1. I. INTRODUCCIÓN.-
La frecuencia de la litiasis de vías biliares presenta una variación considerable en
las distintas regiones geográficas. En nuestro medio por ejemplo los pacientes con
litiasis biliar constituyen el 30% de los ingresos a cirugía general, este hecho como
el diseño de nuevos métodos diagnósticos y nuevas modalidades terapéuticas nos
revela lo que nosotros podemos realizar con nuestras limitaciones.
La cirugía de vías biliares impone un reto para el cirujano ya que se debe de tener
en cuenta que entre el 5 y 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan
simultáneamente cálculos en el colédoco. Estudios en autopsias han demostrado
que esta asociación va en aumento con la edad con el correspondiente aumento
de la morbilidad que tiene el hecho de no realizar un diagnóstico pre quirúrgico
adecuado.
El suceso más significativo de los últimos años quizás sea en materia de
Radiología de Vías Biliares; el reconocimiento de que la Ultrasonografía de la
Vesícula, es una modalidad para evaluar dicho órgano en pacientes ictéricos o en
cualquier paciente, de ejecución sencilla, rápida y no invasiva. Pero cuando el
examen aparece normal, surge entonces la interrogante: ¿Cuantos pacientes
dejan de alcanzar los beneficios de la cirugía? Teniendo colelitiasis que pasan
desapercibidas.
El diagnóstico de la ictericia se basa en un estudio sistematizado cuya primera
clave es la existencia o ausencia de dilatación de la vía biliar, dicha patología
indica ictericia obstructiva extrahepática, aunque la dilatación puede tardar en
aparecer varios días. La exploración inicial suele ser una ecografía; si esta
exploración revela dilatación, puede estar indicada una colangiografía
transhepática percutánea (PCT); si no hay dilatación, suele estar indicada una
biopsia hepática.

2. II. JUSTIFICACIÓN
Se realiza el presente trabajo debido a la presencia de una incidencia alta de
pacientes con colelitiasis en nuestro medio y por ende el alto flujo de pacientes
que se tiene en el Hospital N° 3 Caja Nacional con esta patología por lo cual se
necesita estudiarla a fondo y sobre todo sus complicaciones entre las que se
encuentra la coledocolitiasis la cual en un 90 a 95 % se debe a la presencia de
cálculos provenientes de la vesícula biliar y solo un 5 a 10 % de cálculos primarios
de colédoco. De ahí la necesidad que surge de tener la certeza que al realizar una
colecistectomía sea esta convencional o laparoscópica de manera electiva, el
paciente no esté cursando con un cuadro de coledocolitiasis que se nos puede
pasar de largo y manifestarse en el posoperatorio
En nuestro medio donde los estudios complementarios de las patologías de la
vesícula y vías biliares, se apoyaban únicamente en la información que brindan las
técnicas ultrasonográficas, tal situación no cuenta con indicadores recientes que
nos permitan valorar el grado de sensibilidad de estos estudios, al igual que el
valor auxiliar que tienen en caso de "falsos negativos".
No se conoce en la actualidad el comportamiento de la enfermedad coledociana
en nuestro hospital ni los datos que llevan al diagnóstico y manejo quirúrgico del
mismo así como la descripción de procedimientos realizados.
En el presente estudio nos proponemos determinar la calidad y la contribución de
este método diagnóstico (Ultrasonografía) para mejorar la calidad de vida de los
pacientes con Patología de Vías Biliares atendidos en nuestra unidad de salud,
conociendo su sensibilidad y la correlación con el diagnóstico tanto previo como
final.

3. III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es el correlación entre los resultado de la exploración de vías biliares mas
CIO electiva con el diagnostico ultrasonografico preoperatorio en el Departamento
de Cirugía del Hospital N° 3 de la Caja Nacional?

4. IV. ALCANCE DEL TRABAJO
4.1. Límite Temporal.
Desde Abril del 2012 a Diciembre del 2012
4.2. Límite Geográfico.
Corresponde a todos los pacientes sometidos a Colecistectomía electiva + CIO en
el Departamento de Cirugía en el Hospital N° 3 de la Caja Nacional de la Ciudad
de Santa Cruz de la Sierra - Bolivia.
4.3. Límite Sustantivo.
Los criterios clínicos, bioquímicos y ultrasonográficos, además de los hallazgos
intraoperatorios presentes en los pacientes sometidos a colecistectomía electiva +
CIO.

5. V. OBJETIVOS.
5.1. Objetivo General.-
Conocer la frecuencia de exploración de vías biliares mas colangiografia
intraoperatoria así como su correlación con el diagnóstico ultrasonográfico pre-
operatorio de enfermedad biliar en el servicio de cirugía del Hospital N 3 de la Caja
Nacional en el periodo comprendido entre abril a diciembre del 2012.
5.2. Objetivos Específicos.-
- Identificar la presencia de signos ecográficos de coledocolitiasis y su
correlación con el diagnostico post operatorio.
- Describir la sensibilidad y especificidad del ultrasonido en los pacientes que
se le practicó dicho procedimiento. Evaluar la incidencia según sexo.
Evaluar la incidencia según edad.
- aquellos pacientes con antecedentes o presencia de pancreatitis.
- Establecer la presencia o antecedentes de ictericia.
- Establecer la presencia o antecedentes de coluria.
- Establecer la presencia o antecedentes de acolia.
- Establecer la presencia de alteraciones de pruebas de función hepática.
- Identificar la presencia de hallazgos intraoperatorios de aumento del
diámetro del colédoco.
- Identificar la presencia de hallazgos intraoperatorios de aumento del
diámetro del cístico.
- Establecer la presencia de cálculos en colédoco a la palpación del mismo
en el intraoperatorio.

6. VI. DISEÑO METODOLÓGICO.
6.1. Tipo de Estudio.-
Descriptivo, analítico: De cohorte transversal
6.2. Universo y Muestra.-
Fueron seleccionados todos Pacientes que ingresaron por consulta externa y
emergencia al servicio de cirugía de nuestro hospital y que se les realizo
exploración de vías biliares mas CIO y que contaban con estudio ultrasonográfico
6.3. Material y Métodos.-
6.3.1. Material.
Se utilizará Papelería impresa, conteniendo los formularios de recolección de
datos, así como bolígrafos y computadoras para el llenado y almacenamiento de
datos recabados.
6.3.2. Métodos.
Para la obtención de la información se procederá a la recabación de la misma
mediante formularios de recolección de datos, donde se registrará la presencia de
criterios clínicos, bioquímicos, ultrasonográficos además de hallazgos
intraoperatorios de las Historias Clínica así como de la información obtenida
durante la misma cirugía a las cuales se ingresaran para obtener dicha
información según objetivos y variables en estudio.

7. 6.4. Instrumentos.-
Formulario de recolección de datos predeterminados destinados a obtener
información sobre el tema de la investigación. El otro instrumento es la obtención
de información mediante la asistencia a cirugías electivas de colecistectomía +
CIO o el recojo de información de los hallazgos intraoperatorios provenientes del
cirujano que opere al paciente.
La información a recoger estará en relación a las variables e indicadores que
darán respuesta a los objetivos y el problema.
6.5. Recursos Humanos.-
En cuanto a recursos humanos, el investigador será quien elabore y aplique los
formularios de recolección de datos y asista o recoja información de los hallazgos
intraoperatorios, siendo el mismo el responsable de la tabulación y análisis de
datos.
6.6. Procedimientos para Recolección de Datos y Técnicas.
Una vez concluida la elaboración del formulario de recolección de datos (ver
anexo 1), se procederá a su llenado mediante la recabación de información de las
Historias Clínicas y de los Hallazgos intraoperatorios de todo paciente que ingrese
al Servicio de Cirugía para cirugía electiva de Colecistectomía+CIO.

8. 6.7. Plan de Tabulación.
Se tabulará en base a las variables objeto de estudio; las mismas que serán
analizadas por separado.
6.8. Análisis e Interpretación de la Información.
Para el análisis se hará una distribución numérica y porcentual, considerando las
variables introducidas en la investigación. Serán presentadas mediante cuadros y
gráficas mediante programas (Epiinfo y Excel), y en base a objetivos y variables se
analizará para llegar a los resultados y posteriormente elaborar las conclusiones y
recomendaciones.
VII. VARIABLES.
• Sexo.
• Edad.
• Antecedentes o presencia de pancreatitis.
• Presencia o antecedentes de ictericia.
• Presencia o antecedentes de coluria.
• Presencia o antecedentes de acolia.
• Presencia de alteraciones de pruebas de función hepática.
• Presencia de signos ecográficos de coledocolitiasis.
• Presencia de hallazgos intraoperatorios de aumento del diámetro del
colédoco.
• Presencia de hallazgos intraoperatorios de aumento del diámetro del
cístico.
• Presencia de cálculos en colédoco a la palpación del mismo en el
intraoperatorio.

9. VIII. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Sexo Diferenciación de género Caracteres
genitales
Masculino
Femenino
Edad Tiempo de vida Años 16-20
21-30
31-40
41-50
51-60
Pancreatitis Inflamación del páncreas Amilasa > 120 UA
Ictericia Coloración amarilla de
piel y mucosas
Bilirrubinas BT > 1 mg/dl DD
> 0.2 mg/dl Bl >
0.8 mg/dl
Coluria Pigmentos biliares en
orina
Presencia de orina
oscura
SI NO
Acolia Ausencia de
Estercobilinógeno
en heces
Presencia de
heces claras
SI NO
Pruebas
Hepáticas
Pruebas
laboratoriales de
normalidad del
hígado y vías
biliares
Fosfatasa Alcalina > 300 mg/dl
GOT GPT 12-46U/L 12-
46U/L
GGT 10-50U/L
Coledocolitiasis Presencia de cálculos en
Colédoco
Signos Ecográficos Coledocolitiasis
Hallazgos
intraoperatorios
Palpación de
cálculo en
colédoco
Dimensión de
Cálculos en
Vesícula
Tamaño de los cálculos Menores que el
diámetro del
conducto cístico
SI NO
Cístico dilatado Aumento del
diámetro del
conducto cístico
Hallazgos
intraoperatorios
Cístico > 3 mm

10. IX. MARCO TEÓRICO.
9.1. Coledocolitiasis.
Se define coledocolitiasis como la presencia de cálculos en la vía biliar principal.
Cuando éstos se originan en la misma vía biliar se denomina coledocolitiasis
primaria mientras que el término de coledocolitiasis secundaria se utiliza para
designar a una de las complicaciones de la colelitiasis que consiste en la
migración de cálculos a la vía biliar desde la vesícula. De los individuos que sufren
colecistitis por litiasis y se someten a colecistectomía, alrededor de 8 a 16%
también tienen cálculos en la vía biliar.
La incidencia de la coledocolitiasis es de 6 – 15% de la colelitiasis sintomática. La
forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria, debido al paso de los
cálculos desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico. Los
factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de
pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad
avanzada del paciente. El tratamiento consiste en la limpieza de la VBP
mediante la extracción de los cálculos, a lo que debe asociarse la
colecistectomía.
La fisiopatología de la coledocolitiasis se explica por la obstrucción de la vía biliar,
que suele ser incompleta en un 90% de los casos, mientras que en el resto de
casos existe obstrucción completa.
En ambas situaciones se pueden desarrollar cuadros clínicos de obstrucción
aguda o bien de obstrucción crónica intermitente de la bilis. La coledocolitiasis
puede ser totalmente asintomática (y en estas situaciones influye el tiempo de
permanencia de los cálculos) o sintomática, con la semiología conocida de dolor
abdominal, indistinguible del dolor de la colelitiasis, ictericia y fiebre. El

