Fiebre en el PuerperioFiebre en el Puerperio
Dra Liliana Vázquez
Médica Infectóloga
Fiebre Puerperal
Epidemiología
o ≅ 20% de las puérperas presentan fiebre
o 5-7% es la incidencia global de infección
o Mor...
Fiebre Puerperal
Causas No Infecciosas*
o Fiebre por drogas
o Reabsorción de líquidos y hematomas
o Tensión mamaria
o Cuer...
Fiebre Puerperal
Causas Infecciosas
o Endometritis
o Infección urinaria
o Infección de herida quirúrgica
o Mastitis o absc...
Endometritis Puerperal
Generalidades
o Es la infección post-parto más frecuente
(2-3% parto vaginal y 5-25% en las cesárea...
Endometritis Puerperal
Factores de Riesgo
o Nacimiento por cesárea
o Embarazo no controlado
o Trabajo de parto prolongado
...
Endometritis Puerperal
Etiología
oE. coli 38,4%.
oS. agalactiae 25%.
oPeptoestreptococcus spp. 15,3%
oBacteroides fragilis...
Endometritis Puerperal
Hallazgos Clínicos
o Fiebre (100%) *
o Compromiso del estado general
o Dolor abdominal bajo
o Dolor...
Endometritis Puerperal
Diagnóstico
o Sospecha clínica
o Fiebre sin foco (50%)
o Hemograma y ERS
o Ecografía abdominal
o Cu...
Endometritis Puerperal
Tratamiento
o Antibióticos con cobertura frente a bacilos Gram
(-) y anaerobios (hasta 48 h luego d...
Endometritis
Tratamiento antibiótico
AntibióticosAntibióticos DosisDosis IntervalosIntervalos
Clindamicina +
gentamicina
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Endometritis Puerperal
Prevención
o Lavado de manos
o Guantes estériles p/ tacto vaginal
o ↓ el número de cesáreas
o Minim...
Profilaxis antibiótica en la
Cesárea
Revisión Cochrane 2001
La administración de atb profilácticos en cesárea redujo la
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Infección del Sitio Quirúrgico
(ISQ)
Definición
Se considera a toda complicación infecciosa
relacionada con la cirugía efe...
Infección de herida quirúrgica
Incidencia
o 5 - 10 % en operación cesárea
o 0,1 - 2 % de las episiotomías
ISQ
A quién culpar…
La mayoría de las ISQ se originan por fallas durante la
cirugía (sólo un pequeño % la adquiriere luego...
Técnica quirúrgica y Tipo de
Cirugía
Aumenta el riesgo de ISQ:
•Tejidos desvitalizados.
•Hematomas (el electrocauterizador...
Preparación del área de la
incisión quirúrgica
• Las combinaciones de clorhexidina + alcohol o iodo +
alcohol son las más ...
Técnica quirúrgica
Recomendaciones
• Evitar el sangrado.
• Erradicar los espacios muertos.
• Remover los tejidos desvitali...
Heridas cerradas sin drenajes
• Apósito transparente, puede permanecer > 48 h si esta OK.
• Gasa estéril, dejar 24 - 48 h....
Manejo de las Heridas Quirúrgicas
Con signos de infección:
•Tomar una muestra para cultivo (por punción de piel sana, no
p...
Profilaxis antibiótica
quirúrgica
• Las cefalosporinas de 1ra
generación son la droga de
elección (cefalotina o cafazolina...
Prevención de ISQ
Mantener buenas prácticas durante todo el proceso
ayuda a disminuir los riesgos de ISQ.
•Mejorar el esta...
Mastitis puerperal
La afección (infecciosa o no) puede ser leve con
inflamación local, rubor, calor y dolor en la mama
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Patogenia de la mastitis puerperal
MastitisMastitis
Mastitis infecciosa puerperalMastitis infecciosa puerperal
Complicaciones
o Abscesos mamarios (5% a 11% de los casos)
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Mastitis *
Hallazgos
Clínicos:
• Fiebre > 38ºC
• Compromiso del estado general
• Signos inflamatorios locales: calor, rubo...
Diagnóstico de mastitisDiagnóstico de mastitis
o Es clínico (mastalgia, escalofríos, mialgias y
fiebre)
o El cultivo de la...
