TORCH Dra Liliana Vázquez
TORCH Generalidades <ul><li>El término  TORCH  fue propuesto por Nahmias en 1971, con la intención de agrupar las infeccio...
Infecciones Perinatales Características <ul><li>Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%). </li></ul><ul><li>Pueden prod...
Infecciones Perinatales Dificultades en el diagnóstico <ul><li>70-80% de las madres son asintomáticas. </li></ul><ul><li>5...
Infecciones intrauterinas Manifestaciones clínicas <ul><li>Signos de enfermedad crónica: </li></ul><ul><ul><li>Anomalías d...
Nace RNPTPAEG . Sin controles serológicos maternos Descamasión a predominio de palmas y plantas. Hepatoesplenomegalia Anem...
Madre primigesta embarazo no controlado.   Ingresa a las 36 sem EG en trabajo de parto. Al ex. físico: presenta lesiones p...
Niño de 3 m, consulta por rinitis persistente y lesiones en piel.  Al ex. físico:  pálido con lesiones costrosas en nariz,...
<ul><li>Prematurez. </li></ul><ul><li>Retardo de crecimiento intrauterino. </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia, hepatit...
<ul><li>Lesiones mucocutáneas </li></ul><ul><li>Rinitis </li></ul><ul><li>Retraso madurativo. </li></ul><ul><li>Restricció...
Sífilis congénita Signos tempranos Eritema maculopapular con  descamación periorificial Pediatric Dermatology2006;23(2):12...
Sífilis congénita Manifestaciones tardías <ul><li>Anomalías en la dentición permanente. </li></ul><ul><li>Enfermedad ocula...
Sífilis congénita Evaluación de RN expuestos <ul><li>La madre con VDRL (+): </li></ul><ul><ul><li>Tiene sífilis confirmada...
Sífilis congénita Evaluación y tratamiento de RN expuestos Examen físico NORMAL y   títulos de  VDRL/RPR   4  veces los m...
Sífilis congénita Indicaciones de evaluación y re-tratamiento <ul><li>Títulos de VDRL/RPR estables o en aumento a los 6 me...
Sífilis en el embarazo Diagnóstico, tratamiento y seguimiento VDRL or RPR En la 1º visita prenatal (-) (+) Iniciar  Penici...
Sífilis Congénita ¿Por qué todavía ocurre? <ul><li>Hace más de 50 años que existe un antibiótico efectivo. </li></ul><ul><...
Sífilis en el embarazo Dificultades en la interpretación de la serología <ul><ul><li>Las pruebas  NO treponémicas   pueden...
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Sífilis congénita Prevención y control <ul><li>Identificar y tratar a las mujeres embarazadas con sífilis. </li></ul><ul><...
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Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis CMV Hepatoesplenomegalia RCIU ++ ++ ++ ++ Púrpura/equimosis + ++ Calcificaciones cer...
CMV congénito RN hidrópico
CMV congénito <ul><li>RNT/PAEG nace por cesárea Apgar 9/10. </li></ul><ul><li>Diagnostico prenatal de dilatación ventricul...
CMV Secuelas neurológicas <ul><li>  RN </li></ul><ul><li>  Sint*.   Asint . </li></ul><ul><li>CI <70  55%   4% </li></ul><...
CMV congénito 5to Congreso de Infectología Pediátrica  Mendoza 2005
CMV congénito 5to Congreso de Infectología Pediátrica  Mendoza 2005
CMV congénito RN sintomáticos  (N=106 pts ) <ul><li>Compromiso neurológico </li></ul><ul><li>1 o más hallazgos 68% </li></...
CMV congénito RN sintomáticos  (N=106 pts ) <ul><li>   de las enzimas hepáticas 83% </li></ul><ul><li>Trombocitopenia   (...
CMV congénito Diagnóstico del RN <ul><li>Ex físico </li></ul><ul><li>Fondo de ojo  </li></ul><ul><li>Estudios microbiólógi...
CMV congénito Diagnóstico microbiológico ( 1) RID 1991:13;315-29.  (2) JID 1994:164;1334-7 (3) J Clin Virol. 1999 Sep;14 (...
CMV Sordera <ul><li>Riesgo de hipoacusia bilateral </li></ul><ul><li>37% RN sintomático </li></ul><ul><li>    vs </li></ul...
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Consulta a los 5 días de vida, por lesión en cuero cabelludo. El pte fue un RNT, REM, LAC. Nacimiento con forceps.
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Toxoplasmosis Formas clínicas <ul><li>Infección subclínica. </li></ul><ul><li>Enfermedad leve o severa, que se manifiesta ...
Toxoplasmosis congénita Diagnóstico <ul><li>Sospecha clínica : </li></ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales </li></ul><ul>...
Toxoplasmosis congénita Compromiso ocular <ul><li>   de la agudeza visual </li></ul><ul><li>Estrabismo. </li></ul><ul><li...
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Controles Infectológicos durante el embarazo <ul><li>Después de las 35 sem. de gestación: </li></ul><ul><ul><li>Cultivo va...
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TORCH ? Sistemática de estudio del RN <ul><li>Evaluación clínica. </li></ul><ul><li>Interrogatorio a la madre. </li></ul><...
CMV Chagas Herpes simplex Hepatitis B C H VIH (AIDS) A Rubéola R Toxoplasmosis Sífilis T S TORCH
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TORCH

  1. 1. TORCH Dra Liliana Vázquez
  2. 2. TORCH Generalidades <ul><li>El término TORCH fue propuesto por Nahmias en 1971, con la intención de agrupar las infecciones congénitas de presentación clínica similar. </li></ul>
  3. 3. Infecciones Perinatales Características <ul><li>Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%). </li></ul><ul><li>Pueden producir daño severo de por vida. </li></ul><ul><li>El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y puede prevenir la infección neonatal. </li></ul>
  4. 4. Infecciones Perinatales Dificultades en el diagnóstico <ul><li>70-80% de las madres son asintomáticas. </li></ul><ul><li>50-70% de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos. </li></ul><ul><li>El pasaje de anticuerpos transplacentarios, dificulta el diagnóstico etiológico por métodos indirectos. </li></ul>
  5. 5. Infecciones intrauterinas Manifestaciones clínicas <ul><li>Signos de enfermedad crónica: </li></ul><ul><ul><li>Anomalías del SNC, oculares, cardíacas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones dermatológicas y óseas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepato y esplenomegalia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Retardo madurativo y/o del crecimiento. </li></ul></ul><ul><li>Presentes al nacer o de manifestación tardía. </li></ul><ul><li>Orientan al diagnóstico etiológico. </li></ul>
  6. 6. Nace RNPTPAEG . Sin controles serológicos maternos Descamasión a predominio de palmas y plantas. Hepatoesplenomegalia Anemia hemolítica
  7. 7. Madre primigesta embarazo no controlado. Ingresa a las 36 sem EG en trabajo de parto. Al ex. físico: presenta lesiones papulosas y ulceradas, indoloras de 2 meses de evolución. Refiere ser trabajadora sexual.
