Impact sur la_longevite_et_croissance_economique

Gérard de Pouvourville
Mathieu Joyau
Impact sur la longévité et croissance
économique
INNOVATION EN SANTÉ :
RECHERCHEInnovationensanté:ImpactsurlalongévitéetcroissanceéconomiqueGérarddePouvourville-MathieuJoyau
Association loi 1901 représentant 13 filiales françaises
de Laboratoires Internationaux de Recherche, le LIR
a pour vocation d’analyser, de proposer et d’agir
pour faire avancer le progrès thérapeutique.
RECHERCHE
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couvok:Mise en page 1 6/02/09 12:19 Page 1

Gérard de Pouvourville
Mathieu Joyau
Rapport de recherche pour le LIR - Juillet 2008
Impact sur la longévité et croissance
économique
INNOVATION EN SANTÉ :

INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 5
SOMMAIRE
ÉDITO PAGE 7
INTRODUCTION PAGE 9
1ÈRE
PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR PAGE 21
2E
PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE PAGE 31
3E
PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE PAGE 49
4E
PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES DE SANTÉ SUR LA SANTÉ DES POPULATIONS PAGE 59
5E
PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES PUBLIQUES DE SANTÉ SUR LA CROISSANCE PAGE 103
CONCLUSION PAGE 113

ÉDITO
Les déficits cumulés de notre système d’assurance maladie, le vieillissement
de notre population, l’augmentation de son espérance de vie, et l’augmentation
des coûts associés à l’apparition de nouveaux équipements, posent avec
acuité le problème du financement des dépenses de santé.
Si différentes réformes ont été introduites au cours des dernières années
pour stabiliser nos dépenses de santé, les effets potentiels sur le secteur de
la santé, l’innovation dans les industries et la croissance, ont trop rarement
fait l’objet d’analyses approfondies.
Dans son rôle de « think tank » santé, le LIR a confié au Professeur Gérard de
Pouvourville - directeur de la chaire Essec Santé - des travaux
de recherche dans le but de décrypter les mécanismes nécessaires à la
compréhension de l'impact de l'innovation en santé sur la longévité comme
sur la croissance économique.
Bousculant les idées reçues, cette brillante revue de la littérature nourrit
l’échange et le dialogue entre tous les acteurs de santé sur la valeur du
progrès thérapeutique d’un point de vue médicale, économique et sociétale.

Introduction

INTRODUCTION
1. Position du problème
L'industrie des biens de santé, entreprises du médicament, des équipements
et des dispositifs médicaux, partage avec d'autres secteurs industriels
l'importance de son investissement en R&D et l'intervention sur des marchés
réglementés. Dans les autres secteurs, cependant, la libéralisation du
commerce international et la construction de l'espace européen ont poussé
vers le démantèlement de réglementations qui se concrétisaient souvent par
l'existence de monopoles publics ou de relations très fortes de collusion entre
des administrations nationales et des opérateurs industriels. De ce point de vue,
la réglementation du secteur de la santé présente des différences importantes
économiquement parlant.
Une première différence tient à la nature du bien « santé » : bien premier dont
la possession conditionne la possibilité d'une vie normale et autonome, entre
autres l'exercice d'une activité productive. Deuxièmement, la dimension de la
sécurité des personnes existe dans d'autres secteurs, mais elle prend une
ampleur particulière en santé par le nombre de personnes exposées et la fina-
lité du produit. Une troisième différence tient à la médiation de la relation
avec l'utilisateur final par les services de soins de santé et en particulier par
les médecins, qui sont les premiers clients de l'industrie. La dernière diffé-
rence tient à la solvabilisation du marché par des mécanismes d'assurance,
avec, au sein de la plupart des pays développés qui constituent les premiers
marchés de l'industrie, des systèmes de couverture universelle. Ces systèmes
universels ont été fondés sur des principes de droit à la santé, mais aussi de
la reconnaissance de l'importance du capital santé dans le développement
économique et social des pays.
Ces caractéristiques ont un impact important sur les industries des biens de
santé. L'existence d'une couverture universelle et la forte priorité accordée à
la santé dans les pays développés ont garanti le financement des produits sur
des marchés de masse en croissance régulière depuis cinquante ans. En
France, la DREES a publié en 2007 une étude rétrospective sur 55 ans de
consommation des soins et des biens médicaux : son rythme annuel moyen
de croissance a été de 11,2% en valeur et de 6,2% en volume, contre respec-
tivement 8,7% et 3,6% pour le PIB sur la même période1
.
1 Fenina Annie. Cinquante-cinq années de dépenses de santé. Une rétropolation de 1950 à 2005. Etudes et Résultats n° 572, DREES, mai 2007.

12 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE
INTRODUCTION
En contrepartie, les conditions économiques de l'accès à ce marché (accès
au remboursement et fixation des prix) sont soumises dans tous les pays à
encadrement par les « payeurs », qu'ils soient décideurs publics ou assureurs.
L'industrie des biens de santé est donc un secteur industriel capitaliste et
concurrentiel, qui doit dégager des profits pour continuer d'investir dans le
développement de produits nouveaux et qui fait face à des « clients » en position
de monopsone sur leurs marchés nationaux.
Contrairement à un marché concurrentiel classique, les facteurs déterminant
la marge de ces entreprises font l'objet de négociations dans des cadres régle-
mentaires. Elles disposent d'atouts non négligeables dans ces négociations :
la protection par le brevet en est un, qui leur concède un monopole temporaire
sur l'exploitation de leurs découvertes. La forte demande de santé en est un
autre, mais celle-ci est de plus en plus canalisée par les « payeurs », qui sont
mandatés par les citoyens-assurés pour décider de l'allocation des ressources
collectives des systèmes de protection sociale. Dans ce contexte, les décideurs
se substituent aux mécanismes habituels des marchés concurrentiels pour
évaluer l'innovation thérapeutique et décider de rendre un produit accessible
financièrement à tous. Mais malgré cette barrière à l'accès, le « payeur »
contrôlera plus ou moins, selon les pays, la demande finale qui va s'adresser
au produit par l'intermédiaire, d'une part, des recours aux soins des patients,
d'autre part, par les prescriptions réalisées par les médecins.
Cette situation présente également des avantages pour les « payeurs ». En
effet, peu de pays disposent de suffisamment de ressources collectives pour
entreprendre le développement de produits nouveaux à l'échelle de l'industrie,
avec la prise de risque correspondante. Même si les chiffres varient selon les
auteurs, le coût du développement d'un médicament nouveau se situe entre
800 millions et 1 milliard de dollars. A titre de comparaison, le budget de
l'INSERM en 2007 était d'un peu plus de 600 millions d'euros et celui des
sciences du vivant au CNRS de l'ordre de 450 millions d'euros. Il s'agit certes
de montants dédiés à la recherche fondamentale, mais on imagine mal l'Etat
français investir à une échelle suffisante pour le développement d'innovations
thérapeutiques, de la découverte scientifique initiale jusqu'à l'autorisation de
mise sur le marché. Les Etats-Unis d'Amérique sont le seul pays capable de
mobiliser des sommes considérables pour la recherche publique à l'échelle
des sommes consacrées par le secteur privé : le budget du NIH est de l'ordre
de 27 milliards de dollars. Aujourd'hui, les seuls concurrents crédibles des

INTRODUCTION
entreprises du médicament seraient éventuellement les fondations de bien-
faisance, comme la fondation Bill et Melinda Gates, mais il est important de
souligner qu'il s'agit là de réinvestissements de bénéfices privés.
Malgré cet intérêt objectif conjoint, les relations entre « payeurs » nationaux
et industrie sont conflictuelles. Même si les premiers sont convaincus des
bénéfices des innovations thérapeutiques, ils doivent tenir compte de leur
capacité de financement des soins de santé, en fonction de la situation éco-
nomique globale du pays et des finances publiques et aussi des autres
besoins collectifs, y compris dans les services de santé : les dépenses de
médicaments et des autres biens médicaux sont partiellement en concurrence
avec le financement des soins ambulatoires et des services hospitaliers.
A court terme, dans une contrainte budgétaire, l'innovation médicamenteuse
est en concurrence avec d'autres innovations de services. La seconde,
l'industrie, est naturellement concernée par un niveau suffisant de profit pour
maintenir son potentiel de recherche et son attractivité pour ses financeurs.
Un marché administré mais portant sur des produits de masse présente par
ailleurs une autre caractéristique par rapport à un marché équivalent, mais
concurrentiel (l'électronique grand public par exemple). Dans le second cas,
s'il y a plusieurs producteurs, l'apparition régulière d'innovations ou de
produits différenciés entretient la concurrence sur les prix sans qu'il y ait
besoin en principe d'interventions d'un régulateur. Dans le cas du marché du
médicament, il y a concurrence entre des produits dans un même domaine
thérapeutique, mais cette concurrence a des règles particulières. En théorie,
le ou les brevets pris pour un médicament nouveau octroient au laboratoire
un monopole temporaire d'exploitation de son produit. Cependant, un
laboratoire ne peut pas empêcher ses concurrents de développer des
produits analogues mais différents, donnant lieu à d'autres brevets ; ces produits
seront dans les faits en concurrence directe sur une indication thérapeutique
donnée. Ceci est attesté par les efforts promotionnels consentis par les labo-
ratoires pour gagner des parts de marché. Mais comme les conditions d'accès
au marché sont administrées, les effets éventuels de cette concurrence sur
les prix sont médiatisés par la régulation. Les « payeurs » publics tentent de
récupérer par la règle ou par la négociation une partie de la rente privée de
l'innovation, soit par des accords prix/volume, soit par des quotas de parts de
marché, soit, comme en Angleterre, par le contrôle des profits réalisés par
l'industrie au travers des ventes au Service national de santé.

INTRODUCTION
Cependant, sur cette opposition entre « acheteurs » et « offreurs » de soins en
termes de partage de la rente de l'innovation, se greffe une autre problématique
économique. Il n'est pas indifférent pour un pays d'avoir une industrie des
biens de santé dynamique et créatrice, dont les centres de contrôle se trouvent
sur son territoire. Cette industrie emploie une proportion importante de
personnels qualifiés à très qualifiés, elle investit plus de 10% de son chiffre
d'affaires en R&D ; ses produits nouveaux ont vocation à être vendus bien
au-delà des frontières du pays, elle a donc un fort potentiel d'exportation.
Un gouvernement national ne peut donc pas négliger les opportunités de
croissance liées à l'industrie des biens de santé, au-delà des effets des
produits nouveaux sur la santé, en même temps qu'il est « acheteur » de ces
biens pour la population nationale. Un gouvernement peut donc être
confronté à un arbitrage entre l'intérêt de bénéficier d'externalités positives
de croissance liées à la présence d'une industrie qui investit sur son territoire
et le rendement en santé de la dépense publique.
Un pays comme la Suisse est de ce point de vue dans une situation favorable
avec deux champions nationaux, Novartis et Roche, pour lesquels le marché
suisse ne peut suffire seul à rentabiliser leurs produits. A l'autre extrême et
de façon simpliste, les Etats-Unis d'Amérique cumulent l'existence d'un vaste
marché national, la présence des centres de décision de la plupart des « big
pharmas » et une R&D publique et académique très dynamique en sciences de
la vie. L'industrie se confronte à un oligopole d'assureurs privés (et publics)
en situation de concurrence, face auquel elle agit plus comme un « price
maker » que sur les marchés européens. Une fois l'accès garanti sur ce marché
par les autorisations de la Federal Drug Administration (FDA), cette industrie
se tourne vers les marchés extérieurs pour accroître son développement.
La situation française est intermédiaire : notre pays est exportateur net de
produits pharmaceutiques,même si le solde positif des échanges tend à diminuer
au cours des dernières années. Cette capacité d'exportation est liée à la fois
à l'existence d'une industrie nationale et de centres de production d'entreprises
multinationales. Mais les centres de recherche de ces entreprises ne sont
pas, pour la plupart, localisés en France. Les centres de production corres-
pondent certes à des investissements importants, mais ne présentent pas le
caractère stratégique des laboratoires de recherche dans la création de
connaissances et de produits nouveaux.

