Este documento describe la patología de la hipófisis anterior o adenohipófisis. Explica las causas de hipofunción hipofisaria como adenomas hipofisarios, cirugía hipofisaria, radioterapia y apoplejía hipofisaria. Detalla las manifestaciones y pruebas diagnósticas para deficiencias de hormonas como GH, gonadotropinas, TSH y ACTH. También cubre la hiperfunción hipofisaria, clasificando los adenomas por producción hormonal y tamaño, e informando sobre prolactinoma y ac
4. Etiología
• Adenomas Hipofisarios
– Compresión mecánica del tejido normal
– Alteración flujo sanguíneo
– Interferencia con liberación en sistema porta Hipotálamo-Hipófisis.
5. Etiología
• Cirugía hipofisaria
– Dependiente cantidad de tejido y su grado de destrucción
Deficiencia hormonal en
macroadenoma
Previo a Cirugía
(%)
Posterior a
Cirugía(%)
GH
100
15
Gonadotropina
96
35
Tirotropina
81
65
Corticotropina
62
39
6. Etiología
• Radioterapia hipófisis
– Daño a tejido hipotalámico o hipofisario detectable a 5 años
con deficiencias de:
•
•
•
•
100% GH
91% Gonadotropinas
77% Corticotropinas
42% Tirotropinas
7. Etiología
• Apoplejía hipofisaria
– Destrucción abrupta de tejido hipofisario por infarto o
hemorragia, generalmente con tumor previo
•
•
•
•
•
Cefalea súbita intensa
Pérdida de la visión
Parálisis par craneal III, IV, VI
Depresión sensorial
Asintomática
9. Etiología
• Síndrome de Sheehan
– Embarazo
– Susceptibilidad a Necrosis
• Hemorragia Uterina Postparto
• Hipotensión Arterial Severa
– Manifestaciones
•
•
•
•
•
•
•
Agalactia
Amenorrea Postparto
Caída de vello axilar y púbico
Debilidad extrema
Hipotensión
Pérdida de Peso
Síntomas Hipotiroideos
–
–
Diabetes Insípida
Alteraciones neurohipófisis
10. Etiología
• Hipofisitis linfocítica
– Alteración endócrina autoinmune en embarazo o postparto.
• Temprana: Síntomas de compresión
• Tardía: Fibrosis, Atrofia
11. Etiología
• Silla Turca Vacía
– Herniación intraselar o supraselar del
espacio aracnoideo acompañada de
compresión de la hipófisis.
• Imagen
• Clasificación
• Diagnóstico
– Diafragma selar incompleto
• Manifestaciones
Niños se asocia en 48% con deficiencia de GH
14. Medición de concentración de
gonadotropinas
Falla gonadal
primaria
Falla hipofisaria
LH
↑
↓
FSH
↑
↓
Hipogonadismo
Hipergonadotrópico
Hipogonadismo
Hipogonadotrópico
Aumentada
Disminuida
Testosterona
Hombre
Hormonas Liberadoras de Gonadotropina.
Estímulo Aumenta FSH y LH
Defecto Hipotálamo
15. DEFICIENCIA DE GH
–
–
–
–
–
–
Antecedente de tumor cerebral
Evidencia desaceleración de crecimiento
Micropene
Hipoglucemia
Displasia Septo-óptica
Historia de Radiación Craneal.
Medir GH con pruebas de provocación
No sirve 1 medición
18. Pruebas déficit de GH
• Clonidina
– 4Mg/kg peso. Medir GH basal .
– Positiva si a los 75 min aumenta 10 ng/ml
• Arginina
– 0.5 mg/kg Dmáx. 30 mg IV en 30 min
– Mediciones de Gh a los 0, 30, 60, 90, 120 min
– Positiva si a los 75 min aumenta 10 ng/ml
• IGF-1 Prueba complementaria
– Variable en pubertad
19. DEFICIENCIA DE TSH
Cuadro clínico hipotiroidismo primario
No bocio
No Mixedema
Hipofisectomía manifestaciones a las 4-8 semanas, otra causa 510 años
T4 libre
TSH
disminuida
aumentada
Hipotiroidismo primario
disminuida
disminuida
Hipotiroidismo secundario (hipofisario)
disminuida
disminuida
Hipotiroidismo terciario (hipotalámico)
Prueba con Hormona Liberadora de Tirotropina
Respuesta TSH elevada
Hipotiroidismo terciario
20. Insuficiencia Suprarrenal Secundaria
• Deficiencia de ACTH
–
–
–
–
–
–
Debilidad
Naúsea
Pérdida de Peso
Vómito
Fiebre
Hipotension postural
Insuficiencia Suprarrenal Primaria: tiene pigmentación por su fijación de ACTH a
receptores de melacortina de melanocitos
21. Pruebas Diagnósticas para determinar
origen de Insuficiencia Suprarrenal
Insuficiencia Suprarrenal Central
Una concentración menor a 5 Mg/dL de ACTH matutina sin
tratamienro esteroideo.