  8. 8. Niño de 3 m, consulta por rinitis persistente y lesiones en piel. Al ex. físico: pálido con lesiones costrosas en nariz, hepatoesplenomegalia. Madre refiere haber tenido VDRL (+) 4 dil previo al alta, interpretada como falso (+). RN con VDRL (-) al nacimiento no recibió tratamiento antibiótico.
  9. 9. <ul><li>Prematurez. </li></ul><ul><li>Retardo de crecimiento intrauterino. </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia. </li></ul><ul><li>Anemia, trombocitopenia. </li></ul><ul><li>Síndrome nefrótico. </li></ul><ul><li>Neumonitis. </li></ul><ul><li>Alteración oftalmológica. </li></ul>Sífilis congénita Signos tempranos
  10. 10. <ul><li>Lesiones mucocutáneas </li></ul><ul><li>Rinitis </li></ul><ul><li>Retraso madurativo. </li></ul><ul><li>Restricción del crecimiento. </li></ul><ul><li>Seudoparálisis. </li></ul><ul><li>Adenomegalias generalizadas. </li></ul>Sífilis congénita Signos tempranos Cerca del 50% de los RN con sífilis congénita están asintomáticos al momento del nacimiento
  11. 11. Sífilis congénita Signos tempranos Eritema maculopapular con descamación periorificial Pediatric Dermatology2006;23(2):121–123
  12. 12. Sífilis congénita Manifestaciones tardías <ul><li>Anomalías en la dentición permanente. </li></ul><ul><li>Enfermedad ocular: uveítis, corioretinitis, queratitis. </li></ul><ul><li>Sordera del octavo par. </li></ul><ul><li>Compromiso de huesos y articulaciones. </li></ul><ul><li>Manifestaciones neurológicas: retraso mental, convulsiones. </li></ul>Todo niño con posible sífilis congénita tardía debe ser tratado con penicilina EV 50.000 U/kg, cada 4-6 horas, por diez días
  13. 13. Sífilis congénita Evaluación de RN expuestos <ul><li>La madre con VDRL (+): </li></ul><ul><ul><li>Tiene sífilis confirmada ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Fue adecuadamente tratada ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Fue adecuadamente seguida ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Su pareja sexual fue tratada? </li></ul></ul><ul><li>El RN, tiene síntomas compatibles? </li></ul>
  14. 14. Sífilis congénita Evaluación y tratamiento de RN expuestos Examen físico NORMAL y títulos de VDRL/RPR  4 veces los maternos M adre no tratada , o Inadecuadamente tratada, o Sin documentación de trat. o sin seguimiento serológico Seguimiento clínico y serológico del niño a los 1-2-3-6 y 12 meses Hemograma , LCR** (VDRL, c élulas y proteínas ), Rx huesos largos , hepatograma , evaluación oftalmológica Normal Anormal Penicilina Benzatínica 50 mil UI/ kg, única dosis* Examen físico ANORMAL compatible con Sífilis Congénita y/ o títulos de VDRL/RPR  4 veces los maternos Hemograma , GOT/GPT, LCR (VDRL, c élulas y proteínas ), sed. orina, Rx huesos largos , ex. oftalmológico Penicilina G , EV 100,000-150,000 UI/kg/día, por 10 días <ul><li>Seguimiento: VDRL a los 3, 6, 12 meses . </li></ul><ul><li>LCR a los 6 meses (si el previo fue anormal) </li></ul><ul><li>Examen oftalmológico y auditivo </li></ul>Si no es posible el seguimiento Tratamiento y seguimiento serológico materno ADECUADO Examen físico y VDRL en sangre * Aplicar IM en cara anterolateral del muslo. ** Si no es posible realizar PL, o si la PL fue traumática, deberá recibir 10 días de trat con penicilina G, EV. VDRL (-) VDRL (+)
  15. 15. Sífilis congénita Indicaciones de evaluación y re-tratamiento <ul><li>Títulos de VDRL/RPR estables o en aumento a los 6 meses. </li></ul><ul><li>VDRL/RPR positiva a los 12 meses. </li></ul><ul><li>VDRL positiva en LCR a los 6 meses. </li></ul><ul><li>LCR anormal a los 2 años de edad. </li></ul>
  16. 16. Sífilis en el embarazo Diagnóstico, tratamiento y seguimiento VDRL or RPR En la 1º visita prenatal (-) (+) Iniciar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando FTA-Abs o MHA-TP Negativo Prueba falso (+) Positiv o Evaluar y tratar a la/ las pareja/s sexuales Indicar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando: VDRL, FTA-Abs o MHA-TP, Atg sup HB y HIV. Control con VDRL* mensual hasta el parto. NO SOLICITAR PARA SEGUIMIENTO FTA- Abs o MHA-TP Repetir en el 3er trim y puerperio. Sífilis Pte de riesgo o alta prevalencia de sífilis en la comunidad Completar trat. con Penicilina Benzatínica IM de 2.4mill UI (1 x semana , 3 dosis en total) Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total. Con VDRL (+) y test confirmatorio (+) Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI IM. (1 x semana , 3 dosis en total) Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total. Descartar otras ITS. (inf gonocóccica, HIV, Atg sup HB)