INTRODUCTION
La problématique macroéconomique du secteur des biens de santé peut alors
se résumer de la façon suivante. Il existe un intérêt pour la puissance publique
d'un pays à favoriser l'investissement dans ce secteur, compte tenu d'exter-
nalités positives attendues surla croissance et l'emploi : en termes économiques,
le rendement social de cet investissement serait supérieur au rendement
privé. La puissance publique a également intérêt à investir dans la santé de
sa population et les bénéfices en santé des innovations qui résultent de cet
investissement font partie de son rendement social.
D'un autre côté, le financement public des dépenses de santé peut avoir des
effets négatifs sur la croissance économique, essentiellement par l'effet
d'éviction qu'elles peuvent produire pour d'autres postes de dépenses collec-
tives elles-mêmes productrices de croissance ; par exemple, en limitant la
capacité d'un pays à investir dans la recherche fondamentale en sciences de
la vie ou à favoriser les investissements privés par des incitations fiscales.
Dans cette équation, la modalité choisie de financement des dépenses de
santé peut intervenir : des prélèvements assis principalement sur les salaires
ont un impact sur le coût du travail et donc sur la compétitivité des entre-
prises, avec un impact dérivé sur la croissance. Dans ce cas, un cercle vicieux
peut s'enclencher par le développement du chômage avec une diminution
induite des recettes de la protection sociale. A contrario, le maintien d'un haut
niveau de dépenses de protection sociale et notamment de santé joue un rôle
contra-cyclique, par le biais des revenus de transfert et par le maintien des
emplois dans le secteur des services. En France, le secteur de la santé au
sens large du terme emploie plus de 1,7 million de personnes, dont une
grande majorité dans des emplois protégés.
Enfin, on peut faire l'hypothèse d'une relation positive entre l'augmentation
du bien-être induite par l'amélioration de l'état de santé de la population et la
croissance économique, par sa contribution à la capacité productive d'un pays.
Mais dans la mesure où la croissance économique génère une croissance
plus rapide des dépenses de santé prises en charge, le bilan économique global
est difficile à établir dans les pays développés qui ont atteint un haut niveau
de développement. Parallèlement, on peut aussi supposer que l'augmentation
de la richesse nationale a un effet positif sur la sécurité matérielle des individus
et donc sur leur santé, indépendamment de l'amélioration de l'offre de soins.
Les travaux sur les inégalités sociales de santé suggèrent qu'une condition
nécessaire à un lien positif entre croissance économique et santé est le

INTRODUCTION
caractère équitable de la distribution des fruits de cette croissance, ce qui fait
intervenir un autre facteur en partie exogène au système de soins de santé
dans l'analyse économique globale2
.
2 Wilkinson RG. Unhealthy societies. 1996, Routledge, Londres, 255 pages.

INTRODUCTION
2. Le contexte français
Peut-on appliquer le raisonnement global qui précède dans le contexte
français ? La situation actuelle est celle d'une croissance économique faible,
d'un chômage encore élevé et de déficits des finances publiques et de la
protection sociale. De surcroît, la croissance française comme celle d'autres
pays développés a été soumise récemment à des chocs exogènes importants :
crise financière internationale, hausse des prix des matières premières et, sur
le moyen terme, concurrence accrue des grands pays émergents. Il est même
prévisible que cette concurrence se fera à terme sur la production de
connaissances scientifiques, l'Inde et la Chine ayant un potentiel de dévelop-
pement de leurs élites scientifiques sans commune mesure avec celui des
pays européens.
Ce contexte de quasi stagnation (et peut-être bientôt de stagflation) entre-
tient un cercle vicieux. En l'absence d'une réduction drastique des dépenses
publiques, une faible croissance signifie une faible marge de manœuvre pour
rembourser la dette et diminuer sa charge dans les budgets courants de
l'Etat. Cela signifie également une faible marge de manœuvre en termes de
dépenses d'investissement destinées à relancer la croissance à moyen
terme, par exemple en investissant dans la recherche publique. Cette faible
croissance limite aussi les possibilités de réduction du chômage, même si une
décrue s'est amorcée en partie grâce au départ à la retraite des générations
du baby-boom de l'immédiat après-guerre. La capacité de financement des
dépenses de protection sociale est donc limitée par l'insuffisance du rendement
de l'impôt. En revanche, l'introduction de la CSG a découplé en partie les
recettes de l'Assurance Maladie du taux de chômage.
Dans ce contexte, la confrontation « payeurs »/industrie se pose essentiellement
dans des termes budgétaires : toute innovation thérapeutique apporte certes des
bénéfices en santé mais génère des dépenses supplémentaires. Le « payeur »
souhaite concentrer ses efforts sur ce qu'il évalue comme étant des innovations
majeures : la part « contribution à la santé » du rendement social de certains
nouveaux produits est jugée insuffisante. La publication de méta-analyses,
comme celle récente sur les antidépresseurs, conforte cette thèse d'un
apport thérapeutique faible, voire nul, de certains médicaments. On fait
observer qu'il n'y a pas ou peu de relations entre les différences d'espérance

INTRODUCTION
de vie entre pays et la dépense médicamenteuse par tête. La progression des
pathologies chroniques et les dépenses afférentes d'ALD font resurgirdes critiques
à l'égard d'un système de santé essentiellement curatif, alors que les princi-
pales causes de ces pathologies sont d'ordre comportemental : tabagisme,
prise excessive d'alcool, sédentarité et alimentation trop riche ou déséquilibrée
sont des facteurs de risque reconnus et importants des pathologies cardio-
vasculaires, métaboliques et tumorales. Les pratiques de marketing de
l'industrie sont dénoncées, accusées de pratiquer une information biaisée
auprès des praticiens et d'inciter à une sur-prescription propre à notre pays.
La priorité affichée est celle d'une réduction des déficits publics dont celui de
la sécurité sociale et de la part attribuable à l'Assurance Maladie.
De son côté, l'industrie pharmaceutique et des biens de santé met en avant
des succès thérapeutiques indéniables obtenus au cours des décennies, dans
le domaine du SIDA, du cancer, même si ce progrès se fait dans certains
domaines de façon incrémentale, par l'accumulation de petites avancées,
lorsqu'une voie thérapeutique nouvelle a été ouverte. D'un point de vue
macroéconomique, elle peut mettre en avant sa contribution à l'emploi, au
PIB, aux exportations et au financement de la R&D comme autant d'apports
à l'économie nationale qui ne sont pas pris en compte dans un bilan économique
d'ensemble.

INTRODUCTION
3. L'objectif du rapport : la chaîne de création de
valeur autour de l'innovation thérapeutique
Les débats autour de l'innovation thérapeutique et la dépense de médicaments
sont radicalisés au point que les perspectives des deux parties apparaissent
inconciliables. Dans le travail entrepris à la demande du LIR, nous avons pris le
parti d'examiner les arguments un par un à la lumière des travaux scientifiques
publiés sur le sujet et en utilisant les outils de l'analyse économique.
Trois questions ont guidé notre recherche :
• Que sait-on sur l'impact de l'innovation sur la croissance ? Que sait-on
en particulier de l'impact de l'innovation pharmaceutique sur la
croissance économique ? Si rendement social il y a, de quelle ampleur
est-il ? Est-il plus important pour la pharmacie que pour d'autres
secteurs ?
• Que sait-on de l'impact des dépenses de soins sur la santé des
populations ? Que sait-on en particulier de l'impact de l'innovation
médicamenteuse sur cet état de santé ? Comment cet impact se
compare-t-il avec celui d'autres innovations thérapeutiques ?
• Les dépenses d'assurance maladie ont-elles un impact négatif ou
positif sur la croissance économique ?
Obtenir des réponses à ces quatre questions est une condition nécessaire
pour savoir si l'on peut passer de ce qui apparaît actuellement comme un cercle
vicieux en enclenchant une spirale vertueuse gagnant/gagnant. Dans une
première partie, on présente brièvement la logique économique sous-jacente
à cette spirale vertueuse de création de valeur autour de l'innovation médica-
menteuse. Une deuxième partie est consacrée à un état des lieux de la situation
française du point de vue macroéconomique, de façon à situer les ordres des
grandeurs économiques qui sont en jeu. Puis, les trois parties suivantes
documentent les réponses aux questions posées. Enfin, la dernière partie est
consacrée à l'identification des leviers d'actions possibles pour se rapprocher
d'une situation gagnante/gagnante dans le contexte français.

1ère
partie :
La chaîne de création de valeur

1ÈRE
PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR
1. Un modèle intégrateur
On présentera ici de façon simplifiée les différents apports des théories éco-
nomiques de la croissance, permettant de mettre en évidence les liens entre
santé, innovation en général et innovation en santé en particulier, et crois-
sance économique. Des schémas successifs permettront d'illustrer la dyna-
mique des relations qui existent entre ces différents facteurs.
Le point d'entrée de l'analyse est tiré des théories économiques du dévelop-
pement, notamment des modèles de croissance endogène. La notion de
croissance endogène renvoie à l'opposition entre des modèles explicatifs de
la croissance économique reposant sur le rôle joué par des facteurs macroé-
conomiques « exogènes » et considérés comme autonomes dans la crois-
sance économique, tels que l'accumulation du capital ou la démographie, et
des modèles qui laissent une part explicative à des comportements explicites
d'agents économiques qui peuvent modifier la dynamique de la croissance.
Pour simplifier, dans un modèle exogène, on expliquera la croissance par des
facteurs macroéconomiques agrégés observés ex post, alors que les modèles
endogènes prendront en compte des variables stratégiques mobilisées de
façon différente par les acteurs économiques, Etat, entreprises, ménages,
dans le but d'obtenir un avantage économique supérieur. Deux dimensions
particulières ont été étudiées par les théoriciens de la croissance endogène :
d'une part, l'investissement par la puissance publique dans l'éducation, la
santé et les infrastructures publiques, d'autre part, le facteur « recherche » ou
« progrès technique »3
.
D'une façon générale, on considère que les facteurs suivants sont détermi-
nants (nécessaires, mais pas suffisants) dans la genèse de la croissance éco-
nomique d'un pays : l'existence de ressources naturelles, la disponibilité de
capital financier, une population éduquée et en bonne santé, des institutions
politiques et économiques stables permettant aux agents économiques de
faire des anticipations et de prendre des risques. Il peut exister plusieurs
combinaisons possibles de ces facteurs conduisant à des régimes différents
de croissance. Ces théories donnent tout leur sens au terme « endogène » :
les acteurs économiques et politiques d'un pays peuvent jouer un rôle déter-
minant dans les choix qu'ils font d'allocation de ressources rares. Le progrès
technique n'apparaît pas en tant que tel dans cette liste : dans les théories de
3 Notons cependant que les modèles de croissance « exogène » ou néo-classique montrent, tout comme les modèles « endogènes », que le progrès technique
joue un rôle important en tant que l'un des moteurs de la croissance.

