Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias

Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias
2ª Edición

Manual de Protocolos y Actuación
en Urgencias
2ª Edición

Coordinador
Agustín Julián Jiménez
Presidente de la Comisión de Docencia M.I.R
Especialista en Medicina Interna
Médico Adjunto del Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Toledo

Complejo Hospitalario de Toledo

Servicio de Urgencias-Comisión de Docencia (Complejo Hospitalario Toledo)
Coordinador: Agustín Julián Jiménez.
Edición con la colaboración de: FISCAM

Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeño en asegurarse de que las indicacio-
nes, dosis y pautas de los fármacos que figuran en el Manual se correspondan con las reco-
mendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Médica en el momento de su elabora-
ción. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los
fármacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos
hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el tex-
to que haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las recomendacio-
nes y las informaciones que, de forma periódica, proporcionan las Autoridades Sanitarias y los
propios fabricantes de los productos.
Por último, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situación existan
varias opciones admitidas, las recomendaciones de Manual representan exclusivamente las pre-
ferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no puedan ser igualmente re-
comendables y eficaces.

1ª Edición: 2002
2ª Edición: 2004

© Manual de protocolos y Actuación en Urgencias: los autores
Reservados todos los derechos.

No está permitida la reproducción total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la cu-
bierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperación, ni su transmisión por cualquier me-
dio electrónico o mecánico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el permiso prevío y por
escrito del Coordinador y del Editor.

Depósito Legal: M-48626-2004
ISBN: 84-688-9452-4
Editor: A. Julián Jiménez
Edición patrocinada por FISCAM
Impresión: NILO Industria Gráfica, S.A.

PRESENTACIÓN

Uno de los pilares que sustenta unos servicios asistenciales de calidad es la for-
mación permanente de los profesionales sanitarios que ejercen su labor en el Sistema
Nacional de Salud. Así, una de las principales funciones que tiene la Consejería de
Sanidad de Castilla-La Mancha es promover en su ámbito de actuación la formación
continuada del colectivo profesional sanitario y no sanitario desde la docencia y la
investigación, con un objetivo final común que es ofrecer una sanidad pública mo-
derna, eficaz y cercana, en función de las necesidades de la población en cada mo-
mento, y donde se fomente el uso de las nuevas tecnologías y se dé un impulso deci-
dido a la investigación y a la prevención.

Una función que también es asumida plenamente por todo el sector sanitario, co-
mo se establece por ejemplo en uno de los fines recogidos en los estatutos de la SE-
MES, que es el de promover la difusión de los conocimientos básicos de la Medicina
de Urgencias y Emergencias al resto del personal sanitario y no sanitario y a la po-
blación en general.

Por eso, son de agradecer iniciativas como la relativa a esta segunda edición
que actualiza en cuanto a número de autores y colaboradores, capítulos y páginas
a la primera edición, que fue publicada hace tres años por SEMES. Su difusión en
nuestra comunidad autónoma, a través de la Fundación para la Investigación Sani-
taria de Castilla-la Mancha, nos permitirá contar con una herramienta útil y com-
pleta, mediante la incorporación de nuevas secciones, y la renovación de las publi-
cadas en 2001, lo que mejorará la labor profesional en materia de urgencias
sanitarias.

El Estado de las Autonomías ha permitido a los gobiernos regionales asumir con
ilusión y responsabilidad la gestión de determinados servicios públicos que son esen-
ciales para garantizar la cohesión social y la calidad de vida de una sociedad de-
mocrática, desde la equidad y la igualdad en el acceso a estos servicios, como es el
caso de la sanidad.

Hace más de dos años y medio el Gobierno de Castilla-La Mancha asumió las
competencias en materia de asistencia sanitaria y desde esa fecha hasta ahora he-
mos hecho un esfuerzo importante, siempre en colaboración con los profesionales sa-
nitarios y no sanitarios de la región, para convertir a nuestra sanidad en un servicio
que fuera referente para España.

Y una de las áreas en que mayor impulso hemos dado desde Enero de 2002 ha
sido el de emergencias y urgencias, donde ya contamos en la región con 22 nuevas
UVI móviles, 2 vehículos de intervención rápida, 1 vehículo de coordinación sanita-
ria, 3 helicópteros sanitarios, 125 ambulancias de urgencia, 375 ambulancias colec-
tivas y de traslado para transporte programado y una unidad de coordinación del
sector sanitario en el centro 112.

Por tanto, estas algo más de 1.300 páginas, en las que han contribuido profe-
sionales de Castilla-La Mancha, deben de servirnos de acicate a todos para continuar
con esta labor continua de mejorar día a día la calidad asistencial de la sanidad pú-
blica española, porque no sólo repercutirá de manera positiva en nuestra salud, sino
en la de las futuras generaciones. Y como todos sabemos, ninguna sociedad puede
plantearse un buen presente si no piensa antes en mejorar su futuro.

Roberto Sabrido Bermúdez
Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha.

PRÓLOGO

Me encarga, sin yo tener ningún mérito para ello, que escriba unas líneas a mo-
do de presentación, el editor y “alma mater” de este magnífico manual que trata so-
bre Urgencias; el colega de profesión, compañero y sin embargo amigo Dr. Agustín
Julián.

Pongo manos a la obra encantado y orgulloso como médico de Urgencias y co-
mo Presidente de SEMES Castilla la Mancha, pues os presento el trabajo de más de
200 compañeros, la gran mayoría del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, buque
insignia de la Sanidad en nuestra región.

Querido lector, tienes en tus manos una obra que se denomina así, manual, por-
que una vez que te familiarizas con ella es casi imposible dejar de utilizarla al con-
tener lo más sustancial en materia de Urgencias. Y tan cierto es esto, que en los ser-
vicios donde se ha adoptado como obra base de consulta, los ejemplares de la
anterior edición ruedan por las mesas de trabajo y mostradores de los diferentes con-
troles, manoseados de mil consultas hechas a la vera del paciente. Me consta y lo he
visto.

Compuesto por 160 capítulos y 3 apéndices, en sus 1300 páginas encontrarás
información de la de verdad, de la que necesitamos los que trabajamos en Urgencias
generales y sabemos de la gran variabilidad de patología que se nos presenta en
nuestro quehacer diario. ¿A quién no le suscita dudas inmediatas motivos de consul-
ta como fiebre y exantema, dolor abdominal en la mujer embarazada, paciente en
coma, enfermedad infecciosa en inmigrante, intoxicación por metales pesados..., por
poner algún ejemplo? Pues bien, éstos y muchos temas más, gran parte del cuerpo
doctrinal de lo que la SEMES considera debe saber un Urgenciólogo, está en este li-
bro escrito y diseñado para encontrarlo de forma rápida y exacta a la cabecera del
enfermo.

De todos es sabido que nos encontramos ante una disciplina amplia, descrita co-
mo horizontal, que toca gran cantidad de materia de otras especialidades, llamadas
por su profundización en una parte del saber médico, verticales. Pues bien, la Ur-
gencia, o mejor dicho, la especialidad de Urgencias amplía cada vez más esa fran-
ja horizontal que tapa parte de las otras verticales y ya no vale con diagnosticar una
neumonía y llamar al Internista como hacíamos los denominados “Médicos de Puer-
ta” en la década de los 80, sino que en los últimos años la neumonía se diagnostica,
se trata inmediatamente con estabilización del paciente, se decide su ubicación, si
precisa o no observación, si se remite a domicilio o se ingresa en el Hospital, y en
cualquiera de los casos se inicia tratamiento específico, pidiendo al mismo tiempo las
pruebas complementarias necesarias que ayudarán al compañero que seguirá su
evolución. Todo esto, también se encuentra en esta obra y será de gran ayuda para
todos, principalmente para los menos familiarizados con esta manera de funcionar y
para aquellos que comienzan el aprendizaje de esta difícil y a la vez apasionante
profesión. Me refiero por supuesto a los Médicos Internos Residentes, tan abundantes

en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Ellos encontrarán también capítulos de-
dicados por completo a facilitarles su incorporación a los puestos de trabajo.

Este libro, estoy seguro, será también de gran ayuda para la Enfermería. Más de
una vez, en esas horas del turno de noche cuando la afluencia de pacientes amaina,
he visto a más de una leer con verdadera concentración algún capítulo para ampliar
sus conocimientos.

Por todo lo dicho, y por mucho más, que por espacio no puede escribir mi po-
bre pluma, quiero dar las gracias a todos los que con su esfuerzo al escribir esta
obra, nos facilitan nuestro trabajo diario propiciando una atención de calidad a nues-
tros pacientes. Estoy seguro que tras su difusión en nuestra Comunidad, y al igual que
ocurrió con la 1ª edición, su distribución por toda España la otorgará el éxito cientí-
fico que sin duda se merece.

Ricardo Juárez González
Presidente de la SEMES - Castilla La Mancha
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.
(Castilla La Mancha)

PREFACIO

La actitud del Hospital y de la atención sanitaria en general sólo puede ser en-
tendida, en estos comienzos del siglo XXI, desde la perspectiva del conocimiento. El
conocimiento constituye un requisito indispensable para organizaciones tan comple-
jas en sus procesos de decisión diagnóstica y terapéutica como las sanitarias.

Consideramos hoy que la reducción de la variabilidad clínica, la toma de de-
cisiones clínicas basada en la evidencia disponible y la evaluación continua son la ba-
se de actuación de los clínicos.

Los médicos disponemos hoy de un arsenal diagnóstico y terapéutico que exi-
ge un rigor metodológico y un compromiso claro par conseguir la excelencia en nues-
tras actuaciones.

En este contexto la nueva Edición del Manual de Protocolos y actuación en Ur-
gencias constituye una línea estratégica en la difusión del conocimiento, en la refle-
xión portada por la información, la experiencia y la evidencia sobre las actitudes a
seguir en la práctica cotidiana.

Por ello desde la Dirección queremos exponer una vez más nuestra satisfacción
por un buen trabajo realizado que se concluye hoy con esta Edición.