  17. 17. Sífilis Congénita ¿Por qué todavía ocurre? <ul><li>Hace más de 50 años que existe un antibiótico efectivo. </li></ul><ul><li>El tratamiento adecuado de la mujer embarazada previene la infección congénita. </li></ul><ul><li>La mayoría de los casos de sífilis congénita, son hijos de madres que tuvieron acceso al sistema de salud. </li></ul>
  18. 18. Sífilis en el embarazo Dificultades en la interpretación de la serología <ul><ul><li>Las pruebas NO treponémicas pueden ser (-) en la sífilis 1 ria temprana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los títulos muy altos pueden dar una reacción falso (-) (fenómeno de prozona). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay pruebas falso (+) por el embarazo, la drogadicción, las enfermedades autoinmunes y otras. </li></ul></ul><ul><ul><li>La persistencia de pruebas treponémicas (+) luego de curada la infección, dificulta la interpretación de los episodios subsecuentes. </li></ul></ul>
  19. 19. Sífilis y Embarazo <ul><li>Realice el trat. atb. con 3 dosis de penicilina benzatínica I.M. semanal , a menos que demuestre que la infección tiene menos de 1 año de evolución. </li></ul><ul><li>Considere alérgicas a la penicilina, sólo a quién haya tenido un fenómeno alérgico mayor. </li></ul><ul><li>Siempre que trate por sífilis a una embarazada, controle que su pareja también se trate. Esta es la principal causa de reinfección. </li></ul><ul><li>Las ptes embarazadas con sífilis deben ser seguidas con VDRL mensualmente, para el diagnóstico precoz de una reinfección. </li></ul>
  20. 20. Sífilis congénita Prevención y control <ul><li>Identificar y tratar a las mujeres embarazadas con sífilis. </li></ul><ul><li>Realizar estudios serológicos en la 1 ra consulta prenatal, y repetir en 3 er trimestre y puerperio. </li></ul><ul><li>Con VDRL (+) iniciar tratamiento con una dosis de penicilina benzatínica, hasta tener la confirmación diagnóstica. </li></ul><ul><li>Confirmado el diagnóstico, completar el tratamiento. </li></ul><ul><li>Tratar y evaluar la pareja. </li></ul><ul><li>Descartar otras ITS. </li></ul>
  21. 21. RNPTBPEG, embarazo controlado Serologías maternas: VDRL (-) 1er y 3er trimestre HIV (-) Atg sup HB (-) IgG p/Chagas x2 (-) IgG p/toxoplasmosis (-) Exámen físico: Hepatoesplenomegalia. Perímetro cefálico p 5. Petequias. Laboratorio : Leucopenia y plaquetopenia GOT y GPT  x 2/3.
  22. 22. Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis CMV Hepatoesplenomegalia RCIU ++ ++ ++ ++ Púrpura/equimosis + ++ Calcificaciones cerebrales periféricas periventriculares Microcefalia - Hidrocefalia +++ +++ +++ +++ Coriorretinitis + patognomónica + patognomónica Leucopenia Plaquetopenia GOT/GPT + +++ ++ +++ +++ ++ Diagnóstico IgM e IgA en el RN ó seroconv materna + clínica del RN Viruria/PCR (orina, saliva o sangre)
  23. 23. CMV congénito RN hidrópico
  24. 24. CMV congénito <ul><li>RNT/PAEG nace por cesárea Apgar 9/10. </li></ul><ul><li>Diagnostico prenatal de dilatación ventricular cerebral. </li></ul><ul><li>Presenta microcefalia </li></ul><ul><li>Ecografía cerebral postnatal: Múltiples calcificaciones cerebrales periventriculares. </li></ul><ul><li>Pc disminuido, no fija la mirada. </li></ul>
  25. 25. CMV Secuelas neurológicas <ul><li> RN </li></ul><ul><li> Sint*. Asint . </li></ul><ul><li>CI <70 55% 4% </li></ul><ul><li>Parálisis </li></ul><ul><li>o paresia 12% 0% </li></ul><ul><li>Microcef. 38% 2% </li></ul>* El 80% de los pts tiene TAC de cerebro Anormal El neurodesarrollo normal al año, es predictivo de buen pronóstico neurológico e intelectual. Ivarsson SA. Pediatrics. 1997 Jun;99(6):800-3.
  26. 26. CMV congénito 5to Congreso de Infectología Pediátrica Mendoza 2005
  27. 27. CMV congénito 5to Congreso de Infectología Pediátrica Mendoza 2005
  28. 28. CMV congénito RN sintomáticos (N=106 pts ) <ul><li>Compromiso neurológico </li></ul><ul><li>1 o más hallazgos 68% </li></ul><ul><li>Microcefalia 53% </li></ul><ul><li>Letargia/Hipotonía 27% </li></ul><ul><li>Succión débil 19% </li></ul><ul><li>Convulsiones 7% </li></ul>Boppana S. Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):93-9.
  29. 29. CMV congénito RN sintomáticos (N=106 pts ) <ul><li> de las enzimas hepáticas 83% </li></ul><ul><li>Trombocitopenia (<100 x 10 3 cél/mm 3 ) 77% </li></ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia (Bi D >2mg/dl) 81% </li></ul><ul><li>Hemólisis 51% </li></ul><ul><li> proteínas en LCR (>120mg/dl) 46% </li></ul>Boppana S. Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):93-9.