1ÈRE
la croissance endogène, il est le fruit de l'action des agents économiques,
dont l'inventivité et la capacité de découverte trouvent un environnement plus
ou moins favorable au développement de produits et de services nouveaux.
On met dans un premier temps l'accent sur l'investissement en capital humain,
éducatif et santé. La logique de l'investissement en santé est simple : il vise
à garantir la disponibilité d'une main d'œuvre productive. L'avantage direct
est simple. L'allongement de la longévité permet une augmentation de la
population en bonne santé et donc de la force de travail l'avantage à long
terme est la capacité des individus à se projeter dans le futur et donc à déve-
lopper un comportement d'épargne. Dans un premier temps, cet investissement
ne passe pas nécessairement par la disponibilité de services de soins modernes,
mais par la disponibilité d'eau potable, de ressources alimentaires suffisantes
et par l'éradication de pathologies infectieuses endémiques, soit par l'hygiène
publique, soit par des programmes de vaccination et de promotion de la
santé. Il existe alors une interaction entre l'investissement dans l'éducation
et la santé : l'éducation permet aux individus de s'approprier des règles
élémentaires de conduite de santé, elle permet de diminuer la mortalité infantile
en éloignant les enfants d'un travail trop précoce. A son tour, elle permet
d'élever par palier le niveau de qualification de la population et sa créativité.
Le schéma suivant illustre ces interactions et la croissance économique.
Schéma 1 : les facteurs d'amorçage
Système éducatif
Investissement santé
Capitaux Public/privé
Croissance
économique
+
+
+

1ÈRE
Une fois la croissance économique amorcée, il s'enclenche un cercle
vertueux qui a les conséquences suivantes. La croissance de la richesse
nationale a plusieurs effets positifs. Elle permet d'augmenter les ressources
publiques prélevées par l'impôt qui seront réinvesties dans les services exis-
tants, dans l'infrastructure du pays ou dans de nouveaux services. Elle a donc
des effets rétroactifs directs favorables sur l'investissement dans le système
éducatif et dans la santé. A terme, l'investissement dans le système éducatif
peut favoriser le développement non seulement de l'éducation primaire et
secondaire, mais également du système d'enseignement supérieur et de
recherche. Sur le long terme, celui-ci peut commencer à produire un stock de
connaissances qui pourront donner lieu à des brevets et être utilisées par des
investisseurs privés prenant le risque du développement de l'idée et de sa
transformation en produit, procédé ou service nouveau. L'accroissement de
la sécurité matérielle et de la santé de la population se traduit par
l'émergence d'un comportement d'épargne privée et par la possibilité de
développer une épargne de prévoyance (santé, retraite), forcée ou non par les
pouvoirs publics. Cette épargne de prévoyance peut « solvabiliser » une offre
de soins de santé d'un caractère nouveau. L'amélioration de la santé des
individus liée à une plus grande sécurité matérielle fait émerger une demande
de santé d'un nouveau type, à laquelle répond l'offre d'innovations privées
stimulée par la croissance économique et par l'existence d'un stock de
connaissances. Les schémas suivants représentent ces différents effets
positifs et, en synergie, par sous-systèmes.
L'enchaînement décrit plus haut est évidemment idéalisé et contracté dans
le temps. L'histoire du développement de la connaissance scientifique et du
progrès technique a pris plusieurs siècles dans les pays occidentaux, mais
l'émergence des pays du groupe BRIC suggère qu'il peut y avoir des
phénomènes de rattrapage rapide, surtout si le gouvernement d'un pays fait
de l'accumulation du capital une priorité compte tenu d'une main d'œuvre
abondante et à bon marché. Nous raisonnons également dans le cadre d'une
économie isolée, sans tenir compte de la concurrence entre pays et du rôle
du commerce international. Par ailleurs, il existe aussi des conditions institu-
tionnelles et organisationnelles nécessaires pour qu'il y ait également inter-
action positive entre recherche publique et R&D privée. Nous reviendrons sur
ce point plus loin.

1ÈRE
Schéma 2 : La rétroaction sur le système éducatif et de recherche
Schéma 3 : Impact de la croissance sur la santé et les services de soins
Investissement
dans la recherche
publique
Effet de rétroaction positive
Croissance
économique
+ de ressources
fiscales
Potentialités
de R&D privée
Renforcement
du système
éducatif
Le schéma 3 présente les effets de rétroaction sur la santé des individus et le
développement des services de soins de santé.
Croissance
économique
+ de ressources
fiscales
Nouveaux
services de santé
Epargne
de prévoyance
Sécurité matérielle
accrue
Santé
++

1ÈRE
2. Discussion
Aussi simplistes soient-ils, les schémas précédents permettent de mettre en
évidence les interactions entre progrès technique, investissement dans le
capital humain et croissance économique. Cependant, chacune de ces inter-
actions n'est effective que sous certaines conditions ; il s'agit aussi d'en
connaître la force relative ; enfin, ce modèle s'applique dans notre cas non
pas à toute l'économie, mais au secteur particulier des sciences du vivant et
de l'industrie des biens de santé. Dans ce domaine, la puissance publique est
aux deux bouts de la chaîne de création de valeur.
En amont, les investissements qu'elle réalise en recherche ont potentiellement
plusieurs retombées. Si cette recherche est performante, elle devient attractive
pour des investisseurs privés, nationaux ou internationaux. Le flux induit de
capitaux vient en complément des financements publics, opérant ainsi un
effet de levier. Une première retombée est l'augmentation de la production de
connaissances nouvelles, donc du potentiel d'inventions et d'innovations. Si
ces innovations sont des succès, les droits d'exploitation des brevets repré-
sentent une première retombée économique directe d'un partenariat
public/privé. Si, de surcroît, une grande partie du développement de l'innovation
est faite sur le territoire national, il y a création directe d'emplois de haute
qualification, avec création de débouchés pour les étudiants de l'enseignement
supérieur (docteurs ès sciences, ingénieurs et techniciens). Par ailleurs, le
marché de la pharmacie est un marché mondial : si la production des innovations
est localisée dans le pays, il y a aussi développement des exportations,
contribuant là encore à la création de richesse supplémentaire. Enfin, on peut
faire l'hypothèse qu'un investissement dans les sciences de la vie trouvera
des applications dans d'autres domaines : au plus près de la santé humaine,
la santé animale, mais également l'agriculture, l'environnement ou d'autres
applications industrielles. Pour résumer, l'investissement en amont peut se
traduire par un partage de la rente privée d'innovation (par le biais des droits
d'exploitation) et par des externalités positives de croissance. Dans ce raison-
nement, on a volontairement fait abstraction du rendement « santé » spécifique
à l'innovation médicamenteuse.
En aval, la puissance publique devient « acheteuse » des innovations par
le biais des systèmes publics d'assurance maladie. Le rendement social de

1ÈRE
l'innovation est alors l'amélioration de l'état de santé de la population.
Supposons que l'on sache valoriser ce rendement social avec un équivalent
monétaire. D'un point de vue économique, la problématique des pouvoirs
publics est celle de l'allocation optimale des ressources collectives entre les
différents services contribuant à l'amélioration du bien-être de la population.
A court terme, cette allocation se fait dans une enveloppe fermée, celle des
ressources publiques disponibles dans le cadre d'une fiscalité donnée et en
fonction de la richesse nationale. Cette enveloppe n'a pas vocation à rester
fixe : les dépenses publiques ont augmenté en volume et en part relative du
PIB dans tous les pays développés. Mais en théorie, sa gestion doit se sou-
mettre à la règle suivante : le rendement marginal d'un euro supplémentaire
de dépense publique doit être supérieur ou égal à son coût d'opportunité. En
première approximation, ce coût est égal à l'impact négatif sur la croissance
économique d'un euro supplémentaire de dépense publique. Cette règle
pourrait alors servir de critère décentralisé d'allocation de ressources entre
les différents services publics. Pour chaque secteur, tant que le rendement
social d'un investissement nouveau est supérieur à ce coût d'opportunité, cet
investissement est légitime.
C'est le raisonnement appliqué en Angleterre et au Pays de Galles par le
National Institute for Clinical Excellence (le NICE) pour le compte du service
national de santé (le NHS). En fixant à environ 30 000 £ par QALY (année de
vie ajustée sur la qualité), le NICE considère explicitement que toute innovation
en santé dont le rendement serait inférieur à cette limite (dont le ratio coût
par QALY serait supérieur à 30 000 £ par QALY) dégraderait le rendement global
de la dépense publique. A contrario, le gouvernement français ne fixe pas de
limite au rendement social attendu d'une innovation thérapeutique, si celle-ci
a franchi la barre de l'évaluation de son service médical rendu (le SMR) et
l'accès au remboursement. En faisant ce choix, le gouvernement affirme deux
principes : celui de l'accès à tous de l'innovation thérapeutique, mais aussi
celui d'une préférence collective pour le secteur de la santé par rapport à
d'autres secteurs de dépenses publiques. En revanche, considérant l'amélio-
ration du service médical rendu (l'ASMR), il en détermine la valeur pour la
collectivité par le biais de la négociation des prix et des volumes de vente. Par
ailleurs, il considère que les conditions de concurrence sur le marché et l'exis-
tence d'un monopole temporaire de l'industriel légitiment un partage négocié
dans le temps de la rente privée de l'innovation, grâce à des accords prix-
volume, et de la décroissance programmée des prix dans le temps.

1ÈRE
Synthèse de la première partie
Comment agréger les bénéfices potentiels d'un investissement en amont
et le rendement social de la dépense publique en aval ? Autrement dit,
comment rendre compatible le bon emploi de la ressource collective
en aval tout en engrangeant les bénéfices de l'amont ? La discussion
qui précède a eu pour objet de préciser les termes généraux de la pro-
blématique présentée en introduction : quelles sont les conditions
requises pour que le rendement social en amont vienne s'ajouter au
rendement social en aval ; dit autrement, pour que le gouvernement
d'un pays ait la possibilité , soit de bénéficier d'une partie de la rente
privée en amont, soit de créer des externalités positives de croissance,
qui viendraient en atténuation du coût d'opportunité de la dépense
publique de santé ? Avant d'apporter des éléments de réponse à cette
question, on rappellera quelle est la situation macroéconomique
actuelle de la France, de façon à situer l'ordre de grandeur des enjeux.

