espermático .

25. La vena espermática izquierda desemboca en la vena renal izquierda, en ángulo recto, la cual desembocará posteriormente en la cava inferior .

26. Fisiopatología El varicocele se desarrolla por un flujo sanguíneo retrógrado desde las venas espermáticas internas y venas cremastéricas al plexo pampiniforme.

28. Alteración de la termorregulación testicular La temperatura media del escroto se eleva en los varones con varicocele. El funcionamiento normal del testículo requiere que éste permanezca constantemente a una temperatura inferior a la del resto del organismo. Esta baja temperatura escrotal se logra a través de diferentes mecanismos (migración de los testículos desde la cavidad abdominal a las bolsas escrotales, riqueza de glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas en toda la región perineal).

29. En el varicocele se interrumpe este mecanismo normal de contracorriente; las varicosidades y el engrosamiento de la pared de las venas del plexo pampiniforme podrían reducir la eficacia del sistema de intercambio de calor entre la arteria testicular y las venas del plexo pampiniforme en los pacientes con varicocele. En el varicocele, el mecanismo por el cual la hipertermia afecta a la espermatogénesis permanece sin estar establecido. Se cree que la temperatura elevada podría alterar negativamente el metabolismo y la división de las células germinales, aumentando progresivamente su destrucción por apoptosis; pero además, el incremento de la temperatura testicular podría alterar la función de las células de Sertoli y favorecer el aumento de las comunicaciones arteriovenosas, reduciéndose el aporte de nutrientes y de oxígeno al tejido testicular.

30. Hipoxia Una baja saturación de oxígeno en el parénquima testicular, debido al extásis venoso, podría presentarse en los pacientes con varicocele. Esta hipoxia mantenida provocaría lesiones del epitelio seminífero.

31. Efectos tóxicos de los metabolitos de origen renal o adrenal La desembocadura de la vena espermática izquierda en la vena renal y la desembocadura enfrentada de la vena suprarrenal y el hecho de que la mayoría de los varicoceles están producidos por reflujo renoespermático sugirieron la posibilidad de que metabolitos renales o adrenales causarían una disfunción testicular, debido a una vasoconstricción crónica, a un efecto tóxico de metabolitos adrenales o a un reflujo de esteroides adrenales.

32. Alteraciones de la vascularización del epidídimo La vascularización del epidídimo puede presentar trastornos semejantes a los descritos en la vascularización testicular, lo que podrá desencadenar cambios adicionales en la maduración de los espermatozoides y la adquisición de la motilidad progresiva, procesos que fisiológicamente se producen cuando los espermatozoides migran por el conducto epididimario.

33. Apoptosis En pacientes con varicocele, la apoptosis puede desencadenar una oligospermia. En hombres con varicocele, el porcentaje de células germinales en apoptosis aumenta hasta un 14.7%, con respecto al 2% observado en hombres normales; además, el 10% de los espermatozoides del eyaculado de pacientes con varicocele muestran apoptosis, frente al 0,1% en los controles fértiles.

34. Efecto del varicocele en el testículo contralateral El testículo contralateral al que presenta el varicocele, en un gran número de pacientes, también puede tener lesiones, aunque menos importantes. Este testículo contralateral se podría afectar por tres mecanismos: por reflujo directo de la vena testicular derecha, por el reflujo de la vena testicular izquierda a través de comunicantes, o por un aumento en la temperatura, debido a la transferencia de temperatura del testículo ipsilateral varicoso.

35. Gonadotoxinas Las gonadotoxinas actuarían como un cofactor en la patogenia del varicocele. Los fumadores tienen una incidencia de varicocele doble y de oligospermia diez veces mayor que los no fumadores. Teóricamente, el efecto gonadotóxico de la nicotina se debería a varios factores: la liberación de catecolaminas suprarrenales que alcanzan el testículo por el reflujo retrógrado, al cadmio que contienen los cigarrillos o a la formación de radicales libres que contribuyen a las lesiones oxidativas. El aumento de cadmio en el plasma seminal y en el testículo de pacientes con varicocele se ha relacionado con el aumento del flujo testicular. En el hombre, el cadmio produciría un efecto tóxico sobre la espermatogénesis, con un aumento de la apoptosis y del daño endotelial, produciéndose edema y aumento de presión intratesticular.