11. urobilinógeno se incrementa en orina (originando orinas colúricas) y los pigmentos
biliares disminuyen o desaparecen en las heces (originando heces hipocólicas o
acólicas). Los gérmenes que participan en la infección del árbol biliar cuando éste
se obstruye son los mismos que se aíslan en casos de colecistitis: gérmenes
aerobios gram negativos en 80 – 90% de los casos (E. coli, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, Enterobacter) y gérmenes anaerobios en 10 – 20% (Bacteroides
fragilis, Clostridium perfringens). Las complicaciones de la coledocolitiasis más
importantes son: pancreatitis, estenosis de papila, colangitis, abscesos hepáticos y
cirrosis biliar secundaria.
Conviene hacer énfasis en la idea de que, en pacientes asintomáticos, pueden
darse las siguientes condiciones: 1) Coledocolitiasis con diámetro de la vía normal;
2) Vía biliar dilatada sin coledocolitiasis, y 3) Coledocolitiasis con bioquímica
normal.
Los métodos de diagnóstico por imagen de la coledocolitiasis pueden ser
preoperatorios: ecografía (ECO), tomografía computarizada (TC),
colangiorresonancia (C-RMN), colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(ERCP), eco endoscopia (ECO-E), colangiografía intravenosa (CIV) y
colangiografía transparietohepática (CTPH) o intraoperatorios colangiografía
intraoperatoria (CIO) y ecografía por laparoscopia (ECO-L)].
La ECO es la primera exploración complementaria y ofrece signos directos
(cálculo) e indirectos (tamaño de la vía). Se considera normal en pacientes con
vesícula sana un diámetro igual o inferior a 6 mm de diámetro (que se incrementa
con la edad y si el paciente está colecistectomizado). La sensibilidad de la ECO es
muy dependiente del explorador y se dan cifras de 19 – 55%. La ECO
presenta dificultades en el diagnóstico de cálculos situados en el colédoco
intrahepático.

12. La TC mejora la precisión diagnóstica (sensibilidad + especificidad) frente a la
ECO hasta dar cifras de 75-80%. Puede identificar y diferenciar los tumores de
cabeza de páncreas y de la vía biliar distal. Identificar cálculos intrahepáticos. El
TC helicoidal ha venido a mejorar el diagnóstico.
La C-RMN ofrece muy buena precisión diagnóstica frente a la ECO hasta
obtenerse cifras en torno al 90%. Sin embargo, en cálculos de pequeño tamaño,
se disminuye mucho su sensibilidad. Tiene limitaciones en la obesidad y en los
portadores de marcapasos.
La ERCP es el patrón oro por su precisión diagnóstica de prácticamente el
100% pero es una prueba invasiva, que tiene limitaciones en situaciones tales
como divertículos duodenales yuxtapapilares, papilas intradiverticulares y en
pacientes con reconstrucciones Billroth II tras gastrectomía. Se debe
seleccionar a los pacientes para esta prueba ya que pueden presentarse
complicaciones potencialmente muy graves: pancreatitis, colangitis, perforación
duodenal y hemorragia. Se estima su morbilidad en el 3% y su mortalidad en
0,7-0,05%. Puede ser una prueba terapéutica, realizándose esfinterotomía
endoscópica y extracción de cálculos. En estas circunstancias se elevan las
cifras de morbilidad al 4-10% y las de mortalidad al 1-2% que, si son
considerados los treinta días siguientes a la prueba, pueden ascender y arrojar
cifras del 3-3,5%.
La ECO-E tiene una alta precisión diagnóstica en la vía intrapancreática
especialmente. Es una prueba invasiva con una curva de aprendizaje larga. Puede
diferenciar las lesiones ampulares, de cabeza de páncreas y de vía biliar distal.
Tiene una disponibilidad limitada en nuestro medio.
La CIV resurgió con la aparición de la cirugía laparoscópica. Tiene el problema de
los falsos negativos aunque mejora mucho su precisión diagnóstica añadiendo

13. tomografía. Presenta la limitación de que el contraste no se excreta si hay
obstrucción completa de la vía.
La CTPH precisa una vía biliar intrahepática dilatada y una coagulación normal. Es
una prueba invasiva y de riesgo (hemorragia y coleperitoneo). Puede ser una
prueba terapéutica y debe estar reservada a casos seleccionados y a grupos
entrenados.
La CIO es el patrón oro para el diagnóstico intraoperatorio, pudiéndose efectuar en
el 90% de los casos. Forma parte de la controversia de su utilización rutinaria o
selectiva. Puede poner de manifiesto cálculos insospechados (que en series de
colecistectomía abierta oscilan entre 1 – 12% y en series laparoscópicas oscilan
entre 3,9 – 5%). Los porcentajes de falsos positivos son 0,7 – 5% y las cifras de
falsos negativos son del orden del 2%.
La ECO-L es una opción para el diagnóstico intraoperatorio. Su exactitud
diagnóstica es comparable a la de la CIO. Es una prueba inocua y rápida y es
capaz de detectar pequeños cálculos y lesiones asociadas hepáticas o
pancreáticas. Supone una curva de aprendizaje larga. Si se efectúa junto con una
CIO se alcanzan cifras en torno al 100% de exactitud diagnóstica.
El tratamiento de la coledocolitiasis tiene las siguientes vertientes, que pueden ser
complementarias: 1) Cirugía; 2) Endoscopia digestiva; 3) Disolución de cálculos
con sustancias químicas; 4) Acceso por tubo de drenaje biliar; 5) Litotricia, y
6) Acceso transparietohepático.
1) La cirugía está indicada siempre que exista cole-coledocolitiasis ya haya poca
comorbillidad. La cirugía inicial presenta cifras de morbilidad de 12 – 25% y de
mortalidad de 1,2%. La cirugía iterativa presenta en cambio cifras de morbilidad
que alcanzan el 40 – 45% y cifras de mortalidad que oscilan entre 5,4 – 14,3%.
Mediante acceso laparotómico se realiza colecistectomía, coledocotomía,

14. extracción de cálculos y cierre de la vía dejando un drenaje (Kher o transcístico).
Se puede realizar una anastomosis biliodigestiva si se requiere
(coledocoduodenostomía con más frecuencia o bien coledocoyeyunostomía). Por
vía laparoscópica se tiende a efectuar cirugía “en un tiempo” y tratar a la vez
los cálculos vesiculares y los de la vía biliar (por vía transcística o por
coledocotomía).
2) El tratamiento por endoscopia digestiva consigue limpiar la vía en un 90 – 95%
de los casos utilizando una o más sesiones. En la actualidad se pueden utilizar
dos opciones: la esfinterotomía endoscópica, que presenta cifras de morbilidad y
mortalidad significativamente más elevadas que cuando se utiliza la prueba con
carácter diagnóstico (y que se han mencionado anteriormente) y la dilatación
retrógrada del esfínter papilar, maniobra reversible y que está presentando cifras
muy aceptables de morbilidad, estando todavía a falta de mayor evidencia
científica para la valoración de la prueba.
El acceso endoscópico tiene indicaciones terapéuticas especialmente en casos
de cálculos retenidos en la vía de pacientes colecistectomizados, en colangitis
aguda y en casos seleccionados de pancreatitis aguda. En casos de vesícula in
situ con litiasis se utiliza cuando el estado general del paciente está muy
deteriorado y, en algunas escuelas quirúrgicas, en casos seleccionados de cirugía
laparoscópica de la litiasis biliar cuando hay un diagnóstico muy probable o de
certeza de coledocolitiasis, los días previos a la intervención.
3) La disolución de cálculos de la vía principal con sustancias químicas tiene una
efectividad documentada del 50 – 70%. Se efectúa a través de accesos a la vía
biliar previamente situados (Kher, tubo transcístico, catéter naso biliar). No hay
estudios controlados y parece ser efectiva solo para cálculos de colesterol,
utilizándose metil-butil-éter (MBE) y gliceril-1-monooctanoato monoocotanoín.
Probablemente se añade a efecto químico el efecto mecánico de arrastre de
lavado de la vía.

15. 4) La extracción de cálculos por tubos de drenaje biliar se utiliza especialmente
para cálculos residuales. Se precisa una vía de acceso previa (Kher o drenaje
transcístico), 3 – 4 semanas para la formación de una trayecto fibroso y que éste
sea lo más rectilíneo posible. Se han descrito diferentes accesos y técnicas: con
instrumental quirúrgico, con fibroscopio flexible, y mediante dilatación anterógrada
de la papila y pase de cálculos al duodeno.
5) Hay dos modalidades de aplicación de la litotricia a la vía biliar: extracorpórea e
intracorpórea. Se utilizan litotriptores mecánicos (cesta de Dormía y vaina
metálica) o bien generadores de energía como son el litotriptor
electrohidráulico, el de láser pulsado y el de ultrasonidos. Se puede utilizar la vía
endoscópica digestiva, la percutánea transhepática o la vía laparoscópica con
accesos a la vía biliar. Posteriormente a estos tratamientos se debe colocar
drenajes de la vía para descomprimir y, si es necesario, para infundir disolventes
químicos.
6) El acceso transhepático precisa una vía biliar intrahepática dilatada y una
coagulación normal. Se utiliza cuando no existe acceso por tubo de drenaje. Es
una opción frente a la vía endoscópica, a la imposibilidad de su utilización o al
fracaso de la misma. Además de la utilización de la litotricia por este acceso se
dispone de la dilatación del esfínter papilar y el empuje de cálculos al duodeno.
Finalmente, la litiasis del árbol biliar intrahepático presenta una situación más
compleja en su diagnostico y su tratamiento. En dos terceras partes de los casos,
la litiasis intrahepática se asocia a litiasis de la vía biliar. Frente a la
coledocolitiasis, se añade la infección del árbol biliar en casi todos los casos y
aparece estenosis intrahepática y de la vía extrahepática. Requiere
procedimientos urgentes, de acceso a la vía o al hígado para drenaje o bien, si
son procedimientos programados, se trata de intervenciones complejas que
incluyen derivaciones biliodigestivas y hepatectomías.