Mastitis Puerperal
Tratamiento
o Realizar cultivo de la leche materna.
oTrat atb: de elección Clindamicina 300mg c/6–8 h.
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Mastitis infecciosa puerperalMastitis infecciosa puerperal
Seguimiento
o Con buena respuesta completar 7 a 10 dias de atb....
Infección Urinaria
“Es una causa frecuente de fiebre post-parto”
Factores predisponentes:
o Hidrouréter fisiológicoHidrour...
Infección Urinaria
Diagnóstico
o Cuadro clínico
o Urocultivo
o Hemocultivo
Parenteral: Cefalotina 1 g c/8 hs.
Ceftriaxona 1-2 g c/24 hs.
AMP/Sulbactam 3 g c/8 hs.
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g c/...
TBF Pélvica
Generalidades
o Incidencia: 1 c/2.000 partos.
o↑ en pacientes c/ endometritis (1-2%) y con
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TBF Pélvica
Factores Predisponentes
o Cambios en los factores de coagulación
(↑ I-II-VII-IX-X).
o Injuria de la pared de l...
TBF Pélvica
Complicaciones
o1/3 de los pacientes presentan TEP.
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• Absceso de pulmón.
• Fístula broncopleural.
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Clínica
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Mortalidad Materna
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Principales Causas de Mortalidad
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Mortalidad Materna
Prevención
o Facilitar el acceso a servicios de planificación
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  • El antibiótico debe ser activo frente a los gérmenes involucrados, con bajo potencial de inducción de resistencia, buena penetración tisular, vida media prolongada, baja toxicidad, y sin interacción con los anestésicos.
  • Fiebre puerperal

    1. 1. Fiebre en el PuerperioFiebre en el Puerperio Dra Liliana Vázquez Médica Infectóloga
    2. 2. Fiebre Puerperal Epidemiología o ≅ 20% de las puérperas presentan fiebre o 5-7% es la incidencia global de infección o Mortalidad Materna: 3,1/100.000 RNv. Una de las 3 principales causas de mortalidad materna en el mundo.
    3. 3. Fiebre Puerperal Causas No Infecciosas* o Fiebre por drogas o Reabsorción de líquidos y hematomas o Tensión mamaria o Cuerpo extraño en el sitio quirúrgico o Atelectasia pulmonar * 20% se resuelven espontáneamente en <24 h.
    4. 4. Fiebre Puerperal Causas Infecciosas o Endometritis o Infección urinaria o Infección de herida quirúrgica o Mastitis o absceso mamario o Tromboflebitis supurada o Abscesos pélvicos o Relacionado a accesos vasculares o Infección respiratoria baja
    5. 5. Endometritis Puerperal Generalidades o Es la infección post-parto más frecuente (2-3% parto vaginal y 5-25% en las cesáreas) o El parto por cesárea: • ↑ 20 veces el riesgo de endometritis • representa el 80% de las muertes por endometritis o El embarazo gemelar ↑ riesgo de EP e Inf herida qx o Puede ser Precoz (<24h) o Tardía (hasta 6 semanas post-parto) o 5 a 20% de las ptes presentan bacteriemia
    6. 6. Endometritis Puerperal Factores de Riesgo o Nacimiento por cesárea o Embarazo no controlado o Trabajo de parto prolongado o RPM y Corioamnionitis o Bacteriuria intraparto o Nº de tactos vaginales o Vaginosis bacteriana o Embarazo gemelar
    7. 7. Endometritis Puerperal Etiología oE. coli 38,4%. oS. agalactiae 25%. oPeptoestreptococcus spp. 15,3% oBacteroides fragilis 13,3% oG. vaginalis 11,5% En las endometritis tardía (48h), 30% son por Clamidia Son inf. polimicrobianas de la flora genital habitual Bosch J y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1995;13:203-8
    8. 8. Endometritis Puerperal Hallazgos Clínicos o Fiebre (100%) * o Compromiso del estado general o Dolor abdominal bajo o Dolor a la palpación uterina o Loquios malolientes * 75% de los ptes comienzan < 7 días
    9. 9. Endometritis Puerperal Diagnóstico o Sospecha clínica o Fiebre sin foco (50%) o Hemograma y ERS o Ecografía abdominal o Cultivos: • Hemocultivos (+) entre el 10 a 20% no ayudan al diagnóstico
    10. 10. Endometritis Puerperal Tratamiento o Antibióticos con cobertura frente a bacilos Gram (-) y anaerobios (hasta 48 h luego de la defervescencia). o Evacuación de restos ovulares ?