  30. 30. CMV congénito Diagnóstico del RN <ul><li>Ex físico </li></ul><ul><li>Fondo de ojo </li></ul><ul><li>Estudios microbiólógicos (viruria, PCR) </li></ul><ul><li>Imágenes cerebrales (Rx, US, TAC) </li></ul>
  31. 31. CMV congénito Diagnóstico microbiológico ( 1) RID 1991:13;315-29. (2) JID 1994:164;1334-7 (3) J Clin Virol. 1999 Sep;14 (1):57-66 (4) Rev Soc Bras Med Trop. 1998 Jan-Feb;31(1):19-26 Sensibilidad Especificidad <ul><ul><li>IgM IFI (1) </li></ul></ul>45% 70% PCR en LCR (2) orina (4) 95% 89.6% 100% 98.5% Atg pp 65, sangre (3) 42,5% Cultivo de orina (1) (shell vial) 93% 100%
  32. 32. CMV Sordera <ul><li>Riesgo de hipoacusia bilateral </li></ul><ul><li>37% RN sintomático </li></ul><ul><li> vs </li></ul><ul><li>2,7% RN asintomático </li></ul>Fueron predictores de hipoacusia en RN sintomáticos, la presencia de RCIU , Petequias , hepatoesplenomegalia y calcificaciones cerebrales. Pediatrics. 2002 Oct;110(4):762-7 <ul><li>Es la causa más común de sordera sensorial, no hereditaria en niños. </li></ul><ul><li>Se espera en el 60 % de los pts con CMV sintomático. </li></ul><ul><li>El 30 al 80 % tiene progreso de pérdida auditiva, hasta los 6 años. </li></ul>
  33. 33. CMV congénito Resultados del t ratamiento con ganciclovir <ul><li>Entre la audiometría basal y la de los 6 meses: </li></ul><ul><ul><li>84% de los trat. mejoró su hipoacusia o la mantuvo normal vs 59% de los pts control ( p .06) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ninguno de los trat empeoró su audición vs 41% de los pts control ( p <.01) </li></ul></ul><ul><li>Al año: </li></ul><ul><ul><li>21% de los tratados empeoró vs 68% ( p <.01) </li></ul></ul><ul><li>El 63% de los pts tratados presentó neutropenia. </li></ul>Kimberlin D. J Pediatr. 2003 Jul;143(1):16-25
  34. 34. CMV infección 1 ria Diagnóstico en la embarazada 52 % 60 % Nigro G. BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7 Infección 1ria % Infección recurrente % p Sintomas: fiebre, astenia, mialgias, sindr. gripal 31.4 5 .001 Linfocitosis ( > 40%) 39.2 5.7 .001  transaminasas 35.3 3.9 .001
  35. 35. CMV infección 1 ria Diagnóstico en la embarazada <ul><li>Dificultades </li></ul><ul><li>La mayor parte de las veces no tenemos una IgG previa. </li></ul><ul><li>IgM tiene falsos (+) y están presentes en las reactivaciones. </li></ul><ul><li>No sirve, el estudio de IgG pareada. </li></ul><ul><li>Los estudios con mejor predicción clínica son costosos y de uso limitado (IgG test de avidez; PCR en suero, orina y ganglios) </li></ul>
  36. 36. CMV y Embarazo Resultados con γ hiperinmune N= 79 pts CON amniocentesis RN 29/45 con viruria (+) (64%) * Comparando ambos grupos hay una reducción del 40%. Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62 N=55 pts PCR (+) en LA (70%) N=31 pts γ glob 200U/Kg N=14 pts NO γ glob N=10 pts aborto s/ γ glob N=102 pts SIN amniocentesis N=37 pts γ glob 100U/Kg Mensual al parto N= 65 pts no γ glob 37 RN 16%* con CMV congénito 47 RN 18 abortos 40%* con CMV ccongénito ( 3 RN graves)
  37. 37. CMV congénito Factores de riesgo materno Pediatr 118 (2), August 2006
  38. 38. RNTBPEG (37sem PN:1900g) Focos de eritropoyesis cutánea y petequias. Embarazo controlado. Al interrogatorio refiere rash al final del 1er trim. Ex. Físico: hepatoesplenomegalia, reflejo rojo (-), soplo sistólico 3/6. Laboratorio: RCIU, trombocitopenia.
  39. 41. Sindrome de Rubeóla Congénito (SRC) <ul><li>Exámen clínico compatible + IgM p/rubeóla (+) </li></ul><ul><li>Defectos oculares </li></ul><ul><li>Malformaciones cardíacas </li></ul><ul><li>Disminución de la audición </li></ul><ul><li>Compromiso del SNC </li></ul><ul><li>Otros: trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, diabetes insulin o dependiente, RCIU, tiroiditis, etc. </li></ul>
  40. 42. Rubeóla y Embarazo Riesgo fetal --- --- Más de 20 semanas 16% <10% 13 a 20 semanas 52% 34% Entre 8 y 12 semanas 85% 54% Menos de 8 semanas Defectos graves SRC Edad gestacional al momento de la infección
  41. 44. Rubeóla Efecto de la vacunación
  42. 45. Casos notificados de Rubéola. Argentina, 1979 a 2005 . Campañas y Coberturas de vacunación por Año Introducción SRP al año, 1998 Campañas de seguimiento (SR) Fuente: SINAVE, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación
  43. 46. <ul><li>...” Toda mujer debe conocer su estado serológico frente a la rubeóla y vacunarse las susceptibles”... </li></ul>Prevención del SRC
  44. 47. Chagas congénito Epidemiología <ul><li>4-52% Prevalencia en América del Sur </li></ul><ul><li>1-4% Transmisión vertical (más frecuente en infección aguda). </li></ul><ul><li>6,2% Incidencia de aborto en la población chagásica (vs 1% en la población general). </li></ul>
  45. 48. Chagas Congénito Manifestaciones Clínicas <ul><li>Presentación clínica </li></ul><ul><li>Asintomático 31,0% </li></ul><ul><li>Sintomático </li></ul><ul><ul><li>31,2% Precoz (<30 días) </li></ul></ul><ul><ul><li>37,8% Tardío (>30 días) </li></ul></ul><ul><li>Signos y síntomas </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia </li></ul><ul><li>Síndrome TORCH </li></ul><ul><li>Miocarditis </li></ul><ul><li>Síndrome febril </li></ul><ul><li>Meningoencefalitis </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul>Moya et al. Medicina 45:553, 1985
  46. 49. Chagas Congénito Diagnóstico <ul><li>Métodos Directos (búsqueda de parasitemia) </li></ul><ul><ul><li>Microhematocrito </li></ul></ul><ul><ul><li>Xenodiagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Antigenemia o antigenuria (?) </li></ul></ul><ul><ul><li>PCR (?) </li></ul></ul><ul><li>Métodos indirectos </li></ul><ul><ul><li>IgM </li></ul></ul><ul><ul><li>IgG, luego de los 6 meses de vida </li></ul></ul>