16. Clásicamente, al practicar una colecistectomía a través de una laparotomía, la
VBP debía ser explorada mediante una colangiografía intraoperatoria para
determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla en el mismo acto
quirúrgico, habitualmente mediante coledocotomía, extracción de la litiasis y
coledocorrafia sobre un drenaje biliar externo en “T” de Kehr. En caso de existir un
empedrado coledocal podía ser necesario una derivación biliodigestiva o una
papilotomía quirúrgica.
La aparición en los años setenta de la colangiografía retrógrada endoscópica, que
permite realizar el diagnóstico de coledocolitiasis, así como practicar una
papilotomía y extraer los cálculos de la vía biliar durante el mismo procedimiento, y
la aplicación de la cirugía mínimamente invasiva en los años ochenta como
técnica de elección para realizar una colecistectomía, han modificado el protocolo
de tratamiento de la litiasis de la VBP.
En la actualidad existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para
abordar la coledocolitiasis y antiguas controversias olvidadas han aparecido de
nuevo, como el uso de colangiografía intraoperatoria rutinaria o selectiva o el
tratamiento de la coledocolitiasis en uno o dos tiempos. A pesar de múltiples
estudios y de diferentes reuniones de expertos, no existe actualmente un
algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la VBP que pueda
considerarse el patrón oro o gold standard. El manejo de esta enfermedad
depende hoy día de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica
de cada grupo de trabajo.
9.1.1. Diagnóstico.
La historia natural de la coledocolitiasis es imprevisible en cada paciente. En el
50% de los casos es totalmente asintomática y puede permanecer silente

17. durante largos períodos de tiempo. La principal consecuencia clínica es la
obstrucción de la VBP, por lo que cuando la historia clínica del paciente (dolor,
ictericia, colangitis, pancreatitis) sugiera el diagnóstico de coledocolitiasis
deben realizarse las exploraciones complementarias necesarias para
confirmarlo. Asimismo, debe descartarse la presencia de una litiasis
asintomática en la VBP de los pacientes con colelitiasis que van a someterse a
colecistectomía, ya que puede coexistir hasta en un 15% de los mismos. Si bien
los cálculos de pequeño tamaño pueden pasar espontáneamente al duodeno a
través de la papila sin provocar lesión alguna, la coledocolitiasis puede producir
complicaciones potencialmente graves, por lo que siempre que sea diagnosticada
debe ser tratada.
Existen diferentes métodos y exploraciones complementarias para estudiar la VBP
pero, a pesar de los avances tecnológicos, no existe actualmente un método fácil,
fiable y ampliamente aplicable para establecer qué pacientes son portadores de
una litiasis en la vía biliar principal.
9.1.1.1. Métodos de diagnóstico preoperatorio.
a) Analítica. Los test de función hepática pueden ser anormales en presencia de
coledocolitiasis, por lo que debe realizarse una analítica de forma rutinaria ante
cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstrucción al flujo biliar se
refleja en forma de elevación de las denominadas enzimas de colestasis:
gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor
frecuencia de la bilirrubina. En casos de colestasis prolongada o colangitis, el daño
celular hepático determina una elevación asociada de las transaminasas (AST y
ALT). Estas alteraciones no son específicas y pueden aparecer en el contexto de
cualquier afección que produzca obstrucción biliar. En la fase aguda de la
enfermedad, la elevación de las cifras de amilasa y de lipasa sérica puede traducir
la presencia de una pancreatitis asociada. En la pancreatitis de origen biliar se ha

18. mencionado que el principal indicativo de coledocolitiasis es la elevación de las
aminotransferasas mas de tres veces su valor normal.
Sin embargo, sólo un 60% de los pacientes con litiasis en la VBP (incluyendo
aquellos asintomáticos) tendrán una o más enzimas alteradas. Por el contrario, un
porcentaje sustancial de pacientes con alteración enzimática no tendrán
coledocolitiasis. En nuestra experiencia, tan sólo el 47% de los pacientes con
colelitiasis y alteraciones de la analítica de función hepática presentaban
coledocolitiasis. Por todo ello, las determinaciones analíticas de función hepática
se consideran poco sensibles y específicas para el diagnóstico de coledocolitiasis.
Cerca de un 5% de los individuos con niveles normales de enzimas hepáticas y
ultrasonido puede presentar cálculos en la vía biliar en el momento de la
colecistectomía.
b) Ecografía. La ecografía es la exploración radiológica más utilizada de forma
preoperatoria para determinar si existe una litiasis biliar. Permite valorar la
vesícula, el grosor de su pared, su contenido y las vías biliares intra y
extrahepáticas. Al estudiar la VBP, puede detectar coledocolitiasis en su interior
(signo directo), que se observa como una imagen hiperecogénica con sombra
acústica posterior, o la existencia de una dilatación de la vía biliar extrahepática,
que se considera un signo indirecto de la presencia de coledocolitiasis al
provocar obstrucción al flujo biliar.
Aunque se trata de una exploración en la que influye de forma destacada la
experiencia del explorador, la ecografía es una exploración no invasiva, rápida,
barata, fácil de realizar e inocua para el pacientes, pues evita la irradiación y los
medios de contraste. Por este motivo, debe ser la primera exploración
complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis.
La ecografía tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de la colelitiasis. Sin
embargo, su sensibilidad en el diagnóstico de la coledocolitiasis se sitúa sólo en el

19. 25% mientras que en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no
existirá dilatación de la VBP.
Las imágenes ecográficas producidas por la obstrucción biliar, van a depender del
nivel de la obstrucción y de la magnitud y duración de la misma.
1. Nivel de la obstrucción (Puede demostrarse en el 75% de los casos):
a) Si la obstrucción es distal, en colédoco, se producirá una dilatación de todo
el árbol biliar pudiéndose ver imágenes:
En cañón de escopeta: imagen tubular doble, fundamentalmente en
cortes longitudinales, producida por el tronco portal y el conducto biliar
principal.
En medusa: la dilatación de la vía biliar intrahepática produce una
imagen a nivel intrahepático de “demasiados tubos”: múltiples
estructuras tubulares anecoicas y parcialmente arrosariadas que
confluyen hacia el hilio hepático.
Dilatación de la vesícula biliar (Hydrops vesicular) producida cuando la
dilatación al flujo biliar es distal, pudiendo considerarse patológico un
diámetro antero-posterior superior a los 4 cm y longitudinal superior a
los 10 cm, con paredes normales (hecho que la diferencia de la
dilatación vesicular producida por la colecistitis aguda). Aunque esta
dilatación vesicular puede ser la primera alteración ecográfica que
vemos en la obstrucción biliar, es también la menos específica.
b) Si la obstrucción se produce a nivel del hepático distal, la vesícula no solo
estará dilatada sino que puede tener un tamaño muy inferior al normal por
falta de flujo biliar. La vía biliar intrahepática si estará dilatada.

20. c) Si la obstrucción se produce a nivel del hilio hepático, únicamente se
dilatará la vía biliar intrahepática (imagen en medusa), todo el segmento
extrahepático del sistema biliar, conducto biliar principal y vesícula tendrán
un tamaño inferior al normal o incluso pueden no visualizarse por la
ausencia de bilis en dicha porción del sistema biliar.
d) Si la obstrucción es segmentaria intrahepática, la ecografía mostrará una
vía biliar extrahepática normal, una vesícula normal, unas zonas del
parénquima hepático normales y otras con imágenes de “demasiados
tubos”.
2. Magnitud y duración de la obstrucción:
a) La existencia de una obstrucción completa, producirá mayor dilatación que
en los casos de obstrucción parcial o intermitente.
b) Una obstrucción de corta evolución, producirá una dilatación mucho menor
que una de larga evolución.
c) Tomografía computarizada (TC) abdominal. Se trata de una exploración
más sensible que la ecografía en el diagnóstico de la coledocolitiasis, con
una precisión en torno al 75 – 80% en caso de obstrucción (100% en
cálculos pigmentarios y 80% de colesterol), y permite identificar la VBP
dilatada en el 90% de los casos. Su principal indicación es el estudio y
diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva para descartar
tumoraciones de la cabeza pancreática y de la VBP distal, aunque también
es útil en el estudio de la litiasis intrahepática. Las nuevas generaciones de
TC helicoidales pueden mejorar el rendimiento de la exploración en el
futuro, pero no se considera una prueba de elección en la detección
primaria de la coledocolitiasis.
d) Colangiorresonancia (C-RMM). La resonancia nuclear magnética permite
estudiar órganos y sistemas con fluidos en movimiento sin necesidad de

21. administrar ningún tipo de contraste oral o intravenoso. Se trata de un
método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con una muy alta
sensibilidad y especificidad, por lo que sus características la convierten en
una prueba ideal. Está limitada en los pacientes obesos y en los portadores
de marcapasos, y su sensibilidad disminuye en el estudio de las litiasis de
pequeño tamaño. Por otro lado, su elevado precio hace que su
disponibilidad sea escasa, por lo que no puede ser considerada
actualmente como una técnica de primera elección.
e) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). Desde su
implantación, la ERCP se ha convertido en una excelente técnica para el
estudio preoperatorio de la vía biliar, con una sensibilidad y especificidad
diagnósticas próximas al 100%. Permite, mediante un endoscopio de visión
lateral, canular la papila y opacificar la vía biliar inyectando contraste.
Además la ventaja sobre todas las demás exploraciones es que permiten el
tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotomía
endoscópica (EE) y extracción de los cálculos, si bien algunos pacientes
requieren varias sesiones terapéuticas y la utilización de técnicas
adyuvantes a la EE, como la litotricia.
Aunque pueden existir dificultades anatómicas (papila en divertículo
duodenal, pacientes con gastrectomía tipo Billroth II) que impidan en
ocasiones una correcta ERCP diagnóstica o terapéutica, los resultados de
la ERCP mejoran en función de la experiencia del explorador. Sin embargo,
no existen métodos preoperatorios fiables, no invasivos y baratos que
permitan determinar con certeza qué pacientes son portadores de una
coledocolitiasis.
Con los criterios clásicos de sospecha de coledocolitiasis (clínica, analítica
y ecografía), la ERCP preoperatoria no pone de manifiesto litiasis en la VBP
en el 45% de los pacientes. El espectacular aumento de las indicaciones de
ERCP diagnóstica como método de detección previo a la colecistectomía

22. laparoscópica ha derivado en un considerable número de ERCP normales,
y por tanto, innecesarias. Teniendo en cuenta que se trata de una
exploración invasiva con complicaciones potencialmente muy graves
(pancreatitis, perforaciones, etc.) y no está exenta de mortalidad, el objeto
futuro debe ser que la ERCP preoperatoria se realice únicamente con
finalidad terapéutica. El desarrollo y abaratamiento de otras pruebas de
detección, como la C-RMN, deben facilitar este objetivo.
Hoy en día, no obstante, existe consenso en que la ERCP es la técnica
ideal en el diagnóstico y extracción endoscópica de los cálculos
coledocianos en pacientes colecistectomizados, aquellos con una colangitis
aguda grave, con un elevado riesgo anestésico y en pacientes
seleccionados con pancreatitis aguda.
f) Ecoendoscopía. Consiste en la aplicación de sondas de ecografía de alta
frecuencia en el duodeno con la ayuda de un endoscopio, lo que permite
evaluar con gran precisión posibles lesiones en la ampolla de Vater,
páncreas y colédoco distal. Se trata de una técnica que ha demostrado su
alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la litiasis de la vía
biliar, principalmente en la zona de la papila e intrapancreática. No
obstante, es una prueba invasiva que requiere tecnología puntera,
entrenamiento y capacitación específica, por lo que no parece que pueda
considerarse actualmente una prueba útil para el cribado.
g) Colangiografía intravenosa. Se trata de un método sencillo y barato que
permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes
intravenosos. No obstante, esta exploración no consigue opacificar el árbol
biliar en el 3 – 10% de los casos y representa un porcentaje de falsos
negativos relativamente importantes.
A pesar de que los nuevos contrastes han disminuido la incidencia de
reacciones adversas, las limitaciones de la técnica (el contraste no se