    11. 11. Endometritis Tratamiento antibiótico AntibióticosAntibióticos DosisDosis IntervalosIntervalos Clindamicina + gentamicina 600mg / 500mg cada 8 hs/ cada 24 hs Ceftriaxona + metronidazol 2g / 500mg cada 24hs/ cada 8 hs Amp/sulbactam + gentamicina 1.5g / 500mg cada 8hs/ cada 24 hs Puede completarse por VO con amoxicilina/clavulánico (500mg c/8hs).
    12. 12. Endometritis Puerperal Prevención o Lavado de manos o Guantes estériles p/ tacto vaginal o ↓ el número de cesáreas o Minimizar el nº de tactos vaginales o Profilaxis antibiótica en cesáreas
    13. 13. Profilaxis antibiótica en la Cesárea Revisión Cochrane 2001 La administración de atb profilácticos en cesárea redujo la incidencia de episodios de fiebre, endometritis, infección de la herida, infección urinaria e infecciones postoperatorias graves Inf de Herida Cesárea RR 0,73 Cesárea electiva 0,36 Cesárea no electiva 0,41 Cesárea s/ indicación específica Endometritis RR 0,38 Cesárea electiva 0,36 Cesárea no electiva 0,39 Cesárea s/ indicación específica (81 trabajos evaluados y alrededor de 16000 pts)
    14. 14. Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ) Definición Se considera a toda complicación infecciosa relacionada con la cirugía efectuada o cerca de la incisión quirúrgica (incisional u órgano/ espacio), dentro de los 30 días del procedimiento quirúrgico o dentro del año si se realizó un implante.
    15. 15. Infección de herida quirúrgica Incidencia o 5 - 10 % en operación cesárea o 0,1 - 2 % de las episiotomías
    16. 16. ISQ A quién culpar… La mayoría de las ISQ se originan por fallas durante la cirugía (sólo un pequeño % la adquiriere luego). •El principal reservorio de microorganismos es la flora endógena del paciente, por lo que es muy importante la preparación adecuada del paciente. •Las fuentes exógenas son el medio ambiente y el personal, principalmente los que se desempeñan en quirófano. •La fuente 1ria de bacterias en el quirófano lo constituye el equipo quirúrgico (dispersa los microorganismos, especialmente estafilococos, a partir de su propia piel).
    17. 17. Técnica quirúrgica y Tipo de Cirugía Aumenta el riesgo de ISQ: •Tejidos desvitalizados. •Hematomas (el electrocauterizador, aumenta el riesgo de ISQ) •Espacios muertos. •Ptes con comorbilidades: obesos, diabéticos, con infecciones en sitios distantes, inmunodeficiencias. •Operaciones en sitios previamente colonizados, tipo de cirugía: • Limpia (1%) • Limpias-contaminadas (5%) • Contaminadas (20%) • Sucias (40%)
    18. 18. Preparación del área de la incisión quirúrgica • Las combinaciones de clorhexidina + alcohol o iodo + alcohol son las más utilizadas. • Un estudio reciente mostró que la tasa de cultivos positivos de piel fue significativamente menor en los ptes que utilizaron clorhexidina + alcohol vs iodo + alcohol, y ambos eran más eficaces que la solución acuosa de iodopovidona. • El único ensayo aleatorio publicado, mostró una reducción superior al 40% de las ISQ (cirugía limpia-contaminada) que habían recibido chlorhexidina+ alcohol, en comparación con la solución de iodopovidona. Br J Surg 2010; 97(11): 1614-1620
    19. 19. Técnica quirúrgica Recomendaciones • Evitar el sangrado. • Erradicar los espacios muertos. • Remover los tejidos desvitalizados (necróticos). • Reducir la duración de la cirugía. • Manejar adecuadamente la herida. • Si el drenaje es absolutamente necesario, usar uno estéril, y colocado por el contrario abertura. Removerlo lo antes posible. Una técnica quirúrgica deficiente no puede ser mejoradaUna técnica quirúrgica deficiente no puede ser mejorada con el uso de antibióticoscon el uso de antibióticos
    20. 20. Heridas cerradas sin drenajes • Apósito transparente, puede permanecer > 48 h si esta OK. • Gasa estéril, dejar 24 - 48 h. Cambiar si se encuentra mojada o sucia. (la gasa debe permanecer seca). No se recomienda dejar la curación cerrada más de 48 h. Antes de realizar la curación • Lavado de manos antiséptico o usar sol. alcohólicas. • Uso de guantes estériles (siempre) e instrumental estéril para la curación, cambio y colocación de gasas y/o apósitos (en todo tipo de cirugía) y con técnica adecuada. • Limpiar por irrigación, con solución salina estéril, no colocar antisépticos (iodopovidona, clorhexidina, etc) sobre la incisión. • El baño del pte debe realizarse después de las 24 o 48 hs.