2e
partie :
Le contexte macroéconomique
en France

2E
PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE
1. Les agrégats macroéconomiques ayant un impact
sur le financement de l'Assurance Maladie
et les dépenses de santé
1.1 La richesse nationale
Selon les données de la comptabilité nationale, le PIB de la France a été de
1 892 milliards d'euros en 2007, soit environ 30 700 € par habitant. Sur les dix
dernières années, le taux de croissance annuel moyen du PIB a été de 4,1%
en valeur et de 2,33% en volume. Le taux de croissance attendu en volume
pour 2008 par rapport à 2007 serait de 1,6% selon les estimations de l'INSEE
publiées en juin 2008, contre une fourchette attendue de 1,7% à 2% affichée
par le gouvernement. Ces prévisions ont été revues très à la baisse à la suite
de la crise financière de l'automne 2008.
Source : www.insee.fr
1.2 Les dépenses publiques
Le montant total des dépenses publiques en 2007 était de 991,5 mds d'euros,
soit 52,4% du PIB selon les critères de Maastricht. De 2001 à 2007, ce taux
des dépenses publiques a augmenté moins rapidement que le PIB (voir gra-
phique 2), l'élascticité s'établissant à 0,87% en 2007.
0
1
2
3
4
5
6
Taux de croissance
en volume
Graphique 1 - Taux annuel de croissance du PIB en %
Taux de croissance
en valeur
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2E
La répartition de la dépense publique entre administrations de l'Etat, adminis-
trations locales et organismes de sécurité sociale était la suivante en 2007 :
Tableau 1
Dépenses des administrations françaises en 2007 (en mds d'euros)
Administrations publiques centrales 411,4 38,0%
Administrations publiques locales 212,2 19,6%
Administrations sociales 459,7 42,4%
Parmi les dépenses des administrations sociales, les dépenses d'assurance
maladie ont été de 151,2 mds d'euros (accidents du travail et indéminités
journalières inclus), soit environ 1/3 des dépenses de protection sociale et
14% des dépenses publiques totales.
1.3 La dette publique
La dette publique de la France était de 1 209 mds d'euros en 2007, soit 63,9%
du PIB. Cette part a été croissante de 2001 à 2005, pour connaître un léger
fléchissement en 2006 et une reprise en 2007. Son élasticité par rapport au
PIB a toujours été supérieure à 1 sur la période (cf. graphique 3). Ceci s'explique
que les recettes collectives ont évolué comme le PIB sur la période, avec une
croissance plus rapide des dépenses.
0
1
2
3
4
5
6
Taux de croissance
des dépenses
publiques
Graphique 2 - Élasticité des dépenses publiques/PIB
Taux de croissance
du PIB
Élasticité dép/PIB
2002 2003 2004 2005 2006 2007

2E
Le graphique 4 représente la part des différents débiteurs dans la dette totale4
.
La catégorie ODAC recouvre différents organismes rattachés à l'administra-
tion centrale, dont notamment la CADES (Caisse d'amortissement de la dette
sociale), qui a pour mission d'amortir la dette des organismes de sécurité
sociale. La CADES couvre la majeure partie des dettes des ODAC. La part des
organismes de sécurité sociale dans la dette est donc de l'ordre de 11%, soit
du même ordre de grandeur que les administrations locales.
Selon le rapport annuel de la Cour des Comptes sur les finances publiques, la
charge d'intérêt de la dette a été de 51,8 mds d'euros en 20076
.
0
2
4
6
8
10
12
Taux de croissance
de la dette
Graphique 3 - Élasticité de la dette/PIB
Taux de croissance
du PIB
Élasticité dép/PIB
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Graphique 4 - Part dans la dette des différents
État
Administrations locales
ODAC
Administrations
de la Sécurité Sociale
77,6%
3,5%
7,9%
11,1%
4 Ministère de l'Economie et des Finances. Projet de loi de Finances 2008, Rapport économique, social et financier, tome II, annexe statistique
5 Cour des Comptes. Rapport annuel sur la situation et les perspectives des finances publiques, juin 2008.

2E
1.4 La dette de l'assurance-maladie
Il est plus difficile d'identifier de façon précise le poids de la dette de l'assu-
rance-maladie seule, ainsi que sa charge annuelle d'intérêts. En effet, ses
déficits courants Assurance Maladie(et du régime général de la sécurité
sociale) alimentent le découvert de trésorerie de l'ACOSS (Agence centrale
des organismes de sécurité sociale). Cette dette est elle-même régulièrement
transférée à la CADES qui doit procéder à son financement, au paiement des
intérêts et à son remboursement par un impôt dédié, la Contribution au
remboursement de la dette sociale (CRDS), dont le rendement a été de
5,7 mds d'euros en 2007. Le montant de la dette non amortie de la CDES était
de 72,9 mds d'euros à la fin 2007. Le rapport d'information de la Commission
des Affaires sociales du Sénat6
fait état d'une dette cumulée du régime général
auprès de l'ACOSS de 20,1 mds d'euros à la fin 2007, mais qui atteindrait près
de 30 mds d'euros à la fin 2008. Les charges d'intérêt sur la dette de 2008
atteindraient alors 1 md d'euro. La dette cumulée des organismes de sécurité
sociale serait alors de l'ordre de 90 à 100 mds d'euros, dont une majeure
partie attribuable sur les dix dernières années au Régime général de l'assu-
rance-maladie. Une autre approche consiste à additionner les déficits du
régime général de l'assurance-maladie depuis la création de la CADES en
1997. Selon les comptes de la sécurité sociale, on aboutirait à un déficit brut
non amorti de 90,2 mds d'euros. La CADES ayant amorti environ 1/3 de la
dette transférée depuis sa création, on peut donc estimer la dette cumulée de
l'assurance-maladie à 60 mds d'euros.
Ce montant est difficile à comparer avec la dette cumulée de l'Etat, compte
tenu d'une estimation faite sur une période plus restreinte. Néanmoins, il
convient d'observer que ce montant cumulé est sans commune mesure avec
la dette publique globale, dont elle ne représenterait qu'environ 5% sur la base
de l'estimation précédemment calculée. A l'évidence, la maîtrise des déficits
de l'assurance-maladie et le financement de la dette sociale ont reçu une
attention beaucoup plus soutenue de la part des gouvernements successifs
que la dette de l'Etat ou des administrations locales.
6 Vasselle A. Rapport d'information de la Commission des affaires sociales, n° 456, séance du 9 juillet 2008.

2E
1.5 Le chômage
L'évolution du taux de chômage sur la longue durée est représentée par le
graphique suivant.
L'introduction de la CSG en 1990 a découplé partiellement le financement de
l'assurance-maladie du niveau et des variations du taux de chômage. En effet,
son financement est assuré aujourd'hui pour moitié par les cotisations sociales
et pour moitié par la CSG. La CSG est un impôt assis sur l'ensemble des revenus
et son rendement varie à peu près proportionnellement au PIB (coefficient
d'élasticité égal à 1). Les cotisations sociales sont assises sur la masse salariale.
Mais l'évolution de celle-ci peut également être partiellement découplée de
l'évolution du chômage. Si la part des salaires et des profits dans la valeur
ajoutée nationale évolue peu au cours du temps, alors la masse salariale va
évoluer également de façon parallèle au PIB, si le chômage ne varie pas
lui-même.
Graphique 5 - Taux de chômage
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20022003 2004 2005 2006 2007
0
2
4
6
8
10
12

2E
De 1993 à 1999, le taux de chômage est resté à peu près constant, aux
alentours de 10% de la population active, alors que le PIB augmentait en
moyenne de 3,2%. L'augmentation du chômage n'aurait un impact majeur sur
le financement de l'assurance-maladie que si elle était accompagnée d'une
baisse de la part des salaires dans le PIB, induite par une baisse des salaires
nominaux et accompagnée d'un ralentissement de la croissance.
Paradoxalement, une baisse du chômage pourrait ne pas avoir d'effets
majeurs à court terme sur les recettes de l'assurance-maladie, à taux de
croissance du PIB inchangé. C'est le cas lorsque le moteur principal de cette
baisse est le départ à la retraite d'une classe d'âge nombreuse, comme la
génération des baby-boomers. La base des cotisations est constituée
aujourd'hui à la fois des salariés actifs et des retraités. Ces derniers continuent
de cotiser, mais moins, leurs revenus ayant baissé et le taux de cotisation
étant plus faible. Les premiers arrivent sur le marché du travail avec pour
partie d'entre eux des salaires plus faibles que ceux qui partent à la retraite.
Un dernier paramètre est le taux de remplacement. Le bilan global de ces flux
sur l'assiette des cotisations peut donc être neutre, voire négatif, si le taux de
remplacement est bas.
Autrement dit, la baisse du chômage augmente relativement les recettes
sociales si la population active avec un emploi augmente ou si les salaires

2E
moyens augmentent. Sur 2007, il semble qu'on ait observé ce phénomène
avec une croissance vive de la masse salariale des emplois privés (4,4%,
comptes de la sécurité sociale), se traduisant par un apport net de recette.
Autrement dit, s'il y a une différence de rythme entre les créations d'emplois
et la croissance économique, il peut y avoir une amélioration conjoncturelle
des recettes de l'assurance-maladie. Combinée avec une politique drastique
de diminution des dépenses, ceci pourrait conduire à un retour à l'équilibre.
Cependant, sur le moyen terme, il est plus prudent de faire l'hypothèse que le
taux d'élasticité des recettes de l'assurance-maladie par rapport au PIB est à
peu près égal à 1, sauf si l'on se rapproche du taux de chômage structurel
associé à une absence d'inflation. Dans ce cas, une situation tendue sur
l'offre de travail peut conduire à une augmentation du salaire moyen
augmentant sa part dans la valeur ajoutée nationale. C'est également le cas
si, de façon massive, les emplois créés sont en moyenne d'un niveau de
qualification plus élevé.
L'analyse qui précède ne tient pas compte des politiques actives d'aide à
l'emploi qui ont été mises en œuvre en France, dont le vecteur principal a été
une baisse des charges sociales des employeurs. Ces exonérations de charges
se sont traduites mécaniquement par une baisse des recettes des organismes
d'assurance-maladie. En théorie, cette baisse était compensée à l'euro près
par le budget de l'Etat, ce qui a été approximativement vrai sur le moyen
terme, mais s'est traduit dans le court terme par une augmentation conjonc-
turelle du déficit des caisses. Cette politique, préconisée notamment par
Blanchard et Fitoussi en 1998 dans leur rapport au Conseil d'analyse écono-
mique, a été mise en œuvre de façon massive ces dernières années, afin de
rendre attractives les embauches pour les entreprises françaises, d'améliorer
ou de maintenir leur compétitivité au niveau international dans un contexte de
renchérissement de l'euro et de bénéficier d'un effet de demandes par la
baisse du chômage. Ces exonérations ont été respectivement de 21,6 mds
d'euros en 2006, 25,2 mds d'euros en 2007 et le montant prévisionnel pour
2008 est de 29,3 mds d'euros. Ces exonérations valent pour tous les risques,
mais portent en partie sur l'assurance-maladie. Leur effet ne doit intervenir
dans le jugement porté sur le déficit actuel que si l'Etat n'a pas compensé
cette perte de recette (il semblerait qu'il reste une dette de l'ordre de 1 md
d'euros à l'égard de l'assurance-maladie). En revanche, ces mesures doivent
être jugées en fonction de leur rendement en termes de création d'emplois
parrapport à leurcoût,notamment en termes d'impact surles finances publiques.