Ramón Gálvez Zañola
Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo

INTRODUCCIÓN

Como cada año el Hospital acogerá "con los brazos abiertos" a una nueva ge-
neración de residentes e ineludiblemente llegará "la primera guardia" sin haber teni-
do tiempo de saber, ni siquiera, donde está el Box rápido. En cualquier caso todas
las guardias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la calma.
Precisamente es, y sobre todo, a los médicos de los Servicios de Urgencias y a los re-
sidentes (y especialmente a los que se incorporan en su primer año) a quienes va
orientado y dirigido este Manual que será su compañero a la hora de afrontar el re-
to de cada uno de los pacientes que atiendan en Urgencias y que podrán llevar pa-
ra consultar de forma rápida.
Supone para mí una inmensa alegría y satisfacción tener el honor de realizar,
de nuevo, la introducción de esta segunda edición del "Manual de Protocolos y ac-
tuación en Urgencias para Residentes", que como han podido comprobar ha pasado
a denominarse “Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias” orientado para to-
dos los que trabajamos en las Urgencias, noveles y veteranos sin exclusión.
Y lo hacemos así, por varios motivos:
En primer lugar, por el interés, acogida y demanda tan sorprendente que ha
tenido la primera edición desde que se presentó; agotándose en pocas semanas y
precisando varias reimpresiones hasta sumar más de 30.000 ejemplares.
Por otro lado, nos consta, que se ha convertido para muchos facultativos en
una herramienta útil, apreciada y de consulta en su trabajo diario; hechos que nos
renovaron la ilusión para concluir esta segunda edición después de más de dos años
de duro esfuerzo. Esta edición completa un índice de capítulos superior y muy apro-
ximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES, incluyendo algunos capítu-
los de máxima actualidad que el lector descubrirá en el índice.
Este Manual ha sido el fruto del trabajo de más de doscientas personas con el
objetivo de conseguir una descripción clara, sintética y sobre todo práctica de muchos
de los problemas médicos que llevan al ciudadano a solicitar atención médica urgente
en el ámbito hospitalario y también extrahospitalario. Así surgió, en sus orígenes,
pensado como obra docente para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospi-
tales, pero que sirviera de guía y ayuda para todos los médicos, que en el quehacer
diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y descon-
cierto". A lo largo de los 160 capítulos y 3 apéndices, encontraremos la descripción,
conceptos, aproximación diagnóstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc… de los
distintos procesos patológicos. Queremos dejar claro que el deseo de todos los auto-
res que han participado en el mismo ha sido consensuar unas normas y recomenda-
ciones de actuación básicas en Urgencias con la intención de ser prácticas, claras y
actualizadas según las últimas publicaciones y consensos. Todo ello ajustado a la re-
alidad de nuestras posibilidades hoy en día. Esperamos que sea un complemento muy
útil a los textos recomendados en los distintos capítulos y a la experiencia que pue-
dan aportar los residentes mayores y facultativos con años de trabajo en la atención
de pacientes en el mundo de las Urgencias.
Cada día nos enfrentamos a lo imprevisible, diverso y diferente que supone
nuestra categoría y futura especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. De-

seamos que su lectura y consulta sirva para guiar, aconsejar y orientar en los mo-
mentos, que todos pasamos, de "desamparo y confusión" que surgen en las guardias.
Si ésto ocurre una sola vez habremos conseguido nuestro objetivo y todo el esfuerzo
hecho se dará por válido. El Manual no es un libro de texto ni un gran tratado, éstos
se deberán consultar posteriormente para consolidar los conocimientos adquiridos.
Quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compañeros de alegrías y
sufrimientos del Servicio de Urgencias y de la Comisión de Docencia M.I.R, por todo
lo que aprendo de ellos y recordando la suerte que tengo día a día de trabajar a su
lado.
Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de ellos residentes, por su es-
fuerzo, trabajo y dedicación en todos y cada uno de los capítulos, porque aunque
siempre se puedan mejorar, no se pueden hacer con más ilusión y entusiasmo. Del
mismo modo, a los supervisores (Adjuntos y Jefes de Sección o Servicio) y colabora-
dores especiales que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar desde su expe-
riencia y conocimiento a los residentes a la hora de elaborar los capítulos.
Mi agradecimiento sincero y especial para: Javier Sánchez Caro (Subdirector
General de la Asesoría Jurídica del Instituto Nacional de la Salud), María Soledad
Rodríguez Albarrán y Juan de Dios Casas Sánchez (Departamento de Medicina Le-
gal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.) y Elena Carrascoso Sánchez
(Gabinete Jurídico del Complejo Hospitalario de Toledo).
Señalar mi admiración y enorme satisfacción por compartir ilusiones y recibir
la experiencia y consejos de tres personas importantes y a la vez amigos: Dr. Millá
Santos (Director Clínico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic de Barcelona); Dr. Ji-
ménez Murillo. (Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias) y Dr. Juárez González (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha).
Mi reconocimiento a D. Ramón Gálvez Zañola (Director Gerente del Comple-
jo Hospitalario de Toledo) así como a D. Eugenio García Díaz (Director del Área Mé-
dica) y D. Fernando Cotón Cabañero (Director del Área Quirúrgica) por creer y apo-
yar este proyecto y la Docencia en nuestro Hospital.
Por segunda vez la empresa Bayer ha contribuido a la edición del Manual y
próximamente realizará su difusión, distribución y con ello participará en los objeti-
vos marcados al inicio del proyecto. Por todo ello y por confiar en esta obra traslado
la gratitud de los autores a sus responsables.
Finalmente, es obligado resaltar el interés y dedicación mostrados desde el pri-
mer momento por parte de la Consejería de Sanidad de Castilla La Mancha para que
esta empresa se culminara satisfactoriamente con la impresión y distribución del Ma-
nual. Por ello y con sinceridad, nuestro agradecimiento al Consejero de Sanidad Don
Roberto Sabrido Bermúdez. Mi reconocimiento para todos los miembros de FISCAM
(Fundación para la Investigación Sanitaria en Castilla La Mancha) representados por
Dña. Blanca Parra y antes por Dña. Pilar Polo por su trabajo, dedicación, profesio-
nalidad, eficacia y ayuda.

Agustín Julián Jiménez
Coordinador del Manual. Presidente de la Comisión de Docencia MIR
Médico Adjunto del Servicio de Urgencias
Octubre 2004

A mi esposa, Raquel,
por su apoyo, respeto, colaboración
y cariño hacia todo lo que hago.
A mi pequeña, Patricia, por esperar
todos los días que baje del despacho
con su enorme y preciosa sonrisa.
A mis padres, todo lo que soy se lo
debo a ellos.

Gracias a todos por ayudarme, soportarme y quererme.

Contenido del Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias:
L PRESENTACIÓN (D. Roberto Sabrido Bermúdez: Consejero de Sanidad de Casti-
lla-La Mancha).
L PRÓLOGO (D. Ricardo Juárez González: Presidente de la S.E.M.E.S Castilla-La
Mancha).
L PREFACIO (D. Ramón Gálvez Zañola: Director Gerente del Complejo Hospitala-
rio de Toledo)
L INTRODUCCIÓN (A. Julián Jiménez: Coordinador del Manual).
L ÍNDICE DE AUTORES, SUPERVISORES Y COLABORADORES.
L ÍNDICE DE CAPÍTULOS.

AUTORES Y SUPERVISORES
L Aguilar Blanco, E. M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Alcalá López, J. (Médico adjunto Cardiología.)
L Alcántara Torres, M. (Médico adjunto de Digestivo.)
L Alfaro Acha, A. (M.I.R. de Geriatría.)
L Alonso García, A. A. (M.I.R. de U.V.I.)
L Álvarez Fernández, E. (M.I.R. de Geriatría.)
L Álvarez Martín, J. (Médico adjunto Cirugía.)
L Amengual Occhi, M.A. (Médico adjunto de Digestivo.)
L Andrés Ares, J. (Médico adjunto Anestesiología.)
L Aranzana Gómez, A. (Médico adjunto de Cirugía.)
L Arribas Blanco, S. (Médico adjunto de Medicina de Familia.)
L Artaza Varasa, T. (Médico adjunto Digestivo.)
L Balaguer Guallart, I. (Médico adjunto de Urgencias)
L Barbado Cano, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Barca Fernández, I. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Bellini García, R. (M.I.R. de Rehabilitación.)
L Berciano Martínez, F. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Bernardo de Quirós, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Berrocoso Martínez, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Blanco Bravo, A. (Médico adjunto Cirugía-Urgencias.)
L Blanco Jarava, A. (M.I.R. de Medicina Interna.)
L Blanco Orenes, A. (Médico adjunto de Urgencias)
L Blázquez Carrasco, J.L. (M.I.R de Geriatría.)
L Bonilla Madiedo, L. (Médico adjunto Traumatología.)
L Boyano Sánchez, I. (Médico adjunto de Geriatría.)
L Buendía González, E. (Médico adjunto Urología.)
L Buitrago Sivianes, S. (Médico adjunto de Urología.)
L Bustos Molina, F. (Médico adjunto Anestesiología.)
L Cabañes Higuero, N. (Médico adjunto Alergología.)
L Cabeza Álvarez, C.I. (Médico adjunto Neurología.)
L Cabezas León, M. (M.I.R de Oftalmología.)
L Cabrera Pajarón, M. (M.I.R de Geriatría.)
L Calleja Hernández, M. (Jefe de Servicio de Cirugía Cardíaca.)
L Callejas Pérez, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)

L Campos Campos, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Canabal Berlanga, R. (Médico adjunto de Urgencias.)
L Cano Martín L. M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Cano Vargas Machuca, E. (Médico adjunto Neurología.)
L Cantalapiedra Santiago, J.A. (Coordinador de Investigación, Docencia y Forma-
ción del SESCAM. Especialista en U.V.I)
L Cantón Rubio, T. (Médico adjunto Cardiología.)
L Cañete Palomo, M. L. (Médico adjunto de Ginecología.)
L Carmona Lambooy, S. (Médico adjunto de Urgencias)
L Carrero García, C. (M.I.R de Anestesiología.)
L Carro García, T. (M.I.R de Geriatría.)
L Carrobles Jiménez, J.M. (Médico adjunto Digestivo.)
L Casas Zarzuelo, R. (M.I.R de Anestesiología.)
L Castellanos Martínez, E. (Médico adjunto de Cardiología.)
L Castillo Portales, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Carrascoso Sánchez, E. (Gabinete Jurídico del CHT.)
L Cazorla Calleja, M. R. (Médico adjunto de Pediatría.)
L Cea Soria, J. L. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Cervigón González, I. (M.I.R de Dermatología.)
L Cid Prados, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Cobas Pazos, J. (Médico adjunto de Pediatría.)
L Cordón Sánchez, C. (Médico adjunto de Rehabilitación.)
L Crespo Alonso, A. (M.I.R de Pediatría.)
L Crespo Moreno, R. (Médico adjunto de Urgencias)
L Crespo Rupérez, E. (Médico adjunto de Pediatría.)
L Cruz Mora, M. A. (Jefe de Servicio Oncología.)
L Cuadra García-Tenorio, F. (Médico adjunto Medicina Interna.)
L Cuevas del Pino, D. (M.I.R de Cirugía General.)
L Delgado Alcalá, V. (M.I.R. de Traumatología.)
L Díaz Sastre, M. A. (M.I.R de ORL.)
L Drozdowskyj Palacios, O. (M.I.R. de Rehabilitación.)
L Escribano Santos, P. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Estebarán Martín, M.J. (Médico adjunto Cirugía-Urgencias.)
L Expósito Manzano, R. (M.I.R de Rehabilitación.)
L Fábrega Alarcón, C. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Fadel Boumahi-Mokhta, M. (M.I.R de Cirugía General.)
L Fajardo de Campos, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Falero Gallego, P. (Médico adjunto de Pediatría.)
L Fernández Alarcón, F. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Fernández Blanco, J. M. (M.I.R. de U.V.I.)
L Fernández Martínez, B. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Fernández Maseda, M.A. (Médico adjunto de Pediatría)
L Fernández Rodríguez, E. (Jefe del Servicio de Bioquímica)
L Fortuny Tasias, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Galán Sánchez, C. (M.I.R. de Psiquiatría.)
L García Almagro, D. (Jefe del Servicio de Dermatología.)
L García Manríquez, A. (M.I.R de ORL.)
L García-Morato Abengoza, R. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L García Vila, B. (Médico adjunto de U.V.I)