    21. 21. Manejo de las Heridas Quirúrgicas Con signos de infección: •Tomar una muestra para cultivo (por punción de piel sana, no por hisopado), enviar al laboratorio precisando el sitio de toma de muestra. Heridas quirúrgicas que quedan abiertas con pus o secreción: •Curar la herida con solución salina estéril, y cubrir con una gasa estéril. Herida con cierre por segunda •Colocar una gasa estéril húmeda y luego, una curación estéril. Las ventajas de la técnica de la cura húmeda con hidrocoloides y/o alginatos, está en el menor número de curaciones requeridas, lo cual disminuye el riesgo de ISQ. No hay evidencia que sustente el uso de atb tópicos comoNo hay evidencia que sustente el uso de atb tópicos como monoterapia. (ej: rifampicina spray, mupirocina crema, etc.)monoterapia. (ej: rifampicina spray, mupirocina crema, etc.)
    22. 22. Profilaxis antibiótica quirúrgica • Las cefalosporinas de 1ra generación son la droga de elección (cefalotina o cafazolina). • La vía de administración es endovenosa. • Indicar 30 a 60' antes de la incisión quirúrgica (ind anestésica). • No prolongar más allá de 24 h. La dosis de eficacia comprobada es la preoperatoria. • Utilizar una dosis nunca menor a la dosis estándar terapéutica.
    23. 23. Prevención de ISQ Mantener buenas prácticas durante todo el proceso ayuda a disminuir los riesgos de ISQ. •Mejorar el estado de salud del paciente. •Internarlo lo más cerca al momento quirúrgico. •Realizar una buena preparación de la piel. •Uso oportuno y adecuado de la profilaxis antibiótica y antitetánica. •Técnica quirúrgica adecuada. •Curación con procedimiento estéril de la herida quirúrgica. Ann Surg 2011;253:1082–1093
    24. 24. Mastitis puerperal La afección (infecciosa o no) puede ser leve con inflamación local, rubor, calor y dolor en la mama afectada, hasta grave con fiebre, abscesos y sepsis. La presentan entre el 2% al 33% de las mujeres que amamantan
    25. 25. Patogenia de la mastitis puerperal MastitisMastitis
    26. 26. Mastitis infecciosa puerperalMastitis infecciosa puerperal Complicaciones o Abscesos mamarios (5% a 11% de los casos) o Recurrencia de la mastitis o Sepsis materna o Sepsis neonatal ?
    27. 27. Mastitis * Hallazgos Clínicos: • Fiebre > 38ºC • Compromiso del estado general • Signos inflamatorios locales: calor, rubor y dolor. •Laboratorio: • Leche materna: > 106 leucocitos/campo > 103 bacterias/ml * Es responsable del 1-5% de las fiebres post-parto
    28. 28. Diagnóstico de mastitisDiagnóstico de mastitis o Es clínico (mastalgia, escalofríos, mialgias y fiebre) o El cultivo de la leche puede ser útil para la identificación del microorganismo.
    29. 29. Mastitis Puerperal Tratamiento o Realizar cultivo de la leche materna. oTrat atb: de elección Clindamicina 300mg c/6–8 h. Alternativa Cefalexina 1g c/8 h o Eritromicina 500mg c/6 h. o Drenaje de la mama. o Buena hidratación oral. o Control en 48 horas.