23. excreta en aquellos pacientes con obstrucción biliar) y la falta de resultados
contrastados hacen que no se emplee en forma rutinaria.
h) Gammagrafía con isótopos. Consiste en la inyección intravenosa de HIDA
(ácido hidroxiimino-diacético) marcado con tecnecio y su captación
mediante una gammacámara tras ser excretado a través de la vía biliar. Si
bien se ha utilizado en la valoración de anastomosis digestivas, su
aplicación en la litiasis coledocal es muy limitada. Por otro lado, su
excreción también está limitada en los casos de obstrucción biliar.
i) Colangiografía transparietohepática (CTPH). Consiste en la punción directa
de un conducto biliar intrahepático dilatado para inyectar contraste de forma
percutánea. Se trata de una prueba cruenta y existe riesgo de hemorragia o
coleperitoneo por fuga biliar pos punción, por lo que su aplicación en el
estudio de la coledocolitiasis está reservada a casos excepcionales, en los
que otras exploraciones no hayan aclarado el diagnóstico.
9.1.1.2. Métodos de diagnóstico intraoperatorio.
a) Colangiografía intraoperatoria (CIO). Consiste en el estudio radiológico de la
vía biliar tras la inyección de contraste en su interior a través del conducto
cístico. Permite obtener un exacto mapa anatómico de la vía biliar, tanto intra
como extrahepática, por lo que está considerada como el “patrón oro” para
valorar la vía biliar. Durante años, al practicar una colecistectomía por
colelitiasis se practicaba una CIO de forma rutinaria para descartar la
presencia de una coledocolitiasis, visualizar el árbol biliar y prevenir lesiones
quirúrgicas de vía biliar. Desde su introducción en 1937 por Mirizzi, ha existido
controversia sobre si debe practicarse de forma rutinaria, selectiva o nunca. Ala
introducción de la ERCP y la colecistectomía por laparoscopia han reavivado
esta discusión. Las razones argumentadas para no realizar la CIO
rutinariamente son el considerable número de exploraciones normales, los

24. falsos positivos, por ejemplo por burbujas de aire, que obligan a exploraciones
quirúrgicas innecesarias de la VBP, la prolongación del tiempo operatorio, el
aumento del coste, la evidencia de que la lesión quirúrgica de la vía biliar suele
producirse con anterioridad a la CIO y de que pequeñas litiasis asintomáticas
pueden pasar al duodeno sin provocar complicaciones.
En el 5% de ocasiones, la imposibilidad técnica de canular el cístico o la no
disponibilidad del aparataje de radiología adecuado en el quirófano motiva que
la intervención se alargue de forma considerable o que incluso la CIO no pueda
practicarse. Otros inconvenientes de la CIO son las reacciones a los contrastes
yodados y los posibles efectos indeseables de las radiaciones, lo que la
contraindicada en pacientes embarazadas.
Mirizzi fue el primero en recomendar la colangiografía intraoperatoria (CIO) de
rutina durante la colecistectomía. Esta recomendación fue propuesta dada la
elevada incidencia de patología insospechada de las vías biliares, lo que
conducía a su exploración en 66% de las colecistectomías.
Con la CIO de rutina las exploraciones innecesarias de las vías biliares
disminuyeron a 5%, y se logro identificar y resolver en el mismo acto quirúrgico
otras patologías como cálculos en el colédoco, conductos accesorios, variantes
anatómicas y estenosis del esfínter de Oddi, entre otras, disminuyendo así la
morbimortalidad por dichas causas.
Otro beneficio de la CIO de rutina es que disminuye el riesgo de lesiones de las
vías biliares y es un complemento útil de la colangioscopia transoperatoria. Sin
embargo, se le atribuyen varias desventajas:
El tiempo quirúrgico se prolonga entre 10 a 30 minutos.
Se requiere más adiestramiento por parte de los cirujanos para canular
el cístico, sobre todo cuando se realiza por el método laparoscópico.

25. Existe la posibilidad de obtener imágenes faso-positivas por la
introducción de burbujas o aire en las agujas o catéteres, o falso-
negativas por técnica radiológica deficiente, calidad inadecuada del
medio de contraste o por el tamaño pequeño de los cálculos.
Al realizarse a través del conducto cístico, en lugar de evitar las lesiones
de las vías biliares puede provocarse daño al colédoco.
Para superar estas desventajas se ha modificado y perfeccionado la técnica de
la CTO:
A través de la vesícula (transvesicular).
Puncionando directamente el conductos colédoco con una aguja fina.
La fluoroscopia dinámica permite observar cálculos muy pequeños, su
movilidad dentro del colédoco y evaluar el estado del esfínter de Oddi.
Se ha propuesto realizarla selectivamente.
La colangiografía transoperatoria selectiva se sustenta en el análisis de los
signos clínicos, ultrasonográficos y bioquímicos preoperatorios del paciente y
los hallazgos anatómicos identificados durante la cirugía. Los signos clínicos
que sugieren coledocolitiasis son ictericia, acolia, coluria o el antecedente de
pancreatitis.
La alteración en sangre de las bilirrubinas, transaminasas o fosfatasa alcalina
en dos veces más de su valor de referencia, es un factor bioquímico que la
indica. Los signos ultrasonográficos reconocidos para diagnosticar
coledocolitiasis son cálculos en el colédoco o dilatación del mismo mayor de 6
mm. En cuanto a los elementos anatómicos observados durante la operación

26. que orientan a sospechar cálculos en el colédoco son diámetro del conducto
cístico mayor de 3 mm, diámetro del colédoco mayor de 8 mm y la palpación
de un cálculo en el colédoco.
El análisis uni o multivariado de estos parámetros permite identificar la
sensibilidad, especificidad y valor de predicción de cada uno para establecer o
descartar el diagnóstico de coledocolitiasis durante la operación; actualmente
existe un alto grado de aceptación por parte de los cirujanos para adoptar
estos criterios.
b) Ecografía por laparoscopia. En los últimos años, la ecografía intraoperatoria
se ha convertido en una herramienta imprescindible en cirugía hepática y su
difusión ha facilitado su aplicación en otras intervenciones
hepatobiliopancreáticas. La posibilidad de estudiar la vía biliar mediante
sondas laparoscópicas que se introducen a través de trocares estándar se ha
convertido en una opción muy atractiva para el diagnóstico intraoperatorio de
coledocolitiasis. Estas sondas pueden aplicarse directamente sobre los
órganos a estudiar sin interposición de gas, costillas, etc., lo que posibilita la
utilización de transductores de ultrasonidos de alta frecuencia. De este modo,
se obtienen imágenes de muy alta resolución, detectando incluso litiasis de 1
mm. También permite medir de forma exacta el tamaño de la vía biliar y
explorar posibles lesiones hepáticas o pancreáticas asociadas.
IMAGEN

27. La ecografía por laparoscopia es rápida e inocua, y evita ciertos inconvenientes
de la CIO, ya que no requiere canular el conducto cístico ni utilizar contraste
(con lo que no existen reacciones adversas); tampoco precisa realizar placas
radiográficas, por lo que es más barata. Los inconvenientes de esta
exploración derivan básicamente de la necesidad de formación en el manejo
de la ecografía y de la interpretación de las imágines, por lo que la curva de
aprendizaje es larga.
Los resultados de la ecografía por laparoscopia en diferentes estudios
prospectivos son equiparables a los de la CIO y demuestran que es una
excelente técnica para la valoración intraoperatoria de la VBP y la detección de
coledocolitiasis.
Probablemente, la CIO y la ecografía por laparoscopia no son exploraciones
incompatibles sino que son complementarias, ya que la sensibilidad y
especificidad de ambas exploraciones combinadas es del 100%; la ecografía
parece la técnica ideal para ser utilizada de forma rutinaria lo que, además
aumentaría la experiencia de los exploradores. La CIO se reservaría para
completar el estudio en los casos dudosos o en los que la ecografía no pudo
ser aplicada.
9.1.1.3. Métodos de diagnóstico postoperatorio.
El diagnóstico de coledocolitiasis no debe ser retrasado hasta el período
postoperatorio de la colecistectomía, por lo que debe tratarse de una situación
excepcional. Sin embargo, un posible fracaso tras la colecistectomía por
colelitiasis es la aparición de una litiasis residual en la VBP.

28. Existen dos situaciones clínicas diferentes: el paciente puede presentar un cuador
de colestasis, con ictericia y en ocasiones colangitis. En estos casos, la ERCP es
la técnica de elección, ya que permite confirmar el diagnóstico de coledocolitiasis
residual, descartar otras posibles enfermedades, como la lesión quirúrgica de vía
biliar, y practicar la limpieza del colédoco durante el mismo procedimiento. En
otras ocasiones, el paciente presenta un cuadro clínico inespecífico con síntomas
dispépticos, colestasis analítica e incluso cuadros de pancreatitis leve. Ante esta
situación, la primera exploración a realizar debe ser una ecografía abdominal,
seguida de una colangiorresonancia o una ERCP en función de los hallazgos
ecográficos.
9.1.2. Tratamiento.
El tratamiento de la coledocolitiasis secundaria consiste en la extracción y limpieza
de la vía biliar principal, a la que debe asociarse una colecistectomía para tratar la
colelitiasis concomitante. Si bien no existen datos concluyentes en cuanto a cuál
es la secuencia idónea para el diagnóstico y posterior tratamiento de la litiasis de
la vía biliar principal, existen tres opciones terapéuticas aceptadas en la
actualidad:
a. Cirugía abierta convencional.
b. ERCP preoperatoria más colecistectomía laparoscópica.
c. Cirugía totalmente laparoscópica.
a. Cirugía abierta.
La cirugía clásica a través de una laparotomía (subcostal, media, etc.) ha
sido considerada durante años el tratamiento de elección para la litiasis de
la VBP, tanto si se conocía el diagnóstico en el preoperatorio o se
establecía durante la intervención. Tras disecar el colédoco y levantar el
duodeno (maniobra de Kocher) puede practicarse sin dificultad una

29. coledocotomía y extraer las litiasis mediante una sonda de Dormia o un
catéter de Fogarty. Este abordaje tiene buenos resultados en cuanto a
morbimortalidad, pero la aparición de la cirugía mínimamente invasiva ha
hecho replantear la necesidad de la laparotomía. No obstante, debe
considerarse una opción técnica correcta y permanece vigente entre las
posibilidades terapéuticas actuales. Por otro lado, en el momento actual es
aceptable convertir una laparoscopia a laparotomía ante el diagnóstico
intraoperatorio de una coledocolitiasis si no se dispone de suficiente
experiencia en cirugía laparoscópica o el material del que se dispone es
inadecuado para una exploración laparoscópica de la VBP.
b. ERCP preoperatoria y colecistectomía por laparoscopia.
Cuando la colecistectomía se realizaba mediante una laparotomía, practicar
una ERCP preoperatoria incrementaba la morbimortalidad, la estancia del
paciente y los costes, por lo que actualmente no debe considerarse una
técnica adecuada para tratar la coledocolitiasis en el preoperatorio sise
planea un posterior abordaje quirúrgico convencional. Por otro lado, el
hallazgo intraoperatorio de una coledocolitiasis ha sido clásicamente
indicación de tratamiento durante el mismo acto.
La introducción y difusión de la cirugía laparoscópica ha determinado que la
ERCP preoperatoria, seguida de colecistectomía por laparoscopia (CL) en
un segundo tiempo, se convierta en una opción terapéutica creciente, y el
número de ERCP se ha incrementado en algunas áreas en más del 200%.
La ERCP permite diagnosticar y tratar la coledocolitiasis en el mismo acto,
con un índice de éxito terapéutico del 84 – 97%, a lo que se añaden las
ventajas de la cirugía mínimamente invasiva de la colecistectomía (menor
dolor, recuperación precoz, menor repercusión sistémica, estética, etc.). La
tasa de coledocolitiasis residual tras utilizar esta secuencia ERCP-CL es del
6%.