  47. 50. Chagas Congénito Algoritmo Diagnóstico Madre con serología reactiva (2 pruebas) Parasitemia s eriada (+) Evaluación del RN Serología a los 10 meses (-) Fin del seguimiento (+) Tratamiento Tratamiento (-)
  48. 51. Chagas Congénito Diagnóstico con PCR GA: < 6 meses. GB: > 7 meses. (*) Intervalo de confianza 95% J Antimicrob Chemoter 52:441-9, 2003 Sensibilidad (*) Especificidad (*) VPP (*) VPN (*) GA 100 95.1 88 100 GB 75.4 100 100 74 Total 80.3 97.8 97 86
  49. 52. Chagas Congénito Tratamiento <ul><li>Droga: Benznidazol a 5-7.5 mg/kg/día, por 60 días </li></ul><ul><li>Control parasitológico a partir de la 2 da semana de tratamiento. </li></ul><ul><li>Control hematológico periódico </li></ul><ul><li>Si hay fallas: Nifurtimox 10-15 mg/kg/día por 60 - 90 días </li></ul>
  50. 53. Chagas Congénito Tratamiento y seguimiento <ul><li>La parasitemia se negativiza por lo general alrededor de la 2 da a 3 ra semana de tratamiento. </li></ul><ul><li>En caso de persistir la parasitemia positiva se deberá tener en cuenta las siguientes posibilidades: </li></ul><ul><ul><li>una inadecuada administración de la medicación (baja dosis). </li></ul></ul><ul><ul><li>rechazo de la medicación (vómitos). </li></ul></ul><ul><ul><li>presencia de cepa resistente. En caso se sugiere cambio de medicación. </li></ul></ul>
  51. 54. Chagas Congénito Tratamiento y seguimiento <ul><li>En pacientes con parasitemia (+) luego e la 2 da semana de tratamiento, repetirla semanalmente hasta su negativización. </li></ul><ul><li>El criterio actual de curación es la negativización de la serología en los controles postratamiento. </li></ul><ul><li>El control serológico se debe realizar cada 6 meses, hasta observar su negativización en 2 controles sucesivos. </li></ul>
  52. 55. Chagas Congénito Seguimiento <ul><li>Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la seronegativización. </li></ul><ul><li>Los niños tratados en los primeros meses de vida negativizan la serología entre 2 y 12 meses postratamiento vs los tratados a los 6 años después de los 3 años postratamiento. </li></ul>
  53. 56. Chagas Congénito Posibilidad de curación c/tratamiento Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334-340,1982 N Edad media al Diagnóstico (rango) Tiempo medio de negativización SC (IC 95) Grupo A 8 2,8 m (15 d-8 m) 6,6 m (3,4-9,8 m) Grupo B 13 49 m (9-120 m) 63,1 m (42,1-84,2 m)
  54. 57. Chagas Congénito Tratamiento Cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor será la probabilidad de detectar la seronegativización .
  55. 58. Chagas Congénito Prevención <ul><li>Identificación de pacientes con Chagas crónico. </li></ul><ul><li>Confirmación de las pacientes con un control serológico positivo. </li></ul><ul><li>Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con Chagas crónico. </li></ul><ul><li>Tratamiento de los niños con parasitemia (+) o serología (+) luego de los 6 meses de vida. </li></ul>
  56. 59. RNT, parto vaginal, REM<12h . A la semana comienza con algunas lesiones cutáneas, consulta le indican mupirocina local, las lesiones progresan y se interna.
  57. 60. Consulta a los 5 días de vida, por lesión en cuero cabelludo. El pte fue un RNT, REM, LAC. Nacimiento con forceps.
  58. 61. Herpes simplex neonatal Generalidades <ul><li>La mayoría de las  en edad fértil tienen inf. asintomáticas:  5% sintomática. </li></ul><ul><li>En más de la mitad de los RN con herpes neonatal las madres, desconocen el antecedente de herpes genital. </li></ul><ul><li>Tiempo de incubación entre 1 y 3 sem. </li></ul><ul><li>Presentación clínica: </li></ul><ul><ul><li>POB  45% </li></ul></ul><ul><ul><li>SNC*  30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Diseminada*  25% </li></ul></ul><ul><li>* (20- 30% no tiene lesiones cutáneas) </li></ul><ul><li>Diagnóstico: IFD de las lesiones cutáneas, PCR en LCR, cultivo de las lesiones y/o LCR. </li></ul>
  59. 62. <ul><li> Enf. cutáneo- Enf. Diseminada Enf. del SNC </li></ul><ul><li> mucosa </li></ul><ul><li> n=102 n=93 n=96 </li></ul><ul><li>Hallazgos clínicos (%) </li></ul><ul><li>Lesiones cutáneas 84 77 63 </li></ul><ul><li>Compromiso del SNC 0 74 100 </li></ul><ul><li>Neumonía 3 49 4 </li></ul><ul><li>Mortalidad al año 0 60 14 </li></ul><ul><li>Morbilidad en </li></ul><ul><li>sobrevivientes (%)* 11 44 56 </li></ul><ul><li>* Independientemente del tratamiento </li></ul>Herpes Neonatal Manifestaciones clínicas y evolución Remington & Klein. Inf. Dis. Clin. N fetus & newborn infant. 4th ed. 1995
  60. 63. Herpes Neonatal 1987-2004 FUNCEI. Grupo multicéntrico de Infectología Perinatal <ul><li>Síndrome febril periparto y hepatitis fulminante falta </li></ul><ul><li>** Recurrencia cutánea </li></ul>Caso Lugar Lesión HVS Genital mat. Presentación clínica Lesión cutánea Diagnóstico Evolución 1 Htal Posadas No Sepsis Lesiones cutáneas Sí Test Zank+ Fallece 2 S. Güemes No M.encefalitis No Anat. Patol TAC cerebro Secuelas neurológicas 3 IMO No S. Febril S.febril  Sepsis No Anat. Patol. Fallece 4 Htal Posadas Sí M.encefalitis No RNM Atc (+) en LCR Secuelas neurológicas 5 Htal Francés No Les. cut.  recurre meningoencefalitis Sí IFD les. cut Favorable** m.encefalitis 6 S. Mater Dei No M.encefalitis No PCR en LCR Favorable 7 S. Otamendi No* S. febril y hepatitis No PCR en LCR Favorable** 8 CMSA No Lesiones cutaneas Sí IFD les. cut, PCR en LCR c/ Favorable** RNM N 9 S. Trinidad No Forceps Lesiones cutáneas Sí IFD les. cut. Favorable** 10 S. Trinidad No Sindr febril Lesiones cutáneas Si IFD les. cut. Favorable** 11 Htal Fernanadez No Lesiones cutáneas Meningoencef Sí IFD les. cut. TAC cerebro Secuelas en SNC Recur. cutáneas 12 CMSA No Lesiones cutáneas Sí IFD les. cut. Favorable**