2E
2. Les dépenses de santé
Ce qui nous intéresse est la tendance longue d'évolution des dépenses de
santé et la capacité de l'économie nationale à les financer sans créer à
nouveau un déséquilibre des comptes de la Nation. Rappelons que l'endettement
spécifique dû à l'assurance-maladie est réel mais petit par rapport à la dette
de l'Etat et des collectivités territoriales ; par ailleurs, le déséquilibre le plus
menaçant viendrait plutôt dans les années à venir des régimes de retraite.
2.1 L'évolution des dépenses de santé sur le long terme
On s'appuie, dans un premier temps, sur l'étude rétrospective de la DREES
déjà citée pour indiquer les tendances lourdes du passé. Cette étude porte
sur la consommation des soins et biens médicaux (CSBM), remboursée ou
non par les régimes d'assurance-maladie obligatoires, et sur la période 1950-
2005. Les résultats les plus marquants sont les suivants. Sur la période, la
CSBM a un taux de croissance annuel moyen supérieur à celui de PIB de 2,6%
en volume et de 2,5% en valeur. Ceci traduit une baisse relative du prix des
biens de santé de 0,2% par an par rapport aux prix du PIB.
Cette croissance relative par rapport au PIB a été très forte en début de
période et s'établit autour de 2% au cours des 15 dernières années, comme le
montre le tableau suivant extrait de l'étude DREES.
Tableau 2.
Taux de croissance annuels moyens en % de la CSBM et du PIB
CSBM en volume PIB en volume Prix relatif de la santé1
1950-1955 9,4 5,7 1,9
1955-1960 6,3 5,8 0,3
1960-1965 10,8 5,9 -0,2
1965-1970 8,5 5,4 -0,1
1970-1975 8,8 3,5 -1,5
1975-1980 5,8 3,3 -0,7
1980-1985 5,5 1,5 -1,4
1985-1990 4,7 3,3 -0,6
1990-1995 3,0 1,2 0,4
1995-2000 2,3 2,8 0,0
2000-2005 3,6 1,5 -0,1
1950-2005 6,2 3,6 -0,2
1. Rapport entre les indices de prix de la CSBM et du PIB.
Sources - Drees, rétropolation des comptes de la santé

2E
Cette augmentation de la CSBM peut être expliquée par les facteurs suivants.
L'effet démographique pur (la population française a augmenté de 46% sur la
période) expliquerait à lui seul 0,8% par an d'augmentation de la CSBM, à taux
de couverture inchangé. La généralisation de la couverture expliquerait en
moyenne annuelle 1,67% de l'augmentation. Le solde, soit 3,6% - 2,5%= 1,1%,
serait dû à un effet de cohorte (recours accru aux soins face à une offre plus
abondante), de longévité (accroissement des effectifs des classes d'âge les
plus élevées) et au progrès technique.
Pour notre propos, on retiendra de cette étude les éléments suivants. Sur le
long terme, les auteurs constatent une relative stabilité de la part des trois
composantes majeures de la CSBM, les dépenses hospitalières, les dépenses
de soins ambulatoires et les dépenses de médicaments. En réalité, ces
composantes ont des évolutions différentes : au cours de la période, la part
en valeur des médicaments a d'abord décrue de 25% dans les années
cinquante avec un plancher de 17,5% atteint en 1983, puis une reprise de sa
croissance pour atteindre 20,8% en 2005. La dernière tendance correspond
à une augmentation des volumes, dont le moteur essentiel a été la croissance
du nombre de patients pris en charge en ALD depuis 2003. Le nombre
d'assurés sociaux bénéficiant du 100% est en effet passé d'environ 5 millions
en 2000 à plus de 8 millions en 2007. Sur la longue période, en revanche, les
prix du médicament ont baissé et ce, relativement plus vite que les prix des
autres composantes, comme le montre le graphique suivant tiré de l'étude.

2E
Selon les Comptes de la santé 2006, les derniers connus, la consommation
de médicaments aurait cru en 2006 de 5,4% en volume mais seulement de
1,5% en valeur, traduisant donc une baisse de prix de 4,7% Cette modération
serait due selon les auteurs à la pénétration accrue des génériques, aux
baisses imposées de prix, au déremboursement de spécialités à SMR insuffisant
et à la montée en charge de conditionnement à trois mois. Ces facteurs
modérateurs ont en partie compensé l'extension des prises en charge en ALD
et la part plus importante prise par des médicaments coûteux à l'hôpital.
Dernier point, le taux de couverture des dépenses par la protection collective
(assurance-maladie + Etat) est resté relativement stable, autour de 75%,
depuis 1990. Compte tenu de l'extension des ALD, cette stabilité traduit un
transfert de charges vers les assurés non ALD.
Graphique 7 - Évolution du prix relatif de la consommation de soins
et de biens médicaux et de ses composantes, par rapport au prix
du PIB (1950=100)
1950
Hôpital
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Ambulatoire Médicaments CSBM

2E
Ce sont plutôt les soins ambulatoires qui ont donné lieu à une moins bonne
couverture, comme le montre le graphique 9.
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Soins ambulatoires
Transports
de malades
Officines
pharmaceutiques
Autres biens
médicaux
Graphique 9 - évolution du taux de couverture par la Sécurité Sociale
des divers postes de dépenses de 1950 à 2005
Soins hospitaliers
Part Sécurité sociale
dans CSBM
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Source : Drees, rétropolation des comptes de la santé.
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
Mutuelles
Graphique 8 - Structure du financement de la consommation de soins
et de biens médicaux de 1950 à 2005
Ménages et autres
assurances
complémentaires
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 20002005
État et collectivités
locales
Sécurité sociale
Source : Drees, rétropolation des comptes de la santé.

2E
2.2 Les projections
Quelles sont les tendances futures d'évolution des dépenses de santé dans
l'absolu et par rapport au PIB ? On raisonnera ici en volume, car il est difficile
d'anticiper l'évolution relative des prix des biens et services de santé par
rapport aux prix du PIB. Selon les projections démographiques réalisées par
l'INSEE, la population française devrait passer de 60,7 millions d'habitants à
66,2 millions en 2025, soit un taux moyen d'augmentation de 0,4% par an. On
fera l'hypothèse que le taux de couverture de la population ne changera pas
sur cette période. L'effet moteur principal est alors celui de l'allongement de
la longévité, se traduisant par un nombre croissant de personnes âgées en
nombre absolu et en pourcentage de la population totale. Un scénario de
base simpliste consiste à faire l'hypothèse que les coûts relatifs par classe
d'âge resteront constants, l'effet longévité étant alors seulement un effet
d'accroissement en part relative et en effectif des classes d'âge des personnes
âgées dans la population totale. L'effet supplémentaire en termes d'accrois-
sement des dépenses de santé remboursées par rapport au PIB est alors de
0,9% par an (Grignon, 2003)8
. Donc, toutes choses égales par ailleurs, les
dépenses remboursées augmenteront plus vite que le PIB.
Cette estimation est évidemment simpliste et les simulations qui ont été réa-
lisées intègrent d'autres hypothèses. La première série d'hypothèses
concerne l'évolution de l'état de santé des classes d'âge élevées. Elles vont
augmenter en effectif, mais le débat porte sur la part de personnes qui seront
en bonne santé dans cette classe d'âge dans le futur. Deux scénarios s'oppo-
sent : soit la part des personnes en bonne santé va augmenter dans chaque
classe d'âge (compression de la morbidité), soit elle va diminuer (augmentation
de la morbidité). On peut compliquer ce scénario en gardant une hypothèse
de compression de la morbidité en part relative, mais faire l'hypothèse que
les personnes en mauvaise santé seront en bien plus mauvaise santé
qu'aujourd'hui. En effet, les personnes qui atteignent une classe d'âge élevée
aujourd'hui sont des survivants qui sont en bonne santé, alors que dans dix
ans, pour la même classe d'âge, elles auront été maintenues en vie plus long-
temps malgré une maladie grave.
A titre d'illustration, le tableau suivant montre, avec des chiffres fictifs,
l'impact de différents scénarios sur les dépenses globales de santé et sur le
8 Grignon M. Les conséquences du vieillissement de la population sur les dépenses de santé. Questions d'économie de la santé, IRDES, n° 66, mars 2003.

2E
coût unitaire de prise en charge. L'année 0 correspond à la situation actuelle.
La classe d'âge des plus de 75 ans a un effectif d'un million de personnes.
60% d'entre elles sont en bonne santé et dépensent 4 500 € par an, 40% sont
en mauvaise santé et dépensent 7 500 € par an. La dépense totale pour cette
classe d'âge est de 5,7 milliards d'euros et la dépense moyenne par personne
de 5 700 €.
La première colonne correspond au scénario de base de Grignon. Les structures
de coûts et de morbidité sont les mêmes, l'effet mesuré est uniquement
démographique. La deuxième colonne correspond à une hypothèse de
compression de la morbidité, à coûts constants selon l'état de santé. La
dépense totale augmente, mais la croissance relative des dépenses de santé
par rapport au PIB n'est plus que de 0,62%. Si l'état de santé des personnes
en mauvaise santé se dégrade et leurs dépenses augmentent (augmentation
de la morbidité), le taux de croissance relatif par rapport au PIB passe à
1,87%. Si le pourcentage de personnes en mauvaise santé augmente sans
que leur état s'aggrave et sans que les dépenses n'augmentent, l'évolution
relative par rapport au PIB est de 1,03%. Un scénario mixte d'augmentation
du pourcentage des personnes en bonne santé mais d'augmentation de la
morbidité des personnes en mauvaise santé montre que l'effet de compression
de la morbidité l'emporte sur l'effet d'augmentation de la gravité. La dernière
colonne est optimiste : grâce aux progrès techniques et aux effets positifs
d'une politique de prévention, les personnes âgées en bonne santé sont plus
nombreuses et tous les patients coûtent moins cher. Il n'y a pas de différentiel
de croissance entre les dépenses de santé et le PIB.
Ces simulations illustrent la difficulté des prévisions quant au rythme de
croissance futur des dépenses de santé. Par ailleurs, elles négligent une
composante importante, qui est l'effet du progrès technique. Celui-ci peut
avoir deux effets : diminuer le coût de la prise en charge pour les pathologies
existantes, mais aussi augmenter les moyens d'action et répondre à des
besoins non satisfaits ou à des pathologies nouvelles. De ce fait, les estimations
de la progression future des dépenses de santé et de leur rythme relatif par
rapport au PIB varient selon les auteurs. Le Haut Conseil pour l'avenir de
l'assurance-maladie avait retenu dans son rapport de janvier 2004 trois
scénarios : les dépenses de santé remboursées pouvaient augmenter soit de
1% de plus que le PIB, soit de 1,5%, soit de 2%. Au vu des simulations réalisées
plus haut, ces trois scénarios sont plausibles.