30. Sin embargo, la ERCP es una exploración invasiva, con un índice de
complicaciones relacionadas con el procedimiento que se sitúa entre el 6 y
el 15% (incluyendo pancreatitis aguda, hemorragia, perforación y colangitis
aguda) y una mortalidad en torno al 1%, especialmente en relación con la
práctica de una esfinterotomía endoscópica (EE). Además, existe
controversia acerca de los posibles efectos perjudiciales a largo plazo de la
EE, como la aparición de nueva sintomatología biliar, nuevas litiasis
coledocales e intrahepáticas, abscesos hepáticos, posibles neoplasias, etc.
La hipótesis del origen de estas complicaciones tardías se fundamenta en
el paso libre de gérmenes a la vía biliar principal, aunque estos hechos son
similares a los que aparecen en cirugía abierta.
Existe consenso en que la extracción de coledocolitiasis por ERCP debe
ser completada mediante una colecistectomía laparoscópica; no obstante,
en pacientes de alto riesgo quirúrgico existe la posibilidad de practicar una
limpieza coledocal mediante ERCP y dejar la vesícula sin situ. Sin embargo,
los resultados de esta estrategia, que parece lógica y cuyos resultados
iníciales fueron favorables, demostraron que existe un alto índice de
colecistitis agudas debidas a la contaminación ascendente favorecida por la
papilotomía, por lo que esta opción hoy día se halla bajo revisión, y no debe
considerarse una opción de primera elección.
c. Cirugía totalmente laparoscópica.
Si bien la colecistectomía por laparoscopia es una técnica ampliamente
difundida para el tratamiento de la colelitiasis, el abordaje laparoscópico de
la VBP requiere cirujanos especializados en cirugía mínimamente invasiva

31. para que este abordaje sea seguro y eficaz y sus resultados sean
comparables a los de las demás alternativas terapéuticas. Además, para el
paciente presenta las ventajas de un único acto anestésico y de un único
procedimiento (menor estancia, etc.). las diferentes opciones de tratamiento
laparoscópico son:
c.1. Abordaje transcístico.
En los últimos años se han propuesto diferentes abordajes a través
del conducto cístico que incluyen el lavado del árbol biliar, el uso de
catéteres-balón y de sondas o cestas. La dilatación controlada del
conducto cístico permite la endoscopia del árbol biliar, la
esfinterotomía anterógrada, la colocación de catéteres o guías y la
extracción mediante cestas de Dormia bajo visualización directa. En
ocasiones, la simple irrigación transcística con una solución de
lidocaína a través del catéter de colangiografía puede lograr que
litiasis de pequeño tamaño pasen a duodeno; la administración
intravenosa de 1 mg de glucagón puede facilitar esta maniobra.
La técnica más empleada es la extracción a través del conducto
cístico de la coledocolitiasis mediante una cesta de Dormia.
Solamente es aplicable en casos de cálculos de pequeño tamaño y
conducto cístico no muy tortuoso. La utilización de un coledocoscopio
mejora los resultados de este abordaje; sin embargo, el conducto
cístico será demasiado pequeño para permitir el paso del
coledocoscopio con canal de trabajo (3,2 mm) en el 50% de los
pacientes. La dilatación del cístico mediante un catéter-balón bajo
control manométrico permitirá la utilización del coledocoscopio
flexible con canal de trabajo para el paso de la cesta e incluso de
dispositivos de litotricia electrohidráulica.

32. Esta técnica presenta muy buenos resultados, con una resolución en
el 90% de los casos si se dispone de coledocoscopio flexible y del
60% con control radiológico, con una recuperación postoperatoria
corta y rápida. Por otro lado, preserva la integridad, tanto de la VBP
como del esfínter de Oddi, lo cual la hace de especial interés en
pacientes jóvenes o de mediana edad.
Sus potenciales complicaciones son la des-inserción del cístico,
lesiones de la confluencia cístico-colédoco o el atrapamiento de la
Dormia si se emplea sin coledoscopia. La morbilidad se sitúa entre el
5 y 10%, con una mortalidad inferior al 1%. Las contraindicaciones
para este abordaje son: litiasis hepática, cístico pequeño y friable,
más de 10 litiasis o de tamaño superior a 10 mm.
c.2. Dilatación con balón del esfínter de Oddi.
Es una técnica poco utilizada que consiste en dilatar la papila de
Váter bajo control manométrico mediante un balón introducido a
través del conducto cístico después de administrar 1 mg de glucagón
para relajar este esfínter. Está indicada únicamente en casos de
litiasis de muy pequeño tamaño y es especialmente útil para facilitar
el paso de los fragmentos de los cálculos tras una litotricia
transcística o en casos en los que la anatomía del cístico
contraindica la técnica de la dilatación y el uso del coledocoscopio.
Presenta como riesgo principal la aparición de una pancreatitis aguda
en el postoperatorio.
c.3. Coledocotomía y extracción de cálculos por laparoscopia.
La coledocotomía y limpieza de la vía biliar, con o sin drenaje biliar
externo tipo Kehr, es una técnica quirúrgica ampliamente difundida
en cirugía convencional. Su realización por vía laparoscópica es

33. factible y segura, aunque los requerimientos técnicos son superiores.
Está indicada en el 10% de los casos, en los que el abordaje
transcístico no es posible o bien fracasa, así como en caso de litiasis
del conducto hepático común.
Para su realización, el colédoco debe tener un diámetro superior a 8
mm, lo que evitará su estenosis tras la sutura. Tras disecar
distalmente el conducto cístico hasta el colédoco, así como la cara
anterior del mismo, se realiza una coledocotomía adecuada al
tamaño de la litiasis a extraer. Al igual que en el abordaje
transcístico, las litiasis se extraen mediante sondas de Dormia. La
utilización de un coledocoscopio flexible es de gran ayuda, en
especial en casos de litiasis intrahepáticas. Al finalizar la técnica
debe confirmarse la total limpieza de la vía biliar mediante
colangiografía o coledocoscopia. En este abordaje, la utilización de
las sondas de Fogarty utilizadas en cirugía abierta parece aumentar
el riesgo de desplazar los cálculos a la vía biliar intrahepática.
Una vez confirmada la total limpieza de los cálculos, la
coledocotomía se sutura de forma primaria o bien sobre un drenaje
en “T” tipo Kehr, que permitirá la descompresión del árbol biliar, la
práctica de una colangiografía en el postoperatorio e incluso el
abordaje percutáneo de posibles litiasis residuales.
Los resultados de esta técnica son buenos, con una mortalidad entre
el 5 y el 18% y una mortalidad en torno al 1%. Las complicaciones
son superponibles a las ya conocidas en cirugía convencional,
además de las inherentes a la cirugía laparoscópica; la estenosis del
colédoco debe ser prevenida mediante una depurada técnica
quirúrgica al practicar la coledocorrafia.

34. c.4. Esfinterotomía intraoperatoria.
Se ha descrito la posibilidad de realizar durante el mismo acto
quirúrgico una ERCP y papilotomía, o una papilotomía anterógrada,
introduciendo el papilotomo por el conducto cístico y mediante
visualización directa con gastroscopia de la sección del esfínter. Las
indicaciones son el empedrado coledocal, un colédoco dilatado o un
inadecuado vaciamiento del árbol biliar. Requiere entrenamiento
adecuado y se trata de una técnica poco utilizada en la actualidad.
c.5. Coledocoduodenostomía.
En aquellos casos con múltiples cálculos con una gran dilatación de
la vía biliar puede estar indicado practicar una
coledocoduodenostomía latero lateral laparoscopia, como se
realizaría en cirugía abierta.
La anastomosis debe tener el calibre adecuado y estar libre de
tensión, por lo que se requieren amplios conocimientos y una
correcta técnica quirúrgica de sutura por laparoscopia.
c.6. Colecistectomía laparoscópica y ERCP postoperatoria.
Si bien parece existir consenso en cuanto a que la coledocolitiasis
debe resolverse antes o durante la colecistectomía, existe la
posibilidad de practicar una ERCP diferida tras una colecistectomía

35. laparoscópica en la que se han diagnosticado coledocolitiasis
intraoperatoriamente.
De este modo se evitaría una laparotomía y se ofrece las ventajas de
la cirugía mínimamente invasiva. Los resultados de este abordaje
son esperanzadores.
En estos casos parece aconsejable colocar un drenaje o guía a
través del cístico que atraviese la papila para facilitar la papilotomía
endoscópica en el postoperatorio; además, drenando la vía biliar se
evitan las fugas biliares por el cístico debido al aumento de presión
intracoledocal secundaria a la presencia de la coledocolitiasis.
El principal inconveniente de esta técnica es el fracaso de la
extracción de los cálculos durante la ERCP postoperatoria, lo que
motiva que el paciente deba someterse a una segunda intervención.
Coledocolitiasis residual.
El 1 – 2% de los pacientes tratados por enfermedad litiásica puede
presentar coledocolitiasis residual, bien sea inadvertida tras una
colecistectomía, bien tras haber sido tratado por coledocolitiasis.
La primera opción terapéutica en estos casos debe ser la ERCP y
papilotomía endoscópica, cuyo éxito terapéutico es casi del 100%, mediante
extracción con cestas o catéteres-balón, con o sin litotricia endoscópica,
etc.
Si la ERCP no consigue limpiar la VBP, puede ser necesario realizar una
intervención quirúrgica, hecho poco frecuente y que hoy día se considera
excepcional.