L García Villamuza, Y. (Médico adjunto de Urgencias)
L Gargallo Quintero, A. B. (M.I.R de Dermatología.)
L Garrido Robres, J.A. (Médico adjunto Neurología.)
L Gil Ibáñez, M.P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Gil Moreno, J. (M.I.R de Geriatría.)
L Gómez Mendieta, R. (M.I.R. de Traumatología.)
L Gómez Rodríguez, R. (Médico adjunto Digestivo.)
L Gontán García Salamanca. M.J. (Médico adjunto Medicina de Familia.)
L González Alonso, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L González Barboteo, J. (M.I.R de Geriatría.)
L González de Frutos, C. (Médico adjunto Digestivo.)
L González González, J. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L González Hernández, J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L González Pérez, P. (M.I.R de Cardiología.)
L González Rubio, M. (Médico adjunto Urgencias.)
L Grande Saurina, J. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Grau Jiménez, C. (Médico adjunto de Urgencias)
L Graupner Abad, C. (Médico adjunto de Cardiología.)
L Guindal Pérez, Y. (M.I.R. de Traumatología.)
L Gutiérrez Martín, P.L. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Herguido Bóveda, M.J. (Médico adjunto Neurocirugía.)
L Hernández Quiles, M. (M.I.R de Alergología.)
L Herrador Iradier, P. (M.I.R de Anestesiología.)
L Herrera Molpeceres, J.A. (M.I.R. de Traumatología.)
L Honorato Guerra, S. (M.I.R de Dermatología.)
L Jiménez Caballero, P.E. (Médico adjunto de Neurología.)
L Jiménez Lara, M. (M.I.R. de Alergología.)
L Juárez González, R. (Médico adjunto Urgencias.)
L Julián Jiménez, A. (Médico adjunto Urgencias.)
L Lafuente González, P. (Médico adjunto de Ginecología.)
L Laín Terés, N. (Coordinadora del Servicio de Urgencias.)
L Lázaro Fernández, E. (M.I.R de Cardiología.)
L Lázaro Rodríguez, S. (Médico adjunto Urgencias.)
L Leal Sanz, P. (Médico adjunto Urgencias.)
L Led Domínguez, M.J. (Médico adjunto Urgencias)
L León Martín, M. T. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L López Beret, P. (Médico adjunto Cirugía Vascular.)
L López de Toro Martín-Consuegra, I. (Médico adjunto de U.V.I.)
L López Díaz, J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L López Gabaldón, E. (Médico adjunto de Neumología.)
L López López, J. (Jefe de sección, Médico adjunto Endocrinología.)
L López Pardo, R. (Médico adjunto Cirugía-Urgencias.)
L López-Barrantes, O. (Médico adjunto de Dermatología.)
L López-Reina Torrijos, P. (Médico adjunto de U.V.I.)
L Madruga Sanz, J. M. (Médico adjunto de Traumatología.)
L Madruga Galán, F. (Médico adjunto Geriatría.)
L Maicas Bellido, C. (Médico adjunto de Cardiología.)
L Málaga Shaw, O. (Médico adjunto de Traumatología.)
L Marcos Martínez, M. A. (Médico adjunto de Endocrinología.)

L Mareque Ortega, M. (Médico adjunto de Geriatría-Ayuda a domicilio.)
L Marín Ruiz, M. A. (M.I.R de U.V.I)
L Márquez Moreno, M.D. (M.I.R de Pediatría)
L Marsal Alonso, C. (Médico adjunto Neurología.)
L Martín Pérez, I. (Médico adjunto Medicina Interna)
L Martínez Potenciano, J.L. (Jefe de Servicio de Digestivo.)
L Martínez Salinero, E. (Médico adjunto de Medicina de Familia)
L Martínez Velázquez, C. (Médico adjunto de Traumatología.)
L Martinón Torres, G. (M.I.R. de Geriatría.)
L Medina Chozas, M. E. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Mejía Fernández de Velasco, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Méndez Muñoz, P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Miguel Martín, S. B. (Médico adjunto Oftalmología.)
L Mira Vázquez, A. (Médico adjunto Cirugía.)
L Mora Muñoz, P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Moral de Gregorio, A. (Médico adjunto de Alergología.)
L Moreno Díaz, C. (M.I.R de Anestesiología.)
L Moreno Pérez, J. (Médico adjunto de Traumatología.)
L Moreno Rodríguez, A. (M.I.R. de Medicina Interna.)
L Mondejar Marín, B. (M.I.R. de Neurología.)
L Moya Saiz, M. J. (Médico adjunto Urgencias.)
L Muñiz Nicolás, G. (Médico adjunto de Medicina Interna.)
L Muñoz Platón, E. (Médico adjunto Medicina Preventiva)
L Murillo Gayo, C. (M.I.R. de Geriatría.)
L Navarro Carmona, M. J. (M.I.R de Pediatría.)
L Nieto Rodríguez, A. (M.I.R. de Cardiología.)
L Núñez Aceves, A. B. (Médico adjunto de Urgencias)
L Otero Uribe, J.L. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Padilla Parrado, M. (Médico adjunto de ORL.)
L Palomares Rabadán, D. (Médico adjunto Cirugía.)
L Parejo Miguez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Parras García de León, N. (Médico adjunto Urgencias.)
L Parrón Cambera, R. (M.I.R. de Traumatología.)
L Pérez Almenares, G. (M.I.R. de Traumatología.)
L Pérez Hortet, C. (M.I.R. de Dermatología.)
L Pérez Pedrero, M.J. (Médico adjunto de U.V.I.)
L Pérez Villaverde, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Pérez-Grueso Macías, M.J. (M.I.R de Digestivo.)
L Porro Hernández, J. (Médico adjunto Anestesiología.)
L Poveda Santos, E. (M.I.R. de Traumatología.)
L Puerto Caballero, L. (M.I.R de Anestesiología.)
L Raigal Caño, A. (M.I.R de U.V.I.)
L Rebollo González, F. (M.I.R de Bioquímica.)
L Redondo de Pedro, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Refoyo Salicio, E. (M.I.R de Cardiología.)
L Regidor Rodríguez, D. (M.I.R. de Nefrología.)
L Repiso Ortega, A. (Médico adjunto de Digestivo)
L Rico Borrego, M. J. (M.I.R de Geriatría.)
L Rivilla Marugán, L. (M.I.R de Medicina de Familia.)

L Roca Muñoz, A. (Médico adjunto Nefrología.)
L Rodríguez Alonso, M. (Médico adjunto U.V.I)
L Rodríguez Padial, L. (Jefe de Servicio de Cardiología)
L Rodríguez Rodríguez O. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Rodríguez Sánchez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Rubio Hidalgo, E. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Ruiz Yagüe, M.C. (Médico adjunto Radiología.)
L Salaverría Garzón, I. (Médico adjunto de U.V.I.)
L Salcedo Martínez, R. (Médico adjunto Urgencias.)
L Sampietro Crespo, A . (Médico adjunto Urología.)
L Sánchez Carretero, M.J. (Médico adjunto U.V.I)
L Sánchez Castaño, A. (Médico adjunto Medicina Interna.)
L Sánchez García, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Sánchez Matas, I. (M.I.R. de Alergología.)
L Sánchez Miranda, M. P. (M.I.R. de Pediatría.)
L Sánchez Ríos, C. (Médico adjunto de Traumatología.)
L Sánchez Rodríguez, P. (M.I.R de U.V.I.)
L Sánchez Ruano, J. J. (Médico adjunto Digestivo.)
L Sánchez Santos, R. (Médico adjunto de U.V.I.)
L Sanjuán de Moreta, G. (Médico adjunto de ORL.)
L Santa-Eufemia Mateo-Sidrón (M.I.R de Geriatría.)
L Santiago Lozano, M. J. (M.I.R. de Pediatría.)
L Santos González, B. (M.I.R. de Cardiología.)
L Sanz Tellechea, E. (Médico adjunto de Pediatría.)
L Sastre Marcos, J. (Médico adjunto de Endocrinología.)
L Sentchordi Montaré, L. (M.I.R. de Pediatría.)
L Sentenac Merchán, J.G. (Médico adjunto Urgencias.)
L Sepúlveda Berrocal, M.A. (Médico adjunto Medicina Interna.)
L Sevilla García, C. M. (M.I.R de Oftalmología.)
L Sirvent Domínguez, M. J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Soto Fernández, S. (Médico adjunto de Digestivo.)
L Soto García, M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Tarazona Santabalbina, F.J. (M.I.R de Geriatría.)
L Toral Guinea, P. (M.I.R. de Cirugía General.)
L Torres Pardo, V. (Médico adjunto de Neurología.)
L Trapiella Pereiro, N. (M.I.R de Bioquímica.)
L Troya García, J. (M.I.R de Medicina Interna.)
L Tutor Martínez, A. (Jefe de Sección de Medicina Interna.)
L Valdeavero Pastor, M. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Valle Muñoz, J. (Médico adjunto de Digestivo.)
L Vargas Baquero, E. (M.I.R. de Rehabilitación.)
L Velasco Bernardo, R. (Médico adjunto de Pediatría.)
L Vélez Pérez, C. (Médico adjunto Medicina Interna.)
L Vicente Delgado, A. (Médico adjunto de Endocrinología.)
L Vidal Díaz, B. (Médico adjunto de Neurología.)
L Villarín Castro, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Yera Bergua, C. (Médico adjunto de Interna.)
L Zafra Ocaña, E. (Médico adjunto Urgencias.)
L Zafra Villena, A. (M.I.R. de Psiquiatría.)

L Zambrano Pérez, E. (Médico adjunto de Pediatría.)
L Zamora Gómez, M. (Médico adjunto de Pediatría.)
L Zubieta Tabernero, J. (Médico adjunto Reumatología.)

