procedimiento para controles

1. INTRODUCCION
Muchas de las manifestaciones de las adaptaciones fisiológicas normales del
embarazo se reconocen fácilmente y constituyen indicios importantes para el
diagnóstico del embarazo y la evaluación de su progreso. Algunos de estos
cambios del embarazo son predecibles con una puntualidad suficiente como
para constituir acontecimientos importantes que marcan el periodo de las
adaptaciones de la mujer embarazada al crecimiento, la maduración y la
función del útero y el producto de la concepción.
Si bien el embarazo habitualmente es muy fácil de diagnosticar, esto no
siempre es así. En ocasiones, algunos procesos farmacológicos o
fisiopatológicos pueden inducir cambios endocrinos o anatómicos que simulan
los del embarazo que provocan confusión en la mujer y a veces en el obstetra.
Por lo tanto, en ocasiones no es fácil establecer el diagnóstico del embarazo.
No obstante, rara vez es imposible si se realizan y evalúan cuidadosamente las
pruebas clínicas y de laboratorio apropiadas.
Los errores en el diagnóstico del embarazo se cometen con mayor frecuencia
en las primeras semanas, mientras que el útero todavía es un órgano pelviano.
Aunque es posible confundir el útero agrandado del embarazo, incluso en el
momento del término con un tumor de cierta naturaleza, estos errores suelen
ser resultado de un examen apresurado o incompleto.
Clásicamente los síntomas y signos del embarazo sean divididos en
presuntivos, probables y de certeza. Los primeros: presuntivos, representan los
síntomas generales que determinan el embarazo inicial en el organismo de la
mujer. Los de probabilidad se refieren a signos precoces del examen
ginecológico determinado por la gestación. Los signos de certeza evidencian
en forma inequívoca la presencia fetal.

2. DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
El diagnóstico de la gestación puede ser muy fácil o muy difícil; ello depende de
la época del embarazo o de las circunstancias que lo rodean complican.
Los clásicos consideraban para el diagnóstico clínico dos períodos de igual
duración: antes y después de la 20ª semana. En el primero el diagnóstico, que
reposa sobre los signos maternos, no es categórico; en el segundo en que se
puede encontrarse signos de procedencia fetal asienta sobre bases firmes.
Diagnóstico de la Primera Semana
En el embarazo se observa 3 hechos que determinan la aparición de signos y
síntomas fundamentales para su diagnóstico:
a) La menstruación y la ovulación están suprimidas. El ciclo menstrual es
reemplazado por el ciclo gravídico.
b) La presencia del huevo provoca modificaciones generales en el
organismo materno.
c) El desarrollo del huevo produce modificaciones locales del útero y de las
mamas.
El interrogatorio pone de manifiesto los signos y síntomas derivados de los
dos primeros, el examen pone en evidencia los producidos por el último. En
síntesis en esta primera época del embarazo se cuenta clínicamente solo
con signos y síntomas de origen materno, ya generales (signo de
presunción), ya locales (signos de probabilidad).
A. SIGNOS DE PRESUNCIÓN O GENERALES
Nos proporcionan los sistemas y aparatos maternos (con excepción los
genitales) estos signos son inconstantes, variables, pueden faltar o ser muy
acentuados. Aparecen a la final de la 4ta semana y desaparecen alrededor de
18ª semana. A veces su presencia fuera del embarazo da lugar al cuadro
sintomático de los falsos embarazos o seudociesis. Se trata de
manifestaciones subjetivas y objetivas: sialorrea, nauseas, vómitos,
modificaciones del apetito y gusto (anorexia, apetito caprichoso),
perturbaciones de los órganos del sentido (aversión a ciertos olores),
modificaciones del carácter (irritabilidad, preocupaciones, tristeza, ciclos
alterados de melancolía y alegría), mareos, lipotimias, palpitaciones,
somnolencia, fatiga, desgano, hipertrofia de la tiroides, varices, polaquiuria,
modificaciones de los seno (sensación de tensión y mayor sensibilidad,
calostro), pigmentaciones, etc.