36. Otras alternativas mucho menos empleadas son la extracción percutánea,
la litotricia extracorpórea percutánea o técnicas con láser de contacto; si
existe un drenaje en “T”, puede plantearse la extracción a través del mismo
o las terapias de disolución de cálculos.
TABLA 1
El objetivo de la estrategia que se describe a continuación es el tratamiento
de la litiasis de la vía biliar principal con la mínima incidencia de
complicaciones, litiasis residual y estancia postoperatoria. El primer paso
del algoritmo consiste en definir los criterios empleados para determinar qué
pacientes tienen un elevado, moderado o bajo riesgo de presentar

37. coledocolitiasis, lo que determinará las exploraciones complementarias
dirigidas a confirmar el diagnóstico y posteriormente individualizar la
estrategia terapéutica en cada caso.
9.1.2.1. Criterios de sospecha preoperatoria de litiasis de la VBP.
Se fundamenta clásicamente en tres tipos de criterios:
a) Criterios clínicos (episodios de ictericia y coluria o cuadro de colangitis);
b) Analíticos (elevación de las enzimas de colestasis), y
c) Ecográficos (coledocolitiasis visible y/o dilatación de la vía biliar superior
a 8 mm).
La utilización preoperatoria de los citados criterios clínicos, analíticos y
ecográficos ha demostrado un excelente valor predictivo negativo, de forma
que aquellos pacientes sin alteraciones preoperatorias se hallan libres de
coledocolitiasis en el 92 – 99% de los casos. Sin embargo, la capacidad
predictiva positiva es menos satisfactoria y en los pacientes con alta
sospecha de presentar coledocolitiasis, ésta sólo se demuestra en el 13 -
58% de los casos.
La aplicación indiscriminada de estos criterios determina, por tanto, un alto índice
de falsos diagnósticos positivos que pueden motivar la práctica de exploraciones
innecesarias de la VBP en cifras que oscilan en torno al 40%. No obstante, la
utilización de estos métodos clínicos, analíticos y ecográficos de forma más
estricta puede permitir establecer tres grupos de pacientes seleccionados e
individualizar la estrategia terapéutica:
1. Pacientes con alto riesgo de tener coledocolitiasis: pacientes con
historia de colangitis aguda, ictericia y/o coledocolitiasis demostrada por

38. ecografía, y con GGT ˃300. Tienen una probabilidad superior al 85%
de presentar coledocolitiasis.
2. Riesgo moderado: pacientes sin evidencia de historia de ictericia o
colangitis, pero con alteraciones analíticas o bien dilatación de la VBP
en la ecografía como signo indirecto.
3. Bajo riesgo: parámetros preoperatorios dentro de la normalidad; la
probabilidad de tener coledocolitiasis es inferior al 10%.
9.1.2.2. Estrategia terapéutica.
Según el planteamiento descrito, los pacientes considerados de alto riesgo se
estudian mediante ERCP; en caso de litiasis de VBP, la ERCP logrará la limpieza
del colédoco en el 95% de los casos. El tratamiento se completa mediante
colecistectomía por laparoscopia en un segundo tiempo diferido el menor número
de días posible. (ver anexo 2)
Los pacientes con bajo riesgo son abordados por laparoscopia y estudiados de
forma intraoperatoria. En primer lugar se practica una ecografía por laparoscopia
como técnica de cribado y, si existen imágenes dudosas, el procedimiento se
completa mediante una colangiografía intraoperatoria. En caso de presentar
coledocolitiasis, se realiza su extracción mediante técnicas laparoscópicas en el
mismo acto operatorio: extracción transcística en caso de coledocolitiasis de
pequeño tamaño y/o cístico dilatado y coledocotomía, extracción con cesta de
Dormía y coledocorrafia sobre drenaje en “T” de Kehr en caso de coledocolitiasis
múltiples o mayores de 8 mm. Si el procedimiento fracasa, la intervención se
completa mediante abordaje quirúrgico convencional, aunque casos seleccionados
pueden ser tributarios de ERCP postoperatoria.

39. En el grupo de pacientes con riesgo moderado de presentar coledocolitiasis, se
estudia la VBP mediante colangiorresonancia magnética (C-RMN), técnica con
una elevada especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis. En caso
afirmativo, la coledocolitiasis se aborda en dos tiempos mediante ERCP y
colecistectomía por laparoscopia. En caso negativo, el paciente es abordado
directamente por laparoscopia.
9.1.2.3. Consideraciones.
La coledocolitiasis puede estar presente en el 8 – 15% de los pacientes que tienen
colelitiasis, y este porcentaje aumenta con la edad. Por este motivo clásicamente
se practicaba una colangiografía intraoperatoria para determinar la presencia de
coledocolitiasis asociada a todo paciente intervenido por colelitiasis. Hoy día, el
abordaje laparoscópico se ha convertido en el tratamiento de elección de la
colelitiasis sintomática, y se han desarrollado diversas técnicas endoscópicas en
un intento de que los pacientes con coledocolitiasis se beneficien también de un
abordaje mínimamente invasivo. Sin embargo, todavía no existe consenso en
cuanto al manejo diagnóstico y terapéutico de la coledocolitiasis.
Clásicamente, la referencia sobre la que se han comparado las sucesivas técnicas
ha sido el abordaje mediante cirugía convencional a través de una laparotomía, ya
que ha proporcionado resultados satisfactorios durante décadas. En los años
setenta, la ERCP permitió el acceso endoscópico al árbol biliar, pero diferentes
estudios han demostrado que la ERCP preoperatoria es innecesaria si con
posterioridad se practica cirugía convencional.
Desde 1989, la cirugía mínimamente invasiva ha revolucionado el abordaje de la
colelitiasis. En sus inicios, la falta de experiencia laparoscópica de los cirujanos
convirtió a la ERCP y esfinterotomía endoscópica (EE) practicada de forma
preoperatoria selectiva en una opción muy atractiva para obtener el diagnóstico y
posterior extracción de la coledocolitiasis previa a la CL. El abordaje en dos

40. tiempos de la coledocolitiasis mediante ERCP y CL es un procedimiento bien
establecido, con un elevado rendimiento, tanto en éxito terapéutico como en el
índice de complicaciones asociado, y permite que los pacientes afectados de
coledocolitiasis se beneficien de las ventajas de la CL.
Aunque parece ideal obtener el diagnóstico de coledocolitiasis con anterioridad a
la intervención laparoscópica, la aplicación estricta de los criterios de sospecha
preoperatoria de coledocolitiasis puede ocasionar que se practique un número
excesivo de exploraciones complementarias, muchas de las cuales son
probablemente innecesarias. Por el contrario, si se redefinen los criterios de
selección para disminuir la cantidad de exploraciones preoperatorias, aumentará el
número de pacientes que deban ser estudiados intraoperatoriamente mediante
ecografía por laparoscopia o colangiografía (CIO).
La ecografía intraoperatoria por laparoscopia ha demostrado ser una técnica tan
precisa como la CIO en el diagnóstico de la litiasis de la VBP. En ese momento, la
coledocolitiasis puede ser abordada por laparoscopía, convertir a laparotomía, o
bien practicar una ERCP en el postoperatorio. Esta última aparece como una
opción alternativa que gana adeptos día a día, pero tiene como inconveniente que
si el procedimiento fracasa, el paciente deberá someterse a una segunda
intervención quirúrgica y, por tanto, no debe ser considerada la primera opción de
tratamiento.
Por otro lado, la evolución y continua mejora de las técnicas de cirugía
laparoscópica han permitido reproducir los resultados que se obtenían mediante la
cirugía convencional con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (menor
dolor, retorno precoz a la actividad laboral, mejor resultado estético, menor
estancia hospitalaria, etc.) en un único tiempo terapéutico. Sí bien determinados
estudios retrospectivos aleatorizados que demuestren diferencias significativas en
cuanto a seguridad, complicaciones o mortalidad entre las tres opciones
disponibles (ERCP-CL, cirugía totalmente laparoscópica y cirugía convencional).

41. La cirugía totalmente laparoscópica es tan efectiva como el abordaje en dos
tiempos mediante ERCP-CL y presenta una morbilidad similar, pero con una
estancia hospitalaria menor, probablemente debió al hecho de que se trata de un
procedimiento en un único tiempo; sin embargo, se carece de datos sobre
complicaciones a largo plazo, mientras que con la ERCP y la cirugía abierta se
obtienen cifras similares.
Aunque la exploración laparoscópica de la VBP es un procedimiento seguro y
eficaz, requiere poseer equipos sofisticados y capacitación técnica elevada en
cirugía laparoscópica por lo que sus resultados no parecen reproducibles en el
momento actual. No obstante, la formación y experiencia de los cirujanos en
cirugía laparoscópica aumenta día a día, por lo que es probable que se convierta
en la opción predominante en el futuro. El abordaje transcístico, además de
preservar la integridad del esfínter de Oddi y del colédoco, parece ser la técnica de
elección por su baja morbimortalidad y corta estancia hospitalaria, en los casos en
los que sea técnicamente posible.
En el momento actual, las diferentes opciones de tratamiento disponibles tienen
resultados correctos y morbilidad aceptable en manos experimentadas, y la
bibliografía recoge diferentes algoritmos de diagnóstico y tratamiento
satisfactorios. Las instituciones y cirujanos deben individualizar sus propios
algoritmos de tratamiento en función de los medios técnicos de los que disponen y
de las características individuales de cada paciente.
9.1.2.4. Otros protocolos similares de tratamiento.
Aproximadamente un 8 – 15% de pacientes programados para una
colecistectomía laparoscópica presentan coledocolitiasis. Aunque ha
experimentado un rápido desarrollo, el abordaje laparoscópico de la vía biliar

42. requiere un instrumental sofisticado y gran experiencia. En la última década ha
aumentado el número de colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas
(ERCP) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis, derivando en un
porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron cálculos en
colédoco. La ecoendoscopía y la colangiorresonancia magnética (CRM) han
demostrado gran sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la
coledocolitiasis por lo que permitirían reducir el número de ERCP innecesarias.
La ecografía es de gran utilidad en la medición del calibre de la vía biliar principal
y, aunque es muy específica, tiene una sensibilidad baja en el diagnóstico de
coledocolitiasis. El valor ecográfico normal del colédoco varía entre 6 y 10 mm,
según la edad y distintos criterios de los autores.
Se ha intentado una combinación de distintos indicadores de coledocolitiasis
(historia clínica, edad, datos de laboratorio y diámetro del colédoco) pues
individualmente tienen poco valor predictivo. En un meta-análisis realizado sobre
10 indicadores clásicos se objetivó que la presencia de signos de colangitis,
ictericia y la evidencia ecográfica de coledocolitiasis tenían una especificidad
mayor del 95% con un cociente de probabilidad igual o mayor de 10. Los criterios
clínicos, analíticos y ecográficos han demostrado un gran valor predictivo negativo,
aunque el positivo es menor y no existe consenso sobre la elección de variables
más específicas y valores límite.
Grupo de riesgo elevado.
1. Obstrucción biliar y/o colangitis aguda.