36. Estrés oxidativo El plasma seminal de los varones normales contiene agentes antioxidantes que neutralizan los efectos de la producción excesiva de ROS (oxigeno reactivo), pero en condiciones patológicas se produce estrés oxidativo, cuando la producción de ROS sobrepasa la capacidad neutralizadora de los antioxidantes. En los pacientes con varicocele, se ha observado una formación excesiva e incontrolada de ROS junto con una disminución de las defensas antioxidantes del plasma seminal. La formación excesiva de ROS tendría dos orígenes distintos: el elevado número de espermatozoides con abundantes restos citoplasmáticos y el paso de leucocitos y macrófagos a través del epitelio de las vías espermáticas al semen. El exceso de ROS puede causar lesión de la cabeza y pieza intermedia de los espermatozoides, debido a la peroxidaciónlipídica de los ácidos grasos poliinsaturados; en estos casos, los espermatozoides presentan una menor movilidad y viabilidad y un deterioro de la capacitación y de la reacción del acrosoma, así como una dificultad en su fusión con el óvulo.

37. Flujo sanguíneo alterado La presión sanguínea en los capilares y vénulas postcapilares testiculares es muy baja en comparación con la de otros tejidos. El aumento en la presión venosa testicular que acompaña al varicocele repercute al final sobre las vénulas postcapilares, resultando un aumento en el volumen de filtración; este excesivo fluido intersticial, si no es drenado adecuadamente por los linfáticos, determina un edema crónico del intersticio testicular, y, por ello, a una acumulación de catabolitos testiculares entre los que se encuentran los productos intermedios de la biosíntesis y catabolismo de los andrógenos, y de este modo, los mecanismos de regulación paracrina quedarían gravemente alterados. En varones con varicocele, muestran una significativa disminución del flujo sanguíneo arterial testicular y una alteración de la microcirculación testicular, lo que conllevaría un trastorno en el metabolismo energético del testículo. Estos cambios vasculares y metabólicos podrían contribuir al defecto de la espermatogénesis presente en el varicocele.

38. Obstrucción parcial de la vía espermática proximal En el varicocele frecuentemente se desarrollan lesiones focales y múltiples, que determinan una mayor repercusión sobre el epitelio seminífero, y, en ocasiones, una alteración irreversible de la función testicular. El nivel del mediastino testicular por donde emerge la mayor parte de la circulación de retorno venoso testicular, es una zona que no permite una expansión de las estructuras que contiene, por lo que se produce un conflicto de espacio entre vías espermáticas que drenan el fluido testicular y las venas centrípetas que evacuan la mayor parte de la sangre del testículo.

39. Las venas varicosas colapsan selectivamente determinados conductos rectos y zonas de las cavidades de la rete testis, pero otros conductos rectos, más alejados de las varicosidades, permanecen indemnes. Los tubos seminíferos que se vacían a través de estos conductos rectos colapsados, hipotéticamente sufrirían un aumento en la presión hidrostática, el fluido tubular comprimiría progresivamente el epitelio seminífero contra la túnica propia, provocándose la atrofia focal de los tubos seminíferos. También los conductos rectos pueden ser desplazados por las venas dilatadas, lo que no favorece el drenaje testicular. En definitiva, este mecanismo puede producir una obstrucción de la vía espermática parcial y solo actúa cuando la persona se mantiene erecta.