3.  Amenorrea. La ausencia de un período menstrual puede ser el primer
indicio de un posible embarazo (si bien se hace mención a este síntoma
como de presunción, e rigor corresponde a un signo de probabilidad, ya
que corresponde al área genital) sin embargo podemos encontrar
mujeres con oligomenorreas, las cuales no perciben su embarazo hasta
que se presentan otros síntomas tales como náuseas, vómitos, malestar
frente a determinados olores, cambios de peso, fatiga, tensión mamaria,
frecuencia miccional, estreñimiento, cambios del apetito, pezones más
oscuros, aumento de volumen abdominal, etc.
 Síntomas digestivos. Las náuseas con vómito o sin ellos son
frecuentes y precoces. Se presentan aproximadamente a las 6 semanas
del comienzo del último período menstrual y suele desaparecer
espontáneamente a 6- 12 semanas más tarde aunque algunas mujeres
pueden presentar molestias digestivas antes de la ausencia de la
menstruación. Se asocia a niveles elevados de Hormona Gonadotrofina
Coriónica y a factores emocionales.
Si bien es posible que las náuseas y vómitos sean más intensos por la
mañana, pueden continuar durante todo el día. La exacerbación de este
síntoma puede llevar a la hiperémesis gravídica.
Otros síntomas digestivos sugerentes de gestación de primer trimestre
son: sialorrea, sensación se asco por ciertos alimentos, sensación de
vacío gástrico, exacerbación del apetito, perturbación del gusto, etc.
 Síntomas Urinarios. Con cierta frecuencia, precozmente después del
atraso menstrual, la mujer manifiesta polaquiuria sin disuria que
desaparece espontáneamente en dos o tres semanas.
 Síntomas Cardiovasculares. Algunas mujeres presentan taquicardia,
extra sistólica, y fatigas frecuentes como respuesta vascular al estado
de gestación inicial.
 Modificaciones mamarias. Los cambios anatómicos en las primíparas
y menos obvias en las multíparas aproximadamente al segundo mes
aumentan de tamaño con sensación de peso, dolor y plenitud. Se hacen
más firmes y sensibles, al progresar el embarazo los pezones y aureolas
se pigmentas y hay secreción de calostro, aparición de la Red venosa de
Haller (venas superficiales de la mama que se acentúan durante el
embarazo) y tubérculo de Mongomery (glándulas sebáceas de la mama
hipertrofiadas

4. B. SIGNOS DE PROBABILIDAD O LOCALES
Algunos de estos signos aparecen tempranamente a partir de la semana 4, y
otros aparecen al final de la semana 18, hasta la semana 20 del embarazo.
Nos proporciona el aparato genital en particularel útero. Ninguno aisladamente
es patognomónico.
 Amenorrea: Toda mujer con actividad sexual, sana y con periodos
regulares, a quien le desaparece la menstruación, debe pensar que está
embarazada. Es, en efecto, un hecho importante que orienta en la
mayoría de los casos hacia el diagnostico, pero con la condición que los
ciclos hayan antes normales, es decir, con sus características habituales
de periodicidad, duración y aspecto. Aun así hay otras causas de
amenorrea: fisiológicas, como la lactancia (con posibilidad de ovulación)
y la pre menopausia (amenorrea habitualmente anovulatoria);
patológicas (ciclos monofásicos prolongado, anemias, tuberculosis, etc.),
psíquicas (emociones, cambios de residencia, intensa trabajo corporal o
intelectual).
Cuando existan perdidas sanguíneas, no hay que descartar el embarazo
(amenaza de aborto, mola, cáncer de cuello, endometritis, etc.).
 Signos Vulvovaginales. La vulva, la vagina, y hasta el cérvix cambia de
color poniéndose violáceos (SIGNO DE CHADWICK), sobre todo la
mucosa del vestíbulo burlar en la proximidad del meato. Un fenómeno
análogo se puede ver en el periodo premenstrual, en las enfermedades
cardiacas, las afecciones pulmonares y ante la existencia de algunos
tumores.
También aparecen como signos vulvovaginales la hipertrofia de la vulva
y reblandecimiento de la vagina.
En la vagina de la embarazada se palpan las arterias pulsátiles en la
unión de la pared rectovaginal con la lateral.
 Signos uterinos: El tacto por vía vaginal combinado con la palpación
externa permite recoger los signos más seguros. Debe practicarse este
examen con la vejiga vacía y tratando de obtener una buena relación de
la pared abdominal.
Cambios de tamaño. Se aprecian por las modificaciones del volumen y
de la altura del útero.