COLABORADORES

L Alonso Martín, M.L. (Bibliotecaria del CHT.)
L Artaza Varasa, T. (Coordinador bloque Digestivo)
L Blanco Bravo, A. (Coordinador bloque Digestivo)
L Buendía González, E. (Coordinador bloque Nefro-Urología)
L Cabeza Álvarez, C.I. (Coordinador bloque Neurología)
L Carrascoso Sánchez, E. (Gabinete Jurídico del CHT)
L Crespo Rupérez, E. (Coordinador bloque Pediatría)
L Cuadra García-Tenorio, F. (Coordinador bloque Infecciosas)
L De Dios Casas Sánchez, J. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Fa-
cultad de Medicina de la U.C.M.)
L De Frutos Salazar, C. (Secretaría de Docencia MIR)
L Estebarán Martín, M.J. (Coordinador bloque Traumatología-cirugía)
L Fernández Maseda, M.A. (Coordinador bloque Pediatría)
L García Almagro, D. (Coordinador bloque Dermatología)
L Gil Ibáñez, M.P. (Ilustraciones y Dibujos originales.)
L Jiménez Navarro, C. (Soporte informático)
L Juárez González, R. (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha.)
L Julián Ortuño, S. (Soporte técnico y material)
L Julián Parejo, P. (Corrección y maquetación)
L Laín Terés, N. (Coordinador bloque Toxicología)
L Lanciego Pérez, C. (Médico adjunto Radiología Intervencionista.)
L Leal Sanz, P. (Coordinador bloques Pacientes Críticos y Cardiovascular)
L Millá Santos, J. (Director Clínico Servicio de Urgencias del Hospital Clínic de Bar-
celona.)
L Navarro Sánchez, C. (Documentación.)
L Padilla Parrado, M. (Coordinador bloque ORL-Oftalmología)
L Parejo Miguez, R. (Corrección y maquetación.)
L Rivas Escamilla, J. (Fotógrafo del CHT.)
L Roca Muñoz, A. (Coordinador bloque Negro-urología)
L Rodríguez Albarrán, Mª S. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Fa-
cultad de Medicina de la U.C.M.)
L Rodríguez Padial, L. (Coordinador bloque Cardiovascular).
L Rubio Hidalgo, E. (Ilustraciones y Dibujos originales.)
L Sánchez Caro, J. (Subdirector General de la Asesoría Jurídica del Instituto Na-
cional de la Salud.)
L Sánchez Castaño, A. (Coordinador bloques: Neumología y Hemato-Oncología)
L Sentenac Merchán, J.G. (Coordinador bloque Endocrino-Metabólico)
L Zafra Ocaña, E. (Coordinador bloque Traumatología-cirugía)

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Página
1.- INTRODUCCIÓN (Coordinador A. Julián Jiménez)
1.- La historia clínica en Urgencias............................................................ 1
A. Julián Jiménez; A. Tutor Martínez.
2.- Servicio de Urgencias. Conceptos, Organización, triaje ........................ 7
J.L Otero Uribe; R. Bernardo de Quirós; A. Julián Jiménez;
R. Juárez González.
3.- Centro coordinador de Urgencias....................................................... 11
F. Berciano Martínez; R. Canabal Berlanga; R. Juárez González.
4.- El Médico Interno Residente (MIR) en Urgencias.................................. 15
R. Parejo Miguez; I. Barca Fernández; A. Julián Jiménez
5.- Aspectos Médico-legales en Urgencias ............................................... 19
R. Parejo Miguez; I. Barca Fernández; A. Julián Jiménez;
E. Carrascoso Sánchez
6.- Actuación ante situaciones de catástrofes y múltiples víctimas............. 45
M. J. Pérez-Grueso Macías; A. Julián Jiménez
7.- Técnicas invasivas en Urgencias..........................................................59
F. J. Tarazona Santabalbina; M.P. Gil Ibáñez; A. Barbado Cano;
A. Julián Jiménez
8.- Interpretación del electrocardiograma en urgencias............................ 87
E. Refoyo Salicio; A. Julián Jiménez; L. Rodríguez Padial
9.- Interpretación de las Radiografías de Tórax y abdomen en Urgencias.. 97
S. Callejas Pérez; M.C Ruiz Yagüe; A. Julián Jiménez
10.- Interpretación analítica en Urgencias ............................................... 115
I. Barca Fernández; M. J. Gontán Gª Salamanca; C. Vélez Pérez;
A. Julián Jiménez
11.- Manejo y actitud en situaciones de Bioterrorismo
(Agentes Químicos y Biológicos)....................................................... 123
J. Troya García, A. Julián Jiménez

2.- PACIENTES CRÍTICOS. SOPORTE VITAL (Coordinador P. Leal Sanz)
12.- Soporte Vital Básico. Soporte Vital avanzado:
Actuación en Urgencias ................................................................... 131
A. Raigal Caño; P. Leal Sanz; J.A. Cantalapiedra Santiago
13.- Soporte Vital en situaciones especiales............................................. 143
P. Sánchez Rodríguez; M. J. Pérez Pedrero; P. Leal Sanz
14.- Manejo inicial del Politraumatizado en Urgencias............................. 153
A. Raigal Caño; A. Blanco Bravo; P. Leal Sanz
15.- Shock…………………………… ....................................................... 159
P. Sánchez Rodríguez; I. López de Toro Martín-Consuegra; P. Leal Sanz
16.- Manejo del enfermo en Coma.......................................................... 169
A. A. Alonso García; P. E. Jiménez Caballero; P. Leal Sanz
17.- Manejo del posible donante de órganos .......................................... 177
A. A. Alonso García; I. Salaverría Garzón ; M. Cruz Acquaroni;
P. Leal Sanz

3.- CARDIOVASCULAR (Coordinadores: P. Leal Sanz – L. Rodríguez Padial)
18.- Dolor torácico ................................................................................. 181
E. Lázaro Fernández; L. Rodríguez Padial
19.- Síndromes Coronarios Agudos......................................................... 189
M. A. Marín Ruiz; P. López-Reina Torrijos;
M. Rodríguez Alonso; P. Leal Sanz
20.- Insuficiencia Cardíaca. Edema Agudo de Pulmón ............................. 205
P. González Pérez; J. Alcalá López; L. Rodríguez Padial
21.- Manejo de las arritmias en Urgencias .............................................. 215
M. A. Marín Ruiz; E. Castellanos Martínez; P. Leal Sanz
22.- Fibrilación auricular. Intoxicación digitálica ...................................... 233
E. Lázaro Fernández; T. Cantón Rubio; L. Rodríguez Padial
23.- Síncope........................................................................................... 243
P. González Pérez; C. Maicas Bellido; L. Rodríguez Padial
24.- Enfermedades del Pericardio ........................................................... 251
B. Santos González; B. García Vila; M. J. Sánchez Carretero; P. Leal Sanz
25.- Valvulopatías agudas ...................................................................... 257
A. Nieto Rodríguez; C. Graupner Abad; L. Rodríguez Padial
26.- Crisis Hipertensiva en Urgencias ...................................................... 265
P. Herrador Iradier; A. Roca Muñoz; L. Rodríguez Padial
27.- Síndrome Aórtico Agudo ................................................................. 273
A. Nieto Rodríguez; M. Calleja Hernández; L. Rodríguez Padial
28.- Patología vascular periférica aguda................................................. 279
D. Cuevas del Pino; P. López Beret; P. Leal Sanz

4.- NEUMOLOGÍA (Coordinador A. Sánchez Castaño)
29.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia Respiratoria aguda ..................... 287
C. Yera Bergua; R. Parejo Miguez; A. Julián Jiménez
30.- Paciente con tos en Urgencias.......................................................... 305
C. Fábrega Alarcón; N. Pérez Villaverde; A. Julián Jiménez;
A. Sánchez Castaño
31.- Hipo ............................................................................................... 309
A. B. Núñez Aceves; J. G. Sentenac Merchán; A. Sánchez Castaño
32.- Hemoptisis ...................................................................................... 311
A. Alfaro Acha; C. Vélez Pérez; A. Sánchez Castaño
33.- EPOC Reagudizado ......................................................................... 319
JL. Blázquez Carrasco; A. Blanco Orenes; A. Julián Jiménez;
34.- Crisis de Asma ................................................................................ 327
A.B. Núñez Aceves; N. Cabañes Higuero; Y. García Villamuza;
35.- Tromboembolismo de Pulmón .......................................................... 337
R. Sánchez Santos; M. J. Moya Sáiz; A. Julián Jiménez;
36.- Síndrome de Embolia Grasa ............................................................ 343
E. Refoyo Salicio; M. J. Moya Sáiz; A. Sánchez Castaño
37.- Neumotórax y Neumomediastino .................................................... 347
A. Berrocoso Martínez; A. Mira Vázquez; A. Sánchez Castaño

38.- Derrame Pleural .............................................................................. 351
P. Méndez Muñoz; E. López Gabaldón; A. Sánchez Castaño

5.- DIGESTIVO (Coordinadores: T. Artaza Varasa – A. Blanco Bravo)
39.- Náuseas y vómitos .......................................................................... 355
A. Fortuny Tasias; N. González Alonso; A. Julián Jiménez;
T. Artaza Varasa.
40.- Dolor abdominal agudo .................................................................. 361
M. Fadel Boumahi- Mokhtar; D. Cuevas del Pino;
A. Aranzana Gómez; A. Blanco Bravo.
41.- Diarreas agudas.............................................................................. 367
J. González Barboteo; F. Madruga Galán; T. Artaza Varasa.
42.- Hemorragia digestiva alta ............................................................... 373
A. Villarín Castro; S. Soto Fernández; T. Artaza Varasa.
43.- Hemorragia digestiva baja .............................................................. 383
A. Fortuny Tasias; M. Amengual Occhi; T. Artaza Varasa;
J. L. Martínez Potenciano
44.- Pancreatitis aguda........................................................................... 387
J. Gil Moreno; A. Repiso Ortega; M. Alcántara Torres; T. Artaza Varasa.
45.- Ictericia ........................................................................................... 393
M. Cabrera Pajarón; M. Amengual Occhi; J. Valle; T. Artaza Varasa.
46.- Patología urgente de la vía biliar..................................................... 399
J. González González; R. López Pardo; J. Álvarez Martín; A. Blanco Bravo.
47.- Ascitis ............................................................................................. 403
A. Repiso Ortega; J. J. Sánchez Ruano; T. Artaza Varasa.
48.- Encefalopatía hepática. Insuficiencia hepática aguda grave.............. 409
A. Repiso Ortega; S. Soto Fernández; R. Gómez Rodríguez;
T. Artaza Varasa.
49.- Actitud en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Urgencias .......... 417
E. Santa-Eufemia Mateo-Sidrón; C. González de Frutos; T. Artaza Varasa
50.- Manejo de los Cuerpos extraños en el tubo digestivo ....................... 423
A. Repiso Ortega; JM. Carrobles Jiménez; T. Artaza Varasa.
51.- Obstrucción intestinal ...................................................................... 427
A. Fortuna Tasias; A. Mira Vázquez; A. Blanco Bravo.
52.- Urgencias en Proctología ................................................................. 431
E. M. Aguilar Blanco; D. Palomares Rabadán; E. Rubio Hidalgo;
A. Blanco Bravo
53.- Isquemia mesentérica aguda ........................................................... 437
M. E. Medina Chozas; R. López Pardo; M. J Estebarán Martín;
A. Blanco Bravo
54.- Perforación de víscera hueca ........................................................... 441
A. Berrocoso Martínez; M. J. Estebarán Martín; A. Blanco Bravo
55.- Hernias abdominales en Urgencias .................................................. 445
A. Berrocoso Martínez; M. J. Estebarán Martín; A. Blanco Bravo