40. Alteraciones endocrinas En el varicocele se pueden producir alteraciones de la regulación endocrina de las células de Leydig, desencadenándose defectos de la esteroidogénesis, y disfunciones de las células de Sertoli que conlleven alteraciones de la espermatogénesis. En relación con los defectos intrínsecos de la esteroidogénesis en los pacientes infértiles con varicocele, la disminución de los niveles de testosterona sérica ha sugerido la hipótesis de una disfunción de las células de Leydig con descenso en la producción de testosterona.

41. Las células de Sertoli pueden estar alteradas en muchos pacientes con varicocele. Entre las alteraciones descritas destacan las siguientes: una disminución de su respuesta a la FSH, niveles alterados de inhibina sérica y de la proteína fijadora de los andrógenos. Las células de Sertoli también pueden presentar cambios morfológicas del citoplasma adluminal, alteración de la secreción de proteínas y del aporte de nutrientes a las células germinales, lo que determina una descamación precoz de células germinales inmaduras. El hierro, es transportado a las células germinales por la transferrina secretada por las células de Sertoli, que es eliminada en su mayor parte a través del compartimento adluminal al tubo seminífero. Se ha comprobado que, en los pacientes con varicocele, la disminución de la transferrina y de la proteína de unión a los andrógenos interrumpe la espermatogénesis

43. Cuadro clínico En la mayoría de los casos no cursa con síntomas evidentes. Los síntomas de un varicocele pueden incluir: Dolor o sensación de arrastre en el escroto. Puntadas, sensación de cosquilleo.

44. Sensación de pesadez en el testículo. Infertilidad o semen transparente. Atrofia o contracción testicular. Presencia de una vena dilatada que se detecta directamente o con la palpación

45. El varicocele puede llegar a una fase en la que aumenta de volumen el escroto o el testículo causando dolor o incomodidad a tal punto de limitar los diversos movimientos pasivos de la cadera.

46. Con la intensidad del dolor, que suele ser intermitente, se acompaña una irradiación principalmente al interior del muslo y es un dolor que responde bien a los analgésicos habituales.

47. Formas clínicas Se presenta en el 15% de la población de varones púberes, adolescentes o adultos. Puede presentarse como pesadez escrotal, masa escrotal o retardo del crecimiento testicular. La predominancia del lado izquierdo es casi absoluta debido a que la vena espermática ipsilateral desemboca casi en ángulo recto en la vena renal, lo que determina insuficiencia del mecanismo valvular y el consiguiente reflujo venoso. El 50% de los varicoceles son asintomáticos.

48. Grados de varicocele: (Dubin) Pequeño, palpable se detecta sólo por Valsalva (no visible) Moderado, visible con Valsalva. Severo, visible sin Valsalva

49. Gabinete Cuando el varicocele no se evidencia mediante la exploración física pueden resultar fiables los ultrasonidos porque detectan la dilatación de los vasos del plexo pampiniforme a más de 2 mm.

50. La ecografía Doppler Es una técnica que mide la velocidad a la que la sangre fluye por los vasos. Realizar la maniobra de Valsalva durante la exploración con Doppler aumenta la sensibilidad de la técnica porque detecta el flujo sanguíneo retrógrado que se origina en un varicocele

51. - Evaluación del volumen testicular (orquidómetrode Prader). En general existe disminución del tamaño respecto al contralateral y con relación a la edad. - Ecografía gonadal: evaluación del tamaño testicular (útil para el seguimiento).

52. Dx. Diferenciales Torsióntesticular Epididimitis Tumor testicular  Varicoceleen testículoderecho. ?

53. Torsión Testicular Es la torsión del cordón espermático que interrumpe el suministro de sangre al testículo y a las estructuras circundantes. Dicho cordón espermático usualmente contiene los vasos sanguíneos que llevan irrigación sanguínea al testículo, de modo que una torsión del cordón suele provocar una isquemia. Aprox. 1 de 4.000 hombres menores de 25 años. Más frecuente durante la adolescencia entre los 12 y 18 años, y ocasionalmente en el período neonatal.

