Archivo hc

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Archivo de Historia Clínica

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Archivo hc

  1. 1. Nidia Rosa Dávalos de Le Gall Belarmina Benítez de Vendrell Eldorado, Misiones (AR), 2003 Los Archivos de los Centros de Salud Historia Clínica
  2. 2. Objetivos Al finalizar el curso los participantes serán capaces de: <ul><li>Procesar la documentación que forma parte de los legajos denominados: “historia clínica”(HC) </li></ul><ul><li>Resolver los problemas clásicos de los archivos de HC </li></ul><ul><li>Poner a disposición de los profesionales sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable. </li></ul>
  3. 3. Contenidos <ul><li>  </li></ul><ul><li>1.     Los archivos documentales de los Centros de Salud </li></ul><ul><li>2.     La documentación clínico-sanitaria </li></ul>
  4. 4. 1. Los archivos documentales de los C . S 1.2. Organización documental <ul><li>Orden. </li></ul><ul><li>Procedencia /origen. </li></ul><ul><li>Integridad de los fondos. </li></ul><ul><li>Unidad del expediente. </li></ul>Principios Básicos
  5. 5. 1. Los archivos documentales de los C . S 1.3. Confidencialidad <ul><li>La documentación de los C.S. Tiene , por regla general el carácter confidencial, p ara garantizar el derecho a la intimidad de su proceso asistencial. </li></ul><ul><li>Todo el personal tiene el deber de guardar secreto sobre la información referente a l os paciente s atendido s en el centro . </li></ul>
  6. 6. 1. Los archivos documentales de los C . S 1.2. Organización general
  7. 7. 2. La documentación clínico-sanitaria <ul><li>Funciones del archivo </li></ul><ul><li>Controlar la circulación de las HCs. </li></ul><ul><ul><li>a) Solicitud de HCs; </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Préstamo de HCs; </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Control de devolución; </li></ul></ul><ul><ul><li>d) Guía de faltante (tarjetón de reemplazo). </li></ul></ul><ul><li>Anexar documentos médicos </li></ul>
  8. 8. 2. La documentación clínico-sanitaria <ul><li>Funciones del archivo </li></ul><ul><li>Control de calidad del archivo : </li></ul><ul><li>a) Identificar HCs. mal archivadas; </li></ul><ul><li>b) Detectar HCs. duplicadas; </li></ul><ul><li>c) Detectar extravíos de HCs. / no devueltos </li></ul><ul><li>Mantenimiento del archivo : </li></ul><ul><li>a) Depuración de la HC.; </li></ul><ul><li>b) Depuración del archivo; </li></ul><ul><li>c) Reparación de la HC. </li></ul><ul><li>Movimiento de HCs de los archivos activo y pasivo . </li></ul>
  9. 9. <ul><li>La documentación clínico-sanitaria es todo soporte escrito o iconográfico relacionado con la salud-enfermedad de un individuo y de su familia. </li></ul>2. La documentación clínico-sanitaria
  10. 10. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.1. Concepto de HC <ul><li>La historia clínica es la carpeta que recoge todos los documentos escritos e iconográficos generado durante cada proceso asistencial. En ellos se refleja toda la información relativa al estado de salud/enfermedad de las personas atendidas en el centro de salud. </li></ul>
  11. 11. 2. La documentación clínico-sanitaria 2.1. Concepto de HC <ul><li>Ciclo vital de un registro </li></ul><ul><li>Creación Periodo Periodo Eliminación </li></ul><ul><li>Activo Inactivo </li></ul><ul><li>Las HC deben guardarse, por lo menos, 5 años desde la última atención al paciente. </li></ul>
  12. 13. 2. La documentación clínico-sanitaria 2.1. Concepto de HC <ul><li>Única , por persona y para todo el centro de salud; </li></ul><ul><li>Acumulativa porque toda información sanitaria generada durante el proceso asistencial, en algún soporte, formará parte de esta carpeta, separando los episodios; </li></ul><ul><li>Integrada porque debe contener para cada proceso asistencial al menos un resumen en forma de informe de alta. </li></ul>Características de la HC
  13. 14. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.1. Concepto de HC . <ul><li>Petición de asistencia. </li></ul><ul><li>Apertura de HC o búsqueda en el archivo de la HC previa, si existiese. </li></ul><ul><li>Utilización por profesionales. </li></ul><ul><li>Envío y recepción en Archivo. </li></ul><ul><li>Proceso de codificación clínico-estadística. </li></ul><ul><li>Almacenamiento y custodia. </li></ul>Organización general
  14. 15. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Apertura e identificación de la Historia Clínica. <ul><li>N úmero de identificación Unico ( NIU ) </li></ul><ul><li>A pellido / s y N ombre /s </li></ul><ul><li>Todos los documentos de la HC estarán encabezados por los datos de identificación de la persona , NIU y número de cama en caso de estar in ternado. </li></ul><ul><li>Todos los soportes iconográficos (RX, TAC, etc.) deberán ser identificados con apellidos y nombre , NIU y fecha de exploración . </li></ul>