6.- NEUROLOGÍA (Coordinador C.I Cabeza Álvarez)
56.- Síndrome Confusional Agudo. Delirium ............................................ 447
R. García-Morato Abengoza; P. E. Jiménez Caballero; C. Marsal Alonso

57.- Accidente Cerebro Vascular Agudo en Urgencias.............................. 455
R. García-Morato Abengoza; P. E. Jiménez Caballero; C. Marsal Alonso
58.- Cefalea ........................................................................................... 467
C. Fábrega Alarcón; J. A. Garrido Robres; C.I Cabeza Álvarez
59.- Crisis comiciales .............................................................................. 477
B. Mondéjar Marín; C.I. Cabeza Álvarez.
60.- Mareos y vértigos en Urgencias....................................................... 487
M. J. Rico Borrego; A. García Manríquez; G. Sanjuán de Moreta;
E. Cano Vargas Machuca; C. I. Cabeza Álvarez.
61.- Distonías agudas por fármacos........................................................ 495
B. Mondéjar Marín; B. Vidal Díaz; C.I Cabeza Álvarez
62.- Parálisis facial periférica ................................................................. 499
T. Carro García; B. Vidal Díaz; M. Padilla Parrado; C. I. Cabeza Álvarez
63.- Neuralgia del Trigémino .................................................................. 505
T. Carro García; V. Torres Pardo; C. I Cabeza Álvarez
64.- Debilidad aguda simétrica ................................................................509
B. Mondéjar Marín; B. Vidal Díaz; C. I. Cabeza Álvarez
65.- Diplopía, nistagmus y pérdida visual ............................................... 523
C. Grau Jiménez; C. I. Cabeza Álvarez.

7.- INFECCIOSAS (Coordinador F. Cuadra García-Tenorio)
66.- Síndrome Febril en Urgencias .......................................................... 529
A. Barbado Cano; A. Julián Jiménez.
67.- Fiebre y Exantema .......................................................................... 539
C. Pérez Hortet; C. Vélez Pérez; F. Cuadra García-Tenorio.
68.- Fiebre y adenopatías....................................................................... 545
J. Troya García; C. Vélez Pérez; F. Cuadra García-Tenorio.
69.- Sepsis y Shock Séptico. Tratamiento empírico ................................... 551
J. L. Otero Uribe; I. Martín Pérez; F. Cuadra García-Tenorio
70.- Infección de las vías respiratorias altas ............................................ 559
P. de Mora Muñoz; A. García Manríquez; M. Padilla Parrado;
A. Julián Jiménez
71.- Infecciones de vías respiratorias bajas ............................................. 567
G. Martinón Torres; C. Vélez Pérez; F. Cuadra García-Tenorio.
72.- Endocarditis infecciosa..................................................................... 579
C. Yera Bergua; A. Sánchez Castaño
73.- Infecciones del Sistema Nervioso Central ......................................... 587
M. J. Sirvent Domínguez; A. Julián Jiménez.
74.- Infecciones del Tracto Urinario ......................................................... 607
L. M. Cano Martín; M. A Sepúlveda Berrocal;
F. Cuadra García-Tenorio.
75.- Infecciones intraabdominales ........................................................... 611
J. M. Fernández Blanco; A. Julián Jiménez
76.- Infecciones de piel y tejidos blandos ................................................ 617
O. López-Barrantes González; F. Cuadra García-Tenorio
77.- Evaluación en Urgencias del paciente con infección VIH ................... 623
A. Moreno Rodríguez; R. Crespo Moreno; A. Sánchez Castaño

78.- Valoración del paciente consumidor de drogas vía parenteral
(CDVP) con fiebre en Urgencias........................................................ 633
A. Blanco Jarava; R. Crespo Moreno; F. Cuadra García -Tenorio
79.- Infecciones en el trasplantado: Actitud en Urgencias......................... 639
J. Troya García; G. Muñiz Nicolás; F. Cuadra García-Tenorio.
80.- Botulismo, Tétanos y Rabia .............................................................. 645
J. L Cea Soria; M. A Sepúlveda Berrocal; F. Cuadra García-Tenorio.
81.- Enfermedades de Transmisión sexual (ETS) ....................................... 649
E. Vargas Baquero; E. Zafra Ocaña; F. Cuadra García-Tenorio.
82.- Infecciones Importadas y Patología de la población inmigrante
en Urgencias ................................................................................... 655
B. Fernández Martínez; A. Julián Jiménez
8.- HEMATO-ONCOLOGÍA (Coordinador A. Sánchez Castaño)
83.- Urgencias Oncológicas .................................................................... 669
A. Alfaro Acha; M. J. Moya Saiz; M. A Cruz Mora;
A. Sánchez Castaño.
84.- Síndrome Anémico en Urgencias...................................................... 677
A. Fajardo de Campos; E. Martínez Salinero; R. Salcedo Martínez;
A. Sánchez Castaño.
85.- Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia........................................... 685
I. Sánchez Matas; G. Muñiz Nicolás; S. Carmona Lambooy;
A. Julián Jiménez
86.- Neutropenia Febril .......................................................................... 693
A. Alfaro Acha; M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora;
87.- Diátesis Hemorrágica ...................................................................... 699
A. Moreno Rodríguez; A. Sánchez Castaño
88.- Leucosis Agudas.............................................................................. 705
C. Yera Bergua; M. González Rubio; A. Sánchez Castaño.
89.- Antiagregación y Anticoagulación en Urgencias............................... 711
J. Grande Saurina; R. Salcedo Martínez; A. Sánchez Castaño
90.- Transfusiones de Hemoderivados en Urgencias................................. 719
J. González Barboteo; R. Salcedo Martínez; A. Sánchez Castaño

9.- NEFRO-UROLOGÍA (Coordinadores: E. Buendía González – A. Roca Muñoz)
91.- Insuficiencia Renal Aguda.................................................................725
D. Regidor Rodríguez; A. Roca Muñoz.
92.- Insuficiencia renal crónica en Urgencias .......................................... 739
M. J. Led Domínguez; A. Roca Muñoz.
93.- Crisis Renoureteral .......................................................................... 743
J. L. Cea Soria; S. Buitrago Sivianes; E. Buendía González.
94.- Hematuria....................................................................................... 747
E. Rubio Hidalgo; E. Buendía González
95.- Uropatía Obstructiva ...................................................................... 753
E. Rubio Hidalgo; A. Sampietro Crespo; E. Buendía González
96.- Escroto Agudo ................................................................................ 757
S. Callejas Pérez; S. Buitrago Sivianes; E. Buendía González

10.- ENDOCRINO-METABÓLICO (Coordinador J. G. Sentenac Merchán)
97.- Trastornos del Equilibrio Ácido-base .............................................. 763
M. T. León Martín; R. Salcedo Martínez; J.G Sentenac Merchán
98.- Alteraciones del equilibrio del sodio .............................................. 771
M. T. León Martín; J. G. Sentenac Merchán.
99.- Alteraciones del equilibrio del potasio ........................................... 779
E. Álvarez Fernández; M. A. Marcos Martínez;
J.G Sentenac Merchán.
100.- Alteraciones del equilibrio del calcio ............................................. 785
E. Santa-Eufemia Mateo-Sidrón; I. Balaguer Guallart;
S. Lázaro Rodríguez; J.G Sentenac Merchán
101.- Urgencias en el diabético. Hiperglucemia. Cetoacidosis Diabética.
Situación Hiperosmolar. Hipoglucemias ......................................... 791
A. Blanco Jarava; G. Muñiz Nicolás; J. López López;
J.G. Sentenac Merchán.
102.- Urgencias Tiroideas ...................................................................... 801
O. Rodríguez Rodríguez; J. Sastre Marcos;
103.-Urgencias de la Glándula Suprarrenal ........................................... 809
O. Rodríguez Rodríguez; A. Vicente Delgado;

11.- TOXICOLOGÍA (Coordinador N. Laín Terés)
104.- Actitud general en las intoxicaciones agudas................................. 813
J. González Hernández; N. Laín Terés.
105.- Intoxicaciones: Medidas específicas ............................................... 821
E. M. Aguilar Blanco; N. Laín Terés.
106.- Intoxicación etílica ........................................................................ 857
C. Yera Bergua; A. Sánchez Castaño.
107.- Intoxicaciones por Humo. Tóxicos inhalados.................................. 861
R. Parejo Miguez; S. Arribas Blanco; A. Julián Jiménez.

12.- TRAUMATOLOGÍA-CIRUGÍA (Coordinadores: E. Zafra Ocaña –
M. J. Estebarán Martín)
108.- Fracturas, luxaciones y esguinces .................................................. 879
R. Gómez Mendieta; V. Delgado Alcalá; C. Martínez Velázquez;
E. Zafra Ocaña
109.- Síndrome Compartimental............................................................. 887
Y. Guindal Pérez; C. Martínez Velázquez; E. Zafra Ocaña
110.- Monoartritis aguda....................................................................... 891
E. Poveda Santos; S. Redondo de Pedro;
J. Zubieta Tabernero; E. Zafra Ocaña
111.- Poliartritis aguda .......................................................................... 897
R. Expósito Manzano; J. López Díaz; J. Zubieta Tabernero;
E. Zafra Ocaña
112.- Hombro doloroso.......................................................................... 903
J. A. Herrera Molpeceres; C. Sánchez Ríos; E. Zafra Ocaña

113.- Cervicalgia ................................................................................... 909
V. Delgado Alcalá; J. M. Madruga Sanz; E. Zafra Ocaña
114.- Lumbalgia .....................................................................................915
O. Málaga Shaw; L. Bonilla Madiedo; E. Zafra Ocaña
115.- Traumatismo Craneoencefálico ...................................................... 919
G. Pérez Almenares; M. J. Herguido Bóveda; A. Blanco Bravo
116.- Traumatismo Torácico ................................................................... 925
P. Toral Guinea; M. J Estebarán Martín
117.- Traumatismo Abdominal ............................................................... 931
D. Cuevas del Pino; M. J. Estebaran Martín
118.- Síndrome de Aplastamiento. Rabdomiolisis ................................... 937
R. Bellini García; C. Cordón Sánchez;
I. Salaverría Garzón; M. J. Estebarán Martín
119.- Lesión medular aguda .................................................................. 941
O. Drozdowskyj Palacios; R. Parrón Cambero;
J. Moreno Pérez; M. J. Estebarán Martín
120.- Tratamiento urgente de heridas (heridas por arma blanca y
de fuego)...................................................................................... 945
V. Delgado Alcalá; D. Cuevas del Pino; M.J. Estebarán Martín.
121.- Drenaje de Abscesos..................................................................... 953
S. Callejas Pérez; A. Cid Prados; M. J. Estebarán Martín.

