Controles Infectológicos
durante el Embarazo
Dra Liliana Vázquez
Médica Infectóloga
Infecciones Perinatales
Características
• Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%).
• Pueden producir daño severo de po...
Situación Epidemiológica en
Argentina
• El 99% de los partos ocurrieron dentro de una institución
• El 66,5% de las mujere...
Infecciones Perinatales
Porque es importante la evaluación prenatal?
 70-80% de las madres son asintomáticas.
 50-70% de...
5 Infecciones Congénitas y Perinatales
• Sífilis
• VIH
• Hepatitis B
• EGB
• Chagas
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Seroprevalencia de Sífilis en mujeres
puérperas. Argentina, 2010-2011
Objetivo para el año 2015 , disminuir tasa de TV a 0...
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Sífilis y Embarazo
Toda prueba "NO treponémica" positiva, debe
ser confirmada con una prueba "treponémica"
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De no estar disponible el resultado confirmatorio, realizar
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Sífilis - Embarazo y Pareja sexual
• Las parejas deben recibir penicilina benzatínica, aún
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• Hepatitis B
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Seroprevalencia de VIH en mujeres
puérperas. Argentina, 2010-2011
Objetivo para el año 2015 , disminuir tasa de TV a <2%
Iconos en la historia de la transmisión
vertical del VIH en Argentina
1985-2010
VIH Transmisión vertical en Argentina
Argentina (2009-2011)
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• Diagnostican 5.500 casos nuevos...
Niños expuestos al VIH por vía perinatal,
según año de nacimiento. Argentina 2000-
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Datos 2000-2009: Htal Garrahan, IN...
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según año de nacimiento. Argentina 2000-
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VIH tasa de transmisión vertical
Según el momento del diagnóstico
• Durante el embarazo 3%.
• Trabajo de parto de 23%.
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VIH y Embarazo
Normativa del MSAL
• Ofrecimiento obligatorio en la 1ra consulta a la
mujer embarazada y a su pareja.
• Rep...
VIH – Embarazo y Pareja sexual
En una encuesta realizada a los efectores de
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Hepatitis B
OMS, 2008
Hepatitis B
Epidemiología en Argentina
En el año 2009, el 0,19% (de 35.251 embarazadas
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Hepatitis B
Riesgo de evolucionar a la cronicidad
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Hepatitis B crónica
Evolución
Ptes infectados en el período perinatal
90% hepatitis crónica
25% cirrosis y/o hepatocarcino...
Hepatitis B
Transmisión vertical
Cuando se produce el contagio?
–5% intraútero.
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Hepatitis B
Inmunoprofilaxis
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Perinatal 0,5ml,enlas 72h...
Hepatitis B
Factores de riesgo
26%
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Tasa de Hepatitis B
Según grupo etario
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Prevención
 Evaluación serológica y con HBs Ag durante el
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 Tratamiento de las embarazada...
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Prevención de la sepsis neonatal precoz
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PAI para EGB
• Hijo previo con sepsis por EGB.
• Bacteriuria durante el embarazo por EGB.
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Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB)
El intervalo mínimo es al menos de 4h (desde el inicio del T de P
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Infección perinatal por EGB
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Métodos de diagnóstico rápidos, accesibles
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Se recomienda:
• Cultivos a las embarazadas entre 35-37 semanas.
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5 Infecciones Congénitas y Perinatales
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Seguimiento del RN
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Chagas congénito
Tratamiento
9 / 10 niños tratados en fase aguda
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Chagas Congénito
Prevención
 Identificación de pacientes con Chagas crónico (IgG x2)
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Pesquisa Infectológica durante el
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Antes de solicitar los estudios serológicos recordar:
• Revisar los controles s...
Pesquisa Infectológica durante el
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Es indispensable involucrar a las parejas sexuales de la mujer embarazada para que
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Infecciones perinatales 2015

  1. 1. Controles Infectológicos durante el Embarazo Dra Liliana Vázquez Médica Infectóloga
  2. 2. Infecciones Perinatales Características • Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%). • Pueden producir daño severo de por vida. • El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y puede prevenir la infección neonatal.
  3. 3. Situación Epidemiológica en Argentina • El 99% de los partos ocurrieron dentro de una institución • El 66,5% de las mujeres tuvieron más de 5 controles de salud durante su embarazo. • El 7% llegó al parto sin control prenatal. Se puede decir que las mujeres tienen acceso al control de los embarazos y a la infraestructura de las instituciones de salud. • Más de la mitad de las mujeres notificadas con VIH son diagnosticadas en el marco de un embarazo. La situación de embarazo genera una oportunidad en el sistema de salud para que las mujeres accedan al análisis Sistema Informático Perinatal (SIP), 2010 Boletín epidemiológico DS y ETS, dic 2011
  4. 4. Infecciones Perinatales Porque es importante la evaluación prenatal?  70-80% de las madres son asintomáticas.  50-70% de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos.  Muchas son prevenibles, en otras el diagnóstico y tratamiento precoz mejora la morbimortalidad fetal y neonatal.