2E
Deux études réalisées aux Etats-Unis pour les assurés de Medicare donnent
des indications intéressantes sur la plausibilité des scénarios d'évolution des
dépenses pour les personnes âgées. Dans une première étude de Lubitz et al.9
,
les personnes âgées de 70 ans en bonne santé vivent plus longtemps que les
personnes de même âge en santé dégradée, mais leurs dépenses de santé
cumulées jusqu'au décès sont équivalentes. La différence se fait sur les
dépenses de prise en charge de la dépendance. Spillman et al.10
comparent
deux cohortes par simulation : des assurés de Medicare ayant 65 ans en
2000 ou 65 ans en 2015. L'accroissement de la longévité dans la deuxième
cohorte a un impact faible sur la dépense cumulée de 65 ans au décès,
notamment sur les dépenses de soins ; la différence est faite principalement
par les dépenses d'hébergement en section de long séjour. Ces deux études
suggèrent d'une part que les personnes âgées du futur auront une meilleure
santé que celles d'aujourd'hui et coûteront moins cherparan,ce qui compenserait
l'accroissement de la longévité.
S'il est difficile de trancher sur un chiffre d'élasticité des dépenses de santé par
rapport au PIB, il est cependant raisonnable de retenir que celles-ci augmen-
teront plus vite que la richesse nationale, induisant ainsi un besoin de finan-
cement supplémentaire dans les années à venir. Les solutions préconisées
ont été l'augmentation régulière du taux de la CSG et de la TVA sociale.
L'augmentation de la CSG et de la TVA sociale a un impact sur le pouvoir
d'achat des ménages, avec un effet négatif potentiel sur la demande de biens
et de services. Mais la CSG est neutre sur le coût du travail. L'amortissement
de la dette de l'assurance-maladie pourrait être accéléré par une augmentation
du taux ou de l'assiette de la CRDS. Enfin, l'assurance-maladie reçoit les
recettes liées à la taxation du tabac et de l'alcool. Dans les deux cas, une
augmentation significative de ces taxes aurait à la fois un effet sur la santé de
la population et sur les recettes.
9 Lubitz J et al. Health, Life expectancy and Health Care Spending among the elderly NEJM 2003;349:1048-1055
10 Spillman B, Lubitz J. The effect of longevity on spending for acute and long term care NEJM 2000; 342:1409-1415

2E
Année0Année20
Augmentationdu
%depersonnes
enbonnesantéAugmentationdu
Augmentationdu+augmentation%depersonnes
AugmentationducoûtdesDiminutiondu%ducoûtdesenbonnesanté
Augmentation%despersonnespersonnesendespersonnespersonnesen+diminutiondes
deseffectifsenbonnesantémauvaisesantéenbonnesantémauvaisesantécoûtsdetous
Effectif1000000120000012000001200000120000012000001200000
%enbonnesanté0,60,60,70,60,40,70,7
Coûtmoyenannuel
enbonnesanté4500€4500€4500€4500€4500€4500€4000€
%enmauvaisesanté0,40,40,30,40,60,30,3
Coûtmoyenannuel
enmauvaisesanté7500€7500€7500€8500€7500€8500€6500€
Coûttotal5700000000€6840000000€6480000000€7320000000€7560000000€6840000000€5700000000€
Coûtparpersonne5700€5700€5400€6100€6300€5700€4750€
%augmentation
desdépenses20%13,68%28,42%32,63%20,00%0,00%
%d'augmentation/PIB0,90%0,62%1,87%1,03%0,55%0,00%
Tableau3-Simulationdel'évolutiondesdépensesdesantéenfonctionduvieillissementdelapopulation

2E
Synthèse de la deuxième partie
L'examen simplifié des fondamentaux de l'économie française et de
l'Assurance Maladie a mis en évidence les points suivants, qui sont
directement pertinents pour notre analyse. Compte tenu des déficits
publics et de l'endettement du pays, les pouvoirs publics ont peu de
marges de manœuvre pour investir de façon significative dans l'amont,
c'est-à-dire dans le potentiel public de recherche. De plus, cet inves-
tissement ne portera ses fruits que sur le moyen terme et s'il est
soutenu. Les déficits de l'assurance-maladie sont récurrents, mais d'un
ordre de grandeur bien inférieur à celui des déficits publics. Le moteur
principal de l'augmentation des dépenses est l'extension du nombre
d'assurés pris en charge à 100% et l'amélioration de cette prise en
charge par la rationalisation des pratiques. Face à des perspectives de
croissance plutôt moroses et incertaines, les leviers d'action pour le
retour conjoncturel à l'équilibre sont, d'une part, la continuation de la
réduction du chômage par l'effet de renouvellement démographique,
et d'autre part, l'amélioration de l'efficience du système de soins et la
diminution du taux de couverture des risques pour maintenir la solidarité
pour les pathologies lourdes et chroniques. Cependant, ce retour à
l'équilibre sera remis en cause par une élasticité des dépenses de
santé par rapport au PIB supérieure à 1 : le maintien du système passe
donc par le recours à des prélèvements supplémentaires, qui préser-
veraient la composante de solidarité, ou par le recours accru à la
contribution des assurés eux-mêmes. Dans ce contexte, la fenêtre
d'action conjointe entre les pouvoirs publics et l'industrie pharmaceu-
tique pour agir sur l'amont est étroite, d'autant qu'elle dépend de la
volonté et de l'intérêt à agir de sociétés multinationales pour lesquelles
le marché français est certes attractif, mais pour lesquelles il existe
également d'autres opportunités d'investissement en termes de R&D
et de production. Pour autant, il existe plusieurs raisons d'agir pour la
puissance publique : le domaine des industries de santé présente un
potentiel de création de richesse par la valorisation de la recherche
publique, par la création d'emplois de haute qualification et par le
potentiel à l'exportation. L'objectif de la 3e
partie est d'évaluer les
ordres de grandeur de ce potentiel.

3e
partie :
Innovation et croissance

3E
PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE
La relation entre l'innovation et la croissance économique est un domaine à
part entière de la science économique. Une interrogation sur ce thème sur
Econlit, la base documentaire de référence en économie, a fait ressortir plus
de 1 000 références. Il n'est pas possible dans ce rapport de rendre compte
de la richesse des connaissances produites, d'autant que les auteurs ne sont
pas macroéconomistes de formation. Dans cette introduction, on reprendra
à grands traits les résultats essentiels de ces travaux, en s'appuyant sur
l'ouvrage de Philippe Aghion11
et Peter Howitt, d'une part, sur le rapport
présenté en 1998 par Robert Boyer et Michel Didier au Conseil d'Analyse
Economique en 199812
, d'autre part. La question centrale est de connaître les
ordres de grandeur de la relation entre innovation et croissance économique
en général, et si possible en particulier en relation avec le secteur pharma-
ceutique. L'enjeu est d'évaluer ce que l'on pourrait attendre d'un investissement
accru en R&D et sous quelle forme de l'industrie pharmaceutique en France.
En cela, nous poursuivons notre hypothèse d'un jeu gagnant/gagnant pour
les pouvoirs publics et l'industrie.
1. Les théories de la croissance et le rôle de l'innovation
Les points de départ reconnus de la réflexion théorique sur les liens entre
innovation et croissance sont les articles de Solow13
et de Swan, publiés en
1956. Solow montre qu'un régime de croissance économique continu n'est
pas possible sans l'introduction du progrès technique, qui permet de pallier
les rendements décroissants du capital au cours du temps. Dans ce modèle,
le progrès technique intervient comme un facteur autonome, exogène et indé-
fini quant à sa forme. Solow ne s'intéresse pas à la genèse de ce progrès : son
objectif est de montrer qu'il est un ingrédient indispensable à la croissance.
Un résumé très simplificateur des travaux qui ont suivi la voie ouverte par
Solow conduit à dire que les travaux théoriques et empiriques ultérieurs ont
tenté d'améliorer le modèle de Solow en restant dans un modèle au sein
duquel le progrès technique est exogène, soit par des spécifications plus
complexes du progrès technique, soit en intégrant d'autres variables à l'effet
supposé sur l'établissement d'un régime de croissance ; ou bien, à l'instigation
de travaux plus qualitatifs d'analyse de la croissance économique des pays,
de changer de perspective en considérant que le progrès technique n'est pas
11 Aghion Ph, Howitt P. Théorie de la croissance endogène/ Paris : Dunod, 750 p. 2000.
12 Boyer R, Didier M. Innovation et croissance. Rapport préparé pour le Conseil d'analyse économique, Paris : La Documentation française, 195 p.
13 Solow R. A contribution to the theory of economic growth Quarterly Journal of Economics 1956 70:1;65-94
Swan TW Economic growth and capital accumulation Economic Record 1956 32: 334-361.

3E
une donnée autonome d'une économie, mais qu'il est le fruit de l'action
d'acteurs économiques poursuivant un objectif de renforcement de leurposition
concurrentielle. On passe alors de modèles avec progrès technique exogène
à des modèles qui rendent endogène ce facteur. Notre réflexion se situe dans
ce courant, puisque nous nous intéressons aux décisions que pourraient
prendre les pouvoirs publics en France et les industriels du médicament, dans
le but de bénéficier pour les premiers d'externalités positives d'innovations en
santé et pour les seconds d'augmenter leur rentabilité.
En première analyse, la genèse du progrès technique requiert un stock de
connaissances, nouvelles ou anciennes, qui seront combinées pour développer
une application, une invention porteuse de fonctionnalités nouvelles. Cette
invention trouvera un débouché sur un marché et c'est à ce moment qu'elle
sera considérée comme une innovation. L'existence du progrès technique est
donc liée à une activité de recherche (au sens large du terme), mais aussi une
volonté d'exploiter les fruits de cette recherche à des fins économiques. La
difficulté de caractérisation du progrès technique dans une perspective de
modélisation économique est la variabilité des formes que peut prendre cette
genèse. Une innovation peut naître d'une combinaison nouvelle de connais-
sances ou de techniques existantes : l'innovation est l'idée du développement
d'un produit ou d'un procédé nouveau, mais pas connaissances nécessaires
à sa réalisation. La recherche entreprise est alors le travail de bureaux d'études
composés de techniciens et d'ingénieurs compétents. En sciences de la vie,
la recherche fondamentale sur les mécanismes du vivant et l'innovation
thérapeutique sont à la fois étroitement liés et néanmoins autonomes. La
recherche fondamentale est certes conduite au sein de structures publiques
ou non lucratives, comme les grandes universités américaines, mais l'industrie
finance aussi des laboratoires propres conduisant des recherches qui peuvent
être parallèles à celles des centres académiques. Mais les deux organisations
ont des finalités différentes : la production de la connaissance quelle que soit
son application dans un laboratoire économique, la production de la connais-
sance pour aboutir à une application commercialisable dans le second cas. Il
y a donc a priori dans la recherche publique ou à but non lucratif production
de connaissances qui ne trouveront jamais d'application et d'incorporation
dans une innovation.