54. Patogenia/Fisiopatología Entre 4 y 8% de los casos son resultado de un traumatismo. Otros factores precipitantes: aumento del volumen testicular(pubertad), tumor testicular, antecedentes de criptorquidia y suele iniciarse durante la actividad física, sexual o con la exposición al frío.

55. Fisiopatología Se presenta cuando el testículo, que normalmente se encuentra adherido al escroto por un pequeño ligamento en su base, se suelta. El testículo entonces gira sobre sí mismo y se interrumpe el flujo de sangre.* En último término se produce un infarto hemorrágico de la totalidad del testículo. Al cabo de 4 o 6 horas de ausencia de flujo sanguíneo, puede quedar anulada la espermatogénesis. *

56. CuadroClínico/E.F El síntoma inicial: dolor intraescrotal intenso de aparición brusca. La aparición del dolor puede coincidir con la realización de una actividad física o durante el sueño. El dolor que puede irradiarse a la región inguinal y asociarse a náuseas y vómito. La exploración física se encuentra acortamiento del cordón espermático, dolor a la palpación del testículo y epidídimo y, posteriormente, tumefacción testicular con eritema del escroto.

58. Diagnóstico Clínico Estetoscopio Doppler Retraso en el tx. Quirúrgico.

59. Tratamiento Orquidopexia: se aborda el testículo con una incisión de aproximadamente 4-5 cm con el fin de realizar una detorsión el testículo. En el campo más profundo del escroto se fija el testículo con uno o dos puntos de sutura. Lo mismo se realiza en el testículo contralateral. Si después de haber transcurrido un período de observación, el testículo continúa isquémico, está indicada la orquiectomía.

60. Tratamiento

61. Se dispone de varias modalidades de tratamiento, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas ellas incluyen: MEDICO Sufato de zinc Kalicreina Hipotermia escrotal Procesado de semen e inseminación intrauterina

62. QUIRURGICO Macroquirúrgico A) Ligadura — Alta y retroperitoneal (Palomo, 1939) — Inguinal profunda (Ivanissevich, 1918) B) Plastias y suspensiones (Branco Ribeiro, etc.) C) Mixtas (Buntz-J. Cruz)

63. Microquirúrgico Anastomosis T-T espermática a safena (lshigami, ¡970) Anastomosis T~L** de varias venas en la safena externa (Fox. 1984) Anastomosis T-T (Belgrano, 1984) de la vena espermática a: 1. Cabo proximal de la epigástrica (Tipo IIdeCoolsaet) 2. Cabo distal a la epigástrica (Tipo l de Coolsaet)

64. Mixto (macro y microquirúrgicas) Subinguinal <Marmar, ¡985) Inguinal alta (Gilbert y Goldstein, 1988) Percútaneo Embolización Escleroterapia Electrocoagu ¡ación Ligadura laparoscopia

65. Objetivo común de todos los tratamientos: Es eliminar el flujo retrogrado de la sangre venosa a través de las venas espermáticas internas. Los tratamientos pueden compararse en términos de tasas esperadas de éxito, costo y resultados.

66. Varicocelectomíasubinguinal Esta técnica es la que permite menor índice de complicaciones y de recidivas (reaparición del varicocele). Además, existen diferentes técnicas: Cirugía Retroperitoneal: 25% recidivas y 10% complicaciones. Cirugía Inguinal: 5-15% recidivas y 10-30% complicaciones. Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere anestesia general. Radiología: 25% de fallos.

67. Frente a las técnicas descritas la : "Varicocelectomíasubinguinal" con gafas de aumento presenta un índice de recidivas menor del 3% y menos del 1% de complicaciones.

68. Procedimiento La realizamos con anestesia regional (raquídea o epidural) y el paciente es dado de alta a las tres o cuatro horas, con un suspensorio y con tratamiento analgésico. El paciente se va a casa, puede volver a trabajar a los tres o cuatro días y no debe de hacer esfuerzos físicos violentos en catorce días.