5. Volumen. Durante las primeras 8 semanas de embarazo el útero ocupa
la pequeña pelvis. Al comienzo el aumento de volumen se hace a
expensas de diámetro antero posterior; el útero adquiere a si una forma
esférica y va creciendo paulatinamente de modo que al final de la cuarta
semana tiene el tamaño de una naranja, al final de la octava semana el
de un pomelo y al final de las trece semanas de una cabeza de recién
nacido
Causas de error. El útero puede estar aumentado de tamaño y no haber
embarazo. Si es grande y es duro puede tratarse de un mioma, un útero
escleroso de menopausia, etc.
Si el útero es grande y blando induce a mayores dudas. En las cercanías
de las reglas (útero pre menstrual) el útero puede ser grande y blando.
Basta esperar unos días para salir de la duda. Puede ocurrir lo mismo en
un caso de subinvolucion uterina sin retorno de la menstruación, pero
abran antecedentes de puerperio febril y frecuentemente perdidas
serosanguinolentas y seropurolentas persistentes después del parto y
que permiten descartar el embarazo. El hematómetra, aunque raro,
puede inducir a error si no se piensa en él. Si es congénito se acompaña
de malformaciones genitales; si es adquirido hay lesiones cicatrizados
del cuello. Un mioma blando, un cáncer, una metritis y ciertos pólipos
mucosos o fibrosos pueden dar una blandura especial, pero se
acompañan de hemorragias y las reglas están modificadas mas no
suprimidas.
Altura. A partir de las 12 y 13 semanas ya es posible comprobar el
aumento del tamaño del útero por encima del pubis si se deprime
suavemente el abdomen por arriba de la sínfisis la altura se mide en
centímetros de material flexible e inflexible desde el pubis hasta el fondo
uterino determinado por palpación. El extremo de la cinta métrica se fija
en el borde superior del pubis con los dedos de una mano, mientras
entre los dedos índice mayor de la otra se desliza la cinta hasta que el
borde cubital de esa misma mano alcance el fondo uterino.
Otro método menos recomendable es el relacionar el fondo uterino con
el pubis, el ombligo y el apéndice xifoides. A las 18 semanas el útero
alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a las 30
semanas asciendehasta la mitad de la línea sifo umbilical, y a las 37
semanas el fondo uterino alcanza los apéndices xifoides del esternón.
El tamaño del útero puede no concordar con la edad del embarazo:
1) Porque el útero es muy grande. En este caso es necesario precisar bien
la fecha de la última menstruación con frecuencia la mujer indica como
a fecha la de la primera falta, o bien se trata de una mujer mal reglada o
que ha tenido una ligera pérdida sanguínea estando ya embarazada.
Puede tratarse a sí mismo de embarazo gemelar, polihidramnios; mola