  61. 64. Herpes Neonatal Tratamiento <ul><li>Aciclovir 20mg/kg/dosis cada 8 horas </li></ul><ul><li>Durante 2 a 3 semanas. </li></ul><ul><li>Los ptes que presentan compromiso cutáneo tiene altas probabilidades de recurrir con mayor frecuencia en los primeros meses de vida. </li></ul>
  62. 65. RNT, diagnóstico de hydrops por ecografia prenatal. Nace por cesárea, Apgar 5-7. Ingresa a la UCIN con SDR. Se confirma hydrops no inmunológico. Madre: maestra Jardinera, no refiere fiebre, ni rash <ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Anemia (Hto 12%) </li></ul><ul><li> GOT y GPT </li></ul><ul><li>Evoluciona con oliguria y fallo multisistémico </li></ul><ul><li>y fallece en las 12 h de vida </li></ul>
  63. 66. Hydrops fetalis Etiología <ul><li>Infecciosas </li></ul><ul><li>Virus </li></ul><ul><ul><li>Parvovirus B19 </li></ul></ul><ul><ul><li>CMV </li></ul></ul><ul><ul><li>Herpes simplex </li></ul></ul><ul><ul><li>Rubéola </li></ul></ul><ul><ul><li>Etc </li></ul></ul><ul><li>Bacterias </li></ul><ul><ul><li>Treponeman pallidum </li></ul></ul><ul><ul><li>Listeria monocytogenes </li></ul></ul><ul><ul><li>Leptospira interrogans </li></ul></ul><ul><li>Parásitos </li></ul><ul><ul><li>Toxoplasma gondii </li></ul></ul><ul><ul><li>Trypanosoma cruzii </li></ul></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><li>NO Infecciosas </li></ul><ul><li>Anemia crónica (causa inmunológica) </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca o pulmonar (malformaciones. etc) </li></ul><ul><li>Tumor perinatal </li></ul><ul><li>Acondroplasia </li></ul><ul><li>Problemas renales (nefrosis congénita, trombosis de la vena renal) </li></ul><ul><li>Enf de Gaucher </li></ul>
  64. 67. Parvovirus B19 Generalidades <ul><li>Se estima que el 50% de las mujeres en edad fértil son inmunes. </li></ul><ul><li>El 50% de las infecciones son asintomáticas. </li></ul><ul><li>30% de riesgo de transmisión vertical (mayor vulnerabilidad en 2do trimestre) </li></ul><ul><li>5% de los fetos puede sufrir una crisis aplásica , con insuficiencia cardiaca y miocarditis, con hydrops, seguido de muerte. </li></ul><ul><li>No se ha demostrado teratogenicidad. </li></ul><ul><li>Diagnóstico en el RN con IgM y PCR (sangre, orina y LCR). </li></ul>
  65. 68. RNPT, de 35 sem EG. PN:1800g RCIU. Nace por césarea ingresa a la UCIN por prematurez. Serología materna: VDRL, HIV, Atg sup HB, toxoplasmosis (-) del 1er trim. Fondo de ojo : coriorretinitis Ecografia cerebral : calcificaciones cerebrales
  66. 69. Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis CMV Hepatoesplenomegalia RCIU ++ ++ ++ ++ Púrpura/equimosis + ++ Calcificaciones cerebrales periféricas periventriculares Microcefalia - Hidrocefalia +++ +++ +++ +++ Coriorretinitis + patognomónica + patognomónica Leucopenia Plaquetopenia GOT/GPT + +++ ++ +++ +++ ++ Diagnóstico IgM e IgA en el RN ó seroconv materna + clínica del RN Viruria/PCR (orina, saliva o sangre)
  67. 70. Toxoplasmosis congénita Compromiso neurológico <ul><li>Hidro o microcefalia. </li></ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales. </li></ul><ul><li>Coriorretinitis </li></ul><ul><li>Convulsiones. </li></ul><ul><li>Hipoacusia uni o bilateral. </li></ul><ul><li> de la agudeza visual </li></ul><ul><li> del cociente intelectual </li></ul>
  68. 71. Toxoplasmosis ¿ C ó mo se adquiere la infección? <ul><li>Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii. </li></ul><ul><li>A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos. </li></ul><ul><li>Transmisión transplacentaria. </li></ul><ul><li>Transfusiones de sangre o Tx de órganos. </li></ul><ul><li>Inoculación accidental de taquizoitos.  </li></ul>
  69. 72. Toxoplasmosis aguda y Embarazo Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant.1975:115-32. 0% 0% 59% 3 er trimestre 7% 8% 29% 2 do trimestre 35% 41% 6% 1 er trimestre Muerte fetal/aborto Enfermedad severa Riesgo de infección fetal
  70. 73. Toxoplasmosis congénita <ul><li>El 75% de los RN, nacen asintomáticos. </li></ul><ul><li>Signos clínicos : </li></ul><ul><ul><li>Eritroblastosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hydrops fetalis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocefalia o microcefalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales </li></ul></ul><ul><ul><li>Coriorretinitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Etc. </li></ul></ul>
  71. 74. Toxoplasmosis Formas clínicas <ul><li>Infección subclínica. </li></ul><ul><li>Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1 er mes de vida. </li></ul><ul><li>Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia. </li></ul>
  72. 75. Toxoplasmosis congénita Diagnóstico <ul><li>Sospecha clínica : </li></ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales </li></ul><ul><li>Hidro o microcefalia </li></ul><ul><li>Coriorretinitis </li></ul><ul><li>Aislamiento del T. gondii de la sangre o tejido placentario. </li></ul><ul><li>Estudios serológicos (IgM, IgA, IgG) </li></ul><ul><li>PCR </li></ul>
  73. 76. Toxoplasmosis congénita Compromiso ocular <ul><li> de la agudeza visual </li></ul><ul><li>Estrabismo. </li></ul><ul><li>Microftalmo. </li></ul><ul><li>Cataratas. </li></ul><ul><li>Microcornea </li></ul><ul><li>Atrofia del nervio óptico </li></ul><ul><li>Corioretinitis </li></ul><ul><li>Nistagmus. </li></ul><ul><li>Glaucoma. </li></ul>