13.- ORL-OFTALMOLOGÍA (Coordinador M. Padilla Parrado)
122.- Epístaxis....................................................................................... 959
M. A. Díaz Sastre; M. Padilla Parrado
123.- Otalgias ....................................................................................... 963
A. García Manríquez; M. Padilla Parrado
124.- Disnea de causa laringea.............................................................. 967
A. García Manríquez; M. Padilla Parrado
125.- Cuerpos extraños en otorrinolaringología...................................... 971
M. A. Díaz Sastre; M. Padilla Parrado
126.- Urgencias Oftalmológicas ............................................................. 975
M. Cabezas León; C.M. Sevilla García; S. B. de Miguel Martín;
M. Padilla Parrado
127.- Extracción de cuerpo extraño en oftalmología ............................... 983
M. Cabezas León; M. Padilla Parrado

14.- DERMATOLOGÍA (Coordinador D. García Almagro)
128.- Problemas Dermatológicos en Urgencias ....................................... 987
I. Cervigón González; A. B. Gargallo Quintero; D. García Almagro
129.- Quemaduras .............................................................................. 1001
C. Pérez Hortet; S. Honorato Guerra; D. García Almagro.
130.- Herpes Zoster ............................................................................. 1007
I. Cervigón González; I. Martín Pérez; D. García Almagro.
131.- Urticaria, Angioedema y Anafilaxia ............................................ 1011
M. Jiménez Lara; M. Hernández Quiles; A. Moral de Gregorio;
D. García Almagro

15.- PEDIATRÍA (Coordinadores: E. Crespo Rupérez – M. A. Fernández Maseda)
132.- Parada cardiorrespiratoria. Reanimación cardiopulmonar
en Pediatría................................................................................ 1017
M. D. Márquez Moreno; E. Zambrano Pérez; E. Crespo Rupérez
133.- Fiebre en el niño......................................................................... 1031
M. J. Santiago Lozano; P. L. Gutiérrez Martín; M. Zamora Gómez;
E. Crespo Rupérez
134.- Dolor abdominal......................................................................... 1039
F. Fernández Alarcón; E. Sanz Tellechea; E. Crespo Rupérez
135.- Estenosis hipertrófica del píloro. Invaginación intestinal.
Hernia inguinal........................................................................... 1043
P. Escribano Santos; P. Falero Gallego; M. A. Fernández Maseda
136.- Vómitos………………………........................................................1051
M. Valdeavero Pastor; P. Escribano Santos; M. Zamora Gómez;
M. A. Fernández Maseda
137.- Diarrea aguda. Deshidratación ................................................... 1055
M. P. Sánchez Miranda; P. Falero Gallego; M. A. Fernández Maseda
138.- Exantemas y Púrpuras en la infancia........................................... 1063
L. Sentchordi Montané; J. Cobas Pazos; E. Crespo Rupérez
139.- Infección del Tracto Urinario en Pediatría..................................... 1073
L. M. Cano Martín; M. P. Gil Ibáñez; M. A. Fernández Maseda
140.- Dificultad respiratoria en el niño ................................................. 1079
L. Sentchordi Montané; R. Velasco Bernardo; E. Crespo Rupérez
141.- Síncope en el niño ...................................................................... 1089
A. Crespo Alonso; M. R. Cazorla Calleja; M. A. Fernández Maseda
142.- Crisis epilépticas en la infancia ................................................... 1095
A. Crespo Alonso; M. R. Cazorla Calleja; M. A. Fernández Maseda
143.- Shock. Sepsis…… ..........................................................…………1103
M. D. Márquez Moreno; J. Cobas Pazos; E. Crespo Rupérez
144.- Ictericia en la urgencia pediátrica................................................ 1113
M. J. Navarro Carmona; M. P. Gil Ibáñez; E. Crespo Rupérez
145.- Analgesia y sedación en pediatría................................................1119
M. P. Sánchez Miranda; E. Zambrano Pérez; M. A. Fernández Maseda

16.- MiSCELÁNEA (Coordinador A. Julián Jiménez)
146.- Asistencia urgente al parto ......................................................... 1129
R. Parejo Miguez; A. Mejía Fernández de Velasco; M. L. Cañete Palomo
147.- Fármacos usados en Urgencias en la mujer embarazada y
lactante ...................................................................................... 1143
J. Grande Saurina; P. Lafuente González; A. Julián Jiménez
148.- Dolor abdominal y embarazo. Embarazo Ectópico....................... 1155
M. E. Medina Chozas; A. Mejía Fernández de Velasco;
R. Parejo Miguez; M. L. Cañete Palomo
149.- Urgencias Psiquiátricas ............................................................... 1159
A. Zafra Villena; C. Galán Sánchez; A. Julián Jiménez
150.- Ahogamiento y lesiones en el buceo............................................ 1167
J. González Hernández, S. Castillo Portales; A. Julián Jiménez

151.- Síndrome de abstinencia alcohólica, Delirium Tremens ................. 1171
C. Yera Bergua; A. Sánchez Castaño
152.- Picaduras y mordeduras ............................................................ 1175
M. J. Sirvent Domínguez; M. Soto García; A. Julián Jiménez
153.- Lesiones por electricidad. Electrocución........................................ 1187
R. Rodríguez Sánchez; N. Campos Campos; A. Julián Jiménez
154.- Hipotermia y congelación ........................................................... 1191
R. Rodríguez Sánchez; R. Sánchez García; A. Julián Jiménez
155.- Urgencias por calor…………........................................................1197
R. Rodríguez Sánchez; L. Rivilla Marugán; A. Julián Jiménez
156.- Enfoque práctico del dolor en Urgencias...................................... 1203
L. Puerto Caballero; C. Carrero García; J. De Andrés Ares
157.- Sedación en Urgencias ............................................................... 1215
C. Moreno Díaz; R. Casas Zarzuelo; F. Bustos Molina;
J. Porro Hernández
158.- El paciente geriátrico en Urgencias.............................................. 1223
C. Murillo Gayo; N. Parras García de León
159.- El paciente paliativo en Urgencias............................................... 1231
M. Cabrera Pajarón; I. Boyado Sánchez; M. Mareque Ortega
160.- Actitud ante un accidente con material biológico ......................... 1241
J. Troya García; E. Muñoz Platón; A. Sánchez Castaño

17.- APÉNDICES (Coordinador A. Julián Jiménez)
161.- Apéndice 1: Valores de referencia............................................... 1251
N. Trapiella Pereiro; F. Rebollo González; E. Fernández Rodríguez
162.- Apéndice 2: Índice de términos ................................................... 1261
A. Alfaro Acha; F. J. Tarazona Santabalbina; A. Julián Jiménez
163.- Apéndice 3: Vademécum ............................................................ 1287
J. Troya García; T. Carro García; J. L Otero Uribe; A. Julián Jiménez

1
CAPÍTULO 1

Capítulo 1
LA HISTORIA CLÍNICA EN URGENCIAS
A. Julián Jiménez - A. Tutor Martínez

INTRODUCCIÓN
La Historia Clínica es el documento más importante, y a veces, el único, que refleja y
certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en relación con el enfer-
mo en urgencias. Es un documento personal, médico y legal. Es por ello, indispensa-
ble, que se realice de forma sistemática y lo más unificada posible (aunque deberá
adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Es obvio decir que muchos son
los modelos propuestos aunque todos ellos se asemejan bastante. Siempre que haga-
mos una Historia clínica deberemos incluir lo citado a continuación:

Tabla 1.1: Formato de la Historia Clínica
1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
2. Datos de identidad y filiación del enfermo.
3. Motivo de consulta.
4. Antecedentes personales.
5. Enfermedad o historia actual.
6. Exploración física.
7. Pruebas complementarias.
8. Comentarios y evolución en Urgencias.
9. Juicio clínico o diagnóstico
10. Plan y tratamiento a seguir.
11. Datos del médico y firma.
12. Destino, fecha y hora de salida de Urgencias.

1.- DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA
SESCAM. Nombre del Hospital. Teléfono y dirección. Servicio de Urgencias.
Fecha y hora de admisión. Ejemplo:
SESCAM
"Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, nº 30.
C.P. 45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 05/8/2003. Hora: 05:30

2.- DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIÓN DEL PACIENTE
Nº de Registro. Nº de Historia. Nº Seg. Social. Nombre y apellidos.
Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Dirección completa. Teléfono.
Nombre de un familiar de contacto.
Nº Registro: 99876548. Nº Historia: 16082004. Nº Seg. Social: 45/23021968.
Nombre: Elena García Jiménez. Sexo: Mujer. Edad: 66 años.
Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.
Dirección: C/ Peñascales 38. (Los Yebenes). TOLEDO.
Teléfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata López.
Procedencia: Petición propia

2
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS

3.- MOTIVO DE CONSULTA
Sería el primer paso de la anamnesis; la razón inmediata por la que el enfermo
solicita asistencia médica. Nos sirve para precisar un problema clínico concreto.
Señalaremos un síntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "dis-
nea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o
un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera
respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "tengo un remur-
guillo y railores", "me fatigo mucho"...
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
L Ingresos previos y cirugías. (En orden cronológico). Solicita los informes que
puedan aportarte, sobre todo el del "último ingreso".
L Enfermedades relevantes o problemas médicos. (Orden cronológico).
L Traumatismos o accidentes.
L Hipertensión arterial, Diabetes, Dislipemias.
L Hábitos tóxicos: Consumo de alcohol y tabaco (señalar cantidad), drogas
(tipo y vía).
L Alergias, transfusiones y vacunaciones.
L Antecedentes epidemiológicos: Trabajos pasados y actuales. Exposición a tó-
xicos. Vida sexual. Viajes. Religión. Contacto con animales. Relación con per-
sonas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situación so-
cial, ¿institucionalizado?
L Historia ginecológica: Gestaciones-abortos-cesáreas. Fecha de menarquia y
menopausia. Fecha última regla (FUR). Métodos anticonceptivos.
L Antecedentes familiares de interés.
L Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan)
L Situación basal (imprescindible en enfermos crónicos y ancianos): Situación
sociocultural. Funciones cognitivas. ¿Con quién vive y dónde?, ¿dependiente
o independiente para las actividades de la vida diaria? Situación cardiovas-
cular. ("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...).
5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
Debemos procurar obtener una narración sencilla y cronológica del motivo de
consulta y todos los síntomas y molestias acompañantes. Aunque el esquema es
similar para toda Historia Clínica en cada capítulo del Manual se insistirá en la
entrevista dirigida al enfermo según el motivo de consulta.
1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras
preguntarle: : ¿Por qué viene hoy a urgencias?, ¿qué le pasa?, ¿desde cuán-
do?, ¿a qué lo atribuye? Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus síntomas
y molestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayu-
dar al enfermo pero siempre evitar sugerir las respuestas que el médico puede
plantear con sus propias preguntas.
2.- Después hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objeti-
vo es hacer un "Examen Iterativo de Hipótesis" llegando a conclusiones así co-
mo a un juicio clínico y un diagnóstico diferencial en base a unas preguntas prio-
ritarias). Solicita del enfermo:
L Forma de inicio y cronología de los síntomas: ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?
L Localización, irradiación, características, intensidad, factores agravantes y
atenuantes, desencadenantes y acompañantes.
L Evolución de los mismos.