6. hidatiforme, mioma coincidente con el embarazo, malformación fetal o
feto gigante.
2) Porque el útero es muy pequeño. Puede haber error en la fecha de la
última menstruación por otra parte la fecundación puede haber tenido
lugar muy cerca de la primera falta(fecundación pre menstrual). En caso
contrario, puede deberse a muerte intrauterina, embarazo ectópico y en
el segundo trimestre a restricción de crecimiento fetal.
Cambios de forma. Fuera del embarazo el útero es triangular,
aplanado, con una cara anterior y otra posterior. El embarazo hace
aumentar sus dimensiones anteroposteriores en las caras se tornan
convexas; así, el útero se vuelve periforme a la octava semana, esférico
o globuloso a las 13 semanas y ovoide después de la 18 semanas.
Cuando la implantación de huevo se produce en la cercanía de la
inserción tubarica, el útero asimétrico (signo de piskaceck) y existe una
zona de reblandecimiento alta que separa el cuerpo grávido del resto del
útero. Se llega a dudar en estos casos si el embarazo es uterino o no;
pero jamás la separación es tan grande como la del embarazo ectópico,
tubarico y, mientras este tiende a caer hacia atrás, aquel cae hacia
adelante. Si ocurre durante el examen una contracción uterina, el
embarazo angular desaparece como entidad aislada y es reincorporado
por el reto de una masa uterina. En los casos de inserción normal los
fondos de saco vaginales laterales no se encuentran libres, si no que al
tacto se alcanza al útero globuloso curvado, como si siguiendo al pie de
una copa se tocara el fondo convexo de la copa misma (signo de noble
budín).
Cambios de consistencia.
El reblandecimiento es un signo muy característico que se produce
gradualmente, apareciendo primero en el istmo a la altura de la octava
semana. Su investigación se hace mediante el tacto y la palpación
combinada. El útero adquiere la consistencia de un higo maduro.
Una maniobra clásica y que ha perdido vigencia en la actualidad es la
pesquisa de los signos de EGAR. Colocando los dedos vaginales a
través del fondo del saco anterior en contacto con la pared anterior del
istmo, los dedos que palpan por el abdomen, haciendo un pliegue de la
pared abdominal, tratan de tocar la pared posterior. Cuando el signo es
positivo, ambos dedos dan la sensación de tocarse (laminosidad del
istmo), de tal forma que el cuerpo parece separado del cuello como una
masa independiente.
Otra manera de lograrlo, pero más dificultosa, consiste en colocar
también los dedos vaginales en el fondo del saco inferior; mientras los
dedos abdominales se introducen deprimiendo la pared del vientre por
detrás del pubis; si el signo es positivo se consigue hacer un pliegue en
la pared del istmo, lo cual constituye un indicio de su reblandecimiento.

7. Cuando el útero está en retroversión puede percibirse con nitidez este
adelgazamiento tan característico llevando los dedos vaginales por el
fondo del saco posterior en tanto que los abdominales van en busca
comprimiendo el abdomen por encima del pubis.
Estos signos descritos por EGAR deben buscarse con delicadeza y sin
brusquedad. El examen puede provocar sobre el útero blando una
contracción que lo endurece transitoriamente.
Cambios de situación
En razón del aumento de peso y tamaño, la ante flexión del cuerpo
uterino se exagera. El cuello uterino se dirige progresivamente hacia
atrás y la comprensión del cuerpo sobre la vejiga ocasiona polaquiuria
más raramente más raramente, y por la misma razón, el cuerpo puede
caer en retroflexión. En cuanto a las desviaciones laterales, más raras,
obligan al diagnóstico diferencial con un tumor sobre agregado (mioma
pediculado, quiste de ovario o salpingitis)
 SIGNOS DEL CUERPO UTERINO
SIGNOS DE PISKACEK
Cuando la implantación del huevo se produce en las cercanías de la
inserción tubarica, el útero se torna asimétrico presentándose el signo
de piskacek, formándose una zona de reblandecimiento alta que separa
el cuerpo gravídico del resto del útero
SIGNO DEL NOBLE BUDIN
En los casos de inserción normal (al centro y fondo uterino), los fondos
de sacos vaginales laterales se encuentran ocupados, los cuales se
pueden apreciar a través del tacto vaginal a este signo se denomina
signo de noble budín, este signo se hace vidente a partir de las 8
semanas.

8.  SIGNO DEL CUELLO Y SEGMENTO INFERIOR
SIGNO DE GOODELL.
Es el cambio en la consistencia del cuello.
Comienza en el orificio externo y se extiende gradualmente hacia arriba,
hasta presentar, al final del embarazo una blandura semejante a los
labios de la boca; (contrasta con la consistencia cartilaginosa del cuello
fuera del embarazo).
SIGNO DE HEGAR:
Consiste en el reblandecimiento marcado del istmo uterino y que se
aprecia con toda claridad al examen bimanual.
El signo de hegar es uno de los más clásicos, precoces y fáciles de
identificar entre los signos semiológicos de probabilidad del embarazo se
puede detectar en la sexta semana de amenorrea.
SIGNO DEL PELOTE:
Alrededor de la mitad del embarazo el feto es pequeño en
comparación34 con el volumen del líquido amniótico, en consecuencia,
una depresión brusca en el abdomen, pueden hacer que el feto se
hunda en el líquido amniótico; y luego vuelva a su posición original,
golpeando la mano exploradora, sobre todo con la cabeza.
C. SIGNOS Y SINTOMAS DE CERTEZA