43. 2. Coledocolitiasis diagnosticada o con elevada sospecha por ecografía y/o
TAC.
3. Diagnóstico clínico de coledocolitiasis sintomática: cólico biliar, colelitiasis
con dilatación ecográfica de la vía biliar (límite superior normal de 5 mm,
más 1 mm por cada década por encima de los 50 años) y alteración
bioquímica (presencia de al menos dos de los siguientes valores séricos:
bilirrubina total ≥ 1,5 mg/dl; FA ≥ 150 U/l; GOT ≥ 100 U/I; GPT ≥ 100 U/I).
En este grupo estaría indicada la ERCP terapéutica sin necesidad de CRM
previa. En caso de realizarse con éxito la esfinterotomía endoscópica, se
evitaría la exploración quirúrgica de la vía biliar y la realización de una CIO.
(ver anexo 3)
Grupo de riesgo moderado o intermedio.
1. Pacientes asintomáticos, con colecistitis litiásica o con pancreatitis biliar
aguda, que presentan dilatación de la vía biliar y alteración bioquímica.
2. Cuadro de sospecha de coledocolitiasis en resolución: cólico biliar inicial
con mejoría durante la observación, colelitiasis y dilatación ecográfica del
colédoco y elevación enzimática con posterior descenso durante el ingreso.
La CRM ayudaría a seleccionar los pacientes que se beneficiarían de una
ERCP preoperatoria. Es controvertida la realización de una CIO laparoscópica
tras una CRM negativa. Aunque la sensibilidad de la CRM es alta, ésta
desciende considerablemente en la detección de cálculos de pequeño tamaño,
por lo que, mientras no mejoren estos resultados, estaría justificada la CIO (o
la ecografía laparoscópica). En este grupo la CTHC y la ecoendoscopía serían
alternativas válidas a la CRM.
Grupo de bajo riesgo.

44. 1. Alteraciones bioquímicas sin dilatación de la vía biliar ni signos aparentes
de coledocolitiasis en la ecografía.
2. Dilatación de colédoco sin alteración bioquímica. En este grupo la CIO o la
ecografía laparoscópica resultarían suficientes. En pacientes con colelitiasis
sin alteración bioquímica ni ecográfica estaría indicada la colecistectomía
laparoscópica sin precisar más estudios complementarios.
Los criterios de inclusión en cada grupo son todavía un aspecto muy
controvertido, por lo que debe considerarse la estrategia propuesta como un
planteamiento práctico y flexible, que intenta evitar complejas fórmulas de
cálculo de probabilidades propuestas por otros autores. De cualquier modo, el
tratamiento final de la coledocolitiasis se verá siempre influido por diversos
factores como la disponibilidad de recursos, la experiencia de los cirujanos, los
endoscopistas y los radiólogos intervencionistas y las preferencias de cada
paciente.
9.2. Colangiografía intraoperatoria (CIO).
Consiste en la visualización del árbol biliar tras la inyección de contraste
radiopaco, a través de los conductos cístico o colédoco. Hay fundamentalmente
dos técnicas para su ejecución:
1. Mediante punción con aguja fina, según la desarrollaron Seior y
Kohler. Es defendida por numerosos autores aunque con algunas
modificaciones. En general consiste en la inyección de contraste con aguja
fina en la VBP para obtener el colangiograma.
Su ventaja es la facilidad y la rapidez de su ejecución, que estiman entre 8
y 15 minutos, y su desventaja es el riesgo de flujo biliar postoperatoria y la

45. necesidad consiguiente de drenaje subhepático. Su eficacia puede ser
considerada similar a la canulación del conducto cístico.
2. Mediante canulación del conducto cístico. Esta, es una técnica mas
segura aunque de más larga duración. Consiste en introducir una cánula
preferiblemente de plástico o metálica con extremidad en forma de bulbo, a
través de un orificio abierto en el conducto cístico con o sin colecistectomía
previa.
A través de la cánula se introduce una solución salina que limpie de
burbujas el conducto, inyectando posteriormente el medio de contraste
debidamente diluido para evitar el enmascaramiento de cálculos
consiguiente al uso de medios muy concentrados. La inyección se hace a
muy baja presión y en cantidades progresivamente crecientes de contraste
para la realización habitualmente de 1 a 3 radiografías.
Se considera normal una colangiografía cuando:
1. El contraste para fácilmente al duodeno a baja presión.
2. El sector de menor calibre del colédoco Terminal y zona esfinteriana,
presenta una morfología normal.
3. El diámetro del colédoco es inferior a 10 – 12 mm.
4. No hay defectos de repleción, ni sectores estenóticos en la vía biliar.
5. Las vías biliares intrahepáticas se visualizan bien, presentando calibre y
morfología normales.
Cuando no se obtiene un colangiograma optimo, se repite nuevamente el
procedimiento.

46. Los problemas de colangiografía son:
1. Los errores de interpretación.
2. Espasmo del esfínter de Oddi.
3. Insuficiente relleno de las vías biliares.
4. La mala calidad de las placas por obesidad del paciente, mala colocación o
presencia de instrumental en el abdomen que interfiera en las imágenes
que se quiera estudiar, o bien, por error en los cálculos de intensidad o
tiempo de exposición de la radiación.
5. Alergias al contraste.
6. Radiación para paciente y cirujano.
Es la técnica de exploración intraoperatoria más usual. Su utilidad para predecir la
existencia de patología en la VBP es indiscutible y ha ahorrado gran cantidad de
coledocotomías innecesarias ante la sospecha de litiasis coledociana. Su
efectividad para la predicción de coledocolitiasis se estima entre un 77 – 90%.
X. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
N° ACTIVIDAD
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiem
breOctubre
Noviem
breDiciemb
re

47. 1 Organización del trabajo X
2 Elaboración del marco teórico X X
3 Elaboración de los formularios de
recolección de datos
X
4 Ejecución y llenado de los formularios X X X X X X X X X
5 Análisis de los datos X X
6 Interpretación de los datos X X
7 Elaboración de las tablas y gráficos X X
8 Elaboración de los resultados X
9 Elaboración de las conclusiones X
10 Impresión del trabajo X
11 Presentación del trabajo final X
XI. PRESUPUESTO.
Para la ejecución del presente trabajo de investigación se necesitó invertir en
recursos materiales y humanos los cuales se describen a continuación:

48. Recursos materiales Costo en Bolivianos
Uso de computadora, impresora, escáner, etc. 300
Lápices blandos color negro 20
2 borradores de lápiz 10
5 lapiceros 10
1000 hojas de papel fotocopia tamaño carta 200
1 tinta para impresora tipo HP Deskjet 3920 200
4 CD 20
4 anillados para los trabajos 20
Total
780
Recursos Humanos
1 investigador
Transcriptor
XII. RESULTADOS
La frecuencia de exploración de vías biliares mas CIO (colangiografía
intraoperatoria) electiva fue de 22 casos (5%) en relación a todos los pacientes

49. que se ingresaron con patología de vías biliares, de los cuales 20 (90.9%)
pacientes ingresaron por la emergencia y 2 (9%) pacientes por consulta externa
del Hospital N° 3 de la Caja Nacional.
Del total de 22 casos (muestra) a los que se les realizó Ultrasonido de Abdomen
Superior y que fueron intervenidos quirúrgicamente, encontrando 18 (81.8%)
pacientes correspondieron al sexo femenino, al sexo masculino 4 (18.1%).
De los 22 pacientes (muestra) se encontraron 13 (59%) pacientes de ellos
presentaron cálculos en colédoco corroborados en el intraoperatorio, de estos 13
pacientes, 11 (84.4%) correspondieron al sexo femenino y 2 (15.3%) al sexo
masculino.
Con respecto a la edad la mayoría de pacientes en orden de frecuencia creciente,
correspondieron a los grupos etáreos de 15 – 30 años (4%); 31 – 45 años (9%) y
más de 45 años (86.3%).
La ictericia y la coluria en un 100%, la acolia en 46.2% y la pancreatitis en un
23.1%, fueron los datos clínicos presentes en pacientes con coledocolitiasis
demostrada por colangiografia intraoperatoria.
Entre los datos laboratoriales las bilirrubinas directas y las transaminasas se
encontraron aumentadas en un 92.3% y 76.9% respectivamente y no así la
fosfatasa alcalina 25% un porcentaje mucho menor a pesar de que la existencia
de obstrucción al flujo biliar.
Se pudo observar que la bilirrubina directa ˃ 3 mg/dl, las transaminasas ˃ 100 UI/I
y la fosfatasa alcalina ˃ 500 mg/dl fueron los valores que más se relacionaron con
coledocolitiasis en este grupo de pacientes.

50. La Ultrasonografia de abdomen superior practicada reveló patología calculosa
(colédocolitiasis) en 4 casos (30.8%), colédoco dilatado en 11 (84.6%), vías
biliares intrahepaticas con dilatación en 7 (32.2%), no se encontró normal en
ninguno de los pacientes.
Los hallazgos transoperatorios revelaron lo siguiente: coledocolitiasis más
colédoco dilatado en 13 casos (59%), colédoco dilatado sin cálculos 5 (22.7%), y
colédoco normal 4 (18.18%).
Entre los hallazgos intraoperatorios de los 13 casos con coledocolitiasis
corroborado en el intraoperatorio tenemos el diámetro del cístico ˃ 3 mm,
colédoco ˃8 mm, y la palpación de cálculo en la vía biliar se encontró entre los
hallazgos intraoperatorios en un 100% de los pacientes con coledocolitiasis,
92.3% presentaban también cálculos vesiculares del diámetro ˃ al cístico.
Al relacionar los resultados de la Ultrasonografia y Cirugía; el USG diagnóstico
Colédocolitiasis, colédoco dilatado o ambos alcanzando una sensibilidad del 25 %
y especificidad 35% se tomaron los casos estudiados dentro de dos grandes
categorías: normales y anormales para dichos métodos diagnósticos.
A los 13 pacientes en quienes se encontró cálculos dentro de la vía biliar se
procedió a realizar la exploración de la vía biliar, dejándose en todos los casos una
sonda T de Kerh.
XIII. DISCUSIÓN

51. Con respecto a los pacientes que se ingresaron con patología vías biliares en el
Hospital N° 3 de la Caja Nacional encontraron un total de 22 pacientes en la que
se le realizo exploración de vías biliares, para una incidencia del 5% lo que
coincide con la literatura reportada la cual refiere que es una patología que se
presenta de 5 a 10% no obstante estos resultados varía de una nación a otra.
Con respecto a la edad la mayoría de pacientes en orden de frecuencia
decreciente, correspondieron a los grupos etáreos de 15 – 30 años (4%); 31 – 45
años (9%) y de más 45 años (86%), siendo la media para su edad de 45 años,
aunque la colédoco litiasis puede presentarse en cualquier edad, es una
patología que cobra su mayor incidencia durante la cuarta década de la vida, esto
debido a factores como la tendencia al sedentarismo, atonía muscular, menor
ingesta de alimentos que lleva a la éctasis vesicular, también la mayor viscosidad
de la bilis y elevadas concentraciones de colesterol. Esto no está acorde con los
resultados del estudio en el que se presento con más frecuencia en la segunda y
tercera década de la vida;
Es notorio el predominio del sexo femenino (81%), fenómeno que parece
encontrar su explicación en la relación Colelitiasis-Embarazo, debido a que el
último trimestre lleva a una seria de eventos fisiológicos relacionados como:
Hipercolesterolemia, aumento en la viscosidad de la bilis y disminución en la
velocidad de vaciamiento de la vesícula biliar, hasta la influencia hormonal;
cambios en la bilis hepática por los elevados niveles de estrógeno; posibilidad del
doble de tener esta patología en mujeres que tomaron géstagenos orales durante
la edad fértil, esto se relaciona con nuestros grupos etáreos de mayor incidencia
en cuanto al sexo. Aunque la proporción de 5.5:1 (femenino-masculino)
encontrada es mayor que en las series reportadas por la literatura revisada, deja
entrever algunos factores de riesgo en la mujer, a los que se les debe dar
seguimiento para determinar su verdadera participación.