Prueba con hormona liberadora de corticotropina
Origen Hipofisario
Prueba de estimulación 259 Mg/dL ACTH
Origen Suprarrenal
22. Evaluación Reserva Hipofisaria
Administrar entre lapsos de 20 seg. En el siguiente orden:
1. CRH (1mg/kg)
2. LHRH(100 mg)
3. GRH-RH (1mg/kg)
4. TRH (200 mg)
Toma muestra a los 0, 10, 15, 30, 45, 60 y 90 minutos
Respuesta normal: Aumento de LH, FSH, TSH, Corticotropas, PRL,
GH. En promedio 2x -4x mayor al valor basal a los 30 min.
23. Prueba hipoglucemia
inducida por insulina
Valora respuesta Corticotropina y GH
Administra Insulina rápida IV 0.1-0.15 u/kg
Toma muestra 0, 30, 45, 60, 90 min
Respuesta normal: a los 30 min.:
Aumento de corticotropina 3x-5x
Aumento de Cortisol 20 mg
Aumento de GH 10 ng/ml
24. Estudios de Imagen
Tomografía Computada
Corte cada mm
Coronal
Transverso-axiales
Reconstrucciones sagitales de
ambas
Medio de contraste yodado=
hipófisis homogénea (misma
densidad de materia gris)
Resonancia
Magnética
Estudio de elección para
hipófisis
Corte 1-2 mm
Coronales
Sagitales
Medio de contraste
Gadopantato de Dimeglumina
Lóbulo ant. = Materia gris
Lóbulo post. Señal alta en T1
Distinción estructuras
Quiasma Óptico
Nervio Óptico
3er Ventrículo
Cuerpos mamilares
25. Imagen en Apoplejía hipofisaria
Estado
Lesión
Densidad
TC Aguda
Hemorragia
Aumentada
TC Subaguda
Hemólisis
disminuida
TC tardía
Hacer diferencial con quiste, tumor necrótico, lesiones
vasculares, craneofaringioma, absceso.
RMN
Aguda
Hiperintensa T1 y T2
26. Imagen en Silla Turca Vacía
TC :Silla turca ocupada por LCR o
densidad agua (confirmar RM)
27. Tratamiento
hipofunción hipofisaria
Reemplazo hormonal de cada deficiencia
Mantener concentraciones normales, semejante al ritmo
circadiano
Primero tratar Suprarrenal a hipotiroidismo ( posible cuadro
de ISR aguda)
Prednisona 5-7.5 mg/24 hrs en 2 tomas 2/3 mañana, 1/3
por la tarde
28. Tratamiento
hipofunción hipofisaria
Hipotoriodosmo
Levotiroxina sódica
1.2mg/kg de peso
ajustar según respuesta
Control T4 libre normal
Hipogonadismo
Estrógeno más Progestágenos Cíclicos
Enantato de testosterona
De por vida
Ajuste en situación de estrés.
29. Tratamiento
hipofunción hipofisaria
Hipopiuitarismo
Niños y Adolescentes:
GH indispensable
Adultos
Disminuye expectativa de vida el déficit de GH
Altera llenado cardíaco
Induce hipercoagulabilidad
Obesidad abdominal
Resistencia Insulina
Perfil lipídico desfavorable
Disminuye masa muscular
Disfunción endotelial
Ateroesclerosis
Tratamiento y reemplazo de GH
Mejora Funcipon de fracción de
eyección de Ventrículo Izquierdo
Mejora perfil lipídico
Disminuye obesidad central.
32. Clasificación adenomas
Hiperfunción Hipofisaria
Por producción hormonal
Prolactina
GH
TSH
LH
FSH
Mixta
No productores
Por tamaño
Microadenoma
Menor a 10 mm
Macroadenoma
Mayor a 10 mm
Erosión del piso selar
Invasión áreas circundantes
a silla turca.