3E
L'innovation serait donc la concrétisation dans un bien ou service nouveau du
progrès technique. Boyer et Didier soulignent alors que l'impact que peut
avoir cette innovation sur l'économie dépend de la forme qu'elle prend effec-
tivement. Ils reprennent la distinction classique entre innovation de procédé
et innovation produit. La première conduit, si elle est adoptée, à modifier la
façon de produire plus que le produit lui-même, avec une recherche de gains
de productivité. La deuxième permet à l'entreprise de conquérir de nouvelles
parts de marché en obtenant une position de monopole temporaire. Ils distinguent
également les innovations selon le potentiel de changement qu'elles contiennent,
en opposant de innovations de rupture et innovations incrémentales. Cette
distinction peut néanmoins être difficile à définir a priori, des innovations en
apparence incrémentales à leur apparition pouvant induire au fil du temps et
de leur diffusion des changements majeurs. Enfin, Boyer et Didier distinguent
soigneusement innovation et recherche, ce qui découle logiquement de ce
qui précède. L'innovation se prête à une appropriation privée des bénéfices
qui en découlent, c'est même l'anticipation de cette rente privée qui incite
des entrepreneurs à la développer.
Qu'en est-il des liens empiriques démontrés entre innovation et croissance
économique ? Boyer et Didier distinguent deux niveaux d'analyse : celui des
entreprises innovantes et celui de la croissance économique d'un pays.
Malgré les remarques sur la distinction entre recherche et innovation, la
variable d'intérêt de ces études est toujours la dépense en R&D. L'ensemble
des travaux présentés conclut à une relation positive entre intensité de la
R&D et productivité globale, l'élasticité variant de 0,1 à 0,3 selon les secteurs ;
elle serait d'autant plus forte dans les secteurs à forte intensité de R&D.
Autrement dit, 1% de dépenses supplémentaires en R&D se traduirait par 0,1
à 0,3% de production globale en plus. Plus précisément, ces études étant faites
sur des données de panel, comparant plusieurs entreprises entre elles en
coupe transversale, l'élasticité mesure la différence de productivité entre les
entreprises qui investissent le plus ou le moins en R&D : une entreprise qui
investirait 10% de son chiffre d'affaires en R&D aurait une productivité globale
supérieure de 3% à celle qui n'investirait que 5%. Cette relation
R&D/productivité est également retrouvée de façon systématique pour
l'emploi et les performances à l'exportation. La relation positive à l'emploi
est d'autant plus forte que la recherche de l'innovation est menée de façon
continue. Enfin, les secteurs à forte R&D ont une croissance plus forte. Les
auteurs citent une étude française qui montre que les secteurs à très forte

3E
intensité technologique développent simultanément leur croissance et l'em-
ploi, l'élasticité étant de l'ordre de 1/3. Les exemples cités sont précisé-
ment le secteur pharmaceutique et les machines de bureau.
Les résultats sont plus nuancés dès lors que l'on passe à l'étude du lien entre
innovation et croissance à long terme et au niveau macroéconomique. On
dispose cependant d'une étude récente réalisée en France à la demande du
Sénat par l'Ecole Centrale de Paris14
. Les auteurs utilisent un modèle avec
« endogénéisation » de la variable R&D, pour simuler les effets sur la croissance
d'une convergence européenne à l'horizon 2010 vers l'objectif de Lisbonne
d'un effort de R&D égal à 3% du PIB. L'année d'origine de leur simulation est
2003. L'hypothèse de convergence introduit une limitation de l'effort à
accomplir pour la France, dont l'effort à l'origine est de 2,2%, mais également
une limitation des bénéfices attendus. A la valeur actuelle du PIB, cet effort
correspond à un investissement en R&D de 15 mds d'euros sur 7 ans, soit
environ 2 mds d'euros par an sur 7 ans. Cet effort est financé dans le modèle
pour 2/3 par l'industrie et pour 1/3 par les pouvoirs publics, soit environ
700 millions d'euros par an pour l'Etat français (l'équivalent du budget actuel
du CNRS en sciences de la vie).
Avec ces paramètres de parts, le modèle prédit une contribution à la
croissance du PIB de 0,22% à 0,34% par an jusqu'en 2030. La richesse nationale
se serait alors accrue de 6,5% à 9,5%. La création d'emplois serait de 0,8 million
à 1,3 million, dont 350 000 à 400 000 dans la recherche. Avec un effort bud-
gétaire annuel relativement modéré mais soutenu, les effets sur la croissance
économique et l'emploi sont néanmoins substantiels.
2. L'innovation dans l'industrie du médicament
et la croissance économique
Nous n'avons pas trouvé de modèle spécifique permettant d'estimer la contri-
bution potentielle du secteur pharmaceutique à la croissance d'un pays. Dans
les études trans-secteurs citées par Boyer et Didier, la pharmacie est identifiée
comme secteur à haute intensité de R&D et par là même créditée d'un potentiel
élevé de croissance et d'emplois. En France, on dispose de l'étude réalisée
14 Rapport d'information n°391 présenté par M. Joël Bourdin, sénateur, le 20 juin 2004.
ERASME- Evaluation pour la France des conséquences de l'augmentation de l'effort de R&D-Modèle NEMESIS- Annexe au rapport n° 391.

3E
par CEMKA15
pour le compte du LEEM sur l'année 2004, dont l'objectif était
d'évaluerle potentiel de création de richesse du secteur. Mais on ne dispose pas
de données équivalentes sur plusieurs années, ce qui permettrait d'estimer
une relation entre croissance du secteur et croissance économique nationale.
La méthode adoptée est celle des tableaux entrées-sorties, selon la méthode
développée par Leontief en 1965. Le principe en est le repérage des flux
économiques directs et indirects entre un secteur industriel et les autres
secteurs de l'économie, en termes d'activité induite par le secteur étudié. Les
principaux résultats de cette étude sont présentés sous la forme de multipli-
cateurs (d'emplois, de valeur ajoutée, etc.). Trois effets sont analysés : les
effets directs, liés à l'activité propre du secteur, les effets indirects, liés à
l'activité induite par le secteur sur ses fournisseurs, et les effets induits,
conséquences de l'utilisation des revenus des salariés du secteur et des
fournisseurs, la formation brute de capital fixe de l'industrie et de ses
fournisseurs, ainsi qu'auprès des administrations.
En 2004, le chiffre d'affaires HT du secteur était de 38,2 mds d'euros générant
une valeur ajoutée de 10,3 mds d'euros, soit 0,63% du PIB et 16 mds d'euros
à l'exportation. Le secteur employait 95 819 salariés. Le budget interne de
R&D était estimé à 1,5 md d'euros et la R&D externalisée et réalisée en
France à 2,4 mds d'euros. Le ratio R&D sur CA est donc de l'ordre de 10%. Le
total des effets indirects et induits conduisait aux résultats suivants. Le CA HT
induit était de 58,3 mds d'euros, soit un coefficient multiplicateur de 1,53. La
valeur ajoutée indirecte et induite était de 20,8 mds d'euros (coeff. 2.01) : la
part totale dans le PIB du secteur était donc de 1,9%. Le coefficient multipli-
cateur des emplois était proche de 4. Enfin, le montant total des dépenses
directes et indirectes de R&D était de 4,7 mds d'euros, mettant l'industrie
pharmaceutique en tête de l'impact du CA sur la R&D.
L'application des résultats du modèle Nemesis au secteur donne un ordre de
grandeur du potentiel de valeur ajoutée induit par la R&D pharmaceutique. La
part actuelle de R&D dans la valeur ajoutée du secteur est de 38,6%. Une aug-
mentation de 0,8% de cette part sur sept ans correspondrait à une dépense
supplémentaire de 32 millions d'euros, dont les effets induits sur la valeur
ajoutée totale (directe et indirecte) varieraient entre 0,22 % et 0,34%, soit
d'environ 69 millions d'euros à 145 millions d'euros. L'effet multiplicateur de
15 Fagnani F, Saint-Cast F. Impact macroéconomique de l'industrie pharmaceutique en France. Etude pour le LEEM. Référence 2005-101, Paris, 44 p.

3E
croissance varierait entre 2,15 et 4,5. Un effort supplémentaire de 5% étalé
sur 7 ans conduirait alors à une contribution de 1 md d'euros à la richesse
nationale.
Il existerait donc un potentiel important de contribution du secteur à la crois-
sance nationale par un investissement accru en R&D. Néanmoins, il convient
de prendre garde à une extrapolation rapide de résultats obtenus sur des
modèles globaux. De surcroît, l'investissement en R&D en France est princi-
palement concentré sur la recherche appliquée et expérimentale (les déve-
loppements cliniques), la recherche fondamentale ne représentant que 6% du
montant total (source : LEEM). Or, c'est cette recherche qui est à l'origine des
innovations thérapeutiques. L'application des coefficients de Nemesis à la
recherche fondamentale donnerait alors des résultats beaucoup plus modestes.

3E
Synthèse de la troisième partie
Les travaux théoriques et empiriques sur la croissance économique
confirment l'importance de l'innovation comme facteur de richesse.
Les entreprises dont l'effort de R&D est le plus important connaissent
des taux de croissance et d'emploi élevés, ainsi qu'une plus grande
productivité. En France, l'impact économique d'un effort de R&D
permettant de passer en 7 ans de 2,2% du PIB à 3% serait un surcroît
annuel de croissance estimé entre 0,22% et 0,34%. L'analyse de l'activité
économique induite par le secteur pharmaceutique en France montre
qu'il existe un potentiel de création de richesses supplémentaires,
malgré sa part modeste dans la création globale de valeur ajoutée.