  5. 5. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales • Sífilis • VIH • Hepatitis B • EGB • Chagas
  6. 6. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales • Sífilis • VIH • Hepatitis B • EGB • Chagas
  7. 7. Seroprevalencia de Sífilis en mujeres puérperas. Argentina, 2010-2011 Objetivo para el año 2015 , disminuir tasa de TV a 0,5/1000 RNV
  8. 8. Repetir en el puerperio INMEDIATO, antes del alta conjunta www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000113cnt-2013-05_guia-prevencion-transmision-vertical-2013
  9. 9. Sífilis y Embarazo Toda prueba "NO treponémica" positiva, debe ser confirmada con una prueba "treponémica" TODAS las VDRL (+) independientemente del título, tienen que ser confirmadas con FTA- Abs
  10. 10. De no estar disponible el resultado confirmatorio, realizar el tratamiento completo con la 3ra dosis Si el resultado final no estuviera disponible a la semana se recomienda continuar con la 2da dosis Indicar la 1ra dosis mientras se espera el resultado de la prueba confirmatoria Realizar el tratamiento con tres dosis de penicilina benzatínica de 2.4 millones I.M (una por semana) Sífilis y Embarazo
  11. 11. Sífilis - Embarazo y Pareja sexual • Las parejas deben recibir penicilina benzatínica, aún teniendo una prueba no treponémica negativa. • Los tratamientos de la pareja así como los resultados serológicos del seguimiento, deben constar en la HC materna. • Un padre no tratado condicionará el tratamiento del RN. Tan importante como el tratamiento de la embarazada es el tratamiento de la pareja sexual.
  12. 12. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales • Sífilis • VIH • Hepatitis B • EGB • Chagas
  13. 13. Seroprevalencia de VIH en mujeres puérperas. Argentina, 2010-2011 Objetivo para el año 2015 , disminuir tasa de TV a <2%
  14. 14. Iconos en la historia de la transmisión vertical del VIH en Argentina 1985-2010
  15. 15. VIH Transmisión vertical en Argentina Argentina (2009-2011) Aproximadamente cada año se: • Diagnostican 5.500 casos nuevos. • Fallecen 1.400 personas por sida. • Se infectan 100 niños/as por TV. TV es 3 % del total de las notificaciones MSAL. Boletin epidemiologico DS y ETS 2012
  16. 16. Niños expuestos al VIH por vía perinatal, según año de nacimiento. Argentina 2000- 2011 Datos 2000-2009: Htal Garrahan, INBIRS ( Conicet- UBA) Virología del Htal Muñiz, S.M. Ludovica de La Plata, Htal. Posadas, Centro de Referencia de Córdoba y CPRS de Pcia. Bs Aires. 2010-2011: Centro de Referencia de Córdoba, Htal Garrahan, Htal Muñiz, Htal Posadas , INBIRS y Centro de Tecnología en Salud Pública.
  17. 17. Niños expuestos al VIH por vía perinatal, según año de nacimiento. Argentina 2000- 2011 Datos 2000-2009: Htal Garrahan, INBIRS ( Conicet- UBA) Virología del Htal Muñiz, S.M. Ludovica de La Plata, Htal. Posadas, Centro de Referencia de Córdoba y CPRS de Pcia. Bs Aires. 2010-2011: Centro de Referencia de Córdoba, Htal Garrahan, Htal Muñiz, Htal Posadas , INBIRS y Centro de Tecnología en Salud Pública. Iniciativa regional OMS Disminuir tasa de TV a <2%, año 2015
  18. 18. www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000113cnt-2013-05_guia-prevencion-transmision-vertical-2013
  19. 19. VIH tasa de transmisión vertical Según el momento del diagnóstico • Durante el embarazo 3%. • Trabajo de parto de 23%. • Puerperio 35% . • Sin profilaxis antiretroviral 35% La posibilidad de disminuir la transmisión perinatal depende del comienzo precoz de la terapia antirretroviral durante el embarazo. La profilaxis ARV previa al nacimiento  30% la TV
  20. 20. VIH y Embarazo Normativa del MSAL • Ofrecimiento obligatorio en la 1ra consulta a la mujer embarazada y a su pareja. • Repetir la serología a la mujer en el último trimestre. • En el caso de las mujeres embarazadas que llegan al parto sin diagnóstico de VIH en el último trimestre, se recomienda la realización del test rápido.