33. PROLACTINOMA
Producción de prolactina 200ng/día en pulsos, aumento en la noche
Aumenta su producción: TRH, opioides, Seroonina, Calcitonina,
Sustancia P, AngiotensinaII, Disminución Dopamina, Somatostatina, GABA,
vasopresina, Oxcitocina
Micro en Mujer
Macro en Hombre
Génesis
Clonal
Incorporación Retrovirus
Estimulación IGF-1
Aumento Factor de Crecimiento de Fibroblastos
Aumento de sensibilidad a estrógenos
35. Tratamiento
Prolactinoma
Objetivos: Evita progresión tumoral, prevenir osteopenia, evitar galactorrea,
regular ciclo menstrual, restablecer fertilidad.
Bromocriptina 2.5 mg (Dmáx 20 mg/día) Intolerancia gástrica, mareo,
sequedad mucosa, constipación nasal, vómito, estreñimiento.
Probable abandono, cambio de vía a IM o Vaginal
Cabergolina .5 mg , 2 a la semana. Disminución efectos adversos
Quirúrgico: No responde a Tratamiento farmacológico, alteraciones en la
visión, compromiso estructuras, creaneo hipertensivo, Sx.
Quiasmático.
Se agrega Tratamiento farmacológico para mejor respuesta
36. ACROMEGALIA
Hipersecreción GH Posterior
a cartílagos crecimiento
Si es previo: Gigantismo
3era-5ta década de la vida
1 por cada millón de habitantes
Cuadro clínico:
Proliferación de tejidos blandos
Agrandamiento manos y pies
Ensanchamiento rasgos faciales
Diaforesis
Piel grasa
Fatiga
Aumento de Peso
Voz Ronca
Edema Intersticial
39. Acromegalia
Tratamiento
Objetivos: Prevenir complicaciones paraselares, prevenir desfiguración física, Diabetes y
complicaciones cardiovasculares y pulmonares
Neurocirugía Tratamiento de elección
Transesfenoidal: Más utilizada
curación 2/3 no invasivos
curación 1/3 invasivos
Transfrontal: En tumor con extensión paraselar importante
persisten 45% microadenoma
persisten 70% macroadenoma
40. Acromegalia
Tratamiento
Radioterapia complementaria a cirugía
Opción primaria en No operables
4000-5000 Rads / 4 semanas
1500 Rads con partículas acelerada o por protones
Mejora clínica a los 3 años
Complicación frecuente: Hipopituitarismo
Bromocriptina y Cabergolina Sin eficacia demostrada
Ketoconazol experimental 6000-1200 mg/día
41. Acromegalia
Tratamiento
Análogos somatostatina
Subcutáneo 8 hrs con bomba de infusión
Criterios de curación de Adenomegalia
IGF-1 y GH disminuyen hasta en un 20%
Criterios de curación de Adenomegalia
GH debajo de 5ng/dL
GH debajo de 5ng/dL
IGF-1 normal
IGF-1 normal
Efectos adversos: Diarrea, Cólicos,
GH menor 1ng en prueba de supresión TRH o
naúseas, Colelistiasis.
Meteorismo, esteatorrea,GHmenor aa1ng en prueba de supresión TRH o
curva de tolerancia aala glucosa
Costo elevado
curva de tolerancia la glucosa
No datos de progresión de la enfermedad
No datos de progresión de la enfermedad
Sin datos radiológicos de persistencia o recidiva
Sin datos radiológicos de persistencia o recidiva
42. ENFERMEDAD DE CUSHING
Hipercortisolismo endógeno
Hirsutismo
Acné
Amenorrea
Disminución libido
Hiperglucemia
postprandial
Diabetes
Síndrome De Cushing: Manifestaciones Clínicas por exposición
crónica de glococorticoides más exceso de andrógenos.
43. Enfermedad de Cushing
Pruebas de Laboratorio
Prueba de supresión 1 im Dexametasona por la noche.
Normal menor a 5 Mg/dL
Prueba Cortisol libre orina 24 hrs
Normal 20-70 Mg/día
Hipercortisolismo endógeno
Falsos positivos:
o Enfermedad aguda o crónica
o Hospitalizados
o Obesidad
o Hiperestrogenismo
o Alcoholismo
o Depresión
o Embarazo
o Terapia Anticonceptiva
o Estrógenos
o Fenobarbital
o Fenitoína
48. SÍNDROME DE NELSON
1/3 Pacientes con Cushing lo presentan
Antecedente Suprarrenalectomía bilateral
Generalmente es un paciente con adenoma no detectado, Invasivo a
quiasma óptico
Aumenta ACTH Mayor a 1000 pg/mL
Aumenta pigmentación de piel
Tratamiento Extirpación de tumor con radioterapia previa.