3
CAPÍTULO 1

L Situación de las molestias en el momento de la entrevista.
Hay que plantear alternativas: ¿vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?,
¿se fatiga o no, cuando sube la escalera?.
3.- En función de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos pun-
tos primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos se-
ñalando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el
padecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoración, hemoptisis...).
2.- Cardiovascular (dolor torácico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...).
3.- Digestivo (náuseas, vómitos, hábito intestinal, melenas...). 4.- General-cons-
titucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueño...). 5.- Endocrino-
metabólico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hema-
turia, tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurológico (cefalea, convulsiones,
parestesias). 9.-Piel y faneras. 10.- Hematológico (anemia, hematomas...). 11.-
Ginecológico (características de la menstruación, abortos, menopausia...)
4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfer-
mo de expresarse": ¿hay alguna cosa más que me quiera contar o de la que se
haya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?
6.- EXPLORACIÓN FÍSICA
Siempre sistemática "desde la cabeza a los pies".
1.- Constantes-Situación hemodinámica: (imprescindible en toda historia)
T.A: Tensión arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria.
Tª: Temperatura
2.- Aspecto general:
Actitud y sensorio (¿consciente?,¿orientado?,¿atento?,¿colaborador?). Situación
de su nutrición, hidratación, perfusión. Tipo constitucional (asténico, atlético...).
Situación, impresión, datos objetivos (inquieto; taquipneico; "impresiona de gra-
vedad"...)
3.- Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentación, lesiones dermatológicas, uñas, vello, cabello...
4.- Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatías, existencia de bocio, exploración de
boca y faringe, latidos y soplos carotídeos, presión venosa yugular, arterias tempora-
les, exploración de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello...
5.- Tórax:
Forma, simetría. Mamas: secreciones, nódulos, asimetrías... Adenopatías: axilares,
supraclaviculares... Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos...
5.1- A.C (auscultación cardíaca): rítmico o arrítmico, frecuencia, tonos,
soplos (ver tabla 1.2), roce...
5.2- A.P (auscultación pulmonar): ¿murmullo vesicular conservado?, rui-
dos sobreañadidos, percusión, vibraciones...
6.- Abdomen:
Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis,
masas, hepatoesplenomegalia, auscultación de ruidos abdominales y soplos, de-
fensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatías, pu-
ñopercusión renal, columna-sacroilíacas.
7.- Ano-rectal:
Tacto, aspecto, fisuras, fístulas, hemorroides...
8.- Genitales externos y exploración ginecológica en la mujer.

4

9.- Extremidades:
Edemas, insuficiencia venosa, úlceras, pulsos, movilidad y asimetrías, signos de
trombosis venosa.

Tabla 1.2: Cuantificación de los soplos
Grado I: Débil. Se escucha sólo con un esfuerzo especial.
Grado II: Débil o bajo pero se detecta bien.
Grado III: Audible pero no muy alto.
Grado IV: Alto, suele acompañarse de frémito.
Grado V: Muy alto.
Grado VI: Tan alto que podría escucharse con el fonendoscopio incluso
sin contactar con el tórax.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
1.- Valoración del nivel de conciencia y estado mental:
Nivel de conciencia: alerta, confusión, obnubilación, estupor, coma.
Para evaluarlo se realizarán estímulos verbales, táctiles y dolorosos y se analiza-
rán las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valo-
rando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales):
1.- Orientación temporal, personal y espacial.
2.- Valoración de la atención y memoria: repetición de dígitos, vigilancia. Me-
moria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria próxima: ¿qué
ha comido?, ¿cuándo ingresó?. Memoria remota: hechos históricos, información
personal.
3.- Capacidad constructiva y perceptiva: Praxias (acciones): de la marcha, del
vestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, táctil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.
4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.
2.- PPCC (Pares craneales):
L I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias).
L II.- Óptico: agudeza visual, campimetría, FONDO de OJO.
L III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetría, tamaño, forma, reactivi-
dad. Motilidad ocular extrínseca: párpados, mirada conjugada, paresias, re-
flejos oculo-cefálicos, nistagmus
L V.- Trigémino: sensibilidad de la cara (división superior, media e inferior). Re-
flejo corneal.
L VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los Centrales (el dé-
ficit respeta la porción superior contralateral) y los déficits periféricos (debilidad
facial global).
L VIII.- Estatoacústico: explora la porción coclear-audición y vestibular-equilibrio.
Maniobras oculo-cefálicas, índices de Barany, marcha en estrella, pruebas caló-
ricas.
L IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (Se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibi-
lidad y motilidad velopalatina.
L XI.- Espinal: exploración del Esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver la
cabeza y elevar el hombro contra resistencia).
L XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desvía al lado lesionado).

5
CAPÍTULO 1

3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:
Tono: existencia de hipo e hipertonías, grado y tipo (espástico, paratónico, "en
rueda dentada").
Fuerza: balance por grupos de músculos según su acción. (ver tabla 1.3).
4.- Sensibilidad:
Buscar asimetrías o ausencias:
1.- Táctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeños desplazamientos ar-
ticulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Térmica.
5.- Reflejos:
L Reflejos miotáticos (RM) o también llamados osteotendinosos profundos (ROT).
Valorar ausencias o asimetrías. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, ro-
tuliano y aquileo (ver tabla 1.4).
L Reflejos cutáneos superficiales. El más útil, el reflejo cutáneo plantar (RCP) que
se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón
hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectación
de la vía piramidal.
6.- Coordinación y cerebelo:
Maniobras "dedo-nariz", "talón-rodilla", valorar dismetrías y movimientos alter-
nos (adiadococinesia).
7.- Marcha y estática:
Normal, de puntillas, de talones, en tándem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vías
vetíbulo-cerebelosas.
8.- Existencia de rigidez de nuca y signos meníngeos.
Rigidez de nuca: resistencia a la flexión pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexión del cuello se produce una flexión involuntaria
de las piernas.
Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo
previamente flexionado.

Tabla 1.3: Cuantificación de la fuerza
0. No hay ninguna actividad muscular.
1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento.
2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.
3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.
4. Se vence a la resistencia.
5. Normal.

Tabla 1.4: Cuantificación de los ROT
0. Abolido. +++ Exaltado.
+ Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.
++ Normal.

7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dependiendo del Hospital donde trabajemos la batería de pruebas que podre-
mos solicitar será mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades así
como el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada

6

prueba. Debemos huir de las analíticas en serie y "los completos" que solicitamos,
en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulación, bioquímica, gaso-
metría, S. Orina...
2. ECG.
3. Radiología: placa de tórax y abdomen, ecografía, TAC, arteriografía, RMN...
4. Datos de microbiología y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,
Ziehl, cultivos, punción lumbar, paracentesis, toracocentesis...
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma...
8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIÓN EN URGENCIAS
En ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se en-
cuentra en observación, produciéndose cambios en la sintomatología, explora-
ción o situación del mismo que hay que dejar reflejados. Así como nuevas prue-
bas paraclínicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientos
efectuados y sus consecuencias.
9.- JUICIO DIAGNÓSTICO O LISTA DE DIAGNÓSTICOS
Siempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "ha-
cer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas.
10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR
1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivación (consultas, otro hospital...).
2. Ordenes de tratamiento y normas.
11.-DATOS DEL MÉDICO Y FIRMA.
Nombre y apellidos. Número de colegiado. Fecha y lugar. Firma.
12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO.

No olvides:
1. La historia clínica es un documento médico-legal (sólo servirá de referencia lo que
escribas y cómo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (Tú las entiendes, ¿y los demás?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronológicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas después puede haber "fallos
de memoria".
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfer-
mo y la familia al informarla. Una buena relación desde el principio y la informa-
ción periódica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.

BIBLIOGRAFÍA:
L Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg; 1990. p. 33-47.
L Laín Entralgo P. La Historia clínica. 3ª ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998.
L Casas Sánchez J.D, Rodríguez Albarrán M.S. Manual de Actuación Médica Legal en Ur-
gencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.

7
CAPÍTULO 2

Capítulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS
CONCEPTOS, ORGANIZACIÓN Y TRIAJE
J.L. Otero Uribe, R. Bernaldo de Quirós, A. Julián Jiménez, R. Juárez González.

INTRODUCCIÓN
En la actualidad vivimos la sobresaturación de los Servicios de Urgencias, muchas ve-
ces por patologías banales, ya que se exige una atención urgente e inmediata a si-
tuaciones que podrían haberse solucionado en los niveles asistenciales previos, lo que
hace necesario la selección de los pacientes según su patología y gravedad, determi-
nando el tiempo de espera para ser atendidos.
El Servicio de Urgencias está compuesto por personal sanitario y no sanitario. De los
primeros, gran parte son médicos residentes de las diferentes especialidades supervi-
sados por médicos adjuntos. Es preciso por tanto unificar los procesos diagnósticos y
terapéuticos con el fin de solventar las patologías por las que acude el paciente, to-
mando decisiones rápidas y resolutivas coordinando los recursos existentes y necesa-
rios. En ocasiones hay que limitarse a mantener al paciente con vida y llegar única-
mente a un diagnóstico sindrómico.