52. El cuadro clínico de los pacientes estudiados, fue dominado por pacientes que en
el momento de ser ingresados eran sintomáticos en 100% de los casos así la
sintomatología que dominó el cuadro clínico de los pacientes estudiados fue: la
ictericia y la coluria en un 100%, la acolia en 46.2% y la pancreatitis en un 23.1%,
fueron los datos clínicos presentes en pacientes con coledocolitiasis demostrada
por colangiografia intraoperatoria.
Entre los datos laboratoriales las bilirrubinas directas y las transaminasas se
encontraron aumentadas en un 92.3% y 76.9% respectivamente y no así la
fosfatasa alcalina y la GGT con un porcentaje mucho menor a pesar de que la
existencia de obstrucción al flujo biliar se refleja en forma de elevación de las
denominadas enzimas de colestasis: gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y
fosfatasa alcalina (FA), y con menor frecuencia de la bilirrubina. En casos de
colestasis prolongada o colangitis, el daño celular hepático determina una
elevación asociada de las transaminasas (AST y ALT). Las determinaciones
analíticas de función hepática se consideran poco sensibles y específicas, ya que
solo 60% de los pacientes con litiasis en la vía biliar (incluyendo aquellos
asintomáticos) tendrán una o más enzimas alteradas lo cual coincide con nuestros
hallazgos. Datos similares fueron obtenidos en nuestro trabajo con una media
cercana al 70%.
La Ultrasonografía de abdomen superior practicada reveló patología calculosa
(colédocolitiasis) en 4 casos (30.8%), colédoco dilatado en 11 (84.6%), vías
biliares intrahepaticas con dilatación en 7 (32.2%), no se encontró normal en
ninguno de los pacientes restantes, determinado ello por la reflexión de los ecos
captados por dicha técnica (existencia de cálculos únicos o múltiples que floten en
la bilis así como masas tumorales), tomando en cuenta ecos ajenos a ellos, que
pueden impedir tal interpretación, como gas intestinal o bien adherencias.
Debe hacerse notar que los estudios Ultrasonográficos practicados en estos
pacientes fueron realizados por diferentes radiólogos tanto de este hospital como

53. en otras instituciones por lo que no se valora el factor humano de forma
individual.
Al comparar los resultados de la Ultrasonografia y Cirugía; alcanzando una
sensibilidad del 25% y especificidad 35% un resultado muy bajo comparado con
otros estudios.
XIV.CONCLUSIÓN

54. 1. Del total pacientes que se ingresaron con patología de vesícula y vías
biliares se realizo exploración de vías biliares mas CIO a 22 pacientes con
una incidencia del 5%.
2. El grupo etáreo de mayor frecuencia en la patología de vías biliares fue el
de mayores 45 años, predominando el sexo femenino sobre el masculino
en una proporción muy amplia.
3. Todos los pacientes resultaron ser sintomáticos, predominando en orden de
frecuencia: ictericia, coluria y acolia, reportándose antecedentes de
episodio de cólico biliar.
4. Se pudo observar que la bilirrubina directa ˃ 3 mg/dl, las transaminasas ˃
100 UI/I y la fosfatasa alcalina ˃ 500 mg/dl fueron los valores que más se
relacionaron con coledocolitiasis en este grupo de pacientes.
5. La ultrasonografía registro hasta 4 casos con patología de vías biliares
(coledocolitiasis), del total de 13 pacientes corroborados en el
intraoperatorio de coledocolitiasis.
6. La intervención quirúrgica nos sirvió de base para juzgar el grado de acierto
o no del método diagnóstico antes usado, confirmó una especificidad para
la Ultrasonografía del 35% y una sensibilidad del 25%.
XV. RECOMENDACIONES

55. Dada la baja sensibilidad y especificidad de la ecografía hepatobiliar para el
diagnostico de coledocolitiasis debemos recurrir a la suma de los datos
clínicos, el perfil hepático y los hallazgos imagenológicos para determinar
una probabilidad de estar cursando con un síndrome ictérico obstructivo y/o
coledocolitiasis que nos indique la necesidad de realizar de un
procedimiento terapéutico como la CIO.
Detallar los datos clínicos de una forma más clara que llevaron al
diagnostico así como mecanismos que permitan la supervisión de las
historias clínicas y notas operatorias, por la insuficiencia que existe en
algunos casos de los datos.
Garantizar que las solicitudes de Ultrasonografia sean claras y con detalles
clínicos que orienten al ultrasonografista, en la realización de su estudio
diagnostico y gestionar un servicio de ultrasonografía técnicamente más
eficiente, mejorar los archivos de los reportes ultrasonográficos
ingresándolos a una base de datos.

56. Anexo 2

57. Pacientes con Coledocolitiasis según
Colangiografia Intraoperatoria
Coledocolitiasis Nº %
Si 13 59%
No 9 41%
Total 22 100%
Distribución según Sexo
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1
22
Pacientes Sometidos aColecistectomia+
ColangiografiaIntroperatoria
Si
13
No
9
Pacientescon Coledocolitiasis según
CIO

58. SEXO Nº %
F 18 81%
M 4 19%
Total 22 100%
Pacientes con Coledocolitiasis según Sexo
SEXO Nº %
F 11 85%
M 2 15%
Total 13 100%
Distribución según Edad
F
18
M
4
Distribuciónsegún Sexo
F
11
M
2
Pacientescon Coledocolitiasis según
Sexo

59. EDAD Nº %
15-30 1 4
31-45 2 9
 45 19 86
TOTAL 22 100
Pacientes con Coledocolitiasis según Edad
EDAD Nº %
15-30 1 7
31-45 2 23
 45 9 70
TOTAL 22 100
Distribución según Vía de Ingreso
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
15-30 31-45 Ø 45
Títulodeleje
Distribuciónsegún Edad
19
0
2
4
6
8
10
15-30 31-45 Ø 45
Pacientes con Coledocolitiasis según
Edad

60. Vía de Ingreso Nº %
Consulta Externa 2 9%
Emergencia 20 91%
Total 22 100%
Pacientes con Coledocolitiasis según Vía de Ingreso
Vía de Ingreso Nº %
Consulta Externa 1 7,70%
Emergencia 12 92,30%
Total 13 100%
Distribución según Diagnóstico de Ingreso
9%
91%
Distribución según Vía de Ingreso
Consulta Externa Emergencia
1
12
Pacientes con Coledocolitiasis según vía de
Ingreso
Consulta Externa Emergencia

61. Diagnóstico %
Colangitis 2.30
Colescistitis Aguda Litiásica 2.30
Colecistitis Aguda Litiásica + Coledocolitiasis 6,80
Colescistitis Aguda Litiásica + Pancreatitis 22,70
Colecistitis Aguda Litiásica + Sindrome Coledociano 2.30
Coledocolitiasis 2.30
Coledocolitiasis + Pancreatitis 2.30
Colelitiasis 13.60
Colelitiasis + Pancreatitis 9.10
Síndrome Coledociano 18.20
Síndrome Coledociano + Pancreatitis 18.20
Total 100%

62. Datos Clínicos en Pacientes con Coledocolitiasis demostrada por
Colangiografia Intraoperatoria
Datos Nº %
Ictericia 13 100
Coluria 13 100
Acolia 6 46,2
Pancreatitis 3 23,1
Antecedentes de Ictericia 0 0
Antecedentes de Pancreatitis 0 0
Antecedentes de Coluria 0 0
Datos Laboratoriales presentes en Pacientes con Coledocolitiasis
Demostrada por Colangiografia Intraoperatoria
Datos Nº %
Bilirrubinas Aumentadas 12 92,3
Transaminasas Aumentadas 10 76,9
Fosfatasa Alcalina Aumentada 4 30,8
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
coleciatitis agua
litiasica +
colectocolitiasis
Colelitiasis aguda
litiasica +
Pancreatitis
colelitiasis Sindrome
colectociano
Sindrome
colectosiano +
pancreatitis
Pacientes con Coledocolitiasis según Diagnóstico
de Ingreso

63. Valor de la Bilirrubina Directa en Pacientes con Coledocolitiasis
Fosfatasa Alcalina Nº %
< 500 mg/dl 1 25
500 – 700 mg/dl 1 25
> 700 mg/dl 2 50
Total 4 100
Fosfatasa Alcalina Nº %
< 500 mg/dl 3 25
500 – 700 mg/dl 4 33.33
> 700 mg/dl 6 41.66
Total 4 100
Valor de la Fosfatasa Alcalina en Pacientes con Coledocolitiasis
Fosfatasa Alcalina Nº %
< 500 mg/dl 1 25
500 – 700 mg/dl 1 25
> 700 mg/dl 2 50
Total 4 100
3
4
6
Valor de la Bilirrubina Directa en
Pacientes con Coledocolitiasis
< 500 mg/dl
500 – 700
mg/dl
> 700 mg/dl
1
1
2
Valor de la Fosfatasa Alcalina en
Pacientes con Coledocolitiasis
8 – 10 mm
11 – 15 mm
> 15 mm

64. Datos Ecográficos presentes en Pacientes con Coledocolitiasis demostrada
por Colangiografia Intraoperatoria
Datos Nº %
Colédococo Dilatado > 6 mm 11 84,6
Vía Biliares Intrahepáticas
Dilatadas
7 53,8
Presencia de coledocolitiasis 4 30,8
Dilatación Ecográfica del Colédoco
Dilatación Nº %
6 – 9 mm 1 0,09
10 – 15 mm 9 81,81
> 15 mm 1 9,09
Total 11 100
1
9
1
Dilatación Ecográfica del Colédoco
6 – 9 mm
10 – 15 mm
> 15 mm

65. Datos Intraoperatorios presentes en Pacientes con Coledocolitiasis
Demostrado por Colangiografía Intraoperatoria
Datos Nº %
Palpación de Cálculo en Colédoco 13 100
Diámetro del Cistico > 3mm 13 100
Colédoco > 8 mm 13 100
Cálculo Vesicular de Diámetro < al Cístico 12 92,3
Diámetro Intraoperatorio del Cístico en Pacientes con Coledocitiasis
Dilatación Nº %
3 -5 mm 9 75
6 - 10 mm 4 25
> 10 mm 0 0
Total 12 100
Diámetro Intraoperatorio del Colédoco en Pacientes con Coledocolitiasis
Dilatación Nº %
8 – 10 mm 4 30,76
11 – 15 mm 6 46,15
> 15 mm 3 23,07
Total 13 100
0
2
4
6
8
10
3 -5 mm 6 - 10 mm > 10 mm
Series1 9 4 0
DiámetroIntraoperatorio del Cístico
en Pacientes con Coledocolitiasis
0
1
2
3
4
5
6
8 – 10 mm 11 – 15 mm > 15 mm
Series1 4 6 3
Diámetro Intraoperatorio del Colédoco en
Pacientes con Coledocolitiasis