69. La magnificación que nos ofrecen las gafas (cuatro aumentos) nos permite: identificar la arteria y no dañarla, localizar los linfáticos y no ligarlos y ver con claridad todas las venas, separarlas con cuidado y ligarlas para corregir la dilatación varicosa (varicocele).

70. Inicialmente, realizamos un pequeña incisión en la piel (3–4 cm) a nivel inguinal, liberamos el cordón inguinal y con la ayuda de un vessel-loop exteriorizamos el cordón inguinal.

71. Posteriormente, abrimos las fascias espermáticas externa e interna y apreciamos las múltiples venas dilatadas que se entremezclan con la arteria testicular. Irrigamos ampliamente con papaverina para que la arteria se dilate y sea más fácil verla.

72. Se identifica la arteria testicular para no lesionarla. Localizamos los linfáticos para no ligarlos y provocar complicaciones (hidrocele). Posteriormente, con mucho cuidado vamos disecando (liberando) todas la venas y las vamos ligando y seccionando.

73. Al final de la cirugía, todas las venas deben estar ligadas y seccionadas (así se evita el reflujo de sangre desde riñón al testículo) y la arteria testicular, los linfáticos y el deferente deben estar preservados.

75. Globalmente, tras la varicocelectomía: Mejora el seminograma en el 60-70% de los casos. Se produce una tasa de embarazo que oscila del 20 al 60% (50% de promedio). Se detiene el deterioro de la función testicular y mejora la producción de espermatozoides y de testosterona (hormona masculina). Puede revertirse la hipotrofia (disminución del tamaño) del testículo si se realiza cerca de la pubertad.

76. Pronóstico El varicocele suele ser inocuo y normalmente no requiere tratamiento por un tiempo indefinido o hasta que aparezcan síntomas. La eliminación quirúrgica del varicocele puede restablecer la temperatura testicular que ocasionan un aumento de la producción de espermatozoides.

77. La varicocelectomía logra tener una respuesta de más del 50% de los pacientes en lograr mejorar la motilidad espermática, logrando una tasa de embarazos espontáneos del 36.6% en pacientes oligozoospermicos

78. Solo los grandes varicoceles, los cuales son fácilmente palpables, han sido claramente asociados a infertilidad. La disminución del volumentesticular o hipotrofia testicular, ipsilateralal varicocele, se encuentra mas frecuentemente asociada a los varicoceles grado 3 (73%) varicoceles grado 2 (55%) varicoceles grado 1 (49%)

79. Complicaciones Con el aumento de la presión causada por la varicosidad, el complejo de venas que drenan el testículo aumentan la resistencia a la circulación sanguínea, causando alteraciones metabólicas y estructurales del órgano, lo que puede conllevar daño al tejido circundante. Pueden verse afectadas las condiciones ideales para el crecimiento y la maduración de los espermatozoides sanos y su capacidad fecundante. Sin tratamiento, la varicocele es una causa frecuente de infertilidad masculina y también pueden causar dolor crónico.

80. Complicaciones A menudo se observó la alteración de fluido seminal que presenta diversas anomalías, el más frecuente es la reducción del número de espermatozoides y/o deterioro de su motilidad y morfología. La dilatación de las venas se traduce en un aumento de unos pocos grados de la temperatura de los testículos que si mantiene durante un tiempo prolongado, puede causar infertilidad, ya que la producción de espermatozoides, es muy sensible a pequeños cambios de temperatura.

81. Las complicaciones con la varicocelectomía son infrecuentes y usualmente leves. Entre ellas están: Infección, hidrocele, persistencia o recurrencia del varicocele, y muy rara, la atrofia testicular. La incisión inguinal puede causar alteración de la sensibilidad escrotal y dolor prolongado.