  15. 16. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC Confección de la HC <ul><li>Los documentos que componen la HC serán confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados por el C.S. </li></ul><ul><li>El contenido escrito </li></ul><ul><li>Legible. </li></ul><ul><li>Terminología normalizada y universal. </li></ul><ul><li>No contendrá abreviaturas </li></ul><ul><li>T inta negra o azul . </li></ul>
  16. 17. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden de los documentos en la Historia Clínica. <ul><li>01.- Hoja Clínico Estadística (Servicio de Admisión) </li></ul><ul><li>02.- Informe de Alta . </li></ul><ul><li>02.0 .- Informe de Alta Provisional . </li></ul><ul><li>02.1 .- Informe Médico (Consulta Externa) . </li></ul><ul><li>02.3 .- Informe de Alta del Área de Urgencias </li></ul><ul><li>03.- Hoja de Urgencias (Servicio de Admisión) </li></ul><ul><li>04.- Hoja de Fármacovigilancia </li></ul><ul><li>05.- Anamnesis </li></ul>
  17. 18. <ul><li>06.- Exploración Física </li></ul><ul><li>07.- Evolución Clínica </li></ul><ul><li>08.- Hoja de Consulta </li></ul><ul><li>09.- Control de Peticiones </li></ul><ul><li>10.- Soporte de Analíticas </li></ul><ul><li>11.- Resumen de Analíticas </li></ul><ul><li>12.- Consulta Radiológica </li></ul><ul><li>13.- Peticiones Cardiológicas </li></ul>2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden de los documentos en la Historia Clínica.
  18. 19. 3. La documentación clínico -sanitaria 3.2. Circuitos organizativos de la HC. O rden del contenido en la Historia Clínica. <ul><li>14.- Soporte de Transfusiones </li></ul><ul><li>15.- Apartado de Pruebas Complementarias Especiales </li></ul><ul><li>15.1.- Endoscopías </li></ul><ul><li>16.- Informe Preanestesia </li></ul><ul><li>17.- Gráfica de Anestesia </li></ul><ul><li>18.- Protocolo de Intervención </li></ul>
  19. 20. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden del contenido en la Historia Clínica. <ul><li>19.- Apartado de Anatomía Patológica </li></ul><ul><li>19.1.- Biopsia Intraoperatoria </li></ul><ul><li>19.2.- Biopsia </li></ul><ul><li>19.3.- Citología </li></ul><ul><li>19.4.- Citología Ginecológica </li></ul><ul><li>19.5.- Citología Mamaria </li></ul><ul><li>20.- Evolución Postoperatoria </li></ul><ul><li>21.- Ordenes para el Tratamiento y/o Unidosis </li></ul>
  20. 21. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. O rden del contenido en la Historia Clínica. <ul><li>22.- Informe de Cuidados de Enfermería al Alta </li></ul><ul><li>22.1.- Cuidados de Enfermería al Alta de U.C.I. </li></ul><ul><li>23.- Entrevista de Enfermería </li></ul><ul><li>23.1.- Entrevista de Enfermería Pediátrica </li></ul><ul><li>23.2.- Entrevista a Pacientes Ostomizados </li></ul><ul><li>24.- Observaciones de Enfermería </li></ul><ul><li>24.1.- Radiodiagnóstico </li></ul><ul><li>24.2.- Pre y Postquirúrgica </li></ul><ul><li>24.3.- Quirúrgica </li></ul>
  21. 22. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. O rden del contenido en la Historia Clínica. <ul><li>25.- Hoja de Medicación y Cuidados de Enfermería </li></ul><ul><li>25.1.- Control de escaras </li></ul><ul><li>25.2.- Registro de Enfermería en Urgencias </li></ul><ul><li>26.- Gráficas </li></ul><ul><li>26.1.- Gráfica y Control de Urgencias </li></ul><ul><li>26.2.- Gráfica y Controles </li></ul><ul><li>26.3.- Gráfica y Controles Horaria </li></ul><ul><li>27.- Perfiles Glucémicos </li></ul><ul><li>28.- Control de Diuresis </li></ul>
  22. 23. 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden del contenido en la Historia Clínica. <ul><li>29.- Control Dietético </li></ul><ul><li>30.- Historia Social </li></ul><ul><li>31.- Apartado para Hojas de Consentimiento </li></ul><ul><li>31.1.- Autorización de Familiares </li></ul><ul><li>32.- Alta Voluntaria </li></ul><ul><li>33.- Petición de Necropsia </li></ul><ul><li>34.- Autorización de Necropsia </li></ul>
  23. 24. 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC Gestión y Petición de la Historia Clínica <ul><li>E l Servicio de Archivo y Documentación Clínica tendrá a su cargo el proceso de apertura, entrega, distribución, recepción, control y archivado de la documentación clínico sanitaria . </li></ul><ul><li>El traslado interno de los enfermos conlleva el traslado de la HC. En caso de que el proceso de la misma no sea inform a ti zado, será responsabilidad del médico peticionario la custodia, conservación, buen uso y devolución de la HC. </li></ul>
  24. 25. 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC <ul><li>Asistencial </li></ul><ul><li>Legales </li></ul><ul><li>Planificación sanitaria y / o estadística sanitaria </li></ul><ul><li>Estudio e investigación sanitaria </li></ul>Uso de la HC.