  74. 77. Toxoplasmosis congénita Secuelas neurológicas Eichenwalt HE,1960 Enf neurol. N (%) Enf general. N (%) Enf subclínica N (%) Retardo mental 69 (89) 25 (81) 2 (50) Convulsiones 58 (83) 24 (81) 2 (50) Espasticidad/Parálisis 53 (76) 18 (58) 0 Severa  de la visión 48 (69) 13 (42) 0 Hidro o microcefalia 31 (44) 2 (6) 0 Sordera 12 (17) 3 (10) 0 Normal 6 (9) 5 (16) 2 (50)
  75. 78. Toxoplasmosis congénita Eficacia del trat. durante el embarazo European Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5 Tratamiento prenatal N o de madres Tiempo de inf. (sem) promedio Transmisión N o % Secuelas Global N o % Secuelas Severas N o % SI 119 (4 abortos) 18.7 46 38.7 12 10 4 3.5 NO 25 29 18 72 ( p > . 0 5) 7 28 ( p . 0 26) 5 20 ( p . 0 07) Total 144 20.5 64 44 19 13 9 6
  76. 79. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+). </li></ul><ul><li>Se debe pedir la 1 er muestra antes de las 12 semanas de edad gestacional. </li></ul><ul><li>Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica). </li></ul><ul><li>Para evaluar la diferencia entre la 1 ra y 2 da muestra (si existe) es necesario utilizar una técnica cuantitativa (IFI) </li></ul>
  77. 80. Serología para Toxoplasmosis Interpretación en la embarazada <ul><li>Con IgG (+) para toxoplasmosis inicial </li></ul><ul><ul><li>Asumir que es (+) previa al embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Solicitar IgG pareadas, y ver la curva serológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Solicitar IgM. Con IgM (+), solicitar test de avidez o IgG estudio de muestras pareadas. </li></ul></ul>Recuerde que el objetivo es detectar a las ptes IgG (-), que tienen riesgo de seroconversión durante el embarazo.
  78. 81. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Ig M </li></ul><ul><ul><li> en el período agudo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Persiste (+), meses o años más tarde. </li></ul></ul><ul><ul><li>No es útil para el diagnóstico durante el embarazo. </li></ul></ul>
  79. 82. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica <ul><li>Test de avidez </li></ul><ul><li>Descripto por Hedman en 1989 que se basa en la distinta fuerza de unión entre antígeno y anticuerpo en la infección aguda y la crónica. </li></ul><ul><li>En la primera fase de la infección predominan los anticuerpos IgG de baja avidez mientras que en la fase crónica se produce la situación contraria , predominan los anticuerpos de alta avidez. </li></ul>Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999 Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001 Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989
  80. 83. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica <ul><li>Test de avidez </li></ul><ul><ul><li>Diferencia infección reciente, de pasada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mide la afinidad de las IgG específicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>La afinidad  a partir de los 3 a 5 meses, luego de la infección aguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>La alta avidez, tiene alta predicción de infección pasada . </li></ul></ul>Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999 Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001 Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989
  81. 84. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica <ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Test de Aguda Indeterminada Pasada </li></ul><ul><li>avidez n= 33 (%) n= 53 (%) n= 39 (%) </li></ul><ul><li>Baja 17 (51,5) 4 (7,5) 0 </li></ul><ul><li>Intermedia 12 (36,4) 18 (34) 2 (5,1) </li></ul><ul><li>Alta 4 (12,1) 31 (58,5) 37 (94,9) </li></ul>J Inf Dis 2001;183:1248-53
  82. 85. <ul><li>Serología para toxoplasmosis </li></ul><ul><li>(IgG por ELISA o IFI) </li></ul>Toxoplasmosis y Embarazo Paciente susceptible Negativo Recomendaciones higiénico-dietéticas <ul><li>Control serológico (IgG) </li></ul><ul><li><12 semanas EG. </li></ul><ul><li>20-22 semanas EG. </li></ul><ul><li>Cercano al parto. </li></ul>Toxoplasmosis pasada Positivo Negativa Positiva Derivación a laboratorios especializados <ul><li>IgG pareada con 3 sem de intervalo </li></ul><ul><li>IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA) </li></ul><ul><li>Test de avidez </li></ul>Solicitar IgM <ul><li>Falso (+) </li></ul><ul><li>Inf. de <2 años </li></ul><ul><li>Inf. aguda </li></ul>
  83. 86. Toxoplasmosis Diagnóstico prenatal con PCR Hohlfeld et al. NEJM. 1994 : 331(11);695 * Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecográfia. Requiere control con hemogramas semanales PCR en LA % Métodos Convencionales % Sensibilidad 97.4 89.5 Especificidad 100 100 VPP 100 100 VPN 99.7 98.7
  84. 87. Toxoplasmosis aguda Tratamiento en la Embarazada <ul><li>Si hay dudas diagnósticas utilizar el Esquema 2. </li></ul><ul><li>Durante el tiempo que se utiliza el Esquema 1, la pte debe ser monitoreada con hemogramas semanales. </li></ul><ul><li>El esquema 1 y 2 se pueden alternar, cada 4 a 6 semanas </li></ul><ul><li>No utilizar el Esquema 1 en el 1er trimestre, ni en el último mes de embarazo. </li></ul>Drogas Forma Comercial Embarazada Esquema 1 Pirimetamina 1 1 cpr = 25 mg 25 a 50 mg/día, en 1 ó 2 tomas al día Sulfadiazina 2 1 cpr = 500 mg 4 g/día, en 4 tomas al día Ac folínico 1 cpr = 15 mg 15 mg/dosis, tres veces por semana. Esquema 2 Espiramicina 1 cpr = 1 g 3 g/día, en 3 tomas al día.