4e
partie :
Impact des dépenses de santé
sur la santé des populations

4E
PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES DE SANTÉ SUR LA SANTÉ DES POPULATIONS
1. Introduction
Le question de l'impact du recours aux soins, et partant de la consommation
de médicaments, sur l'état de santé des populations resurgit de façon régulière
dans les débats publics, généralement sous des formes rhétoriques qui ne
permettent pas de trancher entre des positions parfois radicalement opposées.
Il est donc nécessaire dans un premier temps de revenir au point de départ de
la controverse, afin de poser de façon claire les bonnes questions, puis de se
référeraux données publiées qui ont tenté d'y apporterdes réponses rigoureuses.
La controverse s'inscrit dans une opposition entre tenants d'explications
différentes de l'amélioration observée de la longévité dans les pays développés
et du poids relatif de déterminants de la santé. Schématiquement, cette
controverse oppose ceux qui se consacrent à l'étude des causes immédiates
et des manifestations de la maladie à ceux qui s'intéressent aux facteurs de
risques et aux causes plus lointaines des mêmes affections. Les deux se
rejoignent dans la mesure où l'étude approfondie de la maladie peut permettre
d'identifier des causes et des facteurs de risques, sur lesquels il est possible
d'intervenir en amont de leur survenue, et où les autres peuvent avoir besoin
de connaître les agents pathogènes impliqués pour agir dessus. Une
deuxième dimension oppose ces deux visions : les premiers s'appliquent plutôt
à prendre en charge l'individu malade, les seconds ont une vision plus « popu-
lationnelle » de leurs actions, puisqu'ils cherchent à agir sur l'environnement
de celle-ci.
Cette controverse a un enjeu en termes d'allocation de ressources. Si l'on
considère qu'il est plus efficace d'agir sur les causes lointaines que sur les
causes immédiates, car on évite alors la survenue de la maladie, alors les
ressources rares consacrées à la santé et même à la recherche doivent
plutôt être orientées vers des programmes de santé publique, d'actions sur
les comportements à risque et sur l'environnement. Par exemple, une vision
de santé publique conduit aujourd'hui à souligner que la survenue des patho-
logies chroniques qui font la masse des patients pris en charge en ALD est en
grande partie due à des comportements à risque en matière d'alimentation,
de consommation de tabac et d'alcool ou d'absence d'exercice physique. Une
version radicale de cette approche irait jusqu'à soutenir que l'innovation
médicale apporte des bénéfices marginaux, voire insignifiants, en termes

4E
d'amélioration de la santé de la population par rapport à son coût. Il en
découle alors une critique radicale des industries de santé, qui captureraient
une partie des ressources collectives au détriment d'actions de santé moins
coûteuses et plus rentables.
Le travail de Thomas McKeown16
est souvent cité comme exemple d'une
démonstration de l'apport marginal des interventions médicales dans l'amé-
lioration de la longévité de la population. Dans deux ouvrages publiés en
1976, il étudie le déclin de la mortalité en Angleterre et au Pays de Galles
entre 1850 et 1971. On peut résumer sa thèse de la façon suivante :
- le déclin observé de la mortalité est essentiellement lié à un déclin
de la mortalité due aux agents infectieux ;
- or, au cours de la période étudiée, il n'existait pas d'interventions
médicales qui avaient démontré leur efficacité dans la guérison de ces maladies ;
- les antibiotiques sont apparus dans les années 40 quand les gains
en termes de mortalité étaient déjà acquis ;
- ce sont donc d'autres facteurs, notamment l'amélioration générale
des conditions de vie, qui ont contribué aux progrès de la longévité.
Ce travail de recherche sert de « mythe fondateur » pour ceux qui contestent
la contribution des services curatifs de soins de santé à l'amélioration de
l'espérance de vie. D'autres arguments viennent en renfort : le rapport de
l'OMS en 2000 sur la performance relative des systèmes de santé montrait
que des pays dépensant peu pour les soins de santé par rapport au PIB,
comme la Grèce, pouvaient néanmoins avoir d'excellentes performances en
termes de longévité. A contrario, l'augmentation de la mortalité pour des
pathologies guérissables dans les pays de l'Europe de l'Est, suite à la disparition
des régimes communistes et l'effondrement des services publics de santé,
témoigne d'un effet réel d'un système de santé curatif.
Parmi d'autres,Johan Mackenbach17
, spécialiste hollandais de la santé publique,
a mené une critique constructive de la thèse de McKeown, en remarquant
d'une part que l'apparition des antibiotiques dans les années quarante avait
contribué à accélérer la baisse de la mortalité par maladie infectieuse. D'autre
part, il souligne le caractère daté de l'étude et s'applique à montrer l'apport
des moyens d'intervention de la médecine au cours de la deuxième moitié du
16 McKeown Th. The role of medicine-dream, mirage or Nemesis ? London: Nuffield Provincial Hospitals trust, 1976
McKeown Th. The modern rise of population. London: Edward Arnold, 1976
17 Mackenbach JP. The effects of health care on the health of populations. Conférence prononcée à la Honda Foundation Conference,“Determinants of health:
prosperity, health and well-being”,Toronto, 16-18 Octobre, 1993.
Mackenbach TH et al. Post-1950 mortality trends and medical dare: gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical
intervention, Social Science and Medicine 1988 27:889-894.

4E
20e
siècle. Il a comparé l'évolution de la mortalité en Hollande entre la
période 50/54 et la période 80/84, pour des maladies pour lesquelles des
progrès avérés des interventions médicales étaient apparus. Il montre alors
un gain d'espérance de vie de près de 3 ans pour les hommes et de 4 ans pour
les femmes, pour ces maladies, soit 1,2 mois par an pour les hommes et 1,6 mois
pour les femmes.
Sur le fond, cette opposition n'a pas de sens. On ne peut que louer l'efficacité
de l'action entreprise en France depuis 2002 pour diminuer le nombre d'acci-
dents de la circulation, néanmoins il faut continuer à prendre en charge les
accidents qui se produisent et les victimes passées ; il faut également continuer
les travaux de recherche qui permettent d'améliorer autant que faire se peut
la qualité de vie des patients survivants polytraumatisés. La politique de lutte
contre la mortalité infantile combine des mesures de santé publique et un
recours accru aux services de santé au cours de la grossesse, ainsi que le
déploiement de services hautement spécialisés en réanimation néo-natale.
D'un point de vue d'une politique de santé publique, l'enjeu est de déterminer
quelle est la meilleure stratégie combinant programmes de santé publique
(au sens large du terme) et services de soins de santé. D'un point de vue
économique, l'identification de cette stratégie optimale passe par la mesure
de la contribution relative de chaque action et de sa mise en relation avec son
coût pour la collectivité.
On peut alors reformuler les questions précédentes de la façon suivante :
- Que sait-on de l'impact du recours aux soins de santé sur la morbidité
et la mortalité de la population ? Quel rôle les innovations jouent-elles dans
cet impact ? On raisonne alors qualitativement et en volume sur les recours
au système de santé.
- Que sait-on de l'impact des dépenses de soins de santé induites par
ces recours ? On raisonne alors en valeur, pour comparer le rendement de ces
recours au rendement d'autres interventions visant à diminuer la morbidité
ou à augmenter la longévité.
- Que sait-on du rendement relatif de différentes actions de soins ?
On compare alors l'euro investi dans le système hospitalier, les actions de
prévention primaire et secondaire,les médicaments,les innovations diagnostiques.
- Que sait-on des bénéfices tirés d'une adoption plus ou moins rapide
et plus ou moins étendue d'innovations thérapeutiques ?

4E
Dans la suite de cette partie, on traitera les trois dernières questions, en se
concentrant pourles deux dernières surl'innovation médicamenteuse. Les études
qui abordent ces questions se sont heurtées à des obstacles importants de
méthode et d'accès aux données. En termes de méthode, il est très difficile
de ne pas introduire de biais dans l'évaluation des effets d'une intervention,
parmi l'ensemble des autres facteurs. Par exemple, la forte corrélation entre
accroissement du PIB et augmentation des dépenses de santé peut conduire
à des attributions causales erronées. La longévité augmente-t-elle principalement
parce que la richesse apporte plus de sécurité matérielle, qui elle-même
conduit à consommer plus de soins ? Un autre problème de méthode est lié
à l'attribution à un type d'intervention d'effets sur la santé. Des interventions
chirurgicales innovantes ne sont pas possibles sans l'utilisation combinée de
médicaments nouveaux : les médicaments qui permettent de diminuer les
réactions de rejet aux greffes d'organes en sont un bon exemple.
Réciproquement, l'administration de certains produits efficaces mais toniques
en cancérologie ne sont pas possibles sans un ensemble de dispositifs de
diagnostics, de monitorage et des dispositifs médicaux. Enfin, les études
requièrent dans l'idéal la disponibilité sur le temps et l'espace de données de
morbidité, de consommation de ressources et de longévité.
2. Impact des dépenses de santé sur la longévité
Pour répondre à cette question, on s'appuie sur un article de Nixon et Ulmann18
qui présente à la fois une revue de la littérature sur cette question et une
étude originale sur 15 pays européens. Les 16 articles retenus présentaient
les caractéristiques suivantes : a) ils traitaient principalement de la relation
entre dépenses de santé et résultats, ou dépenses de santé, crois-
sance économique et résultats ; b) ils présentaient des résultats empiriques
en utilisant des méthodes économétriques au niveau macroéconomique ; c) ils
portaient sur des pays européens ou de l'OCDE ; d) ils pouvaient également
inclure des panels de pays développés et en voie de développement. L'étude
originale a examiné l'impact sur l'espérance de vie à la naissance des hommes,
des femmes et sur la mortalité infantile des variables suivantes : la dépense
de santé par tête, la dépense de santé en part du PIB, la densité médicale, la
densité de lits hospitaliers, le nombre d'admissions à l'hôpital par tête, la
18 Nixon J, Ulmman Ph. Relationship between health care expenditures and Health Outcomes. European Journal of Health Economics 2006 7:1;7-18

4E
durée moyenne de séjour, le taux de couverture des dépenses par un système
d'assurance maladie, le taux de chômage, les consommations de tabac et
d'alcool, les comportements alimentaires et des indicateurs de pollution
atmosphérique. La période d'étude était de 1980 à 1995.
Les résultats marquants de la revue de la littérature, tels qu'ils sont résumés
par les auteurs, sont les suivants. Dans 12 études sur 16, une relation signi-
ficative et positive a été trouvée entre dépenses de santé per capita et au
moins l'un des indicateurs de longévité. Cinq études ont trouvé de plus que le
revenu avait un effet indépendant, alors que cet effet annule l'effet « dépenses »
dans une étude. Pour notre propos, les auteurs notent que les quatre études
qui ont inclus la dépense de produits pharmaceutiques par tête ont trouvé
une relation positive entre cette consommation et la longévité. Les compor-
tements à risque ont été associés avec une moindre longévité.
L'étude originale a abouti aux résultats suivants : pour les trois indicateurs de
résultats, la longévité masculine, la longévité féminine, la mortalité infantile,
les dépenses de santé et la densité de médecins ont un impact positif sur la
longévité. Pour les hommes, les comportements alimentaires à risque et la
pollution ont un effet péjoratif qui n'existe pas chez les femmes. L'estimation
des gains de longévité obtenus grâce aux dépenses de santé a été de
2,6 années pour les hommes, de 2,8 années pour les femmes. Le taux de
mortalité infantile a baissé de 0,63% en relation avec les dépenses de santé.
Rapportés à l'année, ces gains de longévité correspondent à une moyenne de
1,18 mois chez les hommes et de 2,24 mois chez les femmes. Les auteurs
concluent à un effet marginal, alors que cela correspondrait à un peu moins
de la moitié de l'augmentation annuelle d'espérance de vie observée
aujourd'hui dans les pays développés, qui est de trois mois par an ! Sur la
base des données françaises de 2006, la dépense moyenne de santé per
capita est de 2500 € ; la moyenne des gains pour les hommes et les femmes
serait de 1,8 mois par an, soit un coût par année de vie gagnée de l'ordre de
17 000 €.

Impact sur la_longevite_et_croissance_economique

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