9. Son los signos y síntomas de que aparecen en la segunda mitad del embarazo
(después de la semana 20) son de procedencia fetal y permiten hacer un
diagnostico más preciso del embarazo.
 Identificación de la actividad cardiaca fetal: la auscultación de latidos
cardiacos fetales (LCF) que pueden ser detectados.
Con Ecografia: a las 7 – 8 semanas
Con Doppler: Desde las 10 – 12 semanas
Con el estetoscopio de Pinard: Entre las 18 y 20 semanas.
 Movimientos Fetales: Percepción de movimientos fetales mediante las
vista, el tacto. La percepción materna se produce entre las 16 y 20
semanas de amenorrea.
Después de unas 20 semanas pueden percibirse movimientos fetales
activos a intervalos no determinados, colocando la mano examinadora
sobre el abdomen de la paciente. Los movimientos fetales varían en
intensidad desde un aleteo débil al comienzo del embarazo hasta
movimientos enérgicos en un periodo posterior, estos a veces son
visibles y palpables.
 Palpación de partes fetales:
Palpación de partes fetales por él o la Obstetra hacia la 18ª – 20ª
semana, si la mujer es delgada, por el peloteo que se provoca en el
liquido amniótico, mas adelante, permite individualizar partes fetales.
 Exploración radiológica:

10. Cuando se distingue radiológicamente el esqueleto fetal el diagnostico
de embarazo es seguro. Este método de identificación positiva de
embarazo no suele ser valido hasta después de las 16 semanas y no
debe utilizarse para este fin.
 Examen Ecográfico: (Observación ultrasonográfica del embrión)
Reconocimiento ecográfico del embarazo. Un embarazo normal puede
ser demostrado por ecografía abdominal después de sólo 4 a 5 semanas
de edad menstrual.
Desde las 6 semanas de amenorrea se observa por medio del
ultrasonido en el interior del útero un saco gestacional de 4 a 5 mm de
diámetro. En el interior de ese saco se observa el embrión.
Hacia las 8 semanas se observa el encéfalo fetal. Hasta las 12 semanas
la longitud coronilla-nalgas es predictiva de edad gestacional con un
margen de error de 4 días.
Hacia las 14 semanas es posible identificar la cabeza y el torax del feto
por técnicas ecográficas y poco después, por medio de las mismas
técnicas, se puede visualizar el sitio de implantación de la placenta.
 Pruebas Inmunológicas:
Estas pruebas se basan en la detección de la gonadotropina coriónica
(hCG) en la orina o plasma de la mujer embarazada.
El nivel plasmático y la excreción urinaria de hCG aumentan
gradualmente durante el embarazo hasta llegar a su mayor nivel entre
los 60 y 80 días de amenorrea superando las 100.000 mUL/día. A las 16
semanas aproximadamente, estos niveles descienden y se mantienen
en niveles bajos de 40 UL/ml hasta el final del embarazo.

11. CONCLUSION
El diagnóstico de embarazo es uno de los roles más importantes del ejercicio
de la profesión obstétrica debido a las implicaciones obstétricas, sociales,
legales y personales que tiene. Si bien el diagnóstico de embarazo es fácil, por
la cantidad de métodos precisos que existen para hacer un diagnóstico precoz,
en ocasiones pasa desapercibido porque algunas mujeres pueden tener
alteraciones menstruales y estar embarazadas a pesar de tener sangrado
genital.
Existen signos de certeza, probables y presuntivos de embarazo, pero sólo los
de certeza confirman la existencia de un embarazo porque los probables y
presuntivos se pueden observar en otras condiciones. De todos los métodos
disponibles, la determinación de HCG es la más precoz porque puede dar
positiva aun antes de la primera falta menstrual; sin embargo, está considerada
dentro de las pruebas probables debido a que puede haber una prueba positiva
en ausencia de embarazo clínico.
No olvidemos tener en cuenta que Los errores en el diagnóstico del embarazo
se cometen con mayor frecuencia en las primeras semanas, mientras que el
útero todavía es un órgano pelviano. Aunque es posible confundir el útero
agrandado del embarazo, incluso en el momento del término con un tumor de
cierta naturaleza, estos errores suelen ser resultado de un examen apresurado
o incompleto.