CONCEPTOS
En la Medicina de Urgencias y Emergencias existe un criterio definitorio fundamental:
"el factor tiempo". Según este criterio podemos definir como:
L Emergencia: situación de inicio o aparición brusca que presenta un riesgo vital o
de función básica que necesita asistencia inmediata (minutos) y que es objetivable.
Esta situación obliga a poner en marcha recursos y medios especiales para preve-
nir un desenlace fatal. Ejemplos de estas situaciones son: parada cardio-respirato-
ria, neumotórax a tensión…
L Urgencia: situación de inicio rápido pero no brusco que necesita asistencia rápida
(horas) y puede presentar un componente subjetivo. Ejemplos de estas situaciones son:
* Situaciones sin un riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo
en un periodo de tiempo breve si no se diagnostican y tratan de forma precoz,
(p. ej: una obstrucción intestinal, neumonía, etc…).
* Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnóstico precoz desde el
punto de vista epidemiológico (p. ej: una tuberculosis).
* Otras situaciones se convierten en "una urgencia social" que no necesariamen-
te dependen de un problema médico o en "una urgencia a resolver" desde el
punto de vista del paciente y/o médico cuando el sistema sanitario no respon-
de a las expectativas del paciente y/o sus familiares.

ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS
¿CÓMO LLEGAN LOS PACIENTES A URGENCIAS?
Las vías de acceso por parte de los usuarios al Servicio de Urgencias son tres:
* La primera, con mucho la más frecuente, es por "iniciativa propia" (petición pro-
pia) cuando el paciente percibe una aparente o real pérdida de salud y opta
por acudir al nivel asistencial donde prevé que le van a dar una respuesta más
rápida, definitiva y eficaz a su problema.

8

* La segunda, por "orden facultativa", derivados por el médico de atención pri-
maria u otros niveles asistenciales.
* Finalmente, a través de los Servicios de Emergencias como es el 112 que se en-
carga de poner a disposición del paciente unos recursos con alto poder asis-
tencial, derivándolos a los diferentes niveles o indicándoles la forma más ade-
cuada de resolver su demanda sanitaria.

¿QUIÉN RECIBE A LOS ENFERMOS?
La entrada al Servicio de Urgencias debe ser amplia, cubierta y estar dividida para
atender a vehículos y pacientes a pie, de fácil acceso y con la necesaria seguridad
para ambos.
Una vez han entrado en el Servicio son recibidos por personal no sanitario (conser-
jes, celadores) que se encargan de asegurarse que se trata de una demanda de aten-
ción sanitaria indicándoles la zona de Triaje al paciente y de admisión a los familia-
res, para facilitar su registro.
En la zona de Triaje o Clasificación es donde, previo breve interrogatorio al paciente
o a sus acompañantes se decide el destino y orden de asistencia en función del ori-
gen y gravedad del problema.

¿DE QUIÉN DEPENDEN LOS ENFERMOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS?
Posteriormente, el paciente pasa a depender de un médico, que será responsable de
él durante su estancia en el servicio, así como de la atención del mismo y el encar-
gado de su evaluación, diagnóstico y tratamiento según los siguientes pasos (cuando
lo permita la situación del paciente):
1.- Valoración inicial general del paciente e Historia Clínica: interrogar al paciente por
el motivo de su consulta, o en su defecto a sus acompañantes, requiriendo si los hubie-
ra informes previos que nos comuniquen sobre patologías anteriores y su situación ba-
sal. Valoración y anotación de las constantes vitales (T.A, F.C, F.R, Tª, Sat O2, Glucemia).
2.- Exploración física: lo más completa posible, en paciente estable o tras estabiliza-
ción, anotando la situación a la llegada.
3.- Tratamiento: si se precisa de forma inmediata, inicialmente suele ser sintomático
hasta poder pautar uno específico y causal si se requiriera.
4.- Pruebas complementarias: una vez realizada una evaluación inicial completa, con
un diagnóstico sindrómico, se solicitarán las pruebas complementarias mínimas esen-
ciales que nos confirmarán o descartarán el diagnóstico de presunción y nos ayuda-
rán a establecer un tratamiento correcto. Hay que estar seguro de haber solicitado las
pruebas complementarias de forma adecuada e identificado todas las muestras co-
rrectamente. Para algunas de estas pruebas es necesario el consentimiento del pa-
ciente, o si este no pudiera, de sus familiares o tutores, tras haber sido informado de
la necesidad de las mismas y de sus posibles complicaciones. Es preciso estar pen-
diente del resultado para agilizar en lo posible la toma de decisiones.
5.- Información al enfermo y acompañantes: paso fundamental en la actuación del
médico en Urgencias, ya que con frecuencia se producen quejas por no informar o
hacerlo con retraso sobre el posible diagnóstico, pruebas solicitadas, actitud a to-
mar con el paciente y su destino final. Es importante anotar en el informe la hora
de alta en Urgencias.
6.- Actitud a seguir: tras la valoración de las pruebas solicitadas, tratamiento y
evolución del paciente en Urgencias es necesario tomar la actitud a seguir con el

9
CAPÍTULO 2

paciente (ingreso en observación, ingreso en uno de los diferentes servicios hos-
pitalarios, alta o traslado a otro centro sanitario).

RECUERDA:
El objetivo principal de la actuación en Urgencias debe ser intentar solucionar el
problema por el que el paciente consulta con la mayor premura posible. Si durante
el estudio encontramos una patología asociada no será indicación de atención in-
mediata siempre que no suponga un riesgo vital para el paciente.

ZONAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Zona de triaje: situada frente a la entrada es la estancia donde se toma contacto con
el paciente por parte del personal sanitario, ya sea por médicos o enfermeros que
van a establecer su destino dentro del Servicio de Urgencias y el orden de prioridad
asistencial en función de una serie de criterios sencillos y rápidos (motivo de consul-
ta, nivel de conciencia, disnea de reposo...) y por niveles de riesgo. Ver apartado de
Triaje más adelante.
Los sanitarios receptores han de estar entrenados, capacitados y supervisados en di-
cha clasificación. La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES) propone la utilización del Sistema Español de Triaje (SET), mediante el cual
los pacientes son clasificados en función del grado de urgencia por el que deben ser
atendidos, con el fin de proteger a los más graves, optimizar recursos, desconges-
tionar las Urgencias y mejorar la atención a los pacientes en estos Servicios.
Zona de Críticos-Reanimación: es la dedicada a las emergencias, reales o presumi-
bles (pacientes críticos), situada en el centro aproximado del Servicio de Urgencias,
con un acceso fácil y directo desde la entrada de pacientes. Contará al menos con
dos puestos de cuidados, dotados cada uno de ellos de camilla regulable, móvil, ar-
ticulada y radiotransparente, monitorización, respirador, desfibrilador y todo mate-
rial necesario para el tratamiento y cuidado de estos pacientes.
Zona de Consulta Rápida o Box Rápido: es el espacio donde se atiende a los pa-
cientes estables y que no precisan estar encamados. Suelen presentar problemas que
se deberían solucionar de forma inmediata y eficiente. Es atendida por médicos re-
sidentes de años avanzados junto con médicos adjuntos disponibles para la consul-
ta. La mayoría serán derivados a los médicos de Atención Primaria. En esta zona se
pretende atender más pacientes, con mayor rapidez y en el menor tiempo de espe-
ra posible.
Zona de Box Lento: sala donde se recibe a los pacientes que precisan estar enca-
mados mientras son atendidos y estabilizados y esperan su paso, si fuera preciso a
la zona de Observación.
Zona de Observación: tras su estabilización en box lento, los pacientes ingresan en
Observación hasta la mejoría o resolución del problema agudo. Es atendida por per-
sonal específico del Servicio de Urgencias. El paciente puede permanecer hasta 24-
48 horas, decidiéndose su alta o ingreso definitivo. En algunos servicios se denomi-
nan "Unidades de corta estancia".
Otros espacios: salas de espera separadas para pacientes y familiares, despacho de
información y altas, habitación de aislados, despacho para atestados, toma de de-
claraciones y espera de detenidos, estancia para cuidados mínimos (sillones), sala de
yesos, cirugía limpio, cirugía sucio, despacho-biblioteca de médicos, estar de enfer-

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mería y médicos, farmacia, almacenes, oficio de cocina, servicios para pacientes y
personal.
Por lo tanto, la secuencia lógica que debería seguir un paciente en el Servicio de Ur-
gencias para demorar lo menos posible su tratamiento y destino, es ésta: Paciente ad-
mitido - recibido - clasificado - ubicado - asistido – observación - resuelto u orientado.

SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAJE
Durante el año 2004 la SEMES ha publicado el "Sistema Español de Triaje" (SET) que
ha pasado a ser la referencia definitiva para los Servicios de Urgencias en cuanto a
su concepto, justificación y organización en un sistema sanitario moderno. Desde
aquí os remitimos a su lectura ya que es imposible hacer una trascripción del mismo,
tan sólo referiremos las generalidades.
Los Servicios de Urgencias y Emergencias deben estructurarse para mejorar su cali-
dad asistencial y asegurar una buena gestión del riesgo y padecimiento de cada pa-
ciente atendido. Por lo tanto, debe tener una herramienta que facilite su recepción y
clasificación para aplicar la prioridad que corresponde a cada enfermo. Por ello, el
SET representa la categorización de los pacientes según el grado de urgencia de los
síntomas y signos que presentan y prioriza la atención de los mismos, garantizando
que los valorados como más urgentes son visitados prioritariamente cuando la situa-
ción del servicio origina una espera prolongada para la visita y tratamiento.
El SET reconoce cinco niveles de priorización:
L Nivel I: RESUCITACIÓN, para los pacientes que necesitan resucitación y con ries-
go vital inmediato. Precisará intervención inmediata.
L Nivel II: EMERGENCIA, para las situaciones de riesgo vital inmediato y cuya in-
tervención depende radicalmente del tiempo. Son situaciones de alto riesgo, con
inestabilidad fisiológica y/o dolor severo. Precisará intervención en minutos.
L Nivel III: URGENCIA, lo constituyen las situaciones urgentes con riesgo vital poten-
cial, que generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o tera-
péuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes y signos vitales nor-
males). Precisará intervención en menos de media hora.
L Nivel IV: MENOS URGENTE, son situaciones potencialmente serias y de cierta
complejidad. Precisará intervención en una hora.
L Nivel V: NO URGENTE, son situaciones de baja complejidad que requieren esca-
so consumo de recursos diagnósticos y terapéuticos y no representan riesgos para
el paciente. Su asistencia se puede demorar hasta 2 o 4 horas.

BIBLIOGRAFÍA:
L Gómez Jiménez J, Torres Trillo M, López Pérez J, Jiménez Murillo L. Sistema Español de Tria-
je (SET). Madrid: SEMES; 2004
L Moya Mir MS. Concepto de urgencia médica. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actua-
ción en Urgencias. Clínica Puerta de Hierro. Ed 2000. Madrid: Smithline-Beechan; 2000. p.
23-26.
L Vicente Rañada M. Organización de la urgencia médica. En: Medina Asensio J, editor. Ma-
nual de Urgencias médicas. Hospital 12 de Octubre. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 1998.
p. 29-30.

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