  21. 21. VIH – Embarazo y Pareja sexual En una encuesta realizada a los efectores de salud acerca del ofrecimiento del test a la pareja • 38% lo ofrecía rutinariamente a las parejas de las mujeres embarazadas. • 29% únicamente lo ofrecía si el resultado de la mujer embarazada era confirmado como positivo. • 26% no lo ofrecía nunca. 2008, MSAL
  22. 22. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales • Sífilis • VIH • Hepatitis B • EGB • Chagas
  23. 23. Hepatitis B OMS, 2008
  24. 24. Hepatitis B Epidemiología en Argentina En el año 2009, el 0,19% (de 35.251 embarazadas evaluadas en siete unidades centinelas en el ámbito nacional) tuvo un diagnóstico de hepatitis B (González, 2010). La Argentina es un país de baja prevalencia, alrededor del 2% de la población estuvo en contacto con el virus de la hepatitis B
  25. 25. Hepatitis B Riesgo de evolucionar a la cronicidad 0 20 40 60 80 100 nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años niños y adultos
  26. 26. Hepatitis B crónica Evolución Ptes infectados en el período perinatal 90% hepatitis crónica 25% cirrosis y/o hepatocarcinoma Fallecen entre la 3ra y 4ta década de la vida
  27. 27. Hepatitis B Transmisión vertical Cuando se produce el contagio? –5% intraútero. –95% en el momento del parto. –A través de la leche materna.
  28. 28. Hepatitis B Inmunoprofilaxis Tipodeexposición GammaglobulinaEspecífica(HB) Vacunaparahepatitis B Perinatal 0,5ml,enlas 72hs devida. (hastala semana) 0,5mldentrodelas 12horasdevida 2ªdosis almes,3ªdosis alos 6m Sexual 0,06ml/kgdentrodelos 14días del contacto 1ªdosis,simultáneamenteconlagammaglobulina; resto,idemanterior Convivientes No Sí.2ªalmes,3ª alos 6meses Los RN se deben bañar meticulosamente. No está contraindicada la lactancia, en los niños que recibieron adecuadamente la inmunoprofilaxis. Si al momento del nacimiento se desconoce la serología materna, aplicar la vacuna para HB, y solicitar de urgencia HBs Ag a la madre. Con HBs Ag (+), administrar ɤglobulina HB al RN, antes de la semana de vida
  29. 29. Hepatitis B Factores de riesgo 26% 32% 3% 14% 19% 2%1% 2% 1% Desconocido Heterosexuales Homosexuales Convivientes Adictos IV Trabajadores de la salud Hemodializados Instituciones cerradas Transfundidos
  30. 30. Tasa de Hepatitis B Según grupo etario
  31. 31. Hepatitis B perinatal Prevención  Evaluación serológica y con HBs Ag durante el embarazo.  Tratamiento de las embarazadas con HB crónica y alta carga viral.  Inmunoprofilaxis oportuna a los RN de madres portadoras crónicas.  Vacunación de las pacientes susceptibles, se puede hacer aún durante el embarazo.
  32. 32. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales • Sífilis • VIH • Hepatitis B • EGB • Chagas
  33. 33. 2 y el 16% • 0,3 y el 1‰ /RN vivos. 50 a 70% de sus hijos se Colonización GU y GI materna Colonizan del feto o RN (intraútero por vía ascendente o en el momento del nacimiento) 50-70% Sepsis neonatal precoz 1% J Infect Dis 1977;136:137--52 Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB)
  34. 34. PAI y Sepsis Neonatal por EGB …"Las mujeres colonizadas con EGB, identificadas entre las 26 y 28 sem EG, que recibieron antibióticos parenterales durante el parto tuvieron una reducción en la colonización del 51 al 9 % y en la sepsis neonatal de 6 a 0 %"..... Boyer KM, Gotoff SP. N Engl J Med 1986;314:1665–1669
  35. 35. Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB)
  36. 36. Prevención de la SNP por EGB, en Argentina • Se aprobó una en abril del 2006, una ley nacional que obliga a realizar cultivo universal (vaginal y rectal) para la búsqueda de EGB, a todas las embarazadas a partir de las 35 sem de gestación. • En aquellas Instituciones en donde no cuentan con los recursos para realizar cultivo, la PAI se debe implementar a partir de la identificación de los “factores de riesgo”.