  25. 26. 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC <ul><li>Custodia especial </li></ul><ul><li>La documentación original es reemplazada por fotocopias, a excepción de las HC del personal del centro, que se sustituirá por una capeta vacía, indicando “custodia especial”. </li></ul><ul><li>El transporte de la HC bajo custodia especial será efectuado en sobre cerrado. </li></ul>
  26. 27. 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC <ul><li>Métodos de conservación </li></ul><ul><li>1.- Conservación en su forma original. </li></ul><ul><li>1.1.- Conservación total. </li></ul><ul><li>1.2.- Destrucción selectiva o conservación parcial. </li></ul><ul><li>2.- Destrucción total con resúmenes de datos esenciales. </li></ul><ul><li>3.- Conservación total o parcial por otros medios ( Microfilmación, informatización). </li></ul>
  27. 28. 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC. Extravío <ul><li>Búsqueda pormenorizada en las dependencias del Archivo de HC. </li></ul><ul><li>Notificación por escrito y búsqueda en: </li></ul><ul><li>a) la última Unidad/Servicio que solicitó la HC. </li></ul><ul><li>b ) todos los Servicios en los que el enfermo haya recibido asistencia. </li></ul><ul><li>Si no se localiza se comunica , por escrito, la p é rdida de la HC a la Dirección Médica, Jefe del Servicio y responsable del paciente . </li></ul>Al mes
  28. 29. 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC. Extravío <ul><li>S e intentará reconstruir la HC . </li></ul><ul><li>a) C onfección de una nueva carpeta de la HC en la que se señalará &quot; HC Extraviada &quot;, con la fecha de pérdida y se intentará obtener duplicados de informes de alta, intervenciones quirúrgicas, informes anatomo-patológicos u otros informes de los distintos Servicios. </li></ul><ul><li>b) Comunicación al paciente del extravío de la HC para su conocimiento y para pedir la información que él pueda aportar. </li></ul>S uperados l os 3 meses
  29. 30. Varios <ul><li>LEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC </li></ul><ul><li>Código de Ética Médica de la confederación Médica Argentina, Código Civil y Penal (daños, honorarios, responsabilidad medica, secreto medico, etc.), la Ley 17132 de Ejercicio de la Medicina y demás ramas del arte de curar (de aplicación en capital provincial) y leyes de Sanidad provinciales. Las disposiciones a considerar son de dos tipos: Éticas y legales . </li></ul>
  30. 31. Varios LEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC <ul><li>El articulo 40 de la ley 17132 de normas para el ejercicio de la medicina...y actividades de colaboración, establece las responsabilidades </li></ul><ul><li>“ ...del director de un establecimiento, </li></ul><ul><li>...la que no excluye la responsabilidad personal de los profesionales...&quot; </li></ul>
  31. 32. <ul><li>Decreto 6216/67 ( Reglamentación Art. 40, Ley 17132) </li></ul><ul><li>inciso l) &quot;Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen HC de los pacientes y se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias“ </li></ul><ul><li>inciso m) &quot;adecuar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las HC y de que no se vulnere el secreto profesional.&quot; </li></ul>Varios LEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
  32. 33. <ul><li>Además de esto las normas de calidad del programa nacional de garantía de calidad establecen como una necesidad la confección adecuada de las HC. </li></ul><ul><li>Su no confección equivale a admisión de mala praxis (jurisprudencia) y en caso de juicio es su único documento de defensa. </li></ul>Varios LEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
  33. 34. OBSERVACIONES <ul><li>Cada carpeta contendrá tantos episodios como sea posible, ordenados cronológicamente, diferenciados entre sí por un separador y encabezado por la hoja clínico-estadística. </li></ul><ul><li>Es obligatorio que la disposición de los documentos sea según el orden establecido. </li></ul><ul><li>El número de orden de los documentos estará indicado en el ángulo inferior derecho. </li></ul>
  34. 35. OBSERVACIONES <ul><li>En caso de la HC alcance un grosor que supere la capacidad de la carpeta que la contiene, se desdoblará por episodios completos en distintos volúmenes diferenciados de la manera siguiente: </li></ul><ul><ul><li>vol.I </li></ul></ul><ul><ul><li>vol.II continuación </li></ul></ul><ul><ul><li>vol. III continuación, etc. </li></ul></ul><ul><li>Y cada volumen archivará los episodios asistenciales por años completos. </li></ul>

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