  85. 88. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
  86. 89. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
  87. 90. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
  88. 91. Toxoplasmosis congénita D iagnóstic o <ul><li>PCR en placenta </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 61% (falsos (+) 10%) </li></ul></ul><ul><li> Fricker Hidalgo H. Placenta 1998;19:545-9 </li></ul><ul><li>Inmunoblot en el RN </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 93% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad 89% </li></ul></ul><ul><li> Chumpitazi BF. Clin Microbiol 1995;33:1479-85 </li></ul>
  89. 92. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN <ul><li>Al nacimiento: Examen físico - Imágenes cerebrales </li></ul><ul><li>A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo IgM al RN </li></ul><ul><li>Al mes: Fondo de ojo </li></ul>
  90. 93. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN <ul><li>Seguimiento: </li></ul><ul><li>Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM (-). </li></ul><ul><li>Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con: </li></ul><ul><ul><li>IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita. </li></ul></ul><ul><ul><li>IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el tratamiento. </li></ul></ul>
  91. 94. Toxoplasmosis congénita Tratamiento *Suspender en una solución azucarada, debe prepararse cada semana. Guardar refrigerada. Con coriorretinitis en actividad y/o  de las proteinas en el LCR. Se agrega P rednisona: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO. McAuley J . Clin Infect Dis. 1994 Jan;18(1):38-72. Medicación Dosis Concentración* Presentación Dosis/ ml Pirimetamina 1 mg/kg/dí a (los dos 1ros días a 2 mg/kg/día ). Luego de 2 a 6 meses, 3 veces por semana. 2mg/ml Fco de 25 ml ½ ml/kg/día Sulfadiazina 100 mg/kg/día, cada 12 hs 100 mg/ml Fco de 50 ml ½ ml/kg/dosis, 2 veces por día Ac. folínico 5-10 mg/kg/día, 3 veces por sem. 1 cpr=5mg Fco x 30 cpr 2 cpr juntos, L-M-V
  92. 95. Toxoplasmosis Secuelas neurológicas <ul><li>Hipoacusia uni o bilateral. </li></ul><ul><li>Disminución de la agudeza visual. </li></ul><ul><li>Hidrocefalia o microcefalia. </li></ul><ul><li>Disminución del cociente intelectual. </li></ul><ul><li>Nota: la anormalidad de las imágenes cerebrales, no tienen directa correlación con el pronótico neurológico. </li></ul>
  93. 96. Recomendaciones para las pacientes seronegativas embarazadas <ul><li>Comer carne bien cocida , ahumada o curada en salmuera. </li></ul><ul><li>Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. </li></ul><ul><li>Limpiar bien las superficies y utensillos de la cocina que tuvieron contacto con la carne cruda. </li></ul><ul><li>No ingerir vegetales crudos , cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados. </li></ul><ul><li>Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos. </li></ul><ul><li>Evitar el contacto con gatos y sus excretas . </li></ul>* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8. <ul><li>63%* el riesgo </li></ul><ul><li>de infección </li></ul>
  94. 97. T Toxoplasmosis TBC Sífilis Enterovirus Parvovirus B19 Paludismo C. trachomatis Rubeola CMV Herpes simplex Herpes zoster Hepatitis A,B,C HIV HPV Chagas O R C H
  95. 98. RN con diagnóstico presuntivo de Infección Congénita <ul><li>Solicitar ecografía cerebral, fondo de ojo, y Rx de huesos largos. </li></ul><ul><li>Antes de solicitar los estudios serológicos al RN, revisar los controles serológicos realizados DURANTE a la madre durante el embarazo. Si están incompletos, actualícelos. </li></ul>
  96. 99. Controles Infectológicos durante el embarazo <ul><li>SIEMPRE: VDRL </li></ul><ul><li> HIV (ELISA) </li></ul><ul><li> Ag sup HB </li></ul><ul><li> IgG para Chagas (ELISA e IFI o IHA) </li></ul><ul><li>Si no tiene controles previos o son (-): </li></ul><ul><li>IgG p/ toxoplasmosis (ELISA) </li></ul><ul><li>IgG p/ rubéola (ELISA) </li></ul>Am Fam Physician 2005;71:1555-60,1561-2
  97. 100. Controles Infectológicos durante el embarazo <ul><li>Seguimiento serológico durante el embarazo: </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis, con serología inicial (-). </li></ul><ul><ul><li>Recomendaciones higiénico-dietéticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Control serológico, una vez por trimestre. </li></ul></ul><ul><li>CMV, con serología(-), hablar de las medidas higiénicas a implementar, repetir IgG en el 3 er tr. </li></ul><ul><li>Repetir VDRL en el último trimestre y puerperio . </li></ul>
  98. 101. Controles Infectológicos durante el embarazo <ul><li>Después de las 35 sem. de gestación: </li></ul><ul><ul><li>Cultivo vaginal y rectal, búsqueda de EGB </li></ul></ul><ul><ul><li>Si tiene antecedente de herpes genital, comenzar con aciclovir 400mg/dosis, 2 veces por día, hasta el parto. </li></ul></ul>Am Fam Physician 2005;71:1555-60,1561-2
  99. 102. Evaluación del screening infectológico durante el embarazo Vázquez L. y col. Congreso de Infectología Pediátrica. Costa Rica 2007 Se evaluaron 320 puérperas, todas con E controlado.
  100. 103. TORCH ? Sistemática de estudio del RN <ul><li>Evaluación clínica. </li></ul><ul><li>Interrogatorio a la madre. </li></ul><ul><li>Solicitar controles serológicos durante el embarazo (de ser necesario, completar estudios maternos). </li></ul><ul><li>Categorización de los estudios serológicos a realizar al RN. </li></ul><ul><li>Solicitar Rx de huesos largos, ecografía cerebral y F. de O. del RN. </li></ul>
  101. 104. CMV Chagas Herpes simplex Hepatitis B C H VIH (AIDS) A Rubéola R Toxoplasmosis Sífilis T S TORCH
  102. 105. <ul><li>Evaluar serologías Solicitar al RN </li></ul><ul><li>Maternas Con serología Mat. (+) S iempre </li></ul><ul><li>VDRL Eval. clínica y VDRL Imagen cerebral </li></ul><ul><li>HIV PCR Fondo de ojo </li></ul><ul><li>Chagas Parasitemia Rx huesos largos </li></ul><ul><li>Rubeóla IgM </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis IgG e IgM </li></ul><ul><li>CMV Viruria/PCR </li></ul>Diagnóstico RN con sospecha de Infección Intrauterina CHARTS

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