  37. 37. Sepsis Precoz por EGB CYMSA 1994 - 2013 RNv (N°) Periodo I (59422) Periodo II (64412) P RR IC 95% Episodios de SP N (%) 44 (0.07) 40 (0.06) 0.420 EBGB N (%) 13 (0.02) 4 (0.01) 0.019 1.59 1.22 - 2.07 Bacilos gram (-) N (%) 10 (0.02) 17 (0.01) 0.255 En el período estudiado se registraron 123834 RN vivos (RNv), y de ellos 23790 RN ingresaron a la UCI e intermedio neonatal (UCIN). Normas MSAL de PAI 1994-2004 2005-2013
  38. 38. Prevención de la sepsis neonatal precoz por EGB Existen dos estrategias, para identificar las pacientes que deben recibir PAI: • Búsqueda de pacientes colonizadas por EGB. Requiere la toma de cultivo vaginal y perianal, entre la semana 35- 37 de embarazo, y el cultivo en medios selectivos. • Identificación de pacientes con factores de riesgo*. Las pacientes que al momento del parto presenten algún factor de riesgo, deben recibir la PAI desde el comienzo del trabajo de parto o la ruptura de membranas (lo que suceda primero), y hasta el parto.
  39. 39. PAI para EGB • Hijo previo con sepsis por EGB. • Bacteriuria durante el embarazo por EGB. • Cultivo vag/rectal (+) para EGB (actual embarazo) Sin resultado de cultivo o sin conocer el resultado • Nacimientos de menos de 37 sem EG. • Fiebre intraparto (>38°C) • RPM > 18 hs.
  40. 40. Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB) El intervalo mínimo es al menos de 4h (desde el inicio del T de P o la RM hasta el nacimiento).
  41. 41. Infección perinatal por EGB Identificación de embarazadas portadoras Sensibilidad % Especificidad % PCR en tiempo real 94 96 Cultivo Preparto 54 97 Factores de riesgo 42 70 Pediatrics 2002;110(3):471-80
  42. 42. Infección perinatal por EGB El futuro Vacuna polivalente inmunogénica. Métodos de diagnóstico rápidos, accesibles y económicos.
  43. 43. Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB) Se recomienda: • Cultivos a las embarazadas entre 35-37 semanas. • Embarazadas que se internan con RPM o APP*, deben ser cultivadas y recibir PAI con Penicilina o Ampicilina EV, hasta que se obtenga un cultivo (-). • No indicar PAI en pac. colonizadas c/ cesárea programada sin TP o sin RPM. • En el caso de no poder realizar cultivo, indicar PAI con factores de riesgo. * Se incluyen las pts en TP, que no responden a la uteroinhibición, en quienes se sospeche un parto inminente
  44. 44. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales • Sífilis • VIH • Hepatitis B • EGB • Chagas
  45. 45. Enfermedad de Chagas • La prevalencia en embarazadas fue del 4,2% en 2009. • La tasa de TV es del 5% de madres con enf. de Chagas. • Se estima que nacen 1.300 niños/año infectados por transmisión congénita. • La TV representa el 10% del total de enf de Chagas.
  46. 46. Pesquisa de Chagas crónico • Ningún método tiene 100% de E, ni S • Para que un individuo sea considerado chagásico, deben tener al menos dos métodos serológicos diferentes (ELISA + HAI, ELISA + IF o HAI + IF) positivos. Manual para la atención del paciente infectado con Tripanosoma cruzi. MSAL 2005
  47. 47. Chagas y Embarazo Lactante infectado Tratamiento Seguimiento del RN Gestantes con IgG para Chagas (+) x2 métodos
  48. 48. Chagas congénito Tratamiento 9 / 10 niños tratados en fase aguda SE CURAN
  49. 49. Chagas Congénito Prevención  Identificación de pacientes con Chagas crónico (IgG x2)  Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con Chagas crónico, alta a los 10 meses con IgG negativa. Ptes que ingresan al parto, sin constancia del resultado de la IgG x2 para Chagas, se debe solicitar el control serológico, antes del alta.
  50. 50. Pesquisa Infectológica durante el embarazo Antes de solicitar los estudios serológicos recordar: • Revisar los controles serológicos realizados con anterioridad, para evitar pedir estudios inecesarios. • No es necesario solicitar IgM, para el screening infectológico inicial. • Siempre pida que le congelen suero por si necesita repetir algún estudio en forma pareada.
  51. 51. Pesquisa Infectológica durante el embarazo SEROLOGIA 1er control 2do trimestre 3er trimestre Puerperio VDRL X X X IgG para Chagas x2 (Elisa y otro) X Atg sup HB X X1 VIH (Elisa) X X EGB 35-37 sem EG (cultivo vag y rectal) X Urocultivo x IgG para varicela 5 x IgG para toxoplasmosis X X2 X2 IgG para rubeola X VACUNAS antigripal3 X DTPa4 X X1 con factores de riesgo (hepatitis, drogadicción IV, Tx de sangre, ella o su pareja, X2 negativo, repetir cada trimestre 3 en otoño invierno, en cualquier momento del embarazo 4 una sóla dosis cada 10 años, 5 si dice no haber tenido varicela
  52. 52. Es indispensable involucrar a las parejas sexuales de la mujer embarazada para que asume el compromiso de ser parte del cuidado de este embarazo

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