    30. 30. Mastitis infecciosa puerperalMastitis infecciosa puerperal Seguimiento o Con buena respuesta completar 7 a 10 dias de atb. o No es necesario suspender la lactancia, a menos que su hijo sea prematuro y esté internado en la UCIN. o Si no responde, revisar trat atb con el resultado del cultivo, y descartar complicaciones o En mastitis por EBGB, en RNPT, documentar la cura bacteriológica antes de reiniciar la lactancia.
    31. 31. Infección Urinaria “Es una causa frecuente de fiebre post-parto” Factores predisponentes: o Hidrouréter fisiológicoHidrouréter fisiológico o Uso de sonda vesicalUso de sonda vesical o Antecedente de bacteriuria asintomáticaAntecedente de bacteriuria asintomática
    32. 32. Infección Urinaria Diagnóstico o Cuadro clínico o Urocultivo o Hemocultivo
    33. 33. Parenteral: Cefalotina 1 g c/8 hs. Ceftriaxona 1-2 g c/24 hs. AMP/Sulbactam 3 g c/8 hs. Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g c/8 hs. Con mejoría clínica: continuar por VO de acuerdo con el antibiograma. Tiempo total de atb, 10 – 14 días. Infección urinaria y embarazo Tratamiento de la pielonefritis
    34. 34. TBF Pélvica Generalidades o Incidencia: 1 c/2.000 partos. o↑ en pacientes c/ endometritis (1-2%) y con infección del sitio operatorio.
    35. 35. TBF Pélvica Factores Predisponentes o Cambios en los factores de coagulación (↑ I-II-VII-IX-X). o Injuria de la pared de las venas. o Estasis del flujo sanguíneo.
    36. 36. TBF Pélvica Complicaciones o1/3 de los pacientes presentan TEP. o Otras: • Absceso de pulmón. • Fístula broncopleural. • Empiema. • Endocarditis derecha.
    37. 37. TBF Pélvica Clínica o Fiebre - escalofríos. + o Dolor abdominal bajo. o Falta de respuesta al tratamiento ATB. o“Fiebre enigmática”.
    38. 38. o Venografía. o Centellografía con galio. o Ecografía. o TAC. o RNM. o Laparotomía. TBF Pélvica Diagnóstico
    39. 39. o Antibióticos. o Tratamiento anticoagulante (heparina EV, x 7-10 días). o Quirúrgico (?). TBF Pélvica Tratamiento
    40. 40. Laboratorio:Laboratorio: •Rec. BlancosRec. Blancos •UrocultivoUrocultivo •HemocultivosHemocultivos Ecografía ginecológica?Ecografía ginecológica? Descartar:Descartar: •EPEP •Inf herida quirúrgicaInf herida quirúrgica •Inf urinariaInf urinaria •MastitisMastitis Evaluar antecedentes, signos y síntomasEvaluar antecedentes, signos y síntomas Fiebre en el Puerperio Fiebre (>24h)Fiebre (>24h) Con todo (-) y con fiebre persistenteCon todo (-) y con fiebre persistente →→EPEP→→ atb empíricosatb empíricos →→ falta de respuesta al atbfalta de respuesta al atb→→TFPTFP
    41. 41. Mortalidad Materna República Argentina, 1997 Causas n 0 /00.000 RN vivos % • Abortos 82 12 31 • Causas obstétricas 167 24 % • Toxemia gravídica 37 5 22 • Sepsis 34 5 20,5 63 • Hemorragia 27 3 16 • Otras causas 69 10 41,5 • Causas obstétricas 16 2 6 “indirectas” Ministerio de Salud y Acción Social de la NaciónMinisterio de Salud y Acción Social de la Nación Dirección de Salud Materno-InfantilDirección de Salud Materno-Infantil
    42. 42. Principales Causas de Mortalidad Materna en América Latina Hemorragia (25%) Sepsis (14%) SHE (13%) Distocia del trabajo de parto Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C. 98% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo Para un adecuado manejo de las complicaciones, los nacimientos deben ser institucionales En América Latina, las 2 más importantes son en el Puerperio. En Argentina es de 7/10.000 RNV, año 2010
    43. 43. Mortalidad Materna Prevención o Facilitar el acceso a servicios de planificación familiar. o Educación para prevenir las ETS. o Control prenatal precoz o Cuidado adecuado en el parto y puerperio. o Prevención, diagnóstico precoz y tratamiento efectivo de